上消化道出血的護(hù)課件

上消化道出血的護(hù)理內(nèi)二科許珂琦上消化道出血上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的上段空腸病變。出血的病因可為消化道疾病或全身疾病。上消化道大出血上消化道大出血是指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%。為臨床急癥，主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便、常伴有血容量減少而引起的急性周圍循環(huán)衰竭。病情嚴(yán)重，如不及時(shí)搶救，可危及生命。臨床表現(xiàn)嘔血和黑便失血性周圍循環(huán)衰竭貧血和血象的變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥護(hù)理---評(píng)估—病史病因的評(píng)估消化性潰瘍（胃潰瘍和十二指腸潰瘍）：疼痛的特點(diǎn)：慢性、周期性、節(jié)律性，季節(jié)性。出血前有飲食失調(diào)、勞累、精神緊張，上腹部痛加重、出血后疼痛減輕或緩解。急性胃粘膜病變：服藥史、飲酒史、應(yīng)急史護(hù)理---評(píng)估—病史食管胃底靜脈曲張破裂出血：病毒性肝炎、慢性酒精中毒等病因，有門靜脈高壓的表現(xiàn)，側(cè)支循環(huán)建立與開放，腹水、脾大。特點(diǎn)：出血量大、迅猛、病情兇險(xiǎn)，嘔吐鮮血、血便，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、休克、誘發(fā)肝性腦病等。護(hù)理---評(píng)估—病史胃癌：多發(fā)40歲以上男性，漸進(jìn)性食欲下降，腹脹、貧血、體重下降、上腹腫塊、持續(xù)性上腹部疼痛，出血后疼痛不緩解。護(hù)理---評(píng)估--病史一次性出血量﹤400ml時(shí)一般不引起全身癥狀一次性出血量400-500ml時(shí)引起頭暈、心悸、乏力等全身癥狀，一次或數(shù)小時(shí)內(nèi)出血﹥1000ml時(shí)出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，血壓下降、脈搏細(xì)弱、呼吸急促、皮膚濕冷護(hù)理---評(píng)估--病史如收縮壓﹤90mmhg，脈搏﹥120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安、神志不清則已經(jīng)休克，屬嚴(yán)重大出血，立即搶救。護(hù)理---評(píng)估—病史生命體征：心率加快、血壓下降、脈壓下降、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱精神意識(shí)：煩躁、困倦、疲憊、表情淡意識(shí)不清、昏迷周圍循環(huán)衰竭腹部體征：腹性、腹圍、腹水、腹部包塊，壓痛反跳痛，肝脾臟大小、腸鳴音等。護(hù)理---評(píng)估—病史血象：尤其網(wǎng)織紅細(xì)胞電解質(zhì)及腎功能：尿素氮大便常規(guī)+隱血護(hù)理診斷與措施---體液不足上消化道大出血基本的護(hù)理措施體液不足體位：休克體位，平臥時(shí)雙下肢略抬高保持呼吸道通暢，保證氧供：①嘔吐時(shí)頭測一側(cè)②準(zhǔn)備負(fù)壓吸引器，吸出呼吸道的血液、分泌物、嘔吐物等③吸氧護(hù)理診斷與措施---體液不足急救立即建立2條或3條靜脈通路進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測，指導(dǎo)輸液速度，監(jiān)測心功能寄血容量情況準(zhǔn)備一切搶救用物注意禁用嗎啡、巴比妥、非那根等鎮(zhèn)靜藥物護(hù)理診斷與措施---體液不足飲食護(hù)理急性大出血時(shí)應(yīng)禁食少量出血無嘔血時(shí)進(jìn)食少量溫涼、清淡的流質(zhì)，尤其胃潰瘍出血者以中和胃酸出血停止后進(jìn)食營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激的流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食-普食。并且少量多餐。護(hù)理診斷與措施---體液不足觀察癥狀體征：皮膚濕冷、煩躁不安、面色蒼白等提示周圍循環(huán)衰竭，皮膚轉(zhuǎn)暖、安靜、出汗停止、面色紅潤提示周圍循環(huán)衰竭改善觀察嘔吐物和大便顏色、性質(zhì)、量監(jiān)測血常規(guī)、肝功能、網(wǎng)織紅細(xì)胞注意水電解質(zhì)酸堿平衡護(hù)理診斷與措施---體液不足繼續(xù)或再出血的判斷：如有下列情況則提示活動(dòng)性出血或繼續(xù)出血反復(fù)出血，顏色由咖啡色變紅黑便次數(shù)增多，由稠變稀、黑變暗紅，伴腸鳴音亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血未改善，或改善后又惡化、血壓波動(dòng)，中心靜脈壓不穩(wěn)護(hù)理診斷與措施---活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力休息與活動(dòng)精神上安靜、放松、減少身體活動(dòng)少量出血應(yīng)臥床休息大量出血時(shí)絕對(duì)臥床休息，陪護(hù)者給予翻身、必要時(shí)制動(dòng)。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量保暖、治療護(hù)理集中時(shí)間進(jìn)行護(hù)理診斷與措施---活動(dòng)無耐力生活護(hù)理及注意安全輕病人生活可自理，防止體位性低血壓重病人護(hù)理人員協(xié)助日常生活，如皮膚護(hù)理防止褥瘡、大小便、口腔護(hù)理告知病人當(dāng)出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時(shí)立即通知護(hù)士，應(yīng)加強(qiáng)巡視防止墜床，加床欄護(hù)理診斷與措施---體液不足用藥護(hù)理血管加壓素：血管加壓素強(qiáng)烈收縮內(nèi)臟小血管，降低門脈及側(cè)支循環(huán)的壓力。引起腹痛、血壓升高、心率失常、心肌缺血、心肌梗塞，冠脈病者禁用，很少用。護(hù)理診斷與措施---體液不足目前常用生長抑素：麗枝雪/思他寧：首劑250微克緩慢靜推，250微克/h持續(xù)泵入，半衰期短，用藥過程中不可中斷5分鐘護(hù)理診斷與措施---體液不足三腔氣囊管的應(yīng)用：少用，為手術(shù)或其他的止血措施贏得時(shí)間插管前：2管是否通暢，2囊是否密封，并測壓，做好標(biāo)記。胃囊內(nèi)壓力50-70mmhg，注氣150-200ml；食管囊35-45mmhg，注氣100-150ml，然后抽出氣體備用護(hù)理診斷與措施---體液不足先向胃囊內(nèi)注氣150-200ml，使壓力達(dá)到50-70mmhg，密封管腔，再輕輕向外牽拉管子，感到有阻擋感時(shí)停止?fàn)坷?，使胃囊壓迫胃底靜脈。然后向食管囊注氣100-150ml，壓力達(dá)35-45mmhg，密封管腔。護(hù)理診斷與措施---體液不足管外段以繃帶連接0.5kg重量經(jīng)牽引架做持續(xù)牽引。由食道管抽出食道內(nèi)積血，由胃管抽出胃內(nèi)的積血，并用生理鹽水沖洗食道及胃囊，以便觀察出血是否繼續(xù)或停止，記錄引流量、顏色、性質(zhì)。護(hù)理診斷與措施---體液不足第一個(gè)24h可持續(xù)壓迫，期間每1-2小時(shí)測量氣囊壓力，每1-2小時(shí)從胃內(nèi)抽吸胃內(nèi)物，觀察出血情況。24h放氣30分鐘，注意放氣的順序先放食管囊，后放胃囊。也可以只放食道管，不放胃囊，將胃管向胃內(nèi)送少許，解除對(duì)食管、胃底的壓迫，防止粘膜損傷放氣前口服石蠟油護(hù)理診斷與措施---體液不足放氣過程中嚴(yán)密觀察病人的精神神志、血壓、脈搏、呼吸、面色、皮膚粘膜有無濕冷等，防止再出血的發(fā)生。如果放氣過程中出現(xiàn)再出血征象立即恢復(fù)壓迫。以后氣囊充氣6h放氣15-30分鐘，防止食道粘膜損傷。若未出血，氣囊不再充氣，保留胃管在胃內(nèi)24h，仍未再出血可拔除胃管。護(hù)理診斷與措施---體液不足拔管前口服石蠟油20-30ml，抽盡囊內(nèi)氣體，輕巧拔管氣囊壓迫3-4天為宜，繼續(xù)出血可延長壓迫時(shí)間，不超過7天氣囊壓迫時(shí)間護(hù)理診斷與措施---體液不足應(yīng)用三腔氣囊管期間做好口腔護(hù)理、鼻腔護(hù)理。嚴(yán)密觀察有無憋氣、紫紺及再出血。床旁放置備用的三腔氣囊管加強(qiáng)心理護(hù)理，病人往往出現(xiàn)恐懼，因?yàn)椴皇娣o(hù)理診斷與措施---外傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn)：創(chuàng)傷、窒息、誤吸防創(chuàng)傷定時(shí)測氣囊的壓力，壓力不足達(dá)不到止血目的，壓力過大造成粘膜損傷氣囊充氣第一個(gè)24h放氣15-30分鐘，如出血未止繼續(xù)壓迫。6h放氣15-30分鐘，防止粘膜糜爛壞死護(hù)理診斷與措施---外傷的危險(xiǎn)防窒息：如胃囊破裂食管囊上移造成窒息，立即放出食管囊內(nèi)氣體，對(duì)昏迷病人尤其注意觀察有無窒息發(fā)生，必要應(yīng)用約束具，防止拔除管子防誤吸防止食管內(nèi)液體下流造成誤吸口腔鼻腔的分泌物誤吸，床旁放置彎盤、紙巾，讓病人將分泌物吐出，勿