中醫(yī)診療方法(辨證及治法)課件

中醫(yī)診療方法

（辨證及治法）1.中西醫(yī)結(jié)合科病房及門診的設(shè)置人員設(shè)置病區(qū)規(guī)劃診療設(shè)備：中央給氧裝置、呼吸機、電動吸引器、心電圖機、心電監(jiān)護儀、多功能搶救床、24小時血壓測量儀、24小時心電圖記錄儀，中藥熏蒸治療儀、電針儀等中西醫(yī)診療設(shè)備。

2.中醫(yī)診療辨證中醫(yī)診斷思維中醫(yī)在診斷疾病的活動中表現(xiàn)的思維，稱之為中醫(yī)診斷思維。它以認識疾病為主要目的，其中望、聞、問、切四診活動不是純粹的感性活動，而是需要比較辨別、辨認和判斷的活動；疾病的臨床表現(xiàn)一般比較復(fù)雜，常常包括許多癥狀、體征，但這些表現(xiàn)不是同等重要的，有主次之分，而對于診斷來說，要找到疾病的主要表現(xiàn)，從而抓住疾病的本質(zhì)，得出正確的診斷。八綱辨證什么叫八綱八綱——表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個辨證的綱領(lǐng)。什么叫八綱辨證八綱辨證——是辨證論治的總綱。是醫(yī)生根據(jù)四診所搜集的各種病情資料，將疾病的病位、性質(zhì)、邪證盛衰、證候類別等情況歸納為表里、寒熱、虛實、陰陽八個綱領(lǐng)就叫做八綱辨證。八綱辨證的基本內(nèi)容

通過對疾病的部位、性質(zhì)、邪正盛衰的辨別將其復(fù)雜的臨床表現(xiàn)歸納為八種最基本的證候。表證與里證、寒證與熱證、虛證與實證、陰證與陽證，四對既互相對立而又互有聯(lián)系的八個方面證候其實，它們并不是完整而具體的證，只是對病情的大體分類而已。表里辨證

表與里是用以概括和辨別疾病部位和病勢趨向的一對綱領(lǐng)。表與里是一對相對相對概念，可以從兩個方面來看：1.從部位論2.從病勢趨向論任何疾病的辨證，都應(yīng)分辨病位的表里，而對于外感（熱）病來說，其意義則尤為重要。適用范疇表里辨證是對外感病發(fā)展階段性的最基本的認識，它可說明病情的輕重淺深及病機變化的趨勢，從而掌握疾病的演變規(guī)律，取得診療的主動權(quán)。辯表里能判斷病情的輕重、深淺及病理變化趨勢進退，取得治療上的主動權(quán)，為解表與治里提供依據(jù)。臨床表現(xiàn)

新起惡風寒，或惡寒發(fā)熱、頭身痛、噴嚏，鼻塞，流涕，咽喉癢痛，微有咳嗽，氣喘等癥。舌苔薄白，脈浮。辯證要點一、有感受外邪的病因可找二、有以寒熱并見為必有癥狀

里證的成因

大致有三種情況：

1.由外邪不解，內(nèi)傳入里侵犯臟腑

2.外邪直接侵犯臟腑

3.情志內(nèi)傷，飲食勞倦等因素，直接損傷臟腑，使臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂而出現(xiàn)的種種病證。臨床表現(xiàn)癥候繁多，臨床表現(xiàn)要與寒熱、虛實和臟腑辨證結(jié)合。這里僅與表證相對而言列舉如下。壯熱、汗出、口渴、便結(jié)、腹痛、煩躁譫妄、腹瀉嘔吐、舌紅苔黃或白膩、脈沉。里證辯證要點一、病位已不在表，也非半表半里，邪已深入于內(nèi)。二、以病邪入侵不同的臟腑而癥狀而各異，通常以辯實熱、實寒證為例。表證和里證的關(guān)系一、鑒別：寒熱脈象舌象表證惡寒發(fā)熱同時并見浮一般舌苔薄，舌質(zhì)無明顯變化里證但寒不熱、但熱不寒或無寒熱沉舌苔厚膩或無苔，舌質(zhì)變化明顯表證和里證的關(guān)系二、相互關(guān)系有兩種情況轉(zhuǎn)化表里同病臨床表現(xiàn)寒熱往來，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，口苦咽干，目眩，脈弦。機理：病在半表半里，正邪交爭，寒熱辨證

寒熱是辨別疾病性質(zhì)的一對綱領(lǐng)。也是疾病過程中陰陽偏盛偏衰的表現(xiàn)。

寒證臨床表現(xiàn)：各類寒證證候表現(xiàn)不盡一致，但常見的有：惡寒，畏寒，冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷踡臥，痰、涎、涕清稀，小便清長，大便稀溏，面色白，舌淡苔白而潤滑，脈遲或緊等。寒證辯證要點一、陽氣不足或陰盛傷陽是主要機理二、陽氣受遏或不足，不能發(fā)揮溫煦形體的作用。故根據(jù)主證惡寒、肢冷、蜷臥、喜暖、面白、舌淡、苔白滑等熱證原因外感火熱之邪寒邪化熱入里七情過激郁而化火飲食不節(jié)，積滯化熱房室勞傷，劫陰奪精，陰虛陽亢熱證臨床表現(xiàn)：各類熱證的證候表現(xiàn)不盡一致，但常見的有：發(fā)熱，惡熱喜冷，口渴喜冷飲，面紅目赤，煩燥不寧，痰、涕黃稠，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅苔黃而干燥，脈數(shù)等。熱證辯證要點：以陽熱亢盛或陰虛內(nèi)熱為主要病理機制以發(fā)熱、惡熱喜冷、面紅目赤、脈數(shù)為主癥有熱傷津液表現(xiàn)，如：渴飲、便結(jié)、尿赤、苔黃干有火熱灼傷血絡(luò)，迫血妄行的表現(xiàn)，如：吐血、衂血惡寒發(fā)熱及對寒熱的喜惡，口渴與否，面色的赤白，四肢的溫涼，二便、舌象、脈象等辨別寒證與熱證的重要依據(jù)：寒證與熱證鑒別表

證型

寒熱口渴面色四肢神態(tài)痰涕二便舌象脈象寒證惡寒喜熱不渴淡白冷踡臥少動清稀色白大便稀溏小便清長舌淡苔白而潤滑遲或緊熱證

惡熱喜冷

渴喜冷飲

紅赤

熱

仰臥躁動

黃稠大便干結(jié)小便短赤舌紅苔黃而干數(shù)寒熱之間的關(guān)系1.寒熱錯雜2.寒熱轉(zhuǎn)化3.寒熱真假虛實辨證概念：虛實辯證施辨別人體正氣強弱和病邪盛衰的兩個綱領(lǐng)。虛——指正氣虛，是人體臟腑生理活動及維持活動的基礎(chǔ)物質(zhì)如：氣、血、津液不足。實——指邪氣亢盛有余。通過虛實辨證，可以了解病體的邪正盛衰，確定治療原則，及判斷預(yù)后的重要依據(jù)。虛證概念：虛證是對人體正氣虛弱所產(chǎn)生的各種臨床表現(xiàn)的病理概括。飲食失調(diào)→營血生化之源不足思慮太過、悲哀卒恐、過度勞倦→耗傷氣血營陰房室不節(jié)→耗損腎精元氣久病失治、誤治→損傷正氣大吐、大瀉、大汗、出血、失精→陰液氣血耗損病因虛證臨床表現(xiàn)各種虛證的表現(xiàn)極不一致各臟腑虛證的表現(xiàn)各不相同所以很難用幾個癥狀全面概括常見的有：心悸、脈結(jié)代；咳嗽痰少、顴赤盜汗；食少、腹脹、便溏；眩暈、耳鳴、視力減退、月經(jīng)量少；腰痛、陽痿、肢冷。虛證辯證要點可歸納為兩大類：陽氣不足——面色恍白，神疲乏力，氣短自汗，形寒肢冷，尿清便溏，舌淡胖、嫩，脈虛弱沉遲。陰血不足——面色淡白或萎黃，形體消瘦，潮熱盜汗，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數(shù)。實證人體感受外邪或疾病過程中陰陽氣血失調(diào)或體內(nèi)病理產(chǎn)物蓄積所形成的各種臨床證候的概括實證形成原因：一、外邪入侵人體的初期或中期，邪氣亢盛而正氣尚未虛衰，邪正相爭處于劇烈階段。二、內(nèi)臟功能失調(diào)，以致瘀血、痰飲、水濕等病理產(chǎn)物停留于體內(nèi)。三、因食積、蟲處于體內(nèi)所致。臨床表現(xiàn)常見的主要有：發(fā)熱，腹脹痛拒按，胸悶煩躁，甚至神昏譫語，呼吸氣粗，痰涎壅盛，大便秘結(jié)，或下利、里急后重，小便不利，或淋瀝澀痛，舌質(zhì)蒼老，舌苔厚膩，脈實有力。感邪性質(zhì)的差異致病的病理因素不同病邪侵襲、停積部位的差別證候表現(xiàn)各不相同很難以哪個癥狀作為實證的代表實證辨證要點：實證是邪實正未虛，正邪劇爭所致病邪性質(zhì)各異，癥見多端，具體要詳細參詳虛實證鑒別要點一般說來：虛證——身體虛弱，實證——身體粗壯。虛證——聲息低微，實證——聲高息粗。久病——虛，暴病——實。舌質(zhì)淡嫩，脈象無力——虛；舌質(zhì)蒼老，脈象有力——實。虛證與實證鑒別表

證型病程體質(zhì)精神聲息疼痛脘腹發(fā)熱惡寒舌象脈象

虛

證長久病

多虛弱萎靡聲低息微

喜按按之不痛脹滿時減五心煩熱午后微熱

畏寒質(zhì)嫩少苔或無苔無力實證短新病多壯實興奮

聲高氣粗

拒按

按之疼痛脹滿不減蒸蒸狀熱

惡寒質(zhì)老苔厚膩

有力虛實之間的關(guān)系虛實夾雜虛實轉(zhuǎn)化虛實真假陰陽辯證施概括證候類別的一對綱領(lǐng)，由于陰、陽分別代表事物相互對立的兩個方面，故疾病的性質(zhì)、臨床的證候，一般都可歸屬于陰或陽的范疇。陰陽辨證是基本辨證大法，也是八綱辨證中的總綱陰陽辨證陽證病邪性質(zhì)為陽邪致病興奮、躁動、亢進、明亮等表現(xiàn)的表證、熱證、實證癥狀表現(xiàn)于外的、向上的、容易發(fā)現(xiàn)歸屬為陽證病情變化較快陰證病邪性質(zhì)為陰邪致病抑制、沉靜、衰退、晦暗等表現(xiàn)的里證、寒證、虛證癥狀表現(xiàn)于內(nèi)的、向下的、不易發(fā)現(xiàn)歸屬為陰證病情變化較慢陰證概念：是指機體陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛所表現(xiàn)的證候。臨床表現(xiàn)

面色蒼白或暗淡，精神萎靡，身重倦臥，畏冷肢涼、倦怠乏力、語聲低微，納呆、口淡不渴，小便清長，大便溏泄氣腥，舌淡胖嫩，脈沉遲、微弱、細。精神萎靡，倦怠乏力、語聲低微——氣虛畏冷肢涼、口淡不渴，小便清長，大便溏泄氣腥——里寒舌淡胖嫩，脈沉遲、微弱、細——虛寒舌脈陰虛證概念：是指機體陰液虧虛，而導(dǎo)致陰不制陽的虛熱證。臨床表現(xiàn)：常見的有形體消瘦，兩顴發(fā)赤，潮熱盜汗，五心煩熱，眩暈心悸失眠，咽干口燥，大便干結(jié)，舌紅、絳，無苔或少苔，脈細數(shù)。陰證與陰虛證的辨別以上兩者截然不同。陰證是體內(nèi)陽氣不足，溫煦不足或代謝產(chǎn)物停留，而陰虛是熱象虛熱，津液虧損，突出一個“干”字。其次要注重脈、舌象。陽證概念：機體陽氣亢盛，臟腑功能亢進導(dǎo)致陽熱壅盛而表現(xiàn)的證候。臨床表現(xiàn)

面色赤，惡寒發(fā)熱，肌膚灼熱，煩躁不安，口渴飲冷，小便短赤、大便秘結(jié)，語聲高亢，呼吸氣粗，喘促痰鳴，舌紅絳苔黃黑生芒刺，脈浮數(shù)、洪大、滑實。面赤，肌膚灼熱，煩躁不安，小便短赤——熱證語聲高亢，呼吸氣粗，喘促痰鳴，大便秘結(jié)——實證舌紅絳苔黃黑生芒刺，脈浮數(shù)、洪大、滑實——高熱舌脈陽虛證概念：陽虛是機體陽氣不足，陽不制陰的病變和證候，又稱虛寒證。臨床表現(xiàn)：常見的有面色恍白，形寒肢冷，喜踡臥，神疲乏力，痛處喜溫喜按，小便清長，大便溏泄，舌淡苔白，脈微或沉遲無力。陽證與陽虛證的辨別兩者均叫陽證，但性質(zhì)截然不同。陽證表現(xiàn)實熱證，是陽氣亢盛，功能亢進陽虛證是陽氣不足失于溫煦其次注重脈、舌象陽證與陰證鑒別表

四診陰證陽證問惡寒畏冷，喜溫，食少乏味，不渴或喜熱飲，小便清長或短少，大便溏瀉氣腥身熱，惡熱喜涼，惡食心煩，口渴飲冷，小便短赤、大便秘結(jié)，望面色蒼白或暗淡，身重倦臥，精神萎靡，倦怠乏力、舌淡胖嫩，面色赤，煩躁不安，舌紅絳苔黃黑生芒刺，聞?wù)Z聲低微，語聲高亢，煩而多言，呼吸氣粗，喘促痰鳴，切腹痛喜按，肢涼，脈沉遲、微弱、細。腹痛拒按，肌膚灼熱，脈浮數(shù)、洪大、滑實陽虛與陰虛的鑒別表面色寒熱口渴出汗兩便舌脈陽虛淡白形寒肢冷口淡不渴自汗小便清長大便溏舌淡苔白沉遲無力或微陰虛兩顴發(fā)赤午后潮熱五心煩熱咽干口燥盜汗小便黃赤大便干舌紅少苔細數(shù)亡陰亡陽亡陰亡陽是疾病發(fā)展過程中，由于陰液與陽氣衰竭而出現(xiàn)的危重證候。亡陰亡陰證——是機體陰液衰竭所表現(xiàn)的一種危重證候。臨床表現(xiàn)：大汗出，汗熱而粘，手足溫，口渴喜冷飲，呼吸氣粗，舌紅干，脈細數(shù)無力。亡陰原因：一是高熱、大汗、大瀉、大出血等致陰液迅速喪失；二是陰虧日久，漸至枯竭三是陽虛日久，反致陰液耗竭。亡陽亡陽是機體陽氣暴脫所表現(xiàn)的一種危重證候。臨床表現(xiàn)：大汗淋漓，汗冷而清稀，肌膚冷，手足厥冷，口淡不渴，或喜熱飲，氣微，舌淡暗，脈微欲絕。亡陽原因：一是邪氣極盛，暴傷陽氣二是陽虛日久，漸至亡脫三是亡陰導(dǎo)致亡陽亡陰亡陽的鑒別汗面色四肢神志呼吸口渴舌象脈象亡陰汗熱潮紅溫和躁妄不安喘息氣短口渴紅干細數(shù)疾亡陽汗涼蒼白厥冷神識昏迷氣息微弱不渴淡潤微欲絕思考題什么叫八綱？什么是表證，怎樣識別表證？寒證、熱證的臨床表現(xiàn)如何？什么叫亡陰、亡陽？并如何鑒別？臟腑辨證一、概念：臟腑辨證，是指以臟腑的生理、病理為依據(jù)，綜合分析四診所得的病情資料，從而判斷疾病所在的臟腑部位、病因、病性等，為臨床治療提供依據(jù)的一種辨證歸類方法。

特點：結(jié)論具體，定位、定性清楚，指導(dǎo)治療明確二、臟腑辨證的基本方法

1、臟腑生理功能及其病理變化是臟腑辨證的理論根據(jù),此可確定疾病所在的臟腑部位。例如：咳嗽、氣喘等癥，根據(jù)肺主宣發(fā)，有主氣，司呼吸的生理功能和肺性肅降的生理特性，因而可以判斷其病變部位在肺，基礎(chǔ)病理是肺失宣降。

二、臟腑辨證的基本方法2、病因病性辨證是臟腑辨證的基礎(chǔ)。臟腑辨證不單是以辨明病證所在臟腑的病位為滿足，還應(yīng)分辨出臟腑病位上的病因和病性，它實際上是各種辨證內(nèi)容的綜合運用。例如：主癥心悸，可謂病位在心無疑，但心有氣虛、血虛，或是痰、瘀擾于心，究為何候呢？只有依全身癥狀，辨析其病因病性，才能作出準確的診斷。所以三者間有著相互交織的“縱”、“橫”關(guān)系。三、臟腑辨證的運用范圍：主要運用于內(nèi)傷雜病。具體使用時還應(yīng)與所屬學科特點相結(jié)合，與辨病相結(jié)合，方謂全面。心病辨證心病的病變范圍：虛證——久病傷正，稟賦不足，思慮傷心等所引起，如心陰、心陽、心氣、心血虛證及心陽暴脫。實證——多由痰阻、火擾、寒凝、氣郁、瘀血所致，如心火亢盛、心脈痹阻、痰蒙心神及痰火擾心。心病的常見癥狀心悸、怔忡心痛、心煩失眠、多夢健忘、神昏神識錯亂脈結(jié)代或促心病常見證候一．心血虛證二、心陰虛證三、心氣虛證四、心陽虛證五、心陽虛脫證六、心火亢盛證七、心脈痹阻證八、痰蒙心神證九、痰火擾神證肺病辨證肺的病變主要反映在肺系，主氣司呼吸功能活動減退、水液代謝輸布失常，以及衛(wèi)外機能失職等方面。肺病的常見癥狀是：咳嗽、喘促、咯痰、胸痛、喉痛、（聲音變異）、音啞、失音、鼻塞、水腫。虛證:久病咳喘；它臟累及等致肺氣虛……實證:六淫外襲；痰飲停聚等致痰熱壅肺……肺病常見證候一、肺氣虛證二、肺陰虛證三、風寒犯肺證四、風熱犯肺證五、燥邪犯肺證六、肺熱熾盛證七、痰熱蘊肺證八、寒痰阻肺證九、飲停胸脅證十、風水相搏證脾病辨證脾之病變范圍主要是以運化、升清功能失職，致使水谷、水濕不過，化源不足，血液失統(tǒng)的病理改變。因此，其常見癥狀應(yīng)為：腹脹或痛，納少，便溏、浮腫、出血及內(nèi)臟下垂等。虛證——飲食、勞倦、思慮、久病，致脾氣虛證等。實證——飲食不節(jié)，外感濕熱或寒濕，致濕熱蘊脾等。脾病常見證候一、脾氣虛證二、脾虛氣陷證三、脾陽虛證四、脾不統(tǒng)血證五、寒濕困脾證六、濕熱蘊脾證肝病辨證肝的病變主要反映在其調(diào)暢全身氣機、調(diào)節(jié)情志、疏泄膽汁等功能的失常，因此其常見的癥狀為：精神抑郁，急躁易怒，胸脅少腹脹痛，眩暈，肢體震顫，手足抽搐，目疾，月經(jīng)不調(diào)，睪丸疼痛等癥狀。

肝病常見證候肝病的證候可以概括為虛實兩類，而以實證為多見。實證包括多由情志所傷，致肝失疏泄，氣機郁結(jié)，氣郁化火，氣火上逆而致的肝郁氣滯證、肝火熾盛證；火劫肝陰，陰不制陽，肝陽上亢而致的肝陽上亢證；陽亢失制，肝陽化風而致的肝風內(nèi)動證，或寒邪、火邪、濕熱之邪內(nèi)犯而致的寒滯肝脈證、肝膽濕熱證。虛證包括多因久病失養(yǎng)，或它臟病變所累，或失血，致使肝陰、肝血不足而致的肝陰虛證、肝血虛證。腎病辨證

腎病主要反映在人體生長、發(fā)育和生殖機能障礙、水液代謝失常、呼吸功能減退和腦、髓、骨、發(fā)、耳及二便異常等方面，其常見癥狀為：腰膝酸軟或痛、耳鳴耳聾、齒搖發(fā)脫、陽萎遺精、精少、女子經(jīng)少、閉經(jīng)、不孕、水腫、呼多吸少、二便異常等。

腎病多虛證，其證多因稟賦不足，或幼年精氣未充，或老年精氣虧損，或房事不節(jié)所導(dǎo)致腎的陰、陽、精、氣虧損為常見。而膀胱的證候則主要是因濕熱而致。腎病常見證候一、腎陽虛證二、腎虛水泛證三、腎陰虛證四、腎精不足證五、腎氣不固證腑病辨證腑病發(fā)病特點腑病多實，虛則兼臟熱多寒少食、蟲較多腑道相連，病多兼涉，膽胃、胃腸同病者多證候舉要

(一)胃熱熾盛證

1、概念：是指胃中火熱熾盛、胃失和降所表現(xiàn)的實熱證候。２、臨床表現(xiàn)：(主癥)胃脘灼熱,甚者灼痛,渴喜飲冷消谷善饑或見口臭，牙齦腫痛，齒衄、便結(jié)尿赤舌紅苔黃，脈滑數(shù)3.辨證分析要點：（1）有邪熱擾胃，胃失和降見癥（胃脘灼痛，拒按等）。（2）有胃火熾盛見癥（渴喜冷飲、消谷善饑、口臭、齦腫潰爛、齒衄、便秘尿黃等）。4.審證要點——胃脘灼熱疼痛與實火熾盛見癥共見。

(二)胃陰虛證１、概念：是指胃陰不足，胃失濡潤、和降所表現(xiàn)的證候。

2、臨床表現(xiàn)：(主癥)胃脘隱痛，嘈雜似饑不欲食，口燥咽干，大便干結(jié)或脘痞不舒，干嘔呃逆舌紅少苔，脈細而數(shù)(有力)

3.辨證分析要點：（1）有胃失濡潤、胃失和降見癥（胃脘灼痛隱隱、饑不欲食或胃脘嘈雜、痞滿或干嘔等）；（2）有陰虛見癥（便干、尿少、舌紅少津）。4.審證要點——胃失和降與陰虧失潤表現(xiàn)共見。(三)胃氣虛證1.含義：是指胃氣不足，受納、腐熟功能減弱，以致胃失和降所表現(xiàn)的證候。2.臨床表現(xiàn)：（參教材P196）。3.辨證分析要點：（1）有胃氣虧虛、和降失職見癥（胃脘隱痛或痞脹、喜按、不思飲食、時作噯氣）。（2）有氣虛、機理減退見癥（氣短、神疲、倦怠、懶言、脈弱等）。4.審證要點：胃失和降與氣虛證共見。胃氣虛證與脾氣虛證常常兼見，而共見氣虛癥狀。脾氣虛以健運失職,所見的食后腹脹，大便溏薄、水腫為特點；胃氣虛則以受納、腐熟減退,所見的胃脘隱痛、食欲不振，食物消化，噯氣或嘔惡為特征。此區(qū)別當熟悉之。(四)腸燥津虧證

１、概念---即由于津液內(nèi)虧，腸失濡潤所致的病癥2、臨床表現(xiàn)：(主癥)大便秘結(jié)，數(shù)日一行，排便艱澀，而腹無所苦多伴口干咽