老骨質(zhì)疏松性骨折治療原則演示文稿

老年骨質(zhì)疏松性骨折治療原則演示文稿第一頁，共六十二頁。（優(yōu)選）老年骨質(zhì)疏松性骨折治療原則第二頁，共六十二頁。呼吁關(guān)注骨質(zhì)疏松癥

治療高血脂預(yù)防心肌梗塞防治骨質(zhì)疏松癥預(yù)防骨折治療高血壓預(yù)防中風(fēng)醫(yī)學(xué)界已將這三種疾病放在同樣重要位置第三頁，共六十二頁。什么是骨質(zhì)疏松癥？第四頁，共六十二頁。骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞,導(dǎo)致骨脆性增加,易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。（WHO）

骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。(NIH)

第五頁，共六十二頁。骨質(zhì)疏松癥有哪些臨床表現(xiàn)？第六頁，共六十二頁。1.早期多數(shù)無明顯的癥狀沉默的殺手第七頁，共六十二頁。2.骨痛腰背部疼痛或者周身骨痛第八頁，共六十二頁。3.脊柱變形第九頁，共六十二頁。椎體骨折男性：5%女性：16%腕部骨折男性：2.5%女性：16%髖部骨折男性：6%女性：17.5%4.骨折（脆性骨折）第十頁，共六十二頁。骨質(zhì)疏松癥的診斷策略1.病史采集（高危因素）2.病因分析（原發(fā)/繼發(fā)兩大類）及分型診斷（高、低骨轉(zhuǎn)換型）3.骨折風(fēng)險評估（Frax軟件）4.骨量診斷（程度）5.骨病理學(xué)檢查（非常規(guī)檢查）第十一頁，共六十二頁。一、病史采集1.不可控因素：性別女性年齡老年家族史直系親屬體型嬌小瘦弱種族亞洲人雌激素缺乏絕經(jīng)、卵巢功能不全2.可控因素：生活方式飲食鈣攝入不足運(yùn)動缺乏負(fù)重運(yùn)動光照戶外活動過少嗜好酗酒、咖啡、可樂等藥物皮質(zhì)激素、甲狀腺素、利尿劑疾病內(nèi)分泌疾病、風(fēng)濕疾病等第十二頁，共六十二頁。二、病因分析及分型診斷1.原發(fā)性絕經(jīng)后：高骨轉(zhuǎn)換，骨破壞增加為主(Ⅰ型)

老年性：低骨轉(zhuǎn)換，骨形成減少為主(Ⅱ型)2.繼發(fā)性（疾病、藥物）3.特發(fā)性

破骨細(xì)胞活性骨吸收發(fā)病基礎(chǔ)：各種原因

成骨細(xì)胞活性骨形成第十三頁，共六十二頁。三、骨折風(fēng)險評估FRAX軟件第十四頁，共六十二頁。WHO骨折風(fēng)險評估方法：FRAX15年齡、性別體重、身高以往骨折史父母髖部骨折吸煙應(yīng)用糖皮質(zhì)激素風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性骨質(zhì)疏松過量飲酒≥3單位/天低骨密度（BMD）第十五頁，共六十二頁。四、骨量診斷第十六頁，共六十二頁。骨強(qiáng)度

骨強(qiáng)度=骨密度+骨質(zhì)量目前尚無定量檢測骨強(qiáng)度的手段超聲骨密度儀只能定性檢測骨強(qiáng)度，不能定量測定骨密度目前定量檢測骨密度最成熟的方法是中軸骨DXA第十七頁，共六十二頁。骨密度測量方法定量超聲法（QUS）不能直接測量骨礦的含量準(zhǔn)確性低,誤差大是測量骨強(qiáng)度的檢測方法,但目前沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)不能做為診斷骨質(zhì)疏松癥使用,只能用于篩查和療效監(jiān)測第十八頁，共六十二頁。第十九頁，共六十二頁。骨密度測量方法雙能X線骨密度測量（DXA）輻射劑量小精確度高、誤差小可掃描全身及多部位掃描速度快，單部位最快達(dá)1.5秒WHO唯一推薦診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn)能夠用于早期診斷和治療監(jiān)測第二十頁，共六十二頁。第二十一頁，共六十二頁。禁忌癥1.懷孕；2.在測定前2-6天內(nèi)口服了影響圖像顯影的藥物如鋇劑等；3.近期進(jìn)行了放射性核素檢查；4.不能平臥于檢查床上，或不能堅持平臥5分鐘者；5.脊柱嚴(yán)重畸形或脊柱上有金屬內(nèi)植物。第二十二頁，共六十二頁。干擾因素1.掃描區(qū)有金屬物件；2.近期服用了腸道內(nèi)不能吸收的藥物；3.最好在餐后2-4小時后進(jìn)行測量；4.前后位脊柱測量時，因骨關(guān)節(jié)炎或骨質(zhì)增生、腹主動脈鈣化、脊柱側(cè)凸，椎小關(guān)節(jié)退變和椎間盤變性狹窄，骨的移植物等可使測量結(jié)果偏高；5.測定區(qū)域椎板切除，增寬的椎間隙可使測量值偏低。第二十三頁，共六十二頁。骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=（測定值-骨峰值）/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。

T值用于絕經(jīng)后婦女和50歲以上的男性的骨密度水平。對于兒童、絕經(jīng)前婦女和50歲以下的男性，其骨密度水平建議用Z值表示。

Z值=（測定值-同齡人骨密度均值）/同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差診

斷T

值正常>-1骨量低下-1～-2.5骨質(zhì)疏松<-2.5第二十四頁，共六十二頁。骨質(zhì)疏松癥的診斷是根據(jù)測量部

位骨密度最低部位而確立！第二十五頁，共六十二頁。血骨轉(zhuǎn)換評價指標(biāo)骨形成標(biāo)志物（PINP）

PINP其特異性好，受生理節(jié)律的影響很小，在室溫下穩(wěn)定，且其循環(huán)濃度不受飲食和腎功能的影響。骨吸收的標(biāo)記物（β-CTX）

CTX特異性較好，但受腎臟功能、肝臟功能、進(jìn)食和生理節(jié)律影響較大。骨轉(zhuǎn)換的標(biāo)記物（Osteocalcin）與骨轉(zhuǎn)化有關(guān)的激素PTH、25-羥基維生素D3第二十六頁，共六十二頁。骨標(biāo)記物測定的意義一、監(jiān)測療效：1.治療開始后3個月即可監(jiān)測療效（BMD則不然）2.鑒別服藥不規(guī)范和未服藥的患者或鑒別療效差的患者二、可作為提高患者依從性的重要措施之一三、鑒別骨轉(zhuǎn)換率水平第二十七頁，共六十二頁。第二十八頁，共六十二頁。病例介紹：患者女性，85歲。既往有反復(fù)長期雙側(cè)大腿及腰背部疼痛。否認(rèn)有糖尿病，風(fēng)濕、類風(fēng)濕等疾病史。無酗酒、吸煙、長期服用糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素及利尿劑史。第二十九頁，共六十二頁。本次因“跌倒致左髖部疼痛、活動受限6小時”入院。查體：駝背畸形，胸腰椎多個棘突可及壓痛，叩擊痛（-）。骨盆擠壓分離試驗(yàn)（-），左下肢外旋、短縮畸形（較右下肢短縮約2cm），左髖部見腫脹，局部見瘀斑，可及壓痛。左足各趾活動、血運(yùn)、感覺正常。第三十頁，共六十二頁。

血常規(guī)、尿常規(guī)正常。水電解質(zhì)指標(biāo)正常：

BUN：4.49mmol/l；肌酐：81umol/l

堿性磷酸酶：90U/L

腫瘤常規(guī)（定量）正常。第三十一頁，共六十二頁。骨盆正位DR片：

左股骨粗隆間骨折，頸干角變小，大小粗隆分離、移位髖部及雙側(cè)股骨干骨密度降低，股骨干骨皮質(zhì)變薄第三十二頁，共六十二頁。三維CT重建：

第三十三頁，共六十二頁。骨密度測定：

左側(cè)髖關(guān)節(jié)影像模糊，骨礦密度（BMD）：0.484g/cm2，“T”值為：-3.3SD。第三十四頁，共六十二頁。骨密度測定：

1-4腰椎影像清晰，骨礦密度（BMD）：0.443g/cm2，“T”值為：-5.0SD。第三十五頁，共六十二頁。β膠聯(lián)降解產(chǎn)物（β-CTx）：

0.654ng/ml

（女性絕經(jīng)前≤0.573，女性絕經(jīng)后≤1.008）總I型膠原氨基端延長肽（PINP）：100.10ng/ml

（女性絕經(jīng)前，女性絕經(jīng)后）第三十六頁，共六十二頁。診斷：

（1）左股骨粗隆間骨折

（EvansⅠd型）

（2）原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

（老年性）第三十七頁，共六十二頁。處理措施：完善術(shù)前檢查積極手術(shù)治療翻身防褥瘡護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。抗骨質(zhì)疏松治療第三十八頁，共六十二頁?？构琴|(zhì)疏松治療第三十九頁，共六十二頁?？构琴|(zhì)疏松治療基礎(chǔ)治療抗骨質(zhì)疏松藥物治療第四十頁，共六十二頁?；A(chǔ)治療第四十一頁，共六十二頁。42基礎(chǔ)治療—生活方式改變體育運(yùn)動對峰值骨量（PBM）的影響B(tài)aileyDAetal,JBoneMinerRes,1999;14:1672-1679全身峰值骨量(g/年)股骨頸峰值骨量(g/年)腰椎峰值骨量(g/年)1002003004005000女孩男孩1012141624680女孩男孩0.50.60.70.80.20.30.40女孩男孩10.10.9運(yùn)動量較少運(yùn)動量適中運(yùn)動量較大**********相對于運(yùn)動量較少者有顯著性差異,*P≤0.005,**P≤0.001第四十二頁，共六十二頁。43基礎(chǔ)治療—Ca與維生素D的攝入我國營養(yǎng)學(xué)會推薦--元素鈣總攝入量：成人800mg/天絕經(jīng)期后婦女及老年人1000mg/天維生素D攝入量：成人200IU/天老年人400-800IU/天第四十三頁，共六十二頁。維生素D的補(bǔ)充第四十四頁，共六十二頁。FGF2331,24,25(OH)3DFGF23第四十五頁，共六十二頁。1a(OH)D31,25(OH)2D31a(OH)D31a,25(OH)2D3發(fā)揮作用1,25(OH)2D3發(fā)揮作用25(OH)D3(D2)普通D3（D2）1,25(OH)2D3(D2)發(fā)揮作用D3（D2)（可直接進(jìn)入腸壁細(xì)胞）第四十六頁，共六十二頁。用普通D還是活性D？普通D：營養(yǎng)素，糾正維生素D的缺乏活性D：藥物，糾正1-羥化酶的缺乏第四十七頁，共六十二頁。48鈣劑“用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。目前尚無充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療?！薄熬S生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用?！?-中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥《臨床診療指南》基礎(chǔ)治療—重要但不足夠第四十八頁，共六十二頁。藥物治療第四十九頁，共六十二頁。骨質(zhì)疏松癥的藥物治療目標(biāo)藥物的抗骨吸收功能-------維持骨量藥物的促骨形成功能-------提高骨質(zhì)量最終：增強(qiáng)骨強(qiáng)度，超越骨折閾值。50第五十頁，共六十二頁。51藥物治療策略

骨質(zhì)疏松癥是骨重建失衡的結(jié)果，因此干預(yù)骨重建是藥物治療骨質(zhì)疏松癥的關(guān)鍵骨吸收骨吸收骨形成骨形成第五十一頁，共六十二頁。52破骨細(xì)胞抑制骨吸收成骨細(xì)胞促進(jìn)骨形成藥物治療的機(jī)理：第五十二頁，共六十二頁。53骨質(zhì)疏松的治療藥物雌激素（HRT）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）降鈣素雙膦酸鹽（BP）阿侖膦酸鈉利噻膦酸鈉密固達(dá)甲狀旁腺素(PTH)骨吸收抑制劑骨形成促進(jìn)劑第五十三頁，共六十二頁。

如何選擇抗骨質(zhì)疏松藥物呢？第五十四頁，共六十二頁。抗骨質(zhì)疏松藥物治療的選擇：老年女性，既往有全身多處骨痛?；颊唧y部骨折需臥床休息。骨密度測定提示重度骨質(zhì)疏松。準(zhǔn)備擇期手術(shù)治療。第五十五頁，共六十二頁。術(shù)前使用鮭魚降鈣素（密蓋息）抗骨質(zhì)疏松治療。

鮭魚降鈣素能夠抑制絕經(jīng)后和老年性骨質(zhì)疏松癥過快的骨吸收速度。

第五十六頁，共六十二頁。

鮭魚降鈣素有緩解骨痛，逆轉(zhuǎn)急性骨丟失進(jìn)展。第五十七頁，共六十二頁。老年性骨質(zhì)疏松合并股骨粗隆間骨折的處理：左股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)第五十八頁，共六十二頁。手術(shù)過程：

手術(shù)在腰硬麻或全麻下進(jìn)行，總耗時約30分鐘，出血量約20-50ml。骨科牽引床下牽引復(fù)位股骨大粗隆上2-3cm切口（長約3cm）觸及股骨大粗隆后開路器開路插入導(dǎo)針，X光透視導(dǎo)針位于骨髓腔內(nèi)插入主釘（骨質(zhì)疏松無需擴(kuò)髓）鉆孔后打入螺旋刀片，擰入遠(yuǎn)端鎖釘擰入