常見致命性急癥的識別與處理課件

常見致命性急癥的

識別與處理重慶西南醫(yī)院劉明華

Ⅰ、常見急癥及其特點

咳嗽、咯血、氣喘或呼吸困難胸痛、心悸、高血壓、血壓降低或休克惡心嘔吐呃逆腹痛腹瀉便泌黑便、吐血或咖啡色液體意識障礙、抽搐、暈厥、眩暈、頭暈頭痛、行為怪異腰痛、關(guān)節(jié)痛、上下背痛、肢體腫脹肌肉酸痛、全身無力、發(fā)熱血尿、排尿困難或尿潴留皮疹與瘙癢陰道出血流鼻血………Ⅱ、急癥判斷與危險分層

一、急癥的危重狀態(tài)通常指病人的重要臟器功能發(fā)生障礙，發(fā)生功能障礙的臟器數(shù)目越多，常常說明病情越危重，最危重的情況－－－心跳驟停。81、各種休克（循環(huán)功能障礙）：表現(xiàn)：各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終

共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注

不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損典型表現(xiàn):血壓降低。常見原因:心臟、血管、血容量等常見病因:創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、

心源性、過敏性、神經(jīng)源性。

3、心功能障礙：典型表現(xiàn)：急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）

惡性心律失常常見原因：泵功能、前后負(fù)荷等常見病因：急性心肌缺血梗死、心律失常、補液速度過快5、腎功能障礙：可為急性腎功能衰竭。典型表現(xiàn)：尿少常見原因：腎性、腎前性、腎后后常見病因：急性腎小管壞死、休克、14二、急癥危重狀態(tài)的

快速識別指征

通過對生命重要體征的重點檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥16

1、體溫（T）：低熱為37.3~38℃；中熱為38.1~39℃；高熱為39.1~41℃；超高熱為41℃以上；高熱--感染性或炎癥性疾病體溫過高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變)

體溫過低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過量172、脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；正常人脈律整齊、清晰有力緩慢有力:顱內(nèi)壓增高過緩(<40次/min):房室傳導(dǎo)阻滯\心肌梗死過速:休克\心力衰竭\高熱\甲亢危象不齊:心臟病微弱無力:休克\內(nèi)出血

3、呼吸（R）：正常成人16~18次/分、節(jié)律均勻；

R>24次/分為呼吸過速,

R<12次/分為呼吸過緩。③長吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足氣后呼吸暫停腦橋上部病變④叢集式呼吸頻率\幅度不一的周期性呼吸腦橋下部病變⑤共濟失調(diào)式呼吸呼吸頻率&時間不規(guī)律延髓下部損害214、血壓（BP）：正常人收縮壓90-140mmHg;舒張壓60-90mmHg血壓低于90/60mmHg,為低血壓高血壓病人血壓下降超過30%時，即應(yīng)考慮休克的可能性；過高--腦出血\高血壓腦病\顱內(nèi)壓增高過低--脫水\休克\心肌梗死\鎮(zhèn)靜藥中毒235、神志（C

－consciousness）：正常人意識清晰,反應(yīng)敏銳精確,語言流暢準(zhǔn)確,表達(dá)能力機敏.意識障礙程度可采用格拉斯哥評分來評價；急危重癥的晚期一般會出現(xiàn)昏迷。PH------<7.0時，突觸后膜對遞質(zhì)的敏感性降低，突觸傳遞停止。PaO2----<50mmHg可引起譫妄，<25mmHg時可出現(xiàn)昏迷血糖----<1.7mmol/L意識模糊，<0.5-0.8mmol/L時昏迷血鈉----<120-125mmol/L,意識模糊；<112mmol/L,昏睡；<110mmol/L,昏迷、抽搐,

266、瞳孔（A－－appleofone‘seye）

正常直徑3－4毫米雙側(cè)等大等圓對光反應(yīng)靈敏

顳葉鉤回疝、動眼神經(jīng)麻痹、強直性瞳孔一側(cè)散大腦疝早期、眼交感神經(jīng)麻痹（Horner征）一側(cè)縮小瀕死狀態(tài)、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎寧、CO、CO2、肉毒等中毒、癲癇發(fā)作、尿毒癥等雙側(cè)散大腦橋出血、嗎啡類、巴比妥類、膽堿脂酶抑制劑、苯二氮卓類中毒、有機磷雙側(cè)縮小可能疾患瞳孔改變7、尿量（U－－

urine

）：正常每天1000-2000ml；如24小時<400ml或小于17ml/h為少尿如24小時<100ml為無尿或尿閉可為腎前性、腎性或腎后性腦膜炎球菌、淋球菌、葡萄球菌血癥、亞急心內(nèi)膜炎出血點-紫斑性皮疹單純皰疹、水痘-帶狀皰疹、Becet病、藥物中毒皰疹慢性酒精中毒毛細(xì)血管擴張DIC、血栓性血小板減少性紫癜、藥物中毒出血點肝性腦病、溶血性貧血黃疸CO中毒櫻桃紅動脈栓塞、血管炎局限性紫紺低氧血癥、亞硝酸鹽中毒全身性紫紺Addison病、卟啉病、慢性營養(yǎng)不良、播散性惡性黑色素瘤、化療色素增多垂體功能減退、甲減菜色虛胖面容貧血、出血、休克蒼白靜脈毒癮過量針眼可能病因皮膚病損Ⅲ.有生命危險的常見急癥

正在發(fā)生的死亡（心臟驟停)窒息及呼吸困難大出血與休克（急性失血＞800ml）急性胸腹痛、心悸意識障礙、暈厥、抽搐一、呼吸困難極危指征

不規(guī)則或淺慢；RR>40次/分或<5次/分；SaO2<85%（吸氧濃度>35%）危重表現(xiàn)

端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時抬頭聳肩，輔助呼吸參與呼吸，語不成句或說話不能；有奇脈，頸靜脈怒張，三凹征極危疾病

嚴(yán)重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴(yán)重肺水腫。

最敏感—如:SIRS最緊急—如:窒息、張力性氣胸最常見—端坐呼吸最復(fù)雜—ARDS最隱蔽—肺栓塞、心包積液、神經(jīng)肌肉病重要檢查—胸片；超聲心動圖；CT掃描

呼吸異常是機體最敏感的生命指征

肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞對炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子反應(yīng)最強。呼吸異常除了從解剖及神經(jīng)調(diào)節(jié)的角度理解外，還應(yīng)從炎癥反應(yīng)的角度來理解。ARDS、肺水腫、呼吸衰竭的病理生理改變普遍存在于各科的危重病病人。SIRS的四項條件:體溫>38℃；或<36℃呼吸>24次/分脈搏>90次/分WBC>12.0×109/L;<4.0×109/L

符合SIRS病例統(tǒng)計

1292例1025例體溫52.465.1心率79.370.8呼吸*93.489.2WBC61.862.2最危急－－窒息、張力氣胸、瀕死性哮喘及急性肺水腫喉頭阻塞

病因：急性會厭炎、喉炎、喉頭水腫、誤吸、腫瘤表現(xiàn)：一度：安靜時無，活動時有呼吸困難。二度：安靜時有呼吸困難，有吸氣期喉鳴，

但不影響進食和睡眠。三度：吸氣期呼吸困難明顯，喉鳴聲響，三

凹征，煩躁不能進食。四度：極度呼吸困難，坐臥不安，出汗，紫紺緊急處理:常需緊急氣管插管或切開張力性氣胸肺表面的破裂口形成單向活瓣，氣體只能經(jīng)破裂口進入胸腔，而胸腔內(nèi)氣體不能逸出，使胸腔內(nèi)壓力越來越高，造成縱隔移位，大血管受壓而出現(xiàn)嚴(yán)重后果。最危急—窒息、張力氣胸、瀕死性哮喘及急性肺水腫診斷要點既往有慢阻肺或肺大泡病史負(fù)重或憋氣時發(fā)生胸痛、呼吸困難發(fā)紺、患側(cè)胸廓飽滿，呼吸音減弱或消失X線胸片、CT可見患側(cè)肺紋理消失、肺壓縮。嚴(yán)重者有可能在X線B超輔檢時心跳呼吸停止吸氧、建立靜脈通道緊急排氣負(fù)壓引流、抗感染急診處理程序機械通氣必須先排氣后才能進行!!!最常見—端坐呼吸常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸；原發(fā)病為心肺疾病約占90%；診斷心衰或呼衰時先排除肺壓縮如氣胸、胸腔積液等。易并發(fā)急性肺損傷和ARDS的幾種疾病肺部感染肺炎合并呼吸困難—危重。合并糖尿病者，因毛細(xì)血管病變，易發(fā)生低氧血癥老年性肺炎呼吸次數(shù)>25-30次/m，預(yù)后差急性重癥胰腺炎(腹痛＋呼吸急促)嚴(yán)重腹腔感染(腹痛＋呼吸急促)嚴(yán)重休克嚴(yán)重創(chuàng)傷高危人群：房顫伴心衰、腫瘤、創(chuàng)傷（尤其是骨盆骨折）、妊娠和分娩、肥胖、靜脈曲張、長時間坐飛機、口服避孕藥者。主要癥狀：胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、暈厥、驚懼或瀕死感較大面積肺栓塞患者常伴有突然暈厥，有些病人甚至以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)。肺栓塞(pulmonaryembolism)原因不明呼吸困難者應(yīng)想到主要體征：1、呼吸加快，一般在30次/分鐘以上2、脈搏大于100次/分（50%）3、血壓下降，甚至休克及伴有組織灌注不良的征象4、急性肺動脈高壓和右心功能不全的征象：胸骨左緣二、三肋間收縮期搏動、肺動脈瓣區(qū)噴射性收縮期雜音、P2增強、奔馬律、肝腫大及下肢水腫等5、發(fā)紺6、肺部濕啰音診斷要點1、長期臥床、下肢靜脈曲張、風(fēng)心病伴房顫、新近手術(shù)、外傷后及長期口服避孕藥者多發(fā)；2、突然胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難、發(fā)紺、躁動、肺部啰音；3、血氣分析示低氧血癥伴低碳酸血癥；4、D-dimer小于于500ug/L作為排除標(biāo)準(zhǔn)；5、CT增強后可見肺動脈分支內(nèi)的血栓。第一步處理鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、吸高濃度氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護繼續(xù)處理抗休克、糾正急性右心衰竭對因處理溶栓治療、外科或介入取栓、下腔靜脈網(wǎng)急診處理程序原因不明呼吸困難者應(yīng)想到－－心包疾病

心包疾病很隱蔽，燒瓶樣心臟典型。線索：頸靜脈怒張、奇脈、心音遙遠(yuǎn)；心電圖：低電壓、普遍ST段抬高。超聲心動圖是最敏感的確診檢查。原因不明呼吸困難者應(yīng)想到－－神經(jīng)肌肉疾患

因肌無力，呼吸表淺，呼吸困難不明顯，僅感到氣憋或SaO2下降，一定要詢問檢查其它肌無力癥狀和體征。常見病因：格林—巴利綜合癥、周期性麻痹，重癥肌無力等。其他肝硬化＋呼吸困難→肝肺綜合癥。尿毒癥＋呼吸困難→急性左心衰、肺水腫、尿毒癥肺。嚴(yán)重貧血呼吸困難→貧血晚期，急性左心衰。深大呼吸：應(yīng)考慮酸中毒，常見糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、休克等。二、意識障礙意識障礙是最常見的急危重癥，迅速識別，找出病因，恰當(dāng)處理，可挽救患者的生命。故診斷思路及鑒別診斷技巧非常重要。任何病人出現(xiàn)意識障礙，均提示病情危重。1.腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

(ascendingreticularactivatingsystem)2.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性

(中樞整合機構(gòu))維持意識清醒的重要結(jié)構(gòu)

意識---是個體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)感知和理解能力意識障礙---人體對內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識，是高級神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的結(jié)果昏迷－－－是一種最為嚴(yán)重的意識障礙，是病情危重信號。患者意識完全喪失，各種強刺激不能使其覺醒，無有目的的自主活動，不能自發(fā)睜眼。意識障礙

意識障礙覺醒度下降（程度）意識內(nèi)容變化嗜睡昏睡昏迷：淺、中、深意識模糊譫妄意識范圍的改變朦朧狀態(tài)：意識范圍縮小，清晰度降低、見于癲癇及癔病漫游性自動癥：是意識朦朧狀態(tài)的特珠形式，以不具有幻覺、妄想和情緒改變?yōu)樘攸c：夢游癥（睡眠中）、神游癥(覺醒狀態(tài)）。特殊類型的意識障礙去皮質(zhì)綜合征無動性緘默癥植物狀態(tài)分級對疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無意識自發(fā)動作腱反射對光反射生命體征嗜睡(somnolence)（+，明顯）（+，呼喚）+++穩(wěn)定昏睡(stupor)（+，遲鈍）（+，大聲呼喚）+++穩(wěn)定昏迷(coma)

淺昏迷+可有++無變化中昏迷重刺激可有很少遲鈍輕度變化深昏迷顯著變化顱內(nèi)、顱外疾病的分類（表1）顱內(nèi)疾病全身性疾病腦血管?。耗X出血（血管）感染性疾病顱腦損傷：腦挫裂傷（外傷）內(nèi)分泌代謝性疾?。捍贵w危象、粘液水腫性昏迷顱內(nèi)占位性疾?。猴B內(nèi)腫瘤（腫瘤）癥狀性腦病顱內(nèi)感染性疾病：腦膜炎（炎癥）水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂腦寄生蟲?。ㄏx）急性中毒癲癇（癲）物理因素疾病該分類法：即系統(tǒng)又全面，便于記憶和診斷，廣為應(yīng)用?；杳缘牟∫蛟\斷一、確定是顱內(nèi)或全身性疾病顱內(nèi)：原發(fā)病在顱內(nèi)，先有NS定位癥狀和體征，較早意識障礙精神癥狀，明顯顱內(nèi)壓增高，腦膜刺激癥，腦脊液、CT陽性全身：原發(fā)病在顱外（因影響腦代謝→彌散性腦損害，又稱代謝性腦?。?，先有顱外原發(fā)病的癥狀和體征，后有腦部受損征：非特異、彌散性、多灶、較對稱、精神異常、意識內(nèi)容下降，腦脊液改變輕，CT正常。二、根據(jù)是否伴有腦膜刺激征和腦局灶體征來判斷病因格拉斯哥昏迷量表檢查項目患者反應(yīng)評分睜眼反應(yīng)任何刺激不睜眼1疼痛刺激時睜眼2語言刺激時睜眼3自己睜眼4言語反應(yīng)無語言1難以理解2能理解，不連慣3對話含糊4正常5非偏癱側(cè)運動反應(yīng)對任何疼痛無運動反應(yīng)1痛刺激時有伸展反應(yīng)2痛刺激時有屈曲反應(yīng)3痛刺激時有逃避反應(yīng)4痛刺激時能撥開醫(yī)生的手5正常（執(zhí)行指令）6最高為15分,8分以下為昏迷三、急性胸/腹痛基本概念：常常是胸部難受，憋悶感；范圍涉及頸部、肩臂及下頜等部位。最常見是急性冠脈綜合癥胸痛（胸部難受）

主要病因：胸骨后痛；急性冠脈綜合癥、主動脈夾層、肺栓塞及心包炎。也常見是食管疾患（痙攣、食管炎）胸膜性胸痛；最常見肺炎、胸膜炎、肺栓塞；其次縱膈疾患與食道破裂。最危險的是肺栓塞。伴隨腹部與背部胸痛：腹腔內(nèi)疾病下壁心梗主動脈夾層肌肉骨骼痛有壓痛（Tietze’s綜合癥、骨折）胸腔內(nèi)疾患亦可有淺表壓痛危險程度最高的急性胸痛1、急性心肌梗死2、急性肺栓塞3、主動脈夾層動脈瘤4、自發(fā)性氣胸非致命性征象：隨呼吸、轉(zhuǎn)動軀干、吞咽加重對于急性胸痛的病人，輔助檢查推薦順序心電圖CK，CK-MB，TnT，TnI，D-dimer，血氣分析，電解質(zhì)放射檢查（CT，X線片，核磁）彩超及多普勒檢查急性心梗（AcuteMyocardiaInfarction,AMI）典型癥狀：占70-80%，突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至左肩、左上肢、頸部或后背。休息或舌下含硝酸甘油無效，伴有冷汗、胸悶、氣短、胸部緊束感、瀕死及恐懼感。不典型癥狀：占20-30%，表現(xiàn)為牙疼、肩背疼痛、猝死等。診斷要點：男性多見，40歲以上多發(fā)，有糖尿病、高血壓及既往有冠心病者多發(fā)；胸部壓榨性疼痛，服硝酸甘油不緩解，伴煩躁、出冷汗、瀕死感；心電圖有相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)T波高尖、ST段抬高、Q波形成的動態(tài)變化；CK,CK-MB,TnT,TnI明顯升高。急診處理程序基本搶救吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通道、準(zhǔn)備除顫儀為再灌注治療做準(zhǔn)備血常規(guī)、尿常規(guī)、DIC全套、血氣分析、電解質(zhì)再灌注治療急診PTCA靜脈溶栓+急診PTCA其他治療心律失常、心衰、心源性休克等靜脈溶栓急性夾層動脈瘤

(acuteaorticdissection)75-87%發(fā)生于長期高血壓的患者，其后果是夾層破裂導(dǎo)致大出血或影響所累及器官的供血。突然發(fā)作的撕裂樣或刀割樣胸骨后疼痛（疼痛也可發(fā)生在腰背部）是本病的最重要、最突出的特點。疼痛可向前胸、后背及上腹部放射，常難以忍受。用杜冷丁仍痛。體格檢查：血壓在疼痛發(fā)作初期常下降，甚至休克，但以后又可上升且可達(dá)較高的水平。血壓變化的特點是疼痛時血壓降，緩解時血壓升。疼痛發(fā)作后心底部出現(xiàn)收縮期及/或舒張期雜音，有些病人在大動脈分支處出現(xiàn)收縮期雜音。胸鎖關(guān)節(jié)搏動。血腫壓迫的表現(xiàn)，如夾層累及動脈側(cè)的脈搏減弱或消失、皮溫降低，以及心電圖出現(xiàn)急性心梗的表現(xiàn)、患者血壓正常但出現(xiàn)無尿等。診斷要點既往有高血壓及動脈粥樣硬化的病史突然出現(xiàn)劇烈撕裂樣疼痛、休克脈搏不對稱、血管雜音、心臟雜音及其他臟器缺血的癥狀和體征CT、MRI、彩超可顯示裂口的部位及真假腔第一步處理鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、吸氧、建立靜脈通道控制血壓主要是靜脈用藥，如硝普鈉、烏拉地爾等進一步處理介入（支架）、外科手術(shù)急診處理程序根據(jù)裂口的狀態(tài)和胸腔內(nèi)的壓力可分為：閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸。其中最危險的是張力性氣胸。自發(fā)性氣胸急性腹痛包括腹腔、盆腔、脊柱疾患，上腹痛包括胸腔疾病妊娠是特殊人群，育齡期女性就診要考慮到。老人腹痛屬高危問題。老人腹痛屬高危感覺遲鈍，腹痛、壓痛不如年輕人敏感。急性腹膜炎：無腹膜刺激征、無發(fā)熱、無白細(xì)胞增高易發(fā)生生命體征異常；死亡率隨年齡遞增。易發(fā)生主動脈、腸系膜疾患等致命性疾病。基礎(chǔ)病多，如呼吸、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾患。診斷胃腸炎應(yīng)采取排除法。常常有癥狀體征不符腸系膜缺血、腹主動脈瘤胰腺炎闌尾炎---特點：轉(zhuǎn)移痛（8-12h)即刻致命問題是主動脈瘤、心肌梗死、宮外孕、脾破裂、壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎。不能延誤手術(shù)；嚴(yán)重失血性休克2小時不可逆。四、暈厥暈厥是全腦血流量突然減少而致短暫發(fā)作性意識喪失，并因姿勢性張力喪失而倒地，但可很快恢復(fù)。分類反射性暈厥心源性暈厥腦源性暈厥血源性暈厥藥源性暈厥

常見的致命性暈厥宮外孕、肺栓塞、主動脈夾層、心肌梗死蛛網(wǎng)膜下腔出血。高危組①年齡>45歲，特別是>60歲；②有室顫病史；③有心力衰竭病史；④心電圖異常低危組①年齡<45歲；②非勞力時暈厥；③無猝死家族史；④排除致命性暈厥，均為良性迷走神經(jīng)性暈厥；。診斷途徑1.年齡<45歲者（低危組）;>45歲（高危組）2.先兆：迷走神經(jīng)性有；心源性暈厥常無3.既往史：暈厥史，猝死家族史，心臟病史。4.暈厥時情景：咳嗽、大小便、吞咽等。5.體位：立位迷走性；臥坐位是心源或神經(jīng)源性6.藥物:血管擴張藥、降壓藥等。7.老年病人常是多種因素，體位性暈厥很常見。急性期的措施頭低腳高位，解開胸扣暢通呼吸道；建立靜脈通道；監(jiān)測與檢查心搏驟停者立即行心肺腦復(fù)蘇術(shù)，藥物、起搏器、電轉(zhuǎn)復(fù)或介入療法糾正心律失常低血糖者立即靜注50%GS60ml血壓低者補充容量，血管活性藥物；腦循環(huán)中斷時間長者，激素、脫水劑、利尿劑

五、抽搐抽搐=危重癥狀。不能控制者幾乎均死亡。絕大多數(shù)病因危重，只有少數(shù)象低鈣血癥、癔病等預(yù)后較好。青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒。

抽搐病因顱內(nèi)：感染、腫瘤、血管、外傷、變性心臟：阿斯、心律失常、完全性AVB代謝：高（低）鈉、低鈣、低氯、堿中毒、低血糖、高滲性中毒： 全身：尿毒癥、肝病、妊高癥、其他：高熱驚厥、中暑、破傷風(fēng)、狂犬病藥物與毒物三環(huán)類抗抑郁藥、吩塞嗪、異煙肼、氨茶堿、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯環(huán)已哌啶、氯化芳香族碳?xì)浠衔锟股兀亨Z酮、內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、

大環(huán)內(nèi)酯類。滅鼠藥（毒鼠強、有機氟類）。殺蟲劑（有機磷、有機氯、擬除蟲菊酯類）91Ⅳ、急危重癥的處理技巧92一、急癥處理的原則強調(diào)治療的整體性。全身綜合分析和支持治療，注重多器官功能強調(diào)時間的緊迫性。病情進展快，爭分奪秒實施目標(biāo)治療強調(diào)臨床決策的特殊性。救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因93二、最重要的臨床決策思維——對有生命危險的急癥，必須先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不一定非診斷不可對癥、但暫不一定非對因不可救命、但暫不一定非治病不可所謂“先救人后治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！

非急癥臨床思維與決策：更為關(guān)注病理解剖診斷，完善收集各種檢查資料，綜合分析，必要時多方會診強調(diào)針對病因，找出最佳治療方案進行治療，“先瞄準(zhǔn)后開槍”普通流程：診斷—治療

急癥處理思維與決策：更為關(guān)注目前病理生理狀況致命性問題診治是第一位的抓住目前最可能致命的嚴(yán)重問題尋找急性加重的誘因采用最快速有效的措施穩(wěn)定生命體征為進一步治療贏得時間和機會我們比喻為“先開槍后瞄準(zhǔn)”。急癥流程：搶救—診斷—一般處理96患者病情按輕重緩急分為五類(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當(dāng)時急診搶救情況適當(dāng)延時給予診治刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(fatalpatient)生命垂危

有生命危險急癥暫無生命危險急癥普通急癥

非急癥有生命危險的急癥處理其他治療病因治療并發(fā)癥治療急救處理98三、急危重癥ABCD“萬用”急救流程：

A.判斷：快速判斷，

B.呼吸：開放氣道+給氧+人工呼吸

C.循環(huán)：心臟+血管+血液

D.評估：監(jiān)測及必要的便捷的檢查99A

第一步判斷(貫穿)Assessment重要生命征是否休克呼吸困難昏迷

第二步呼吸

Breathing開放氣道有效吸氧人工呼吸

第三步

循環(huán)Circulation

心臟血管血液

第四步評價Diagnoses心電脈氧監(jiān)護CVP、末梢循環(huán)小便、瞳孔實驗室監(jiān)測BCD萬用急診施救措施與流程100特殊的心肺復(fù)蘇急救流程：A判斷：C循環(huán)：胸外心臟按壓B呼吸：開放氣道、人工呼吸D電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級）101四、最基本的首要急救措施（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）液體和藥物的應(yīng)用102呼吸困難

—端坐體位—立即開放氣道—給予有效吸氧哮喘持續(xù)狀態(tài)吸氧靜脈輸液靜脈藥物應(yīng)用氨茶堿激素抗感染止咳抗過敏104大出血（Bleeding）—

建立靜脈通路—

快速補液擴容—

立即徹底止血青霉素機體皮膚、消化道、呼吸道癥狀及過敏性休克等組織胺緩激肽5-羥色胺血管擴張通透性增強平滑肌收縮腺體分泌增加

全抗原IgE肥大細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞

過敏性休克

過敏性休克

過敏性休克屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，發(fā)生率約為5～10個/1萬特點是危險性大、一般呈閃電樣發(fā)生，5%患者于給藥后5分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀，10%出現(xiàn)于半小時以后，既可發(fā)生于皮內(nèi)試驗過程中，也可發(fā)生于初次注射時，也有極少數(shù)患者發(fā)生于連續(xù)用藥的過程中

呼吸道阻塞癥狀

由于喉頭水腫支氣管痙攣肺水腫所引起表現(xiàn)為胸悶氣促哮喘呼吸困難

循環(huán)衰竭癥狀

由于周圍血管擴張導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足表現(xiàn)為面色蒼白冷汗紫紺脈細(xì)弱血壓下降煩躁不安等

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

因腦組織缺氧所致表現(xiàn)為頭暈眼花面及四肢麻木意識喪失抽搐或大小便失禁等

其它過敏反應(yīng)

有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等平臥位，松解領(lǐng)褲扣帶；通暢呼吸道，吸氧隔離過敏原快速輸液500－1000ml立即皮下或肌注腎上腺素0.5—1ml，3－5’可重復(fù)地米5～10mgIV，氫可200—300mg靜滴葡萄糖酸鈣10－20ml