病例討論之腸系膜上動(dòng)脈栓塞合并食管裂孔疝一例課件

腹痛待查病例1

病例討論江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院急診外科梁亞鵬1（第一天19：30）患者女，81歲，因腹痛、嘔吐伴胸悶30min至內(nèi)科就診。既往有冠心病、房顫病史5年，不規(guī)則服用阿司匹林，否認(rèn)其他病史。查體：T36.7℃，P88次/min，R24次/min，BP135/80mmHg。神志清，痛苦貌，呼吸淺促，兩肺聽診呼吸音粗，心臟聽診呈房顫律，腹平軟，無肌緊張，上腹部壓痛，無反跳痛，腸鳴音基本正常，4~6次/min。2輔助檢查：（1）血常規(guī)：WBC9.70×109/L，N0.31↓,HGB126g/L,PLT175×109/L。（2）D-二聚體：224.5ug/L。（3）血淀粉酶：71U/L。（4）心梗三項(xiàng)：cTnI0.12ug/L,MYO45ug/L,CK-MB20U/L。（5）ECG示：房顫，心室率84次/min。（6）上腹部CT+增強(qiáng)：示食管裂孔疝。3（第二天17：30）患者突發(fā)暗紅色血便約400ml，心室率增快約110次/min?！紤]下消化道出血?！埾茣?huì)診后收住入院。→10天后患者治愈出院。5問題：患者的最終診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？6消化科當(dāng)晚急診行腸鏡檢查示：部分回結(jié)腸粘膜壞死脫落，考慮腸管缺血性病變?！⒓绰?lián)系介入放射科，急診DSA行選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影，證實(shí)為慢性血栓形成基礎(chǔ)上的急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞?！枞芩ㄖ委?腸系膜上動(dòng)脈血管支架植入治療。→2h后腹痛癥狀逐漸減輕、消失。7食管裂孔疝胃或其他腹腔臟器經(jīng)食管裂孔突入胸腔縱隔內(nèi)即成食管裂孔疝，多見于中老年者、肥胖女性、有慢性咳嗽及便秘習(xí)慣者和腹部手術(shù)后等情況，常伴有胃食管反流癥?；颊呖捎羞M(jìn)食后飽脹、胸悶、嘔吐等癥狀。Ⅰ型患者內(nèi)科保守治療效果良好，一般無需手術(shù)。8手術(shù)適應(yīng)癥1.Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型；2.伴嚴(yán)重反流性食管炎，內(nèi)科治療6個(gè)月以上無效；3.有出血、梗阻、狹窄、嵌頓、穿孔等并發(fā)癥者；4.重度Barrett食管或疑有癌變者。本例患者屬Ⅰ型食管裂孔疝，無明顯并發(fā)癥。10腸系膜上動(dòng)脈的解剖1214腸系膜上動(dòng)脈栓塞

Bergan提出劇烈急腹痛、器質(zhì)性心臟病和強(qiáng)烈的胃腸道排空癥狀（惡心、嘔吐或腹瀉）為急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的三聯(lián)征。腸系膜上動(dòng)脈栓塞，栓子多來自心臟，如心梗后、心瓣膜病、房顫、心內(nèi)膜炎等附壁血栓，也可來自主動(dòng)脈壁上的粥樣斑塊，由于腸管可能在短時(shí)間內(nèi)廣泛壞死，術(shù)前診斷困難，術(shù)中需切除大量腸管，術(shù)后遺留營養(yǎng)障礙，預(yù)后差，死亡率高。15病人早期腹部絞痛癥狀嚴(yán)重，而腹部體征與其不相稱，是急性腸缺血的特征之一，可有血性嘔吐物或排出暗紅色血便。選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影對本病有較高的診斷價(jià)值，并可行血管內(nèi)介入治療。針對該病，臨床醫(yī)師需提高認(rèn)識(shí)，爭取早期診斷，及時(shí)治療，提高缺血腸管的成活率，從而改善預(yù)后。16A：腹主動(dòng)脈側(cè)位造影示：腸系膜上動(dòng)脈起始部重度狹窄，接近閉塞；B行選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影，示動(dòng)脈狹窄情況；

AB17C植入一枚直徑7mm的Pal