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全國(guó)注冊(cè)核安全工程師培訓(xùn)
核安全案例分析第一章核反應(yīng)堆工程俞爾俊2010年6月6日、7月2日北京安全文化的要素
1.安全政策
2.責(zé)任分工
3.監(jiān)督審查
4.程序
5.培訓(xùn)與考核
6.質(zhì)疑的工作態(tài)度
7.嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鞣椒?/p>
8.相互交流的工作習(xí)慣縱深防御的五個(gè)層次:高質(zhì)量的設(shè)計(jì)、施工與運(yùn)行保守考慮儀表設(shè)備保護(hù)連鎖。監(jiān)測(cè)和停堆設(shè)備。專(zhuān)設(shè)安全設(shè)施。事故處置。應(yīng)急。案例1:某試驗(yàn)堆燃料元件損壞事故
某年,某試驗(yàn)堆進(jìn)行一項(xiàng)材料輻照考驗(yàn)。此反應(yīng)堆采用的燃料元件為已用過(guò)的乏燃料元件,這些元件的燃耗有深有淺,并沒(méi)有標(biāo)記,因此在試驗(yàn)堆內(nèi)的釋熱率是不同的。材料輻照的周期比較長(zhǎng)。在考驗(yàn)試驗(yàn)的過(guò)程中,水質(zhì)逐漸變差,甚至達(dá)到嚴(yán)重惡化的程度,繼而發(fā)生運(yùn)行的不穩(wěn)定,(分析認(rèn)為是發(fā)生局部膜態(tài)沸騰,燃料表面局部產(chǎn)生汽泡,繼而破裂,造成反應(yīng)性時(shí)大時(shí)小的原因)。如果根據(jù)水質(zhì)極度惡化就應(yīng)該停堆處理,則較長(zhǎng)時(shí)間的考驗(yàn)就會(huì)前功盡棄,為了爭(zhēng)取不喪失經(jīng)濟(jì)效應(yīng),不影響進(jìn)度,在僥幸心理的指使下繼續(xù)冒險(xiǎn)運(yùn)行。于是就發(fā)生了一起燃料元件損壞事故,造成放射性物質(zhì)外泄,事故處理發(fā)生額外的集體劑量,經(jīng)濟(jì)上也有很大損失。
問(wèn)題:從這一事故中應(yīng)吸取什么經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。案例1參考答案:這一事故的發(fā)生,最重要的原因在于缺乏安全第一的思想,當(dāng)安全與經(jīng)濟(jì)發(fā)生矛盾時(shí),應(yīng)把安全放在首位。不能存僥幸心理,應(yīng)果斷采取安全措施。在使用乏燃料時(shí)應(yīng)有嚴(yán)格的檢驗(yàn)與標(biāo)記工作。如果缺乏乏燃料元件的檔案,則當(dāng)按最保守的數(shù)據(jù)作設(shè)計(jì)。核反應(yīng)堆的運(yùn)行要按嚴(yán)格的運(yùn)行條件與限值進(jìn)行,這案件中,水質(zhì)作為一項(xiàng)運(yùn)行限值,如發(fā)生超標(biāo),則應(yīng)停止運(yùn)行。發(fā)生局部沸騰離開(kāi)了設(shè)計(jì)工況,則更應(yīng)停止運(yùn)行。發(fā)生異常情況,應(yīng)及早報(bào)告安全監(jiān)督部門(mén),由安全監(jiān)察人員根據(jù)情況提出意見(jiàn)。由于缺乏監(jiān)測(cè)手段與停堆信號(hào),保護(hù)系統(tǒng)功能不全,致使運(yùn)行直至燃料元件損壞,而保護(hù)系統(tǒng)在此之前卻沒(méi)有給出保護(hù)設(shè)施的動(dòng)作。材料輻照考驗(yàn)必須處于一個(gè)合適的條件,水質(zhì)是重要的一項(xiàng),水質(zhì)不合適,實(shí)驗(yàn)是無(wú)效的。案例2某實(shí)驗(yàn)反應(yīng)堆實(shí)驗(yàn)元件熔化事故某日,某實(shí)驗(yàn)反應(yīng)堆在滿功率運(yùn)行,實(shí)驗(yàn)回路中考驗(yàn)著UO2燃料元件,8時(shí)50分,回路值班員X發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)回路流量指示偏高,他就去調(diào)節(jié)試驗(yàn)回路的出口閥。為了運(yùn)行中降低電能消耗,把回路循環(huán)泵旁路閥關(guān)死,僅用出口閥調(diào)節(jié),出口閥調(diào)節(jié)十分敏感,僅1/8-1/4圈就能滿足運(yùn)行要求。為使調(diào)節(jié)過(guò)程中不發(fā)生低流量停堆,值班員X閉鎖了低流量停堆信號(hào)。值班員X調(diào)節(jié)出口閥,但未見(jiàn)流量下降。8時(shí)52分,值班員X監(jiān)視著流量指示,讓值班員Y再調(diào)出口閥。此時(shí),元件破損檢測(cè)儀亮起紅燈,劑量值班室及試驗(yàn)回路工藝房發(fā)生劑量警報(bào)信號(hào)。8時(shí)54分,值班長(zhǎng)與X、Y一起檢查情況。檢查結(jié)果:(1)流量?jī)x表失靈,(事后發(fā)現(xiàn)儀表內(nèi)功率放大管燈絲燒斷);(2)實(shí)驗(yàn)回路出口水溫升高,超過(guò)事故值;(3)實(shí)驗(yàn)回路進(jìn)出口水溫差升高,出現(xiàn)異常值;(4)實(shí)驗(yàn)回路壓力升高,出現(xiàn)異常值。(5)元件破損檢測(cè)和輻射指示超滿量程,超過(guò)事故值。判斷為UO2試驗(yàn)元件出了問(wèn)題,于是,值班長(zhǎng)手動(dòng)緊急停堆,并對(duì)回路做了降溫降壓處理。事故造成了向環(huán)境的放射性釋放,并使處理事故的工作人員受到相當(dāng)大的集體劑量,停產(chǎn)檢修,造成重大經(jīng)濟(jì)損失。問(wèn)題:請(qǐng)就下列方面進(jìn)行評(píng)述:(1)值班員的操作;(2)運(yùn)行方式;(3)運(yùn)行規(guī)程;(4)技術(shù)培訓(xùn);(5)其他(如儀表等)案例2參考答案:(1)操作規(guī)程的不足:在操作規(guī)程中應(yīng)明確回路流量是保證試驗(yàn)元件得到冷卻的關(guān)鍵,如發(fā)現(xiàn)流量偏高,首先應(yīng)觀察回路出口水溫及回路進(jìn)出口水溫差,是否有相應(yīng)的變化(出口水溫降低,進(jìn)出口水溫差變小),確認(rèn)流量偏高后,才能降低試驗(yàn)回路流量。(2)值班員不能閉鎖低流量停堆信號(hào),閉鎖了此信號(hào)就失去了停堆保護(hù),容易造成事故。(3)運(yùn)行方式上,為了降低電能消耗,將回路循環(huán)泵旁路閥關(guān)死,是出口閥調(diào)節(jié)過(guò)于靈敏,操作稍有不慎就容易發(fā)生事故。應(yīng)該設(shè)置旁路閥及主閥,用兩個(gè)閥門(mén)調(diào)節(jié)回路流量。(4)回路流量表在安全上有重要的意義,應(yīng)有較高的可靠性,并應(yīng)重視定期檢查。(5)值班員缺乏核安全、堆工及熱工水力知識(shí)。值班員應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn),考試合格后才可上崗。案例3美國(guó)三里島事故過(guò)程中,操縱員關(guān)閉高壓安注泵的操作分析。1979年美國(guó)三哩島事故,始發(fā)事件為失去主給水,停堆后,又因閥門(mén)誤關(guān)閉,不能得到輔助(應(yīng)急)給水,在系統(tǒng)升溫升壓過(guò)程中,穩(wěn)壓器釋放閥自動(dòng)打開(kāi)卸壓,恢復(fù)了輔助給水后,系統(tǒng)壓力降低,但釋放閥卡在開(kāi)始位置,不能回座關(guān)閉,成為一個(gè)一回路的破口,冷卻劑不斷流失,系統(tǒng)壓力持續(xù)下降,自動(dòng)觸發(fā)高壓安全注射泵(簡(jiǎn)稱(chēng)高壓安注),為主系統(tǒng)補(bǔ)充冷卻劑。此時(shí),操縱員看到穩(wěn)壓器水位上升,認(rèn)為一回路水量過(guò)多,不需要高壓安注,因此關(guān)閉了高壓安注。試評(píng)價(jià)操縱員的這一操作。案例3參考答案:這一操作是錯(cuò)誤的。此時(shí)系統(tǒng)溫度在升高,堆芯因冷卻不足而汽化,導(dǎo)致了穩(wěn)壓器水位上升。操縱員當(dāng)安全系統(tǒng)自動(dòng)啟動(dòng)時(shí),應(yīng)弄清系統(tǒng)情況,而不能隨意把安全系統(tǒng)關(guān)閉。此時(shí)操縱員可以從系統(tǒng)在升溫的現(xiàn)象上知道系統(tǒng)是缺水的,可以從系統(tǒng)降壓的現(xiàn)象上知道系統(tǒng)有破口。讓高壓安注繼續(xù)工作,并采取其他正確的操作。(此時(shí)正確的操作是關(guān)閉釋放閥)。案例4美國(guó)三里島事故過(guò)程中操縱員停運(yùn)
主泵的討論
美國(guó)三哩島事故進(jìn)行到1小時(shí)20分左右,主系統(tǒng)冷卻劑已大量流失,堆芯已接近裸露。此時(shí)主循環(huán)泵由于汽蝕發(fā)生強(qiáng)烈震動(dòng)。為了保護(hù)主泵及相聯(lián)管道,不被損壞,操縱員根據(jù)規(guī)程停止了主泵運(yùn)行。然而主泵的停運(yùn)使系統(tǒng)中蒸汽與水分離,中止了自然循環(huán),并且水位塌陷至接近堆芯頂部,加速了堆芯的裸露。
問(wèn)題:操縱員在此時(shí)按規(guī)程停主泵的做法是否正確?為什么?
案例4參考答案:操縱員在主泵由于汽蝕震動(dòng)時(shí),停止主泵,做法是正確的,操縱員應(yīng)該嚴(yán)格地按操作規(guī)程辦事。如果不停主泵,而使主泵泵殼及相聯(lián)管道損壞,這就致使喪失了一回路壓力邊界的完整性,使事故升級(jí)。主泵的循環(huán)冷卻劑功能,不是安全功能,不能替代安注系統(tǒng)為堆芯補(bǔ)水的安全功能。要使堆芯不裸露,應(yīng)使安注系統(tǒng)工作并關(guān)閉釋放閥。案例5切切爾諾諾貝利事故蘇聯(lián)切爾諾貝貝利核電廠具具有冷卻劑正正溫度反應(yīng)性性反饋的缺點(diǎn)點(diǎn)。一般壓水水堆核電廠在在停閉主汽門(mén)門(mén)時(shí),并不要要求停堆,而而對(duì)切爾諾貝貝利核電廠來(lái)來(lái)說(shuō),要求把把停閉主氣門(mén)門(mén)作為一個(gè)停停堆信號(hào)。在在1986年年4月26日日切爾諾貝利利核電廠準(zhǔn)備備做一次汽輪輪機(jī)停車(chē)試驗(yàn)驗(yàn),為了在第第一次試驗(yàn)不不成功的情況況下,可以立立刻再作第二二次試驗(yàn),閉閉鎖了關(guān)閉主主汽門(mén)時(shí)停堆堆的信號(hào)。問(wèn)題:請(qǐng)分析說(shuō)明明,為什么切切爾諾貝利核核電廠需要有有這個(gè)停堆信信號(hào),并說(shuō)明明閉鎖了這一一停堆信號(hào),,對(duì)于切爾諾諾貝利事故的的發(fā)生起了什什么樣的作用用。案例5參考答案:關(guān)閉主汽門(mén),,將使一回路路向二回路的的傳熱迅速下下降,一回路路系統(tǒng)升溫生生壓。切爾諾諾貝利核電廠廠,在關(guān)閉了了主氣門(mén)后,,在正溫度反反饋的情況下下,會(huì)使反應(yīng)應(yīng)堆功率迅速速提高,一回回路系統(tǒng)升溫溫升壓劇烈,,造成不可接接受的后果。。1986年實(shí)驗(yàn)時(shí)時(shí),極不恰當(dāng)當(dāng)?shù)赝A诉@一一信號(hào),使試試驗(yàn)時(shí)沒(méi)有控控制棒下插來(lái)來(lái)停閉反應(yīng)堆堆,造成了巨巨大的災(zāi)難。。如果汽輪機(jī)機(jī)停車(chē)時(shí)能停停閉反應(yīng)堆,,這一事故是是可以避免的的。案例6美美國(guó)BrownsFerry控制制棒插入故障障1980-6-28,沸沸水堆BROWNSFERRY3在一次手手動(dòng)停堆時(shí),,185根控控制棒中有76根未能全全插入堆芯。。幸而這事發(fā)發(fā)生于35%額定功率運(yùn)運(yùn)行狀態(tài),未未發(fā)生危及安安全的后果。。BROWNSFERRY3控制制棒是水力驅(qū)驅(qū)動(dòng)的。在停停堆時(shí),較高高壓的水給與與驅(qū)動(dòng)活塞的的底部打開(kāi)停停堆入口閥,,在活塞之上上打開(kāi)停堆出出口閥,以釋釋放水與壓力力,并使控制制棒向上插入入堆芯。由185套控制制棒驅(qū)動(dòng)機(jī)構(gòu)構(gòu)排出的水收收集于分割的的兩個(gè)聯(lián)箱———稱(chēng)之為停停堆排放箱。。停堆排放箱箱內(nèi)的水又經(jīng)經(jīng)過(guò)連接管持持續(xù)地排至排排放輔助箱。。因此在正常常情況下,停停堆排放箱總總是空的,隨隨時(shí)準(zhǔn)備接受受控制棒驅(qū)動(dòng)動(dòng)機(jī)構(gòu)排放的的水。檢查與分析表表明,此次控控制棒插入故故障的發(fā)生,,緣起于停堆堆排放箱與排排放輔助箱之之間的連接管管中堵塞了異異物。這使得得停堆排放箱箱中的水未能能及時(shí)排除,,實(shí)施停堆時(shí)時(shí),驅(qū)動(dòng)活塞塞上面的壓力力不能釋放,,阻止了控制制棒向上移動(dòng)動(dòng)。問(wèn)題::根據(jù)這這一案案例,,為提提高核核安全全水平平,應(yīng)應(yīng)采取取什么么樣的的措施施。((1))硬件件上的的改進(jìn)進(jìn);((2))運(yùn)行行程序序上的的改進(jìn)進(jìn);((3))培訓(xùn)訓(xùn)方面面的改改進(jìn);;(4)經(jīng)經(jīng)驗(yàn)反反饋上上應(yīng)采采取的的措施施。案例6參參考答答案1.對(duì)對(duì)于此此類(lèi)BWR要求求連續(xù)續(xù)監(jiān)測(cè)測(cè)停堆堆排放放箱水水位,,把水水位指指示及及報(bào)警警信號(hào)號(hào)送至至主控控室;;2.應(yīng)應(yīng)加強(qiáng)強(qiáng)注意意防止止異物物進(jìn)入入反應(yīng)應(yīng)堆冷冷卻劑劑系統(tǒng)統(tǒng);對(duì)對(duì)停停堆系系統(tǒng)的的可用用性作作定期期試驗(yàn)驗(yàn);3.對(duì)對(duì)操縱縱員針針對(duì)此此類(lèi)事事件作作專(zhuān)門(mén)門(mén)培訓(xùn)訓(xùn);4.通通知全全部此此類(lèi)BWR照同同樣要要求執(zhí)執(zhí)行。。案例7某某核核電廠廠全部部喪失失安全全廠用用水事事件某核電電廠在在安全全廠用用水((SEC))系統(tǒng)統(tǒng)鼓型型濾網(wǎng)網(wǎng)檢修修工作作后恢恢復(fù)在在線的的過(guò)程程中,,在一一條暗暗渠進(jìn)進(jìn)口隔隔離閥閥沒(méi)有有打開(kāi)開(kāi)的情情況下下,錯(cuò)錯(cuò)誤地地關(guān)閉閉了另另外一一個(gè)暗暗渠的的閘板板,導(dǎo)導(dǎo)致SEC系系統(tǒng)全全部喪喪失,,以至至于進(jìn)進(jìn)入了了對(duì)付付超設(shè)設(shè)計(jì)基基準(zhǔn)工工況的的H1.2規(guī)規(guī)程。。由于于反應(yīng)應(yīng)堆處處于正正常冷冷停堆堆狀態(tài)態(tài),事事情沒(méi)沒(méi)有導(dǎo)導(dǎo)致嚴(yán)嚴(yán)重后后果。。檢修工工作是是委托托分包包商的的工作作人員員完成成的,,事件件后調(diào)調(diào)查認(rèn)認(rèn)為,,是分分包商商的檢檢修人人員在在沒(méi)有有得到到主控控室指指令的的情況況下擅擅自采采取了了行動(dòng)動(dòng)。問(wèn)題:分析析該事事件,,可以以得到到哪些些經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)教訓(xùn)訓(xùn)?((安全全意識(shí)識(shí)方面面、工工作安安排方方面及及規(guī)程程的指指定))。案例7參參考答答案::安全意意識(shí)欠欠缺。。SEC系系統(tǒng)是是事故故工況況下將將核電電廠的的余熱熱排往往最終終熱阱阱的重重要安安全系系統(tǒng)。。應(yīng)進(jìn)進(jìn)行風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)分分析,,了解解到如如操作作失誤誤,將將發(fā)生生嚴(yán)重重后果果,從從而謹(jǐn)謹(jǐn)慎地地操作作。設(shè)備狀狀態(tài)的的變更更,必必須與與主控控室溝溝通,,操作作要得得到主主控室室指令令。重要的的工作作應(yīng)由由受過(guò)過(guò)良好好培訓(xùn)訓(xùn)的人人員進(jìn)進(jìn)行,,一般般應(yīng)由由核電電廠內(nèi)內(nèi)部人人員進(jìn)進(jìn)行。。如果果委托托給分分包商商進(jìn)行行,核核電廠廠工作作人員員也應(yīng)應(yīng)給予予必要要的監(jiān)監(jiān)督。。應(yīng)制定定必要要的規(guī)規(guī)程,,具體體工作作應(yīng)根根據(jù)工工作單單進(jìn)行行。案例8某某核電電廠硼硼稀釋釋事件件某核電電廠在在堆芯芯裝入入核燃燃料后后,對(duì)對(duì)主系系統(tǒng)補(bǔ)補(bǔ)水的的過(guò)程程中,,操縱縱員誤誤將換換料水水箱2100ppm的的硼水水當(dāng)作作硼酸酸制備備系統(tǒng)統(tǒng)7000ppm的的硼硼水與與清水水混合合,補(bǔ)補(bǔ)入了了主系系統(tǒng)。。造成成了一一起硼硼稀釋釋事件件。幸幸而后后從硼硼濃度度表指指示發(fā)發(fā)現(xiàn)問(wèn)問(wèn)題,,及時(shí)時(shí)停止止了補(bǔ)補(bǔ)水過(guò)過(guò)程,,事件件沒(méi)有有造成成嚴(yán)重重后果果。事件后后調(diào)查查發(fā)現(xiàn)現(xiàn),由由于核核電廠廠過(guò)于于關(guān)心心進(jìn)度度,在在大量量系統(tǒng)統(tǒng)尚未未完成成調(diào)試試的情情況下下急忙忙裝料料,導(dǎo)導(dǎo)致許許多系系統(tǒng)尚尚未移移交主主控制制室,,使主主控制制室人人員對(duì)對(duì)核電電廠整整體狀狀態(tài)缺缺乏了了解和和控制制,因因而并并不知知道系系統(tǒng)狀狀態(tài)已已經(jīng)改改變,,補(bǔ)水水用的的硼酸酸補(bǔ)給給泵已已從硼硼酸制制備系系統(tǒng)切切換到到換料料水箱箱,造造成了了差錯(cuò)錯(cuò)。問(wèn)題::從這一一事件件的發(fā)發(fā)生應(yīng)應(yīng)吸取取哪些些經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)教訓(xùn)訓(xùn)?案例8參參考答答案::1.在在管理理工作作中應(yīng)應(yīng)樹(shù)立立“安安全第第一””的思思想,,不能能因趕趕生產(chǎn)產(chǎn)進(jìn)度度,而而出現(xiàn)現(xiàn)危及及安全全的情情況;;2.從從信息息溝通通和反反饋的的失誤誤,應(yīng)應(yīng)檢查查工作作規(guī)程程和工工作單單制定定上的的不足足;3.操操縱員員應(yīng)該該有風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)意意識(shí),,對(duì)會(huì)會(huì)產(chǎn)生生硼稀稀釋事事件的的設(shè)備備,重重點(diǎn)予予以核核實(shí)。。4.應(yīng)應(yīng)考慮慮主控控制室室儀表表指示示上的的改進(jìn)進(jìn),使使系統(tǒng)統(tǒng)切換換時(shí)主主控制制室有有所反反映。。案例9日本本美濱濱核電電廠二二回路路管道道破裂裂事故故2004年年8月月9日日,日日本美美濱核核電廠廠3號(hào)號(hào)機(jī)組組正在在滿功功率運(yùn)運(yùn)行,,二回回路凝凝結(jié)水水系統(tǒng)統(tǒng)碳鋼鋼管道道突然然破裂裂,管管道的的大破破口使使得大大流量量的高高溫水水傾泄泄到汽汽輪機(jī)機(jī)廠房房,造造成在在此廠廠房?jī)?nèi)內(nèi)工作作的4名工工人死死亡,,7人人被灼灼傷。。事后后的調(diào)調(diào)查表表明,,該管管道原原始壁壁厚10mm,,按設(shè)設(shè)計(jì)工工作壓壓力與與溫度度最低低壁厚厚應(yīng)為為4.7mm,,但在在破裂裂處管管道最最薄壁壁厚已已經(jīng)減減到1.4mm。((美濱濱3號(hào)號(hào)自1976年年12月投投入運(yùn)運(yùn)行27年年來(lái)沒(méi)沒(méi)有對(duì)對(duì)該處處壁厚厚檢測(cè)測(cè))現(xiàn)現(xiàn)已查查明這這種管管道的的減薄薄是由由“流流動(dòng)加加速腐腐蝕””造成成,在在二回回路中中,蒸蒸汽與與水不不斷循循環(huán),,蒸汽汽凝結(jié)結(jié)成的的濃度度為零零的水水,溶溶解管管道上上的Fe3O4,在在流流動(dòng)動(dòng)中中腐腐蝕蝕管管道道,,然然后后在在蒸蒸汽汽發(fā)發(fā)生生器器內(nèi)內(nèi)蒸蒸發(fā)發(fā)過(guò)過(guò)程程中中留留在在蒸蒸汽汽發(fā)發(fā)生生器器內(nèi)內(nèi)成成為為泥泥渣渣。。問(wèn)題題::對(duì)于于核核電電廠廠的的設(shè)設(shè)計(jì)計(jì)與與運(yùn)運(yùn)行行,,可可以以從從這這一一事事故故中中吸吸取取哪哪些些教教訓(xùn)訓(xùn)??案例例9參參考考答答案案::1.這這是是一一個(gè)個(gè)機(jī)機(jī)理理已已基基本本清清楚楚的的事事故故,,但但應(yīng)應(yīng)更更深深入入研研究究,,并并從從國(guó)國(guó)際際上上取取得得經(jīng)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)。。查查明明影影響響腐腐蝕蝕速速度度的的因因素素,,并并在在設(shè)設(shè)計(jì)計(jì)與與運(yùn)運(yùn)行行中中加加以以控控制制。。2.必必須須加加強(qiáng)強(qiáng)檢檢測(cè)測(cè),,特特別別著著重重于于容容易易產(chǎn)產(chǎn)生生減減弱弱的的部部份份((從從經(jīng)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)反反饋饋、、流流體體力力學(xué)學(xué)研研究究,,并并研研發(fā)發(fā)計(jì)計(jì)算算機(jī)機(jī)程程序序做做計(jì)計(jì)算算。。))3.更更換換管管道道材材料料,,針針對(duì)對(duì)性性地地改改變變腐腐蝕蝕速速率率。。4.這這是是一一個(gè)個(gè)普普遍遍存存在在的的問(wèn)問(wèn)題題,,應(yīng)應(yīng)成成立立專(zhuān)專(zhuān)業(yè)業(yè)化化的的運(yùn)運(yùn)行行研研究究隊(duì)隊(duì)伍伍,,得得到到明明確確的的管管理理要要求求,,在在各各有有關(guān)關(guān)核核電電廠廠實(shí)實(shí)施施。。案例例10部部分分控控制制棒棒束束意意外外下下插插事事件件某日日,,某某核核電電廠廠機(jī)機(jī)組組準(zhǔn)準(zhǔn)備備啟啟動(dòng)動(dòng),,各各組組控控制制棒棒束束處處在在要要求求的的位位置置,,并并準(zhǔn)準(zhǔn)備備并并網(wǎng)網(wǎng)時(shí)時(shí),,臨臨時(shí)時(shí)決決定定,,對(duì)對(duì)這這次次運(yùn)運(yùn)行行時(shí)時(shí)不不需需要要投投入入使使用用的的控控制制棒棒系系統(tǒng)統(tǒng)備備用用動(dòng)動(dòng)力力控控制制機(jī)機(jī)柜柜中中拆拆除除一一接接插插件件上上的的電電纜纜。。為為此此,,核核電電廠廠工工作作人人員員隔隔離離了了此此機(jī)機(jī)柜柜的的動(dòng)動(dòng)力力電電源源。。臨臨時(shí)時(shí)找找來(lái)來(lái)了了在在場(chǎng)場(chǎng)的的供供貨貨商商工工人人進(jìn)進(jìn)行行此此工工作作。。這這位位工工人人當(dāng)當(dāng)即即使使用用斜斜口口鉗鉗剪剪斷斷了了與與接接插插件件連連接接的的電電纜纜。。此此時(shí)時(shí),,多多組組控控制制棒棒束束意意外外下下插插。。這這導(dǎo)導(dǎo)致致了了機(jī)機(jī)組組啟啟動(dòng)動(dòng)過(guò)過(guò)程程中中止止,,機(jī)機(jī)組組并并網(wǎng)網(wǎng)時(shí)時(shí)間間推推遲遲約約12小小時(shí)時(shí)控制制棒棒意意外外下下插插是是由由于于這這機(jī)機(jī)柜柜雖雖已已隔隔離離動(dòng)動(dòng)力力電電源源,,但但接接插插件件中中存存在在““信信號(hào)號(hào)回回路路””,,在在實(shí)實(shí)施施切切斷斷接接插插件件電電纜纜時(shí)時(shí),,一一些些““信信號(hào)號(hào)回回路路””由由于于短短時(shí)時(shí)間間短短路路,,而而發(fā)發(fā)出出信信號(hào)號(hào)使使部部分分控控制制棒棒束束不不同同程程度度下下插插。。
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