異常妊娠孕婦的護(hù)理 異位妊娠與多胎妊娠2

第十三章異位妊娠與多胎妊娠學(xué)習(xí)要點1.掌握：異位妊娠的定義、診斷、鑒別診斷及處理；

多胎妊娠的定義及助產(chǎn)要點。2.熟悉：異位妊娠的病理、臨床表現(xiàn)及預(yù)防；

多胎妊娠的臨床表現(xiàn)。3.了解：異位妊娠和多胎妊娠的病因。重點：異位妊娠的定義、診斷、鑒別診斷及處理。難點：多胎妊娠的助產(chǎn)要點。第一節(jié)異位妊娠

概念：受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠。異位妊娠是婦產(chǎn)科的常見急腹癥，是孕產(chǎn)婦死亡的原因之一。異位妊娠依據(jù)受精卵著床部位不同分為：輸卵管妊娠、宮頸妊娠、子宮殘角妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠等，其中輸卵管妊娠是常見，約占95%。

第十三章異位妊娠與多胎妊娠一、病因1.輸卵管炎癥

是輸卵管妊娠的主要原因，包括輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎。2.輸卵管手術(shù)輸卵管絕育術(shù)及其他手術(shù)，如形成輸卵管瘺管或再通，均有導(dǎo)致輸卵管妊娠的可能。3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管過長、肌層發(fā)育不良、黏膜纖毛缺如等影響受精卵運行。4.其他子宮肌瘤或卵巢腫瘤、宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗、輔助生殖技術(shù)等可導(dǎo)致輸卵管妊娠。第一節(jié)異位妊娠二、病理由于輸卵管管腔狹小，管壁薄，不能適應(yīng)胚胎的生長發(fā)育，因此當(dāng)輸卵管妊娠到一定時期可發(fā)生流產(chǎn)或破裂，從而引起腹腔內(nèi)出血，嚴(yán)重者可發(fā)生大出血使病人陷入休克。輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂輸卵管妊娠破裂的B超圖像第一節(jié)異位妊娠三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1、停經(jīng)多數(shù)患者停經(jīng)6～8周。2、腹痛是輸卵管妊娠患者就診的主要癥狀。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時，突感一側(cè)下腹撕裂樣疼痛，常伴惡心、嘔吐。血液積聚在子宮直腸陷凹時，可有肛門墜脹感；3、陰道流血不規(guī)則點滴出血4、暈厥與休克腹腔內(nèi)出血及劇烈的腹痛可引起患者暈厥與休克，與陰道流血量不成比例。

第一節(jié)異位妊娠（二）體征

1、腹腔內(nèi)出血較多時，出現(xiàn)休克表現(xiàn)。2、腹部有明顯壓痛及反跳痛。出血較多時，叩診有移動性濁音。3、陰道有少量血液；

陰道后穹窿飽滿有觸痛；宮頸舉痛或搖擺痛明顯；

子宮一側(cè)或后方可觸及有觸痛的腫塊。第一節(jié)異位妊娠三、輔助檢查1.hCG測定尿或血hCG測定對早期診斷異位妊娠至關(guān)重

要，其水平低于宮內(nèi)妊娠。2.B型超聲檢查宮腔內(nèi)無妊娠囊，附件區(qū)可見輪廓不清的液性或?qū)嵭园鼔K，內(nèi)見胚囊或胎心搏動即可確診。第一節(jié)異位妊娠3．孕酮測定血清孕酮值小于5ng/ml，應(yīng)考慮宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)或異位妊娠。4．陰道后穹隆穿刺術(shù)是一種簡單可靠的診斷方法。經(jīng)陰道后穹隆穿刺抽出暗紅色不凝血，說明有腹腔內(nèi)出血的存在。5．腹腔鏡檢查是診斷異位妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于輸卵管妊娠尚未破裂或流產(chǎn)的患者。6．診斷性刮宮適用于陰道出血較多者，排除宮內(nèi)妊娠。宮腔刮出物送檢僅見蛻膜無絨毛，有助于異位妊娠的診斷。第一節(jié)異位妊娠四、治療原則及主要措施

1．手術(shù)治療

適用于異位妊娠流產(chǎn)或破裂后出血較多、癥狀重、伴休克的患者，在抗休克的同時盡快手術(shù)，手術(shù)分為保守手術(shù)和根治手術(shù)，保守手術(shù)為保留患側(cè)輸卵管，根治手術(shù)為切除患側(cè)輸卵管。休克護(hù)理：患者取中凹位，保暖，吸氧；建立靜脈通路，遵醫(yī)輸血、輸液，做好交叉配血試驗；嚴(yán)密監(jiān)測生命體征；按腹部手術(shù)要求做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合和術(shù)后護(hù)理。

第一節(jié)異位妊娠2．藥物治療

適用于早期輸卵管妊娠、要求保存生育能力的年輕患者。常用甲氨蝶呤(MTX)，常用劑量為0.4mg／(kg·d)，肌內(nèi)注射，5日為一療程。囑患者絕對臥床休息，避免腹部壓力增大，保持大便通暢，以免誘發(fā)活動性出血。3.心理護(hù)理

向患者介紹治療方法，鼓勵患者說出心理感受，穩(wěn)定患者情緒，提供心理安慰。第一節(jié)異位妊娠4.健康教育

輸卵管妊娠的預(yù)后在于防止輸卵管的損傷和感染。囑患者出院后合理休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血；禁止盆浴及性生活1個月，預(yù)防感染；指導(dǎo)患者避孕，一旦再次妊娠，應(yīng)及早進(jìn)行B型超聲檢查排除異位妊娠。第一節(jié)異位妊娠1．有休克的危險與腹腔內(nèi)出血有關(guān)。

2．急性疼痛與輸卵管妊娠破裂及血液刺激腹膜有關(guān)。

3．恐懼與擔(dān)心手術(shù)失敗和未來生育受到影響有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)

1．患者腹腔內(nèi)出血及時得到控制，生命體征穩(wěn)定。

2．患者腹痛原因被及時發(fā)現(xiàn)，經(jīng)積極治療疼痛緩解。

3．患者情緒穩(wěn)定，并積極配合治療與護(hù)理。

常見護(hù)理診斷/問題第一節(jié)異位妊娠第二節(jié)多胎妊娠

概念：一次妊娠同時有兩個或兩個以上胎兒時稱多胎妊娠。隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，多胎妊娠明顯增多。

多胎妊娠孕期及分娩期并發(fā)癥增多，故屬于高危妊娠范疇。

分類：1、雙卵雙胎

2、單卵雙胎

診斷：

1、病史

2、產(chǎn)科檢查3、輔助檢查B超第十三章異位妊娠與多胎妊娠

并發(fā)癥：

（一）孕婦并發(fā)癥1、妊娠期高血壓疾病

2、貧血3、羊水過多4、前置胎盤與胎盤早剝5、胎膜早破與早產(chǎn)

6、宮縮乏力7、胎位異常8、產(chǎn)后出血和感染

（二）圍生兒并發(fā)癥1、早產(chǎn)2、胎兒生長受限3、胎位異常4、雙胎輸血綜合征5、臍帶脫垂6、胎頭交鎖或胎頭碰撞7、胎兒畸形

第二節(jié)多胎妊娠

處理：

（一）妊娠期1、加強(qiáng)孕期保健2、降低圍生兒死亡率3、注意分娩先兆4、雙胎引產(chǎn)指征胎兒畸形、急性羊水過多、孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥、到預(yù)產(chǎn)期未臨產(chǎn)、胎盤功能減退

第二節(jié)多胎妊娠（二）分娩期1、陰道分娩（1）防失血（2）防胎位改變、臍帶脫垂及胎盤早剝（3）第二胎的觀察及處理：第一胎娩出后，通常在20分鐘左右第二個胎兒娩出。（4）胎頭交鎖或胎頭碰撞的處理2、剖宮產(chǎn)

第二節(jié)多胎妊娠3、產(chǎn)后處理

預(yù)防產(chǎn)后出血；預(yù)防產(chǎn)后休克（三）護(hù)理助產(chǎn)要點及措施1、加強(qiáng)孕期保?。?）加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，防止并發(fā)癥（2）預(yù)防早產(chǎn)2、分娩期提供有效的助產(chǎn)及護(hù)理（1）建議住院分娩（2）做好各項接生準(zhǔn)備

第二節(jié)多胎妊娠（3）助產(chǎn)注意事項

第一胎娩出過快易發(fā)生胎盤早剝、胎位異常，提前做好防范準(zhǔn)備；第二個胎兒娩出后，立即用宮縮劑；雙胎分別標(biāo)記出生時間。（4）提供心理支持

第二節(jié)多胎妊娠