直腸癌外科應(yīng)用技術(shù)規(guī)范探討 -四川大學(xué)華西

直腸癌外科應(yīng)用技術(shù)規(guī)范探討——四川大學(xué)華西【本文關(guān)鍵詞語】直腸癌外科應(yīng)用技術(shù)規(guī)范四川大學(xué)華西醫(yī)院肛腸外科臨床治療結(jié)直腸癌位于全常見惡性腫瘤的第三位，在我們國家消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第二位；結(jié)直腸癌已經(jīng)逐步成為了我們國家主要的疾病負擔(dān)之一。而結(jié)直腸癌的應(yīng)用技術(shù)的創(chuàng)新與規(guī)范一直是本事域主要的討論課題。為進一步建立一套系統(tǒng)化的結(jié)直腸癌外科治療形式，四川大學(xué)華西醫(yī)院在基于功能化、微創(chuàng)化、合理化、規(guī)范化與個體化的理念上，經(jīng)過了跨越5000例患者的臨床理論應(yīng)用，推出了合適于本區(qū)域內(nèi)直腸癌患者外科治療的系列應(yīng)用技術(shù)規(guī)范；并向國內(nèi)同仁作一概要介紹。1界定直腸癌原發(fā)惡性腫瘤根據(jù)雙手合診、節(jié)段捫診、腸管上提、血供觀察、區(qū)域劃分等方法共同界定的不同臨床解剖位置分為：1.1乙狀結(jié)腸癌起始部位在乙狀結(jié)腸處。1.2直乙接壤處癌腫瘤跨過直乙接壤部。1.3中上段直腸癌腫瘤位于腹膜返折到直乙接壤部之間。1.4腹膜返折部直腸癌融合系膜與游離系膜分界限處為腫瘤開始端。1.5下段直腸癌腫瘤位于腹膜返折下。1.6超低位直腸癌腫瘤下緣間隔齒線1～3cm內(nèi)。1.7直腸肛管癌接近或侵及齒狀線或下面的腫瘤。1.8肛管癌局限于肛管，肛管齒狀線下面為主，較少浸潤直腸。2體位2.1不確定性左側(cè)結(jié)腸和選擇經(jīng)腹手術(shù)的直腸腫瘤重要采取改進膀胱截石位。2.2選擇經(jīng)肛或經(jīng)骶尾部手術(shù)的直腸腫瘤重要采取右側(cè)俯臥位、折刀位。2.3確定性的左側(cè)結(jié)腸和右半結(jié)腸腫瘤重要采取平臥位。3切口3.1大切口適用于d3、d4的擴大切除的正中切口，長度25cm。3.2傳統(tǒng)切口即傳統(tǒng)旁正中切口，長度22～25cm。3.3標準切口下腹正中切口，長度18～20cm。3.4短切口從恥骨上部至臍下部，長度13～15cm。3.5小切口從恥骨上部至下腹部，長度8～12cm。4入路根據(jù)術(shù)前評估與術(shù)中評估，可分為：4.1前入路適用于經(jīng)腹根治性/姑息性手術(shù)，單純造口手術(shù)。4.2后入路適用于經(jīng)肛手術(shù)，經(jīng)骶尾部手術(shù)。4.3聯(lián)合入路適用于前后入路聯(lián)合手術(shù)。5術(shù)式選擇5.1早期癌5.1.1乙狀結(jié)腸癌，直乙接壤部癌，直腸中上段癌可選擇部分楔型切除，部分腸段切除，內(nèi)鏡切除。5.1.2腹膜返折部直腸癌，直腸下段癌可選擇前切除術(shù)，后入路，內(nèi)鏡切除。5.1.3直腸下段癌，超低位直腸癌可選擇直腸肛管癌，后入路，內(nèi)鏡切除。5.2進展期癌5.2.1乙狀結(jié)腸癌，直乙接壤部癌，直腸中上段癌可選擇高位前切除、結(jié)直腸吻合術(shù)。5.2.2腹膜反折部癌可選擇低位前切除、結(jié)直腸吻合術(shù)±盆腹膜擴大切除±tme。5.2.3直腸下段癌可選擇超低位前切除、結(jié)直腸吻合術(shù)+tme±isr。5.2.4超低位直腸癌，直腸肛管癌，肛管癌可采取超低位前切除、結(jié)肛管/肛門吻合術(shù)+tme±isr。5.3晚期癌5.3.1原發(fā)病灶能夠切除者，根據(jù)進展期癌的處理方式。5.3.2原發(fā)病灶不能夠切除者，進行姑息性結(jié)腸造瘺。5.3.3對于二者的轉(zhuǎn)移灶，可切除轉(zhuǎn)移灶者進行新/輔助治療±多期手術(shù)；不可切除者，進行新輔助治療。6前入路術(shù)式原則6.1前切除術(shù)手術(shù)指征位于齒狀線以上且肛門括約肌未受累的直腸癌均可施行各類前切除術(shù)。6.2基本方案術(shù)式選擇＋常用手術(shù)技術(shù)±新輔助/輔助治療。6.3分類高位前切除、結(jié)腸直腸吻合術(shù)(highanteriorresection,har)。低位前切除、結(jié)腸直腸吻合術(shù)(lowanteriorresection,lar)。超低位前切除、結(jié)腸直腸吻合術(shù)(ultralowanteriorresection,ular)。超低位前切除、結(jié)腸肛管吻合術(shù)(colonanalcanalanastomosis,caca)。超低位前切除、結(jié)腸肛門吻合術(shù)(colonanusanastomosis,caa)。6.4直腸系膜切除選擇性/部分直腸系膜切除(selectiveorpartialmesorectal)，用于har。大部/次全直腸系膜切除(majororsubtotalmesorectalexcision,mme)，用于lar。全直腸系膜切除(totalmesorectalexcision,tme)，用于lar或ular。直腸系膜擴大切除(extendedmesorectalexcision,eme)，用于ularcaa或caa。6.5遠端切除間隔高中分化早中期局限型癌，遠端切除間隔為1～2cm。低分化黏液浸潤型癌，遠端切除間隔為2～3cm，且為r0切除。潰瘍型局限癌，遠端切除間隔為0.5～1cm±caca/caa,isr。6.6預(yù)防性橫結(jié)腸轉(zhuǎn)流造口應(yīng)用條件6.6.1腸道病理性腸管；腫瘤外侵明顯的r0或r1切除。6.6.2吻合口吻合口不滿意；吻合口存在危險因素。6.6.3全身條件存在晦氣愈合因素。6.7無瘤技術(shù)6.7.1阻斷血管阻斷;腸管阻斷;溢出游離物阻斷;淋巴阻斷;腫瘤預(yù)先阻斷。6.7.2隔離術(shù)野隔離;腫瘤隔離;避免擠壓腫瘤,不穿破腫瘤,不觸摸或少觸摸腫瘤。6.7.3化療術(shù)中區(qū)域性強化聯(lián)合全程灌注式化療,包含入腹后即以5fu0.5g噴灑盆腔,腸腔注入5fu0.5g,直腸上動脈灌注5fu0.5g,術(shù)畢骶前沖刷后盆腔留置5fu0.5g,含化療藥物的載體留置,術(shù)后盆腔引流管灌注5fu1～2g等。6.7.4沖刷手術(shù)中應(yīng)盡快沖刷可能發(fā)生癌性污染的所有預(yù)測部位,包含預(yù)切端、創(chuàng)面、主血管根部、吻合口、盆腔、腫瘤切除前直腸腔遠端沖刷及腹部會陰切口。推薦小量、屢次、部分、即刻和吸盡的沖刷原則。6.7.5清理手術(shù)結(jié)束后的清理,包含可疑點及危險部位再次電凝或結(jié)扎止血,散在血塊去除,殘留壞死組織去除,創(chuàng)面地毯式炙烤,尋找和去除殘存余留病灶等。6.7.6標記任何可疑的r1非根治性切除或肉眼可見的r2姑息性切除,對疑癌及殘癌進行鈦夾或銀夾標記并留置緩釋化療載體,有利后續(xù)的立體定向外放療或局灶性內(nèi)放療,重要部位應(yīng)是膀胱前列腺四周和盆側(cè)壁閉孔四周組織。6.7.7清掃慎重考慮對摘除、切除、清掃、去除等淋逢迎清掃的技術(shù)細節(jié);對淋逢迎去除持有的態(tài)度包含淋逢迎功能、那些該去除、如何去去除、殘留與清掃會如何,但無論術(shù)者采取何種清掃術(shù),首要條件是不破裂淋巴囊袋;且還應(yīng)明白淋巴轉(zhuǎn)移形式具有多樣性包含淋巴管癌栓、淋巴管進犯、隱匿性微灶轉(zhuǎn)移淋逢迎、小淋逢迎、大淋逢迎、可檢出陽性的淋逢迎、孤立癌結(jié)節(jié)及融合癌塊。6.7.8游離無論怎樣,快速的、輕柔的、一次性的、規(guī)律性的、全程直視下的無血化解剖學(xué)游離技術(shù)和完好無損的整塊切除才是最主要的核心。6.8選擇性側(cè)方清掃6.8.1腫瘤分期t3n1期以上癌,尤其是系膜浸潤明顯或環(huán)周邊沿受累者。6.8.2腫瘤部位首選低位尤其是超低位直腸癌以及直腸肛管癌。6.8.3腫瘤方位重要位于側(cè)壁的腹膜返折下外浸型癌。6.8.4病理類型潰瘍浸潤型，黏膜下廣泛浸潤型癌，低分化癌。6.8.5轉(zhuǎn)移可能術(shù)中發(fā)現(xiàn)有側(cè)方轉(zhuǎn)移跡象；淋巴示蹤技術(shù)顯示側(cè)方淋逢迎異常。6.9盆底及盆腹膜重建原則為盆底徹底止血，腸系膜緣對右側(cè)偏上方，腸管張力適度、系膜張力松弛，腸管張力太松弛可能加重排便困難和肛門墜脹感；前方盆底腹膜關(guān)閉應(yīng)盡量低，將腹膜返折處下的腸管拉起至膀胱或子宮頸處加強縫合，但勿造成腸管的扭轉(zhuǎn)或壓迫狹窄，即前方適當懸吊上提；腸系膜的兩側(cè)方與兩側(cè)對應(yīng)腹膜的下方縫合,即系膜兩側(cè)方下移；腸系膜后方與腹下神經(jīng)干前的骶前筋膜縫合，封閉后方盆腔并以縮小盆腔間隙為重點,即后方骶前封閉；通過縫合來還納植物神經(jīng)與直腸系膜原有的相鄰位置；將左側(cè)腸系膜根部折疊縫合重建一個小的新乙狀結(jié)腸。7吻合7.1吻合前慣例檢查血運;張力;損傷;裸化。7.2預(yù)吻合慣例確認兩端收攏靠緊前確認無腸壁外組織或腸脂垂或陰道壁夾入;確認系膜根部和吻合口處系膜方向均位于右側(cè)偏上方;預(yù)吻合前將吻合器桿方向朝向下方稍頂起,待腸管靠攏時吻合器再向外退回呈松弛狀,確認預(yù)吻合兩端處于厚實松弛狀。7.3吻合后慣例檢查檢查切割圈完好水平,有無切割圈中止,能否帶有完好的荷包縫合線,均勻厚薄水平,含黏膜多少,若黏膜包括較多,一般均可靠,肌肉層能否完好無損是關(guān)鍵,若吻合圈不完好,修補任何發(fā)現(xiàn)的缺陷,低位可修補,而超低位應(yīng)更改術(shù)式。不要以為吻合圈完好就安全。需要檢查標本;檢查吻合口;檢查新直腸。8內(nèi)括約肌切除術(shù)8.1適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證:肛門外括約肌和/或恥骨直腸肌未受明顯浸潤；括約肌功能測定良好；直腸肛管區(qū)域多發(fā)、廣基絨毛狀腺瘤或腺瘤惡變跨越齒線范圍廣泛者；部分t3期超低位直腸癌和直腸肛管癌；術(shù)前病理診斷不明確臨床高度疑心的極低位腫瘤；直腸惡性間質(zhì)瘤；癌灶間隔肛門有一定間隔的低位直腸癌，但因盆腔極度狹窄或腫瘤宏大系膜肥厚而前切除術(shù)無法經(jīng)腹內(nèi)閉合者。禁忌證：宏大潰瘍型的t3期側(cè)壁和前壁癌侵及齒線者；已明顯浸潤盆側(cè)壁/盆底肛提肌和外括約肌,此類患者應(yīng)選擇新腹會陰部分擴大切除術(shù)；部分陰道壁浸潤者,可行擴大isr，一般不推薦；高齡體弱伴有大便失禁者；術(shù)前病理檢查證明腫瘤為低分化或黏液腺癌者,或術(shù)中發(fā)現(xiàn)黏膜下肌層廣泛浸潤生硬者，是isr最重要禁忌證。8.2isr類型8.2.1部分isr〔isr1〕適應(yīng)對象為t1期和t2期放療后的肛管/直腸肛管癌的經(jīng)肛極低位部分切除術(shù)，技術(shù)要求：內(nèi)外括約肌間隙分離＋術(shù)前定位放療。8.2.2部分isr〔isr2〕適應(yīng)對象為腫瘤下緣間隔齒線上2～3cm的超低位進展期直腸癌者或情況特殊的距齒線4～5cm的低位進展期直腸癌。技術(shù)要求：重要為齒狀線上聯(lián)合dst內(nèi)閉合式結(jié)肛吻合(isr2a)；聯(lián)合rdst外閉合式結(jié)肛吻合(isr2b)；聯(lián)合套扎式結(jié)肛管吻合術(shù)(isr2c)；聯(lián)合腹腔鏡輔助經(jīng)肛切除結(jié)肛吻合(isr2d)；聯(lián)合完全腹腔鏡切除術(shù)。8.2.3全部isr(isr3)腫瘤下緣間隔齒線2cm以至侵及超出齒線的進展期直腸肛管癌者(包含前壁侵潤性癌)。技術(shù)要求：齒狀線下聯(lián)合rsst外翻切除式結(jié)腸肛門吻合(isr3a)；聯(lián)合新結(jié)肛門吻合術(shù)(isr3b)；聯(lián)合經(jīng)腹肛聯(lián)合切除改進parks結(jié)肛門吻合術(shù)(isr3c,即rullier手術(shù))。8.2.4擴大isr(isr4)適應(yīng)對象為t3t4期的部分晚期直腸肛管癌部分擴大切除術(shù)，技術(shù)要求為分外括約肌尤其是會陰體前方集合肌束。9新直腸肛管吻合技術(shù)適應(yīng)證:開放式微創(chuàng)化術(shù)式、全大腸功能性切除、所有低位直腸癌或超低位直腸癌或直腸肛管癌或部分肛管癌及能夠作r0切除或r1切除的各期病例,在骨盆狹窄、肛管畸形、短小超肥胖體型、前壁浸潤型癌等手術(shù)困難者，重要手術(shù)方式有：〔1〕直腸外翻技術(shù)：直腸殘端翻轉(zhuǎn)、結(jié)直腸遠端翻出肛管直腸全段外翻及肛管緣外翻；〔2〕結(jié)腸拉下/拖出技術(shù)：拉下式二期切除、拉下式粘合及拉下式吻合；〔3〕肛管剝離技術(shù)：經(jīng)肛門剝離、外翻肛管直視下剝離及經(jīng)腹經(jīng)肛聯(lián)合剝離。10前切除術(shù)質(zhì)量評估標準10.1手術(shù)評估直腸游離技術(shù)必需是全直視下全銳性解剖進行；除極少數(shù)晚期癌外應(yīng)完全保留植物神經(jīng)；r0術(shù)式均應(yīng)保留肛門；無術(shù)中并發(fā)癥,無血化手術(shù)，其出血量應(yīng)在10～100ml之間，手術(shù)時間一般不跨越2h。10.2標本評估切除標本可見光滑的直腸固有筋膜將腫瘤及腸管完好包繞,經(jīng)腸系膜下動脈或直腸上動脈注入美藍經(jīng)過中無系膜外滲漏;癌腫及近遠端腸壁無破潰;癌遠端切除間隔不低于1cm;淋逢迎解剖不少于15枚。10.3病理評估腸壁遠切緣及遠切割圈均無殘留癌細胞,直腸系膜環(huán)周切緣無殘留癌細胞。10.4療效評估標準tme及其衍生術(shù)式應(yīng)使距肛緣5cm下的t2、t3期極低位直腸癌保肛率到達90%以上,無神經(jīng)性膀胱功能障礙,維持90%以上性功能,排便功能在1年左右恢復(fù)至可承受水平,部分復(fù)發(fā)率低至1%～5%。11后入路11.1經(jīng)肛腫瘤切除術(shù)11.1.1手術(shù)指征①腫瘤距肛緣7cm是中低位部分切除的適應(yīng)證，多在5cm以內(nèi)，跨越腹膜返折部則需借助內(nèi)窺鏡。②癌細胞限于黏膜及黏膜下層,部分t2期癌。③腫塊移動性良好,尤其是基底部活動良好,指檢時能夠在基底部推動,手指可將腫瘤上、下、左、右方向掌控。④腫瘤直徑≤3cm、占腸壁周徑1/4以內(nèi),腫瘤大小自己并不是限制,有蒂腫瘤跨越4cm手術(shù)也不困難,短蒂腫瘤到達3cm就很難操作,無蒂腫瘤基底若跨越2cm則要考慮放棄經(jīng)肛途徑。⑤腫瘤大體類型隆起型和淺表潰瘍型都是適宜的,直徑1.5cm的質(zhì)地較硬、潰瘍較深的癌,多是t2～t3期且伴有區(qū)域性轉(zhuǎn)移者已不是根治性部分切除指征。⑥組織學(xué)類型為高中分化腺癌,黏液腺癌或印戒細胞癌,惡性水平高、轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差者是絕對禁忌。⑦無淋逢迎轉(zhuǎn)移或血管神經(jīng)浸潤現(xiàn)象。⑧因高齡、體弱、伴主要臟器功能不全而不能耐受開腹微創(chuàng)手術(shù)的t2－t3期病例,部分姑息性切除也是相對適應(yīng)證,術(shù)后輔以中藥或免疫治療。⑨新輔助綜合治療有效前提下，適宜于某些低位腫瘤直徑跨越4cm、腫瘤浸透腸壁(t3)及系膜淋逢迎轉(zhuǎn)移(n1)，同時合并極度肥胖、盆腔明顯狹窄、下腹部屢次手術(shù)史等生理病理異常條件,即便前切除術(shù)也難以保證保留肛門而患者對此又過于看重者。11.1.2部分切除類型①高位部分切除：適用于腹膜反折以上直腸癌，多以tem或emr方式完成;以及腹腔鏡輔助的emr。②中低位部分切除：適用于距齒線5cm以上至腹膜返折附近直腸癌，根據(jù)tmt手術(shù)的范圍進行。③低位部分切除：適用于距齒線5cm下面直腸癌，慣例各種經(jīng)肛術(shù)式完成：鉗夾快速剪除法；切割縫合器快速切除法；邊切邊縫法；盤狀切除法；黏膜下切除法。④極低位部分切除：適用于齒狀線附近或肛管病變，以內(nèi)括約肌切除和齒線上黏膜剝離術(shù)為代表。11.1.3術(shù)后評估①手術(shù)質(zhì)量：理想的早期直腸癌部分切除術(shù)要求完好無損切除腫物、安全切緣距腫瘤至少1cm、安全基底部切除至少到達肌層、無術(shù)后出血、直腸陰道瘺等并發(fā)癥、安全縫合無腸腔狹窄、括約肌功能完好無損。②病理質(zhì)量：包含慣例術(shù)中冰凍和術(shù)后精確全面的全瘤活檢病理報告,高危組病理包含:haggitt4級或sm3癌以上病例;低分化癌;不完全切除和可疑不完全切除;有淋巴管或脈管內(nèi)進犯;不完好病理報告。③病例質(zhì)量：高危組病例包含:不規(guī)范手術(shù);非專業(yè)手術(shù);復(fù)發(fā)癌灶;年輕患者;部位較高的t2期癌;潰瘍面深大的低位癌等。④治療質(zhì)量：術(shù)前能否進行過新輔助放化療,術(shù)中能否進行治療,腫瘤能否破潰,能否沖刷,能否貫徹施行無瘤技術(shù)等。11.2經(jīng)骶直腸癌部分切除術(shù)11.2.1手術(shù)指征①腫瘤部位:部位是選擇tsr的決定性因素之一,原則上腹膜返折下面的早期直腸癌均可通過tsr完成,但理想部位是,距齒狀線4～6cm的直腸癌,切口可直達病灶,在咬除尾骨后游離直腸范圍較小,腫瘤得以輕松顯露。腫瘤接近腹膜返折以至距肛緣8～10cm的直腸中段腫瘤。②腫瘤方位:tsr最合適的還是直腸后壁或后側(cè)壁病變,前壁或前側(cè)壁腫瘤的直腸游離要做到界面條理清楚明晰則需要術(shù)者具備相當?shù)慕?jīng)歷體驗。③腫瘤大小:無論瘤體大小(瘤體直徑3cm),腫瘤基底直徑應(yīng)2cm,尤其是淺潰瘍型腫瘤,還要考慮到直腸壺腹的寬窄大小。④腫瘤形態(tài):tsr僅合適于息肉隆起型或扁平隆起型病變,也包含淺潰瘍型癌。⑤腫瘤浸潤深度:腸腔內(nèi)窺鏡超聲檢查理應(yīng)成為術(shù)前分期的慣例檢測手段和臨床指南,臨床上通過細心檢查腫瘤基底活動度來判定其浸潤。⑥腫瘤分化水平:首次病理活檢精確率不高,腺瘤癌變不一定都是部分切除適應(yīng)證,腺瘤癌變可以能是高惡性癌,術(shù)者只能將其作為參考因素。若是經(jīng)肛部分切除術(shù)所提供的全瘤活檢報告存在不良預(yù)后因素,如分化差,切除不完好,進犯深肌層以至系膜、血管及神禁受累等的t1期癌和t2期癌,在同步放化療前提下可追加tsr。⑦經(jīng)肛部分切除不能到達預(yù)期目的或失敗的病例,如瘤體較大、基底較寬、活動度較差、肛管肥厚、括約肌痙孿、直腸腔狹小、腫瘤部位較高、術(shù)者的經(jīng)肛切除經(jīng)歷體驗較少等。⑧高危手術(shù)的t3期癌:如患者全身情況差而又無法根治的t3期癌的姑息性切除。⑨某些直腸黏膜下或腸壁內(nèi)或腸壁外系膜內(nèi)的部分病變。11.2.2tsr禁忌證合并有重度直腸炎或直腸四周感染,基底宏大或多發(fā)性絨毛狀瘤,大劑量新輔助放療后最近。11.2.3tsr腫瘤切除術(shù)的類型①部分切除tsr：位于直腸后壁的m癌,在間隔腫瘤邊沿黏膜0.5cm、腸壁外1cm處全層直視下切除已經(jīng)足夠,切口作橫行或縱行縫合均可。②筒狀切除tsr：m癌位于前壁時,于腫瘤相對應(yīng)處縱行切開直腸后壁約3cm,距腫瘤四周0.5cm以上切開腸壁,逐步分離全層,切除腫瘤,前壁切口縱行縫合,后壁切口橫行縫合,留意勿切除過深以免傷及尿道或陰道后壁。③楔形切除tsr：位于直腸后壁的sm1或sm2癌,需沿距腫瘤界限切除黏膜1cm、直腸壁2cm,向上可擴大切除直腸系膜3cm,切口作橫行縫合。④不規(guī)則切除tsr：若腫瘤基底部較寬或位于側(cè)壁時,在充足游離直腸的前提下作不規(guī)則的擴大腸壁切除,此時腸壁缺損多,可作縱橫交替的整形縫合以保證腸腔無明顯狹窄。⑤管狀切除tsr:一種擴大的tsr切除,合適于t2期癌、腫瘤部位較高接近腹膜返折處者、腫瘤基底部較寬無法整形縫合者及可疑系膜淋逢迎轉(zhuǎn)移癌,節(jié)段性tsr手術(shù)技巧要求較高,操作要相當耐心,需要游離足夠切除含有病灶并能吻合的腸段,并采用手法技術(shù)作直腸與直腸間的端端全層吻合。⑥經(jīng)肛門括約肌途徑tsr:morson手術(shù)。即在肛縫后方分層切開肛門內(nèi)、外括約肌環(huán),以擴大術(shù)野顯露,術(shù)畢括約肌纖維予以細心對攏縫合,合適于腫瘤部位較低者,據(jù)稱此術(shù)式較單純經(jīng)肛途徑或經(jīng)骶途徑手術(shù)操作空間更大,病灶切除更徹底。⑦聯(lián)合途徑tsr:即best術(shù)或localio直腸切除吻合術(shù),與現(xiàn)代前切除術(shù)相比,聯(lián)合途徑tsr手術(shù)創(chuàng)傷相對較大,并發(fā)癥相對較多,基本上已棄用,僅可作為tsr術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤已浸潤漿肌層并伴有明顯n2淋逢迎轉(zhuǎn)移者的彌補手術(shù)方式之一。⑧改進tsr擴大切除術(shù):即直接原位結(jié)腸造口、經(jīng)骶會陰腫瘤擴大切除、直腸殘端封閉術(shù),重要用于各種類型部分復(fù)發(fā)癌的后入路切除。11.3后入路復(fù)發(fā)癌切除術(shù)11.3.1手術(shù)指征①腫瘤上緣或浸潤邊沿間隔肛緣5cm下面的超低位吻合口和結(jié)腸肛管/肛門吻合口復(fù)發(fā)或吻合口四周復(fù)發(fā),部分低位前切除病例可在7cm內(nèi),但初次手術(shù)盆腹膜已經(jīng)封閉。②局灶性復(fù)發(fā)：可施行部分根治性切除,包含吻合口四周組織局限性浸潤的部分病例。③t3期及部分t4期中晚期癌前切除術(shù)后復(fù)發(fā),直腸四周有深度浸潤或不完全固定者,可施行部分擴大切除術(shù),包含miles手術(shù)后會陰骶前復(fù)發(fā)。④經(jīng)骶尾早期直腸癌切除術(shù)后部分復(fù)發(fā)者。⑤進展期超低位直腸癌或直腸肛管癌,因高齡、體弱、性禁忌證不適宜經(jīng)腹手術(shù),或部分晚期尚可切除但已有遠處轉(zhuǎn)移者。⑥區(qū)域性晚期癌降期后行二期切除術(shù)。遠處轉(zhuǎn)移或潛在腹腔轉(zhuǎn)移非禁忌,但伴有雙下肢水腫、尿路梗阻、嚴重神經(jīng)性疼痛者則不具備手術(shù)指征。11.3.2手術(shù)原則①安全第一原則：由于復(fù)發(fā)癌存在部分解剖構(gòu)造改變?nèi)绺鞣N間隙模糊或消失、直腸四周支持構(gòu)造如韌帶和筋膜消失、盆腔構(gòu)造改變?nèi)缗璧紫麓挂莆弧⑤斈蚬芗吧窠?jīng)叢移位變形易損傷、新直腸扭曲變形等;組織粘連如小腸與盆底粘連、直腸與骶前及盆壁臟器的致密粘連、骶前靜脈叢直接與四周組織粘連易產(chǎn)生致命性大出血等;癌腫浸潤如浸潤前列腺尿道膀胱等四周器官、浸潤盆壁或骶骨等構(gòu)成癌性骨盆、浸潤血管等3大特征,因而,手術(shù)不僅具有風(fēng)險明顯增長而獲益明顯減少的特點,而且具有術(shù)式非定型和預(yù)后不確定性的特點,術(shù)前更應(yīng)該強化溝通,實情告知可能的結(jié)局,切不可夸張無把握的根治效果和弱化并發(fā)癥等副作用。②綜合治療原則：客觀看待外科干涉的作用,正確選擇干涉的機會,嘗試新輔助綜合治療可能獲得最大的成本效果。③術(shù)前檢查與決策評估原則：骨掃描檢查、64排高精度全身ct檢查及盆腔mri檢查應(yīng)列入慣例,應(yīng)研究pet、仿真結(jié)腸鏡和三維成像ct對復(fù)發(fā)灶的定位價值,應(yīng)研究復(fù)發(fā)癌手術(shù)風(fēng)險預(yù)測系統(tǒng)。④平衡原則：假如整體根治可能性大或術(shù)者很有把握,對經(jīng)過細心評估的有價值的慎重的病例,應(yīng)采用不毀壞平衡的根治性擴大切除,如復(fù)發(fā)癌的腹會陰切除術(shù)擴大切除術(shù);假如部分根治可能性大,則應(yīng)堅持機體與腫瘤微環(huán)境平衡,盡量選擇整體微創(chuàng)條件下的部分擴大切除,如后入路復(fù)發(fā)癌切除術(shù);力求避免不徹底的再手術(shù)或盲目擴大術(shù)式,放棄挖心削皮式的所謂姑息性減瘤術(shù)。⑤留有余地