泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理 慢性腎衰竭病人的護理

慢性腎衰竭（chronicrenalfailure，CRF）各種慢性腎臟疾病的基礎上，緩慢出現(xiàn)腎功能進行性減退，最終以代謝產(chǎn)物潴留、水電解質和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。概念各種原因引起的慢性腎臟結構和功能異常（腎臟損傷≥3個月），伴或不伴腎小球濾過率（GFR）下降，表現(xiàn)為腎臟病理學檢查異?；蚰I臟損傷（血、尿成分異?；蛴跋駥W檢查異常）；或不明原因的GFR下降[＜60ml/(min·1.73m2)]超過3個月。概念分期特征GFR[ml/(min·1.73m2)]治療計劃1腎損害，GFR正?；蛏愿摺?0診斷和治療；治療合并疾??；延緩疾病進展；減少心血管患病危險因素2腎損害，GFR輕度降低60~89評估、減慢疾病進展3aGFR輕到中度降低45~59評估、預防和診斷并發(fā)癥3bGFR中到重度降低30~44治療并發(fā)癥4GFR重度降低15~29準備腎臟替代治療5終末期腎?。?5（或透析）腎臟替代治療CKD分期及治療計劃病因1.原發(fā)性腎臟疾病如腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎。2.繼發(fā)于全身疾病的腎臟病變如糖尿病腎病、高血壓腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎病和過敏性紫癜腎。

3.慢性尿路梗阻性腎病如結石、前列腺增生等。

4.先天性疾病如多囊腎、遺傳性腎炎、腎發(fā)育不良等。我國以慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病較多見。尿毒癥癥狀CRF進行性惡化水、電解質和酸堿平衡失調尿毒癥毒素腎臟內分泌功能障礙腎小球高濾過腎小管高代謝其他發(fā)病機制累及腎臟的疾病復發(fā)或加重血容量不足腎臟灌注急劇減少嚴重高血壓未控制腎毒性藥物尿路梗阻嚴重感染、其他器官功能衰竭急性加重持續(xù)進展高血糖高血壓蛋白尿低蛋白血癥吸煙危險因素慢性腎衰竭是指各種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟病進行性進展引起腎小球濾過率下降和腎功能損害，出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留引起全身各系統(tǒng)癥狀，水、電解質紊亂及酸堿平衡失調的一組臨床綜合征。腎功能損害1.毒素排不出去——尿毒素堆2.水濾過差——高血容量3.電解質、酸堿紊亂---高鉀、酸中毒總結目錄水電解質、酸堿平衡紊亂糖、脂肪、蛋白質代謝障礙各系統(tǒng)癥狀體征水電解質、酸堿平衡紊亂可出現(xiàn)水鈉潴留或脫水、低鈉血癥、高鉀或低鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥、高鎂血癥、代謝性酸中毒等。糖、脂肪、蛋白質代謝障礙可出現(xiàn)糖耐量降低、低血糖、高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥，蛋白質合成減少、分解增加及負氮平衡。各系統(tǒng)損害表現(xiàn)1..消化系統(tǒng)食欲減退、腹部不適，是最早、最常出現(xiàn)的癥狀

此外病人多有惡心、嘔吐、呃逆、腹瀉、消化道出血、口腔尿臭味。

2.心血管系統(tǒng)高血壓：常見多因鈉、水潴留；腎素-血管緊張素增高所致，長期高血壓可以到動脈硬化、左心室肥厚和心力衰竭各系統(tǒng)損害表現(xiàn)2.心血管系統(tǒng)心力衰竭：是尿毒癥病人最常見的死亡原因與水鈉潴留，高血壓和尿毒癥性心肌炎有關各系統(tǒng)損害表現(xiàn)2.心血管系統(tǒng)尿毒癥性心肌病表現(xiàn)為左室肥厚、舒張功能下降、心臟擴大、充血性心力衰竭、持續(xù)性心動過速、心律失常等?？赡芘c代謝廢物潴留和貧血有關各系統(tǒng)損害表現(xiàn)2.心血管系統(tǒng)心包炎尿毒癥性心包炎和透析相關性心包炎各系統(tǒng)損害表現(xiàn)2.心血管系統(tǒng)血管鈣化和動脈粥樣硬化各系統(tǒng)損害表現(xiàn)3.呼吸系統(tǒng)氣促，酸中毒時呼吸深而長。代謝產(chǎn)物潴留可引起尿毒癥性支氣管炎、胸膜炎、肺炎。肺充血時肺部X線：胡蝶翼征，稱“尿毒癥性肺炎”各系統(tǒng)損害表現(xiàn)4.血液系統(tǒng)貧血主要原因是由于紅細胞生成素減少，同時伴有缺鐵，營養(yǎng)不良，出血等因素可加重貧血。腎性貧血為必有的癥狀。并有出血現(xiàn)象，如鼻出血、嚴重嘔血及便血。各系統(tǒng)損害表現(xiàn)5.精神、神經(jīng)系統(tǒng)中樞：腎衰早期常精神萎靡、疲乏、失眠，逐漸出現(xiàn)精神異常，幻覺、抑郁、淡漠，嚴重者昏迷。周圍：肢端襪套樣分布的感覺喪失肌肉震顫、痙攣、肌無力、肌萎縮各系統(tǒng)損害表現(xiàn)6.骨骼系統(tǒng)慢性腎衰可引起腎性骨營養(yǎng)不良癥，又稱腎性骨病。病人可骨酸痛、行走不便等。腎性骨病是由于缺乏活性維生素D3，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、營養(yǎng)不良等因素引起。

各系統(tǒng)損害表現(xiàn)7.皮膚表現(xiàn)皮膚失去光澤，干燥、脫屑，尿素隨汗在皮膚排出，可形成尿素霜，刺激皮膚引起瘙癢，有時難以忍受，皮膚瘙癢也與甲狀旁腺功能亢進引起的鈣沉著于皮膚有關。

各系統(tǒng)損害表現(xiàn)8.性功能障礙女性病人月經(jīng)不規(guī)則甚至閉經(jīng)。男性病人常有陽痿現(xiàn)象。

各系統(tǒng)損害表現(xiàn)

9.代謝紊亂尿毒癥時毒素可干擾胰島素作用，加強外周組織對胰島素的抵抗性，表現(xiàn)空腹血糖輕度升高，糖耐量異常。因長期惡心、嘔吐使蛋白質攝入不足，出現(xiàn)負氮平衡及低蛋白血癥。

各系統(tǒng)損害表現(xiàn)

10.繼發(fā)感染以肺部及泌尿系統(tǒng)感染多見。各系統(tǒng)損害表現(xiàn)１.治療原發(fā)疾病和糾正加重腎衰的可逆因素是關鍵２.防止或延緩腎功能進行性惡化：是重要措施（1）飲食治療：飲食護理足夠熱量和脂肪、優(yōu)質低蛋白飲食加必須氨基酸。（2）降血壓治療：同慢性腎炎降血壓治療低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化治療3、對癥治療水電解質和酸堿平衡失調維持鈣磷平衡口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣維持水鈉平衡水腫：限鹽、限水脫水：補液（前一日尿量+500ml）治療3、對癥治療維持鉀平衡低鉀：口服K+鹽或含K＋食物。高鉀：限制K＋鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或NaHCO3100ml靜推、透析。糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。治療Option02Option01Option03Option04低脂飲食，藥物治療高脂血癥限鹽限水、利尿劑、ACEI、CCB、?受體阻滯劑、透析高血壓限鹽限水利尿劑、血管擴張劑洋地黃、透析心力衰竭透析心包穿刺切開引流尿毒癥性心包炎3.對癥治療--心血管系統(tǒng)4.其他貧血：重組人類促紅細胞生成素，輸新鮮血腎性骨?。夯钚詖itD3、甲狀旁腺次全切除。消化系統(tǒng)：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。5、感染應用敏感且腎毒性小的抗生素。治療6、透析血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。7、腎移植（是治療尿毒癥最好的方法）嚴格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。治療治療（一）一般護理

1.休息尿毒癥期應臥床休息以減輕腎臟負擔，當出現(xiàn)煩躁不安、抽搐或昏迷時應有專人護理，采取保護性措施。

2.給予高維生素、高熱量、優(yōu)質低蛋白，低磷高鈣飲食，主食最好采用麥淀粉。

3.心理護理

護理措施優(yōu)質蛋白GFR≥60ml/min或糖尿病腎病伴尿蛋白（+）----每日0.8g/kg（50g）GFR＜60ml/min或糖尿病腎病伴尿蛋白----每日0.6g/kg（35g）GFR＜25ml/min----每日0.4g/kg（25g）HD/PD----每日1.2g/kg（70g）高熱量：30～35kcal/（kg·d）低磷：＜800mg/d低鹽：2～3g/d低鉀、豐富維生素B、Ｃ、葉酸護理措施（二）病情觀察

1.意識改變如嗜睡、譫妄、昏迷。

2.有無惡心、嘔吐、頑固性呃逆與消化道出血。

3.注意血壓、心率與心律，有無心衰及心包摩擦音。

4.了解貧血的進展及有無出血傾向。

5.有無電解質紊亂表現(xiàn)，如高血鉀、心律失常。

6.觀察體重、尿量變化，以及液體出入量情況，并記錄。護理措施（三）對癥護理

1.胃腸道癥狀注意口腔護理和飲食調節(jié)，對頑固性呃逆者可用耳針、針灸或肌內注射哌甲酯（利他林）。

2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀應安置病人于光線較暗的病室，注意安全，適量使用鎮(zhèn)靜劑。

護理措施（三）對癥護理

3.心血管系統(tǒng)癥狀

（1）高血壓腦病病人需迅速按醫(yī)囑快速降壓、控制抽搐和降低顱內壓。并觀察降壓藥物不良反應，及時記錄。

（2）出現(xiàn)急性肺水腫或嚴重心律失常時，應積極配合搶救。

護理措施4.造血系統(tǒng)癥狀有出血傾向應避免應用抑制凝血藥物如解熱鎮(zhèn)痛劑、右旋糖酐及纖溶藥物，以免誘發(fā)出血，出血嚴重者除局部止血外，應防止局部黏膜受刺激，必要時可輸鮮血。

護理措施5.少尿、高鉀血癥

（1）觀察血鉀檢驗和心電圖情況，及時與醫(yī)師取得聯(lián)系。

（2）采集血鉀標本時針筒要干燥，采血部位結扎勿過緊，血取出后沿試管壁注入，以防溶血，影響檢驗結果。

（3）忌進含鉀量高的食物和藥物（鉀鹽青霉素、螺內酯）。

（4）忌輸庫血，因庫血含鉀量較高（貯存5～8天，每1000ml血液的血漿中含有22mmol的鉀）。護理措施疾病知識指導消除或避免加重病情的各種因素飲食指導合理飲食的目的、意義及方法病情監(jiān)測指導自我監(jiān)測體重、血壓、體溫定期復查血常規(guī)、腎功能、電解質定期復診和及時就診的指征腎臟替代治療指導血液透析、腹膜透析、腎臟移植疾病預防指導病人及家屬介紹慢性腎衰竭的臨床過程和治療的進展，告知透析治療的重要性健康指導血液透析（hemodialysis，HD）利用半透膜原理，通過溶質交換清除血液內的代謝廢物、維持電解質和酸堿平衡，同時清除過多的液體溶質清除原理彌散：溶質依半透膜兩側溶液濃度梯度差，從濃度高的一側向濃度低的一側移動溶質清除原理對流：溶質依半透膜兩側壓力梯度，從壓力高側向壓力低側移動血液透析體外循環(huán)示意圖透析器是發(fā)生溶質交換和水分清除的主要場所由透析膜構成的平行中空纖維束組成血液流經(jīng)纖維束內腔，而透析液在纖維束外通行，通過透析膜發(fā)生溶質交換血液透析液多用碳酸氫鹽緩沖液，含有鈉、鉀、鈣、鎂、氯、葡萄糖等物質鈉離子通常保持生理濃度，其余物質可根據(jù)病人情況調整透析用水純度對保證透析質量至關重要動靜脈內瘺目前最理想的永久性血管通路：血液流速可達400ml/min，且便于穿刺一般需在開始血透前至少1～3個月行內瘺成形術血管通路經(jīng)皮雙腔深靜脈導管臨時導管：短期緊急使用長期導管：無法內瘺手術或手術失敗的長期血透病人導管主要并發(fā)癥為感染、血栓形成和靜脈狹窄血管通路急性腎損傷和慢性腎衰竭急性藥物或毒物中毒（如乙醇、水楊酸類藥物等）難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫的急救嚴重水電解質、酸堿平衡紊