肝性腦病人衛(wèi)8bytjw

講授目的和要求1.掌握肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則2.熟悉肝性腦病的病因、實驗室檢查3.了解肝性腦病的發(fā)病機制（氨中毒、氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用、假神經(jīng)遞質(zhì)及氨基酸不平衡學說等）第一頁，共五十八頁。講授主要內(nèi)容定義病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療第二頁，共五十八頁?；靖拍頗epaticencephalopathyorhepaticcoma。嚴重肝病(門-體分流)引起的、以代謝紊亂為基礎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。臨床表現(xiàn)主要為輕微的智力減退、意識障礙、行為失常和昏迷。第三頁，共五十八頁。病因主要原因：各型肝硬化，特別是門體分流手術和TIPSS術后慢性復發(fā)性/進行性HE次要原因：嗜肝病毒、藥物或毒物所致急性或亞急性肝功能衰竭（重癥肝炎）急性HE罕見原因：原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴重膽道感染急性HE第四頁，共五十八頁。上消化道出血大量排鉀利尿、放腹水胸水高蛋白飲食催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥便秘誘

因第五頁，共五十八頁。誘

因尿毒癥外科手術感染低鉀性堿中毒血管阻塞(門靜脈血栓,肝靜脈血栓)第六頁，共五十八頁。

病理生理背景：肝細胞功能衰竭和/或門腔靜脈之間存在側支分流。病機：來自腸道的毒性代謝產(chǎn)物，未被肝臟解毒和清除，經(jīng)側支進入體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。假說：腦病的發(fā)生可能是多種因素綜合作用的結果，其中氮質(zhì)代謝障礙和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的積聚起主要作用。糖、脂肪、水電解質(zhì)紊亂及缺氧可加劇腦病。第七頁，共五十八頁。發(fā)病機制不明,有如下假說:神經(jīng)毒素神經(jīng)遞質(zhì)的變化錳離子發(fā)病機制第八頁，共五十八頁。一、神經(jīng)毒素學說

氨的形成和代謝1、氨的形成胃腸道：谷氨酰胺在腸上皮細胞代謝后產(chǎn)生,血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶分解（4g)，食物中的蛋白質(zhì)被細菌的氨基酸氧化酶分解谷氨酰胺NH3＋谷氨酸

NH4+H+NH3OH－第九頁，共五十八頁。2、氨的清除肝臟：鳥氨酸代謝環(huán)形成尿素腦、肝、腎：-酮戊二酸+NH3→谷氨酸谷氨酸+NH3→谷氨酰胺第十頁，共五十八頁。生成過多：透過誘因?qū)е掳鄙稍龆嗲宄郎p少：肝功能衰竭時清除能力降低門體分流氨繞過肝臟進入體循環(huán)

肝性腦病時血氨增加的原因第十一頁，共五十八頁。引起血氨升高的誘因攝入過多的含氮食物低鉀性堿中毒：促使NH3透過血腦屏障低血容量與缺氧：致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高，降低腦對氨毒的耐受性消化道出血：腸腔內(nèi)血液分解成氨便秘：有利于毒性產(chǎn)物吸收感染：增加組織分解產(chǎn)氨，加重氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。肝病患者腸道細菌生長活躍、產(chǎn)氨增多低血糖：腦內(nèi)去氨活性降低、氨毒性增加其他：鎮(zhèn)靜、催眠藥抑制大腦呼吸中樞造成缺氧。麻醉和手術增加肝、腦、腎的負擔。第十二頁，共五十八頁。NH3+-酮戊二酸→谷氨酸，谷氨酸+NH3

谷胺酰胺合成酶谷胺酰胺，消耗大量ATP、-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。-酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中重要的中間產(chǎn)物，缺少則干擾腦細胞三羧酸循環(huán)，大腦能量供應不足。谷胺酰胺可導致星形膠質(zhì)細胞、神經(jīng)元腫脹，腦水腫增加腦對中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的攝取，抑制腦功能。氨還直接干擾神經(jīng)的電活動

氨對中樞神經(jīng)的毒性作用第十三頁，共五十八頁。草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸谷氨酸↓谷氨酰胺↑＋NH3↑ATPNADHNAD＋NH3↑丙酮酸乙酰輔酶A乙酰膽堿↓膽堿＋NH3↑×γ-氨基丁酸↑NH3↑×⑥⑦⑤氨對腦組織能量代謝的影響⑧①②④③第十四頁，共五十八頁。(一)-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復合體學說GABA/BZ復合體GABABZ巴比妥類

氯離子進入突觸后神經(jīng)元神經(jīng)傳導抑制NH3中毒BZ受體表達上調(diào)二、神經(jīng)遞質(zhì)的變化第十五頁，共五十八頁。（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學說興奮性神經(jīng)遞質(zhì)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素、多巴胺、乙酰膽堿、谷氨酸和天冬氨酸-羥酪胺、苯乙醇胺酪氨酸、苯丙氨酸

酪胺苯乙胺-羥化酶脫羧酶第十六頁，共五十八頁。HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲腎上腺素noradrenaline多巴胺dopamine苯乙醇胺phenylethanolamine羥苯乙醇胺octopamine【正常及假性神經(jīng)遞質(zhì)】第十七頁，共五十八頁。gutliverbrainNormalmetabolism酪胺苯乙胺TyraminephenylethylamineTyrosinephenylalanine酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺MAO第十八頁，共五十八頁。TyrasinetyraminephenylalaminephenylethylamineLiverfailure

肝衰竭Shunting門-體分流Octopaminephenylethanolamine

羥苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羥化酶第十九頁，共五十八頁。（三）血漿氨基酸失衡學說(aminoacidimbalancehypothesis)healthy：支鏈氨基酸/

芳香族氨基酸=3.0～3.5

（亮、異亮、纈氨酸）（酪、苯丙、色氨酸）branchedaa/aromaticaa＝3.0～3.5

（BCAA)(AAA)第二十頁，共五十八頁。苯乙胺苯乙醇胺↑芳香族脫羧酶-羥化酶酪胺羥苯乙醇胺↑芳香族脫羧酶-羥化酶AAA↑BCAA↓血腦屏障5-羥色氨酸5-羥色胺↑羥化脫羧苯丙aa酪aa色aa苯丙aa羥化酶多巴多巴胺↓去甲腎上腺素↓×××酪氨酸羥化酶多巴脫羧酶多巴胺羥化酶×第二十一頁，共五十八頁?！狙獫{氨基酸失衡學說是假性神經(jīng)遞質(zhì)學說的補充和發(fā)展】

與假性神經(jīng)遞質(zhì)學說相比，該學說強調(diào)假性神經(jīng)遞質(zhì)不單純來自腸道，也可由芳香族氨基酸在腦內(nèi)代謝生成，并強調(diào)真性神經(jīng)遞質(zhì)減少的作用。第二十二頁，共五十八頁。（四）色氨酸學說

白蛋白降低，其他物質(zhì)對白蛋白競爭性結合游離色氨酸增多

5—羥色胺，5－羥吲哚乙酸增多抑制神經(jīng)傳導第二十三頁，共五十八頁。三、錳離子學說錳具有神經(jīng)毒性-----肝臟、膽道----經(jīng)腸道排出體外錳------對腦組織直接損害

影響神經(jīng)遞質(zhì)功能：5-HT、去甲腎、GABA等

星形細胞功能障礙

與氨協(xié)同作用第二十四頁，共五十八頁。肝性腦病的發(fā)生機制復雜，研究尚不明確基本傾向于上述三大致病機制各個致病學說相互關聯(lián)、促進或加重肝性腦病，特別是高血氨的致病性非常重要當前觀點肝性腦病的發(fā)病機制第二十五頁，共五十八頁。病理改變大腦功能的生化紊亂為可逆性，罕見大腦有明顯的病理變化。急性HE腦部常無明顯的解剖異常，但多伴有腦水腫。慢性HE腦部有時可有原漿性星形細胞肥大和增多，大腦皮質(zhì)變薄、神經(jīng)元及神經(jīng)纖維消失，嚴重者可出現(xiàn)腦細胞片狀壞死。第二十六頁，共五十八頁。肝性腦病的分類

A型：急性肝衰竭（2周內(nèi)）；

亞急性肝衰竭（2-12周）B型：門體分流---門體分流性腦病(PSE)C型：慢性肝病---重癥慢性肝炎、肝硬化第二十七頁，共五十八頁。臨床表現(xiàn)取決于：原有肝病的性質(zhì)肝細胞損害的輕重緩急誘因第二十八頁，共五十八頁。HE的臨床分類急性HE：見于急性肝功能衰竭，明顯肝功能受損，誘因不明顯，無門體分流，有腦水腫，顱內(nèi)壓↑。起病數(shù)日即昏迷甚至死亡，可無前驅(qū)癥狀。慢性HE：由于門體分流和慢性肝功衰所致。常見于門體分流手術后、TIPS。以慢性反復發(fā)作性木僵和昏迷為突出表現(xiàn)，常有誘因。第二十九頁，共五十八頁。ClinicalFeatures特殊類型慢性永久性HE或獲得性慢性肝腦變性型HE誘因不明顯，永久性智能減退肝硬化性脊髓病，或稱痙攣性截癱、中樞性腦干髓鞘脫失、共濟失調(diào)、陽性錐體束征、截癱第三十頁，共五十八頁。HE的臨床分期根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及腦電圖改變分五期，以下各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊。0期（潛伏期）：輕微HE：不同程度的肝功能受損、需神經(jīng)心理測試、智力測試。I期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和精神異常：焦慮、欣快激動、淡漠、睡眠倒錯、健忘等輕度精神異常，撲翼樣震顫，EGG多數(shù)正常。第三十一頁，共五十八頁。II（昏迷前期）：嗜睡、行為異常，定向力和理解力均減退，對時、地、人的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構圖，言語不清、書寫障礙。此期有明顯的神經(jīng)體征。腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG有特征性改變。第三十二頁，共五十八頁。III期（昏睡期）：昏睡，大部份時間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒，常有神志不清或幻覺。肌張力增高、腱反射亢進。錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG異常。IV期（昏迷期）：昏迷，不能喚醒。淺昏迷（腱反射、肌張力亢進）、深昏迷（各種反射消失、肌張力降低）。撲翼樣震顫無法引出，EGG明顯異常。

第三十三頁，共五十八頁。分期癥狀神經(jīng)體征撲翼樣震顫腦電圖智力測驗0(輕型)——正常無+1(前驅(qū)期)輕度性格改變,行為失?！儆幸稣?2(昏迷前期)意識錯亂,睡眠障礙,行為失常腱反射亢進,踝陣攣陽性,Babinskisign(+)可引出異常+3(昏睡期)昏睡,精神錯亂+可引出異常4(昏迷期)淺昏迷深昏迷+反射消失無法引出明顯異常肝性腦病臨床分期最簡單有效的是根據(jù)臨床表現(xiàn)分級-WestHaven指數(shù)臨床運用廣泛，有一定參考價值第三十四頁，共五十八頁。實驗室和其他檢查肝功能：血氨：慢性HE多↑，急性多正常血漿氨基酸：支鏈氨基酸/芳香氨基酸>3；門-體

分流<1腦電圖檢查：節(jié)律變慢，4～7次/秒的波或三相波，也有1～3次/秒的波。（預后）第三十五頁，共五十八頁。實驗室和其他檢查誘發(fā)電位：有視覺誘發(fā)電位（VEP）、聽覺誘發(fā)電位（AEP）和軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）。SEP價值較大。(輕微HE)臨界視覺閃爍頻率：(輕微HE)心理智能測驗：對于診斷早期HE包括亞臨床HE最有用，常用數(shù)字連接試驗和符號連接試驗影像學檢查：急性者可發(fā)現(xiàn)腦水腫；慢性者可有腦萎縮

第三十六頁，共五十八頁。數(shù)字連接試驗

Numberconnectiontest(NCT)NCTA NCTB第三十七頁，共五十八頁。

Digitsymboltest

第三十八頁，共五十八頁。神經(jīng)生理測定視覺誘發(fā)電位

Visualevokedpotentials(VEPs)腦干聽覺誘發(fā)電位Brainstemauditory-evokedpotentials(BAEPs)軀體感覺誘發(fā)電位Somatosensory-evokedpotentials(SSEPs)

較心理智能檢測更客觀不受年齡和教育的影響需要復雜儀器第三十九頁，共五十八頁。MRSAprotonmagneticresonancespectrumillustratingthedifferentpeaksandinparticulartheGlx(glutamate/glutamine)peakwhichisincreasedinthepatientswithoverthepaticencephalopathy(NAA:N-acetylaspartate;Cho:choline;Cr:creatine).第四十頁，共五十八頁。PET第四十一頁，共五十八頁。診斷和鑒別診斷主要診斷依據(jù)嚴重肝病和/或廣泛門體分流，HE的誘因精神錯亂、昏睡或昏迷，撲翼樣震顫明顯的肝功能損害和（或）血氨增高典型的腦電圖改變有重要參考價值心智測驗、誘發(fā)電位、臨界視覺閃爍頻率異常頭顱CT/MRI排除腦卒中、腫瘤等。第四十二頁，共五十八頁。診斷和鑒別診斷輕微HE主要診斷依據(jù)嚴重肝病和/或廣泛門體側支循環(huán)形成心理智能測驗、誘發(fā)電位、頭顱CT或MRI檢查及臨界視覺閃爍頻率異常鑒別診斷：與精神病和其他可引起昏迷的疾病相鑒別第四十三頁，共五十八頁。一、及早識別及消除誘因

禁用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜類藥物，必要時可用東莨菪堿、異丙嗪糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)避免快速和大量、排鉀利尿和放腹水止血和清除腸道積血，避免輸入庫存血預防和控制感染防止便秘，低血糖治療第四十四頁，共五十八頁。二、營養(yǎng)支持治療以往每天少于40克的蛋白質(zhì)攝入

的措施易導致負氮平衡，繼發(fā)增

加的內(nèi)源性蛋白質(zhì)的分解。開始

數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物

為主，加用必需氨基酸。神清后

逐步增加蛋白質(zhì)至40～60g/d，以植物蛋白最好。內(nèi)源性蛋白質(zhì)的分解與限制蛋白攝入相比更易引起失代償肝硬化患者的氨基酸失衡，加重肝性腦病。對肝性腦病患者的營養(yǎng)處理的重點不應放在蛋白的限制上。應進一步尋找最耐受的蛋白質(zhì)來源來預防營養(yǎng)不良。補充BCAA？第四十五頁，共五十八頁。

三、減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收清潔腸道：清除腸內(nèi)積食、積血。生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，33%硫酸鎂30～60ml導瀉。酸性液灌腸現(xiàn)認為a.應使灌腸液到達右半結腸，才能降低血氨。b.HE患者多伴有門脈高壓性腸病，酸性灌腸液濃度不當或頻繁使用，可能加重腸黏膜損害。乳果糖灌腸：首選第四十六頁，共五十八頁。乳果糖口服：30～60g/d，分3次口服抗生素：甲硝唑，新霉素益生菌制劑：第四十七頁，共五十八頁。

四、促進有毒物質(zhì)的代謝清除降氨藥物：L-鳥氨酸-L-天門冬氨酸鹽（雅博司）氨在肝內(nèi)經(jīng)鳥氨酸循環(huán)合成尿素，補充鳥氨酸循環(huán)的底物如鳥氨酸、天門冬氨酸，可降低血氨濃度，改善臨床癥狀，20g/d。鳥氨酸-α-酮戊二酸

谷氨酸鉀、谷氨酸鈉及鹽酸精氨酸：10～20g第四十八頁，共五十八頁。五、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)

支鏈氨基酸：減少進入腦內(nèi)的芳香氨基酸，減少假性神經(jīng)遞質(zhì)形成，另有助于改善負氮平衡。GABA/BZ復合體受體拮抗藥：氟馬西尼第四十九頁，共五十八頁。六、基礎疾病的治療人工肝：人工肝療法能清除血氨和其他有害物質(zhì)，部分代償肝臟的代謝功能，暫時輔助或取代嚴重病變的肝臟，如MARS（分