百色城鄉(xiāng)居民大病保險

---附件百色市城鄉(xiāng)居民大病保險

試點工作年度考核報告根據(jù)《百色市城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作年度考核細則（試行）》（百衛(wèi)發(fā)〔1號）和《年度百色市城鄉(xiāng)居民大病保險合同》要求，年月底至月初，由市醫(yī)改辦牽頭，組織市衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障局、財政局、民政局等相關部門的負責同志組成考核工作組，對承擔我市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險經(jīng)辦服務的平安養(yǎng)老保險百色支公司（以下簡稱平安保險公司）進行了年度工作考核，現(xiàn)將考核結果報告如下：一、總體情況考核組按照《關于開展我市城鄉(xiāng)居民大病保險年度工作考核的通知》（百醫(yī)改辦〔1號）要求，分為個考核小組，于年月日至月日分別深入到各縣（市、區(qū)）醫(yī)療機構、理賠服務網(wǎng)點及平安養(yǎng)老保險公司百色支公司，通過召開座談會、現(xiàn)場查看、查閱資料、問卷調查、向受益群眾了解等方式，重點對經(jīng)辦機構的機構管理、財務管理、社會宣傳、理賠服務、一站式結算及信息系統(tǒng)建設、對醫(yī)療機構的監(jiān)管、群眾滿意、一票否決等大項內(nèi)容個小項工作逐項進行考核評分（總分值為分），綜合各考核組考核意見，平安養(yǎng)老保險公司總得分為分，評為優(yōu)秀等次。二、各項工作考核評分情況（一）機構管理（分值分）。設立城鄉(xiāng)居民大病保險項目領導小組，并明確分工；完善城鄉(xiāng)居民大病保險工作機制（分值分）b平安保險公司成立了以廣西分公司總經(jīng)理為組長，副總經(jīng)理為副組長的項目工作領導小組，并多次組織召開工作會議，明確工作職責，開展好各項工作，切實加強了工作的組織領導，但由于公司領導變動頻繁，對工作的銜接和推進造成一定影響。此項工作扣分，得分分。建立大病保險理賠團隊，人員配備合理（分值分）b平安保險公司招聘了名工作人員，按要求建立了大病保險專營團隊。此項工作得分。定期召開會議，研究部署工作，解決存在問題，工作記錄完整（分值分）b平安保險公司的項目領導小組多次組織召開工作會議，及時處理遇到的困難和問題，有相關會議方案及會議總結并進行歸檔。此項工作得分。制定工作實施年度計劃，工作資料完整，年終有總結（分值分）b通過查看資料，平安保險公司在理賠工作實施前已制定工作計劃，有年度工作總結并報市醫(yī)改辦、衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障局等醫(yī)改主要成員備案。此項工作得分。.加強團隊建設，定期開展業(yè)務培訓（分值分）b平安保險公司加強隊伍建設，對各級經(jīng)辦人員定期開展培訓，切實提高經(jīng)辦服務水平。此項工作得分。機構管理項目總得分分。（二）財務管理（分值分）b建立嚴格的財務管理制度，實行專賬封閉式管理，單獨核算（分值分）b平安保險公司印發(fā)了《大病保險業(yè)務單獨核算管理辦法（暫行》（養(yǎng)老險工作通知〔1號）和《分支公司大病保險費用管理辦法暫行》（養(yǎng)老險工作通知〔1號）等財務管理制度，在農(nóng)業(yè)銀行、農(nóng)合行和工商銀行分別開立了支出專戶和收入專戶，實行了專賬封閉式管理，單獨核算。此項工作得分。.結報補償憑證按照統(tǒng)一標準裝訂、歸類、歸檔（分值分）b經(jīng)抽查份結報憑證，平安保險公司結報憑證僅能在電腦提供審核，未按要求做好完整裝訂，及時歸檔歸類，保持賬目清晰等，財務管理規(guī)范有待加強。此項工作扣分，得分分。.做好項目理賠結報工作，及時將匯總表報相關部門（分值分）b年，平安保險公司基本能做好項目理賠結報工作，但未按要求及時匯總各項數(shù)據(jù)并上報市醫(yī)改辦、衛(wèi)生計生委和人力資源社會保障局三個主要醫(yī)改成員部門報備，外地就醫(yī)案例存在一些理賠結報不及時現(xiàn)象。此項工作扣分，得分分。管理經(jīng)費和賠付經(jīng)費的會計報表是三欄式明細報表，與銀行余額明細核對一致（分值分）b經(jīng)抽查核對會計報表和銀行存款對賬單，與銀行余額明細一致。此項工作得分。理賠經(jīng)費及時轉賬到被保險人賬戶上（分值分b年度城鎮(zhèn)居民大病保險理賠工作開展及時，對參保（合）人及時辦理理賠工作。此項工作得分。大病保險管理費用合理使用（分值分）。經(jīng)查，平安保險公司的管理費用使用合理、合規(guī)，年度管理費用率為：實際支出費用（萬元）承?？偨痤~（萬元）,管理費用按照合同要求控制在之內(nèi)。此項工作得分。財務管理項目總得分分。（三）社會宣傳（分值分）。,制定政策解讀、注意事項、報銷流程等宣傳材料（分值分）b平安保險公司已制定相關的宣傳資料，并通過多個渠道向參合（參保）人員發(fā)放。此項工作得分。.采取短信群發(fā)、媒體報道、印發(fā)海報傳單、“三下鄉(xiāng)”義診、培訓講座等方式，多方位開展大病保險政策宣傳（分值分）b平安保險公司已采取宣傳頁、海報展架等宣傳方式，進行大病保險政策宣傳，但宣傳方式較少，力度有待加強。此項工作扣分，得分分。.在媒體上公布市、縣（市、區(qū)）小時服務電話及聯(lián)系人（分值分）。平安保險公司按要求已在各級媒體上公布了服務聯(lián)系人及電話，抽查的電話均在服務狀態(tài)中。此項工作得分。.聯(lián)合醫(yī)院在其總服務臺等關鍵崗位增設城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險咨詢服務項目（分值分）。經(jīng)深入到各縣（市、區(qū)）及城市公立醫(yī)院檢查，均已設有城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險咨詢服務臺。此項工作得分。.社會知曉度明顯提高（分值分）。經(jīng)深入縣（市、區(qū)）隨機開展問卷調查，知曉率達％此項工作得分。社會宣傳工作總得分分。（四）理賠服務（分值分）。大病保險案件結付工作（分值分）。截至年月日，年度全市理賠案件為件涉及金額萬元，理賠率。此項工作得分。年度實際賠付比例N（分值分）。根據(jù)平安保險公司的賠付報表，年度實際支付比例為：實際賠付金額（萬元）大病保險理賠案金額（萬元）。此項工作得分。建檔立卡貧困人口醫(yī)保扶貧政策落實情況（分值分）年度嚴格落實各項醫(yī)保扶貧政策起付線降低，報銷比例提高（此項工作得分。賠付服務滿意度調查（分值分）。隨機抽查群眾對平安保險公司服務質量的滿意率，滿意度為。此項工作得分。理賠服務工作總得分分。（五）一站式結算及信息系統(tǒng)建設（分值分）。做好大病保險服務及溝通工作，大病保險病例受理率達到（分值分）6深入到各經(jīng)辦點，全市大病保險率達。此項工作得分。啟用信息系統(tǒng)管理，實行客戶的檔案管理和大病保險理賠的全過程監(jiān)督管理（分值分）b平安保險公司對檔案和賠付信息進行規(guī)范化管理，確?？蛻粜畔踩?。此項工作得分。實現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保、保險公司三家數(shù)據(jù)對接，確保一站式服務網(wǎng)絡暢通（分值分）。經(jīng)深入市本級兩家大醫(yī)院核查，年度，西林縣、靖西市等個縣（市）未與市級醫(yī)療機構信息平臺完全互聯(lián)對接，異地報銷工作仍比較滯后“一站式”即時結算服務仍有待加強。此項工作扣分，得分分。一站式結算及信息系統(tǒng)建設工作總得分分。（六）對醫(yī)療機構的監(jiān)管（分值分）b建立巡查制度，組建巡查隊伍（分值分）。平安保險公司已制定了巡查制度，建立了由衛(wèi)生計生、人力資源社會保障部門及各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦人員組成的聯(lián)合控費巡查小組。此項工作得分。檢視疑似違規(guī)住院費用高的案例（分值分）。通過查看臺賬資料，平安保險公司已對疑似違規(guī)住院費用較高的案件進行檢視。此項工作得分。抽取具有代表性、對比性的典型案例樣本，進行案例分析并報予市衛(wèi)生計生委和人力資源社會保障局（分值分）b典型案例分析未能按照每季度進行分析并報送市衛(wèi)生計生委和人力資源社會保障局。此項工作扣分，得分分。協(xié)同人社部門對醫(yī)療機構進行巡查監(jiān)管（分值分）b年度，平安保險公司未按計劃協(xié)同人社部門對醫(yī)療機構進行巡查監(jiān)管，醫(yī)療費用不合理增長管控效果不明顯。此項工作扣分，得分分。對醫(yī)療機構的監(jiān)管工作總得分分。（七）群眾滿意度（分值分）b.參合（保）人員對商業(yè)保險機構服務質量的評價及滿意率達以上（分值分）b隨機抽查名參合（保）人員，通過電話隨訪核實，群眾對平安保險公司服務滿意率為以此項工作得分。.參合（保）人員對商業(yè)保險機構的投訴（分值分）。年度未發(fā)現(xiàn)有對平安保險公司就城鄉(xiāng)居民大病保險方面的投訴。此項工作得分。群眾滿意度工作總得分分（八）一票否決項。.侵占、挪用、貪污、私分或弄虛作假、串通騙取城鄉(xiāng)居民大病保險資金。經(jīng)核查，無上述情況發(fā)生?？己丝偟梅址?。城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施以來，平安保險公司克服困難，勇于實踐，工作成效顯著，很大程度提高了城鄉(xiāng)居民大病救助保障水平，為解決城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”發(fā)揮了積極的作用，但工作中還存在一些問題，主要有以下幾個方面：（一）領導機構不完善。平安保險公司承擔我市城鄉(xiāng)居民大病保險以來，人員分工到位，但公司領導變動過頻，領導調整和充實不及時，不同程度上影響了我市城鄉(xiāng)居民大病保險工作的開展。（二）專業(yè)優(yōu)勢未能充分發(fā)揮。由商業(yè)保險機構來承擔大病保險工作，就是要發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢，作為基本醫(yī)療保險的有效補充，特別是醫(yī)療費用的實時監(jiān)控和醫(yī)療費用的不合理增長的控制方面。但是，從此次考核工作來看，商業(yè)保險機構來承擔大病保險工作僅類似于二次保障作用，對醫(yī)療費用的合理性、合規(guī)性僅限于事后分析和監(jiān)督，對大病患者還沒實現(xiàn)實時監(jiān)測，對定點醫(yī)療機構的管控有待加強，商業(yè)保險機構專業(yè)優(yōu)勢尚仍未能充分發(fā)揮。（三）保險公司服務能力仍需提高。一是平安保險公司經(jīng)辦人員多為向社會招錄，人員崗位變動頻繁，缺乏工作經(jīng)驗，服務能力仍有不足，理賠服務工作比較被動，僅靠醫(yī)療機構墊付支付后結報。二是醫(yī)療巡查工作效果不明顯，僅是事后監(jiān)管，對控制醫(yī)療費用不合理增長發(fā)揮第三方監(jiān)管作用效果不明顯。三是財務管理有待加強。財務報表管理不夠規(guī)范，明細賬不按規(guī)定完整裝訂，不及時歸檔歸類。四是群眾普遍反映理賠所需材料太多，異地就醫(yī)案件審核時間過長，理賠結報不及時。五是宣傳沒有常態(tài)化，不及時報送報表。（四）一站式即時結算有待加強。年月起，正式啟動“一站式”即時結算工作，雖然在縣域內(nèi)都能實現(xiàn)患者基本醫(yī)療保險、大病保險即時結算工作，給患者帶來很多的方便，但與市級醫(yī)療機構平臺對接未完全實現(xiàn)“一站式”即時結算，年度仍有西林縣、靖西市未能與市級完全有效對接，異地報銷仍比較滯后，信息系統(tǒng)建設仍需進一步加強。（一）建立健全領導機構。要不斷完善領導機構，進一步明確具體工作職責。根據(jù)工作實際，要及時對領導機構成員進行調整和補充，加強與市醫(yī)改辦、人力資源社會保障局、財政局、衛(wèi)生計生委等主要行政部門的密切溝通和聯(lián)系，及時研究解決工作存在的問題和困難，確保城鄉(xiāng)居民大病保險工作健康有序開展。（二）強化專業(yè)特長，控制不合理醫(yī)療費用增長。平安保險公司要充分發(fā)揮專業(yè)特長加強對醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，保障醫(yī)療服務質量。結合本市情況，設立由醫(yī)保部門與商業(yè)保險機構聯(lián)合組成的大病醫(yī)療保險聯(lián)合稽查隊伍，加強雙方的密切配合，充分發(fā)揮商業(yè)保險機制的作用及其風險管控的專業(yè)優(yōu)勢，加強對相關醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)控。（三）加強能力建設，提升服務水平。平安保險公司要不斷加強人才隊伍建設不斷提升大病保險經(jīng)辦人員的業(yè)務水平和服務能力；同時加強與醫(yī)改主要成員單位、基本醫(yī)保經(jīng)辦機構等部門溝通協(xié)作，充分發(fā)揮商業(yè)保險機構網(wǎng)點及人力資源優(yōu)勢，建立參保（合）地與就醫(yī)地之間的協(xié)查機制，加強異地就醫(yī)醫(yī)療服務監(jiān)督管理，規(guī)范異地就醫(yī)診療行為，為廣大人民