腫瘤主治醫(yī)師考試知識點課件

癌癥正在威脅著每一個人的生命全世界每年新發(fā)現(xiàn)的癌癥患者達900萬例，每年因癌癥死亡的達500萬人。我國惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率正在逐年增加。在城市，35-60歲的死亡人群中，有三分之一是死于惡性腫瘤。癌癥這個無形殺手可以說已經(jīng)滲透到我們生活的每一個角落。比如日光、廢氣、嗜酒、吸煙、染發(fā)水、口紅、刷墻的涂料、不良的生活方式，心理因素等等，甚至從未結(jié)過婚、從未生育也成了致癌因素。2022/12/912022/12/92衛(wèi)生部官員：如不控制20年內(nèi)癌癥死亡人數(shù)翻番2005年04月15日來源：新華網(wǎng)（記者李星）中國衛(wèi)生部官員１５日說，目前在中國，癌癥死亡已位居各類死因的第一位。如不加以控制，２０年內(nèi)癌癥死亡人數(shù)將上升１倍。

在“４·１５－４·２１腫瘤防治宣傳周”新聞通報會上，衛(wèi)生部疾病控制司慢病處處長孔靈芝說，自上世紀７０年代以來，癌癥死亡在中國一直呈持續(xù)增長趨勢。７０年代、９０年代和２１世紀初每年死于癌癥的人數(shù)分別為７０萬、１１７萬和１５０萬。目前癌癥死亡已位居各類死因的第一位，尤以西部和農(nóng)村地區(qū)增長明顯。

她說，值得注意的是，調(diào)查結(jié)果顯示目前中國的癌癥出現(xiàn)了新特點，即以發(fā)展中國家高發(fā)癌癥為特點的上消化道癌癥居高不下，如食管癌、肝癌、胃癌等；而以發(fā)達國家高發(fā)癌癥為特點的肺癌、結(jié)直腸癌及乳腺癌等迅速上升，呈現(xiàn)出發(fā)展中國家與發(fā)達國家高發(fā)癌譜并存的局面，更增加了癌癥控制的難度。

“根據(jù)預(yù)測，如不加以控制，中國癌癥死亡人數(shù)在今后２０年中還將上升一倍?！笨嘴`芝說。

據(jù)悉，２００４－２０１０年《中國癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要》中，肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、結(jié)直腸癌、宮頸癌、乳腺癌和鼻咽癌被列為重點防治的癌癥。這８種癌癥死亡約占中國癌癥總死亡人數(shù)的８０％以上。自２００３年底《綱要》頒布以來，中國大部分地區(qū)制定了防治規(guī)劃和實施規(guī)劃，中國癌癥研究基金會組織專家制定了癌癥早診早治指南，并選擇部分農(nóng)村癌癥高發(fā)區(qū)和城鎮(zhèn)社區(qū)開展癌癥的早診早治試點工作。

孔靈芝說，去年河南、河北、山西的３個農(nóng)村高發(fā)區(qū)和深圳城市社區(qū)分別建立了宮頸癌和食管癌早診、早治示范基地，今后部分地區(qū)還將建立大腸癌、肝癌、鼻咽癌等早診、早治示范基地。

此外，以中國醫(yī)院科學(xué)院腫瘤醫(yī)院為依托建立的“腫瘤登記中心”，目前已發(fā)展到２１個省市的３０多個登記點，加強了癌癥信息的收集、分析和利用。

孔靈芝表示，明年衛(wèi)生部有望進行第三次全國癌癥全死因回顧調(diào)查，探明當前癌癥的流行特點和變化規(guī)律，從而采取更有針對性的防治策略和措施。2022/12/93惡性腫瘤的定義腫瘤是人體器官組織的細胞，在外來和內(nèi)在有害因素的長期作用下所產(chǎn)生的一種以細胞過度增殖為主要特點的新生物。這種新生物與受累器官的生理需要無關(guān)，不正常器官的規(guī)律生長，喪失正常細胞的功能，破壞了原來器官結(jié)構(gòu)，有的可以轉(zhuǎn)移到其它部位，危及生命。人體除了毛發(fā)和指甲外，任何部位都可發(fā)生腫瘤。2022/12/95腫瘤形成示意圖

瘤形成過程起始于細胞轉(zhuǎn)變。多種化學(xué)致癌物，象苯，香煙，亞硝酸鹽等，均能激活或促進這個過程。放射,不論是接觸環(huán)境內(nèi)長期較弱伽瑪射線，還是較強的治療輻射,都能導(dǎo)致基因突變。感染因子，例如人乳頭狀瘤病毒，同樣能導(dǎo)致細胞轉(zhuǎn)變。

因DNA改變引起的基因受損會出現(xiàn)基因點突變，染色體間遺傳物質(zhì)易位，基因大量重復(fù)。這些改變促使原癌基因變?yōu)榘┗颉Ｔ┗蚩赡茉谂咛グl(fā)育時期對于促進細胞生長和調(diào)節(jié)起作用,但在成年人身上它們不起任何作用。“但基因轉(zhuǎn)變再次激活原癌基因

2022/12/96惡性腫瘤三大特點：多發(fā)病，常見病；發(fā)病年齡趨向于年輕化；絕大多數(shù)發(fā)生轉(zhuǎn)移；治療要主動、要綜合治療（揚長避短、取其所長）。腹膜轉(zhuǎn)移粗略觀腫瘤能通過向體腔內(nèi)播散腫瘤細胞來傳播，就這種傳播模式來講，癌比其它腫瘤更典型。注意在此處可以看到在腸系膜腹膜有大量黝黑色小塊腫瘤2022/12/97惡性腫瘤分類癌：由上皮細胞發(fā)生惡變的腫瘤，如肺上皮細胞發(fā)生惡變就形成肺癌，胃上皮細胞發(fā)生惡變就形成胃癌等等；肉瘤：由間葉組織發(fā)生惡變的腫瘤，如平滑肌肉瘤，纖維肉瘤等。臨床上癌與肉瘤之比大約為9：1。腫瘤的分類腫瘤樣腫物良性腫瘤惡性腫瘤2022/12/98惡性腫瘤的特點成長迅速，呈浸潤性成長，可破壞周圍組織，無包膜。腫瘤分化差，組織及細胞形態(tài)與相應(yīng)正常組織相差甚遠。轉(zhuǎn)移：惡性腫瘤細胞表面則發(fā)生一系列變化，細胞間粘著性降低，細胞容易脫落，可直接侵入周圍組織或通過血液、淋巴液擴散到全身各個部位。所以手術(shù)切除后常復(fù)發(fā)，并容易轉(zhuǎn)移。對周圍組織造成廣泛破壞，如不及時治療，常常導(dǎo)致死亡。2022/12/911惡性腫瘤的分類根據(jù)組織的來源不同又可分三大類：癌：發(fā)生在上皮組織。如皮膚癌、肝癌、肺癌、胃癌等肉瘤：發(fā)生在間葉組織。如淋巴肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤等。母細胞瘤：發(fā)生在胚胎組織。如腎母細胞瘤、視網(wǎng)膜母細胞瘤等。（另外有一些則根據(jù)傳統(tǒng)習(xí)慣稱作“瘤”或“病”，如惡性黑色素瘤、何杰金氏病等。）2022/12/91221世紀治療的趨勢循證醫(yī)學(xué)治療規(guī)范化治療個體化發(fā)達國家開始重視傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)腫瘤綜合治療的進展很多腫瘤從不治到根治新治療方法不斷涌現(xiàn)綜合治療經(jīng)驗和成果增多內(nèi)科治療的新發(fā)展為人矚目2022/12/914綜合治療定義根據(jù)病人機體狀況（包括免疫、活動、臟器功能狀況）、腫瘤的病理類型、腫瘤的侵犯范圍、特別是其發(fā)展趨向，然后合理、有計劃地應(yīng)用現(xiàn)有的一切治療手段（包括中西醫(yī)、手術(shù)、放療、藥物、生物、靶向治療等），目的是大幅度提高治愈率，同時改善患者生存質(zhì)量。從中體現(xiàn)“以人（患者）為本”的思想。治人重于治病2022/12/915惡性腫瘤綜合治療的重要性惡性腫瘤是常見病、多發(fā)病。預(yù)言，在今后相當長的時期內(nèi),惡性腫瘤仍將是威脅人類健康和導(dǎo)致死亡的主要原因之一。一旦確診惡性腫瘤，無論患者自己、家屬或是醫(yī)生，最關(guān)心和最迫切需要知道的是，應(yīng)該選擇何種治療方法。雖然惡性腫瘤治療效果不佳，但患有同樣一種惡性腫瘤的病人其治療效果、生存時間相差甚遠。故在名目繁多的治療方法中，應(yīng)力爭選擇一個高效、合適可行的治療方案，甚為重要。2022/12/916惡性腫瘤治療方法手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療免疫生物治療、內(nèi)分泌治療靶向藥物治療中醫(yī)中藥治療熱療、冷凍治療激光治療2022/12/9172022/12/9182022/12/920腫瘤治療

主要治療手段的適應(yīng)癥和限制手術(shù)放射治療化學(xué)治療生物免疫治療……2022/12/921手術(shù)治療主要適應(yīng)癥：局限性腫瘤主要限制或失敗原因

1、局部擴散

2、潛在的遠處轉(zhuǎn)移2022/12/923手術(shù)治療的優(yōu)缺點優(yōu)點早期腫瘤手術(shù)切除治愈率較高。缺點機體損傷大、痛苦有刺激腫瘤產(chǎn)生轉(zhuǎn)移之可能有時出現(xiàn)手術(shù)刀口種植中晚期腫瘤療效較差毀容2022/12/924合適于放射治療的腫瘤效果最好的腫瘤精原細胞瘤、腎胚胎瘤、鼻咽癌、惡性淋巴瘤、視網(wǎng)膜母細胞瘤等。有效的腫瘤皮膚癌、食管癌、舌癌、唇癌、陰莖癌、子宮頸癌、乳腺癌、肺癌等。效果差的腫瘤（即放射線抗拒腫瘤）如肉瘤、黑色素瘤。2022/12/926放射治療主要適應(yīng)癥：局限性放射敏感腫瘤主要限制或失敗原因

1、劑量限制性毒性；

2、放射抗拒（原發(fā)或繼發(fā)）；

3、潛在的遠處轉(zhuǎn)移；2022/12/927放射治療的優(yōu)、缺點優(yōu)點應(yīng)用范圍廣局部治療有效率較高病人痛苦小缺點放療設(shè)備龐大、價格昂貴治療周期較長有一定的副作用2022/12/928放射性皮炎臨床表現(xiàn)急性放射性皮炎局部出現(xiàn)紅斑水腫，甚至瘀斑、水皰、糜爛，愈后有萎縮性疤痕，常有毛細血管擴張，嚴重者可形成潰瘍，愈合困難。慢性放射性皮炎由于長期受微量放射線照射所引起，或為急性放射性皮炎的晚期變化；表現(xiàn)為皮膚萎縮，毛細血管擴張和不規(guī)則色素增深，易形成潰瘍或顯著角化，可繼發(fā)鱗癌或基地細胞癌。惡性腫瘤治療放射治療效果放療副作用2022/12/930腫瘤的化學(xué)治療化學(xué)治療，簡稱化療，即用化學(xué)藥物治療癌癥的方法?；熓且环N全身治療手段優(yōu)點無需特殊設(shè)備缺點除少數(shù)病種外,有效率不高,尚不能達到根治。毒、副反應(yīng)較大，且多。惡性腫瘤治療化學(xué)藥物治療2022/12/931化學(xué)治療主要適應(yīng)癥晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤；潛在轉(zhuǎn)移主要限制或失敗原因

1、一級動力學(xué)規(guī)律：不能消滅全部腫瘤細胞，療效與細胞總數(shù)有關(guān)；

2、缺乏選擇性：全身性毒性及免疫抑制作用；

3、療效與腫瘤的生長比例相關(guān)，對休止期（G0）細胞無效；

4、對有些部位（如顱內(nèi)）的腫瘤優(yōu)于藥物不易進入，大多無效；

5、化療抗拒（原發(fā)或繼發(fā)）腫瘤內(nèi)科進展從姑息向根治過度藥物修飾劑的應(yīng)用2022/12/932化療在綜合治療中的合理安排，根據(jù)不同腫瘤的不同生物行為采用不同措施藥物的劑量強度和時間與預(yù)后關(guān)系密切；減量必定減效并影響長期生存；。2022/12/9332022/12/934化療病人的護理護理人員在應(yīng)用化療藥物時必須了解藥物的特點、種類、用藥途徑、副作用及其預(yù)防措施。化療的臨床護理特點對局部刺激大全身毒性反應(yīng)大要求時間性強，化療周期多每種藥物用法比較局限。如長春新堿類藥物只能靜脈，不能肌注、皮下或鞘內(nèi)注射。2022/12/935化療實施中應(yīng)注意的問題-1-在化療應(yīng)考慮腫瘤生物學(xué)特性、分期及化療藥物的抗瘤譜、毒性及副作用等來制定化療方案?；熐昂髴?yīng)檢查血象及肝腎功能。

化療期間一般每周檢查血象1~2次。注意保護血管，嚴防藥物外滲及外漏。2022/12/936化療實施中應(yīng)注意的問題-2-停藥指征用藥時間已超過通常顯效時間或累計劑量已過可能顯效的劑量，及顯效后腫瘤復(fù)發(fā)。血象下降，白細胞低于2000～3000/mm3,血小板低于5萬～8萬/mm3。不能控制的頻繁嘔吐及腹瀉者。嚴重的肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾患或其它毒性反應(yīng)。2022/12/937化療的副作用消化道反應(yīng)骨髓抑制脫發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)：末梢神經(jīng)炎、肢體麻木、肌肉無力心臟毒性、肝腎功能受損胎兒畸形過敏反應(yīng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹2022/12/938生物治療在惡性腫瘤治療中的地位手術(shù)治療仍是當前根治惡性腫瘤最有效、最重要的治療方法；早期診斷率低、根治性切除率低、5年存活率低、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高是腫瘤治療的特點；即使是早期病變，不少腫瘤仍有較高的轉(zhuǎn)移率（早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率3～24.9%；Ⅰ期惡性黑色素瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率11％）；放療和化療對多種晚期惡性腫瘤均有較高的近期有效率，但對遠期存活率不滿意；有效的生物治療聯(lián)合手術(shù)、放療、化療可提高部分腫瘤的治愈率、延長存活、改善生活質(zhì)量。2022/12/939生物免疫治療主要適應(yīng)癥殘存腫瘤主要限制或失敗原因

1、細胞數(shù)量超過106～8時無效；

2、免疫抗拒（原發(fā)或繼發(fā)）

3、仍為實驗性治療2022/12/940生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑（BRM）免疫調(diào)節(jié)劑（增強劑）細菌類：BCG、短小棒狀桿菌（CP）、

OK-432、N-CWS、Imu、Vert干擾素及其誘導(dǎo)劑

IFN-α、IFN-β、IFN-γ、聚IC-LC、泰洛龍胸腺因子胸腺素α-1、胸腺素組分5淋巴因子和細胞因子IL-1、IL-2、IL-3、集落刺激因子（CSF）、巨噬細胞活化因子（MAF）、轉(zhuǎn)移因子（TF）、B細胞因子（BCGF）、腫瘤壞死因子（TNF）2022/12/941干擾素（α-2b）的抗腫瘤效果病種例數(shù)CRPR有效率（％）毛細胞白血病8535973%黑色素瘤806716.3%非霍奇金淋巴瘤954143.2%多發(fā)性骨髓瘤381618.4%腎癌2414.2%卵巢癌145142.9%膀胱癌17741.2%Kaposi肉瘤3861247.4%中醫(yī)中藥扶正祛邪；調(diào)節(jié)、恢復(fù)免疫功能。2022/12/942概念按照人體部位來劃分腫瘤的一種方法，已經(jīng)被越來越多腫瘤?？漆t(yī)院和非?？漆t(yī)院所采納頭頸部腫瘤神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤胸部腫瘤腹部腫瘤肢體腫瘤頭頸部腫瘤2022/12/943范圍＆特點包括頸部腫瘤、耳鼻喉科腫瘤以及口腔頜面部腫瘤三大部分頸部腫瘤在綜合性醫(yī)院屬于普通外科，比較常見的就是甲狀腺腫瘤耳鼻喉科腫瘤常見的有鼻咽癌、喉癌、副鼻竇癌等口腔頜面部腫瘤常見的為各種口腔癌，如舌癌、牙齦癌等頭頸部所發(fā)生的腫瘤，其原發(fā)部位和病理類型之多，居全身腫瘤之首影響外觀：頭頸部重要器官比較集中，解剖關(guān)系復(fù)雜，治療方法各異同時涉及頭頸腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科學(xué)、放射治療、營養(yǎng)治療、護理和康復(fù)等多學(xué)科的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。而一些部位的腫瘤需要有多學(xué)科相互協(xié)作配合的綜合治療，才能有效的提高治療效果頭頸部腫瘤之2022/12/944病因?qū)W和發(fā)病機制約85%的頭頸部癌腫者有吸煙和嗜酒史口腔癌同樣可由于口腔衛(wèi)生不良,戴不合適的假牙齒和吸鼻煙或咀嚼煙草所致，在印度咀嚼檳榔果是一重要原因Epstein-Barr病毒在鼻咽癌的發(fā)病機制中起一定的作用25歲前接受過小劑量放療的患者(為治療痤瘡,面部生毛,胸腺肥大,扁桃體肥大,扁桃體肥大和腺樣體等),易發(fā)展成甲狀腺和唾液腺癌2022/12/945發(fā)病率我國近年頭頸部腫瘤的年發(fā)病率為15.22/10萬，占全身惡性腫瘤的4.45%按部位，頭頸腫瘤的發(fā)病依次為喉（32.1%）甲狀腺（19.6%）口腔（16.1%）鼻咽（14.9%）鼻腔副鼻竇（6.6%）大涎腺（4.2%）口腔（3.3%）眼（1.52%）下咽（1.5%）在性別上，除甲狀腺腫瘤女性（14.2%）明顯多于男性（5.40%）外，其余以男性居多。2022/12/946治療頭頸部腫瘤種類繁多，治療手段各異，但總的講大多數(shù)腫瘤仍以外科治療為主。隨著腫瘤治療的發(fā)展，近幾年頭頸腫瘤的治療出現(xiàn)了以下的特點：

在不影響徹底根治的前提下，多以保留功能手術(shù)為主對于以往認為不可能切除的局部晚期腫瘤，由于采用根治性切除合并立即修復(fù)組織缺損的手術(shù)，不僅徹底切除腫瘤，擴大外科治療的適應(yīng)征，而且提高了患者的生存質(zhì)量為了進一步提高一些腫瘤的遠期療效，多采取外科、放射、內(nèi)科及生物治療的綜合治療手段2022/12/947咽部分區(qū)

咽是介于鼻腔、口腔、喉和食道之間，被覆有粘膜的空腔，由鼻咽、口咽、喉咽三部分組成。A：鼻咽部（上界為鼻頂，下界為軟腭）B：口咽部（介于軟腭和會厭上緣平面之間）C：喉咽部（介于會厭上緣和環(huán)狀軟骨下緣平面之間）鼻咽癌綜合治療2022/12/948解剖鼻咽腔有2個側(cè)壁以及頂壁、底和后壁，呈長方形，約大4×4×2cm側(cè)壁有耳咽管開口,開口后方有指狀隆起，稱耳咽管隆突，開口以耳咽管與中耳相連隆突后與后壁交界處有—凹陷稱咽隱窩，深約lcm鼻咽底部不完善，為部分軟腭的上面，腫瘤極少原發(fā)于此后壁緊貼第一、二頸椎頂部依附于顱底前壁為后鼻孔和鼻中隔2022/12/949鼻咽部A：咽隱窩（位于咽鼓管圓枕后上方的凹陷，是鼻咽癌好發(fā)部位，其上方與顱底破裂孔接近）B：咽鼓管圓枕（為咽鼓管咽口上方隆起部分）C：咽鼓管咽口（位于下鼻甲后端平面，略呈三角形）D：下鼻甲后端（當下鼻甲肥大時向后擠壓咽鼓管咽口，引起咽鼓管堵塞，發(fā)生滲出性中耳炎）矢狀面可見鼻咽后壁一腫物向腔內(nèi)突起，

并已侵犯第1、2頸椎錐體。淋巴引流

鼻咽腔壁的淋巴管極為豐富。主要淋巴管集中于側(cè)壁的前后方。鼻咽淋巴管也可直接回流入頸深和副神經(jīng)淋巴結(jié)鏈。

2022/12/950鼻咽癌的擴散分兩方面

侵犯顱底并且由此入侵顱內(nèi)，造成骨質(zhì)破壞、腦神經(jīng)侵犯或受壓，以第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ對腦神經(jīng)最為多見

顱外擴展會直接侵犯鄰近腔竇如鼻咽、口咽、咽旁組織、翼腭窩，甚至?xí)秩胙劭舯茄拾┑霓D(zhuǎn)移一般以淋巴轉(zhuǎn)移為主，可達到頸深淋巴結(jié)2022/12/951鼻咽癌臨床表現(xiàn)(八大癥狀)（1）原因不明的耳鳴、耳悶、耳聾，特別是單耳發(fā)病，且上述癥狀發(fā)展較快，一般治療無效（2）頸部腫塊，特別是深部的腫塊生長迅速、融合固定、表面不光滑、有輕度壓痛、按炎癥或結(jié)核治療無效（3）近期單側(cè)患卡他性中耳炎，特別是中耳腔積液較多，經(jīng)過及時合理的治療，無明顯好轉(zhuǎn)，且癥狀繼續(xù)加重（4）鼻塞、流血性鼻涕，特別是早晨起床抽吸后吐出鮮紅色血性涕或有咯血，經(jīng)一般治療無效2022/12/952

（5）原因不明的持續(xù)性、頑固性一側(cè)頭痛，且逐漸加重，口服鎮(zhèn)痛藥無效

（6）顱神經(jīng)病變，表現(xiàn)為眼球活動受限，不能外展，以及頭痛、吞咽不利、聲音嘶啞、飲水咳嗆、肩上舉無力等

（7）不是局部病變引起的單眼不適、流淚、眼澀痛、視力減退、復(fù)視、眼球向外上方移位以及眼球突出等癥狀（8）多發(fā)性肌炎或皮肌炎，出現(xiàn)抬頭不便、吞咽困難、表情淡漠等癥狀，并有以面肌群、頸前后肌群、咽喉肌群病變?yōu)橹鞯呐R床表現(xiàn)2022/12/953鼻咽癌的臨床表現(xiàn)癥狀就診時出現(xiàn)的比例備注耳鳴聽力減退78%多為單側(cè)，或為耳塞感，持續(xù)性頸淋巴結(jié)腫大70多為不痛不癢腫塊，逐漸長大涕血70早期多在早晨漱口咯痰出現(xiàn)血絲頭痛56

為持續(xù)性偏于一側(cè)（顳、頂和枕部）的頭痛鼻塞50為持續(xù)性加重，應(yīng)與感冒鑒別顱神經(jīng)損害45

以復(fù)視、面麻、嗆咳、伸舌偏歪為多見無癥狀12早期，或腫瘤主要向咽旁侵犯遠處轉(zhuǎn)移5多出現(xiàn)骨、肝、肺的轉(zhuǎn)移2022/12/954３０~５０歲有血涕、鼻塞、頭痛、單側(cè)性耳鳴耳聾，頸部腫塊等癥狀的患者，首先應(yīng)考慮鼻咽癌的可能性，積極進行全面檢查1、鼻咽鏡檢查是診斷鼻咽癌重要的常用方法。有間接鼻咽鏡檢查和纖維鼻咽鏡檢查。在鼻咽腔頂部或側(cè)壁可見局部增生性結(jié)節(jié)或局部充血、糜爛以及潰瘍、出血、粗糙等，可取活檢以明確診斷。2、活體組織檢查鼻咽部腫物及頸部腫大的淋巴結(jié)均可作活體組織檢查。3、鼻咽部脫落細胞學(xué)檢查用負壓吸引法其診斷正確率可高達９０％。2022/12/9554、ＥＢ病毒血清學(xué)檢測免疫酶法檢測ＥＢ病毒的抗體滴度對早期診斷有一定幫助，也可用于臨床病情監(jiān)測5、Ｘ線檢查鼻咽側(cè)位照片和顱底照片觀察鼻咽后頂壁的軟組織陰影，粘膜下浸潤擴張和顱底骨質(zhì)的破壞情況6、CT檢查

CT可顯示鼻咽部小的軟組織隆起，幫助確定活檢方向和部位，有利于早期診斷。對于確定臨床分期以及制定治療方案都極為重要2022/12/956鼻咽體表投影頂：沿顱底線;底：張口沿軟腭懸壅垂走向;前：上齒槽后緣垂直線,約耳屏前4.5cm;后：外耳孔前緣垂直線.鼻咽中心一般在耳孔中心前2cm,顳頜關(guān)節(jié)窩處2022/12/957放射野設(shè)計必須包括病變部位和保護重要器官,特別是腦部,脊髓和眼球.鼻咽原發(fā)灶常用的放射野有耳前野,眶下野,鼻前野,耳后野和顱底野.放射治療鼻咽癌放射治療的放射野,放射源,放射劑量和時間2022/12/958耳前野上界在顱底線上1.5—2cm，有顱底侵犯者再上移1cm前界設(shè)在耳屏前約6cm，前壁有腫瘤時再向前移0.5cm，約達眼外毗后1.5cm后界在外耳孔中心，位頸椎前緣；下界包括軟腭懸雍垂。當有咽旁間隙受累時，后界可移至乳突前緣。當腫瘤侵及口咽或咽旁后間隙時，宜采用面頸聯(lián)合野。耳前野照射時，擺位時應(yīng)注意頭部需側(cè)平(眼一外耳孔連線與床面平行)，口含木塞壓舌以減輕口腔反應(yīng)2022/12/959耳前野應(yīng)用對于多數(shù)早期原發(fā)病社均適用優(yōu)點是擺位簡便準確，靶區(qū)劑量均勻缺點為顳頜關(guān)節(jié)、腮腺受量較大，口干、張口受限等后遺癥較為嚴重，且消除了高能射線保護皮膚的優(yōu)點，當咽旁后間隙或口咽有腫瘤侵犯時，若用耳前野可遺漏腫瘤。2022/12/960眶下野（輔助治療野）作為耳前野的輔助野，以減輕放射后遺癥兩側(cè)眶下各設(shè)約4×4或4×5cm的照射野，向鼻咽中心交叉照射，（入射角與矢狀面成22°-25°），頭應(yīng)稍向后仰(約10°定位方法上緣:相當于眶下緣上0.5-1cm下緣:上緣往下4-5cm;內(nèi)緣外緣相當雙眼正視時瞳孔中心為中心由該中心向內(nèi)外各2.5cm,即為野內(nèi)、外緣若有額下窩受累時，可用同側(cè)眶下野垂直照價劑量約占總劑量的15~30％（TD1000-1500cGy）注意點：因眶下野照射面積較小，當腫瘤侵犯較廣時不適用，且顱底劑量不足。同時，因照射精度要求高，常可因技術(shù)失誤而遺漏腫瘤照射時囑患者兩眼向頭頂方向上視2022/12/961鼻前野（凸字形、品字形野）與眶下野一樣，也僅作為耳前野的補充野，但其照射范圍較眶下野大，且擺位容易準確適用于：腫瘤向后鼻孔、鼻腔內(nèi)侵犯時，該野可提高鼻腔內(nèi)的腫瘤劑量野大小一般為6×7cm2野上緣:平耳前野上緣,沿內(nèi)眥向下至眶下緣0.5-1cm折向外至瞳孔中心再折向下為外緣下緣同眶下野劑量TD1000-2000cGy注意：照射時用鉛塊保護眼球缺點：是顱底劑量不足，且腦干受到一定程度的照射2022/12/962面頸聯(lián)合野國內(nèi)外有些醫(yī)療單位以此野為主要照射野。我們則常在以下情況時使用腫瘤侵及口咽CT或MR證實有咽旁后間隙受累上頸淋巴結(jié)過大設(shè)野方法是將耳前野擴大：向后包括咽旁后間隙，向下延伸包括上中頸及副神經(jīng)鏈淋巴區(qū)，下界達環(huán)甲膜水平缺點：因照射面積較大，放射反應(yīng)特別是口咽粘膜反應(yīng)較嚴重，故每次劑量不宜過高注意：當頸髓劑量達到40一45Gy時，必須縮野避開脊髓每次劑量也應(yīng)以脊髓劑量不超包2Gy為基準2022/12/963耳后野為輔助野適用于莖突后間隙受侵犯,顱底骨質(zhì)破壞(包括巖骨,破裂孔,枕骨斜坡,枕骨大孔,舌下神經(jīng)孔,頸靜脈孔破壞)后組顱神經(jīng)損害者野大小一般為5×6cm2或5×7cm2,入射角與矢狀面成45-50°,射線中心束對準患者鼻咽及顱底.野上緣:顱底線上1.5-2.5cm;野下緣:乳頭尖部或平耳前野下緣前緣:耳廓后緣(耳廓皮膚轉(zhuǎn)折處)后緣:由前緣往后5cm.劑量TD1500-2000cGy.2022/12/964顱底野耳前野和面頸聯(lián)合野均已包括了顱底，有顱底骨質(zhì)破壞或顱神經(jīng)損害者，根據(jù)侵犯部位可加用單獨的顱底野增加劑量中顱凹病變：以顱底線為基準，向上放出2—3cm，向下2cm，前界包括眶上裂，后達卵圓孔后組顱神經(jīng)(Ⅸ~Ⅻ)損害：可加用耳后顱底野，約大4×4cm。上界在顱底線上2cm，前緣達外耳孔后緣。向前打45°角照射，線束方向針對枕骨斜坡、巖骨尖和頸靜脈孔處2022/12/965頸淋巴區(qū)的照射頸前切線野：用高能射線時，切線野是頸淋巴區(qū)照射的主要照射野無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，上頸作預(yù)防性放療上頸部有轉(zhuǎn)移，則上頸作治療性照射，下頸行預(yù)防性放療轉(zhuǎn)移已達下頸，則行全頸淋巴區(qū)治療性照射照射擺位：仰臥，肩下填枕，頭盡量上仰，使下頜骨水平部與床面垂直，否則乳突下淋巴結(jié)將會遺漏在野外若用全頸切線照射時，則中間鉛擋塊形狀應(yīng)為上寬下狹的楔形，因胸鎖乳突肌和頸靜脈是自后上向內(nèi)下鎖骨頭方向走行，楔形鉛擋可保證上中下頸淋巴結(jié)包含在野內(nèi)，又可保護喉、脊髓及頜下腺最好能將切線野左右分開照射、治療時向外各打3—5°角，可減少脊髓受量2022/12/966頸后切線野前切野照射時，最常見的轉(zhuǎn)移部位乳突下區(qū)卻為低劑量，因此對大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，可用俯臥位時的頸后切線野補量2022/12/967下頸切線野上界在環(huán)甲膜水平因用面頸聯(lián)合野照射時，已包括了上頸淋巴區(qū)，此時可同時設(shè)下頸切線野照射下頸淋巴區(qū)局部小野切線野照射到一定劑量后，對于較大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的區(qū)域〔淋巴結(jié)已消退或有殘留)可用局部小野加量，最好用電子束補量2022/12/968誘導(dǎo)化療的重要性尸解資料顯示，鼻咽癌的遠處轉(zhuǎn)移率高51%～77%，特別是鼻咽癌常通過淋巴道轉(zhuǎn)移至縱隔或腹膜后淋巴結(jié)，從血道轉(zhuǎn)移至骨、肺、肝等器官，而放射治療則無法在這方面起到有效的抑制作用。因此，放療前進行誘導(dǎo)化療，特別是對以頸淋巴結(jié)腫大為主的病例，就顯得更為重要。

放射治療之療效誘導(dǎo)化療加放療2022/12/969誘導(dǎo)化療的作用放療前，腫瘤區(qū)域血運較好，有利于藥物在局部的分布；有效的化療可減少腫瘤負荷，以提高病灶對放射線的敏感性，增加完全殺滅腫瘤的機會；能有效地殺滅亞臨床轉(zhuǎn)移灶，減少遠處轉(zhuǎn)移的可能性?；煼桨附?jīng)典方案：PF方案：PDD、CF、5-Fu新方案GP方案：GEP方案：2022/12/970肺臟肺是一個具有復(fù)雜功能的器官。除呼吸功能外，還有如下重要功能：

局限或排除各種致病微生物維持水平衡產(chǎn)生各種激素肺癌2022/12/971肺由上到下是由三個不同的結(jié)構(gòu)組成氣管及大支氣管區(qū)：這是呼吸道的第一部分，其表面由鱗狀上皮細胞覆蓋。該上皮呈扁平狀，形成保護層以保護各種吸入氣道的雜質(zhì)分泌區(qū)：其表面由各種能分泌粘液的纖毛柱狀上皮覆蓋?？山柚w毛蠕動，將雜質(zhì)排出肺泡區(qū)：氧、二氧化碳交換、產(chǎn)生水蒸氣、還能控制人體的水平衡2022/12/972肺癌流行病學(xué)資料特點十九世紀肺癌還是一種十分罕見疾病。

1910年以前，全世界的文獻證明確實為肺癌的病例僅200例。在此后的近100年中，由于吸煙及工業(yè)化，肺癌發(fā)病呈拋物線式上升，迅速成為男性及女性因腫瘤死亡的首要因素。2022/12/973肺癌的流行病學(xué)每年全世界新診斷病例高達1,200,000例2005年，亞洲NSCLC占80％在全世界范圍內(nèi)，肺癌是男性和女性首位的癌癥死因近30年我國肺癌發(fā)病率呈上升趨勢，大城市中男性肺癌死亡率占所有惡性腫瘤的38％，女性占16％，均居首位80％以上肺癌為NSCLC可手術(shù)切除的約占25％firstinincidencefirstinmortality2022/12/974空氣污染室內(nèi)小環(huán)境室外大環(huán)境

被動吸煙燃料燃燒烹調(diào)過程

汽車廢氣工業(yè)廢氣公路瀝青2022/12/975電離輻射飲食與營養(yǎng)大劑量不同射線來源自然界49.6醫(yī)療44.6維生素Aβ胡蘿卜素

抑制化學(xué)致癌物質(zhì)2022/12/976病因和發(fā)病機制主動吸煙被動

性別煙量、年限、開始年齡戒煙時間紙煙比雪茄、煙斗高50%18歲以前關(guān)系密切2022/12/977肺癌分類按部位分:中央型周圍型按生物學(xué)分:小細胞肺癌:(15-20%)非小細胞肺癌:(80-85%)鱗癌腺癌大細胞癌腺鱗癌其它中心型肺癌生長在葉、段支氣管開口的肺癌2022/12/978肺癌各組織學(xué)類型的臨床特點類型

發(fā)病率

高發(fā)年齡

性別

吸煙

生長速度

生長部位

轉(zhuǎn)移

X線特征

鱗癌

40%~50%

50歲以上

男性多

有關(guān)(4/5)

較慢

II~III級支氣管

慢

中央型多見，易形成空洞

腺癌

10%~25%

中年人女性多無關(guān)

較慢

IV級以下血行或胸膜轉(zhuǎn)移周圍型多見，少有空洞

小細胞未分化癌30%~40%

較輕

男性多有關(guān)(2/3)快

II~III級

血行或淋巴轉(zhuǎn)移不整齊的塊狀陰影大細胞未分化癌

5%~10%

較輕

男性多有關(guān)(2/3)較快

IV級以下周圍型多見，可形成空洞肺泡細胞癌

2%~5%

不定

男女相當

無關(guān)

快慢不定

細支氣管小結(jié)節(jié)成粟粒陰影

2022/12/979臨床表現(xiàn)5%~15%發(fā)現(xiàn)肺癌時無癥狀臨床表現(xiàn)與下列因素有關(guān)

1.部位

2.大小

3.類型

4.發(fā)展的階段

5.有無并發(fā)癥

6.有無轉(zhuǎn)移四大癥狀：原發(fā)腫瘤引起的癥狀腫瘤局部擴展引起的癥狀癌腫遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀肺外表現(xiàn)2022/12/980癥狀及其發(fā)生原因發(fā)生發(fā)展表現(xiàn)肺癌形成無癥狀累及小支氣管咳嗽累及粘膜微血管血痰侵及胸膜胸壁胸悶胸痛阻塞支氣管氣促發(fā)熱胸膜播散胸水非特異性癥狀:食欲不振體重下降2022/12/981其他表現(xiàn)外侵和轉(zhuǎn)移癥狀上腔靜脈綜合征Horner’sSyndrome肺癌伴隨癥狀:肺性骨關(guān)節(jié)病類癌綜合征男性乳房發(fā)育2022/12/982播散途徑

直接蔓延鄰近器官和組織縱隔心包膈胸膜淋巴道轉(zhuǎn)移

主要途徑

血行轉(zhuǎn)移淋巴管胸導(dǎo)管直接侵犯肺靜脈

種植腔道、胸腔、心包、切口、皮下12342022/12/983

幾個需要遵循的原則警惕經(jīng)治未愈的呼吸道癥狀注意少見的肺外表現(xiàn)從常規(guī)到復(fù)雜從無創(chuàng)到有創(chuàng)重視獲取病理學(xué)診斷細胞學(xué),組織學(xué)臨床分期肺癌診斷2022/12/984

肺癌的診斷程序重視主訴胸正側(cè)位片痰細胞學(xué)胸水胸穿胸部CT支纖鏡胸腔鏡縱隔鏡淋巴結(jié)腫大細針穿刺經(jīng)皮肺穿刺活檢2022/12/985肺癌的分期肺癌的TNM分期:CTNM,PTNMT:原發(fā)腫瘤(TX,T0)T1,T2,T3,T4N:淋巴結(jié)情況N0,N1,N2,N3M:遠處轉(zhuǎn)移M0,M1臨床分期與TNM分期關(guān)系小細胞肺癌的分期局限期廣泛期2022/12/986Q：初治肺癌的治療思維決策原則是是什么：先進行肺癌的生物學(xué)分類小細胞肺癌非小細胞肺癌再根據(jù)資料作肺癌的分期決定肺癌的治療方案治療結(jié)束安排隨防計劃2022/12/987肺癌治療方案設(shè)計非小細胞肺癌Ⅰ,Ⅱ,N0N1之Ⅲa期:手術(shù)為主

N2之Ⅲa期:新輔助化療含鉑類的化療方案體重減輕<5%Ⅲb期:放化療為主,必要時輔以手術(shù)Ⅳ期:對癥處理2022/12/988Ⅲb期病人的處理Ⅲb期的定義：T4：侵犯重要結(jié)構(gòu)或惡性胸水N3：對側(cè)縱隔或鎖上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅲb期要不要和能不能手術(shù)？什么時候手術(shù)？2022/12/989Ⅲb期病人的處理惡性胸水的手術(shù)治療肯定者：提高生存質(zhì)量延長生存時間反對者：手術(shù)危險性大與其它治療效果類似

2022/12/990Ⅲb期病人的處理惡性胸水手術(shù)治療的術(shù)式全肺全胸膜切除惡性胸水最佳的治療模式化療手術(shù)腔內(nèi)與全身化療治療效果：1年生存：10/122022/12/991Ⅲb期病人的處理N3病人的治療模式非手術(shù)的多手段綜合治療序貫療法、同時療法、選擇療法新輔助治療5年生存率--25%2022/12/992肺癌治療方案設(shè)計小細胞肺癌局限期:化--手術(shù)/放療--化廣泛期:化療為主幾種特殊情況的治療惡性胸水胸腔內(nèi)化療,胸膜固化劑,全肺全胸膜切除上腔靜脈壓迫綜合征:沖擊放化療骨轉(zhuǎn)移:放射止痛2022/12/993放療布野原則根治性放療的范圍(靶區(qū))應(yīng)該足夠大，包括所有應(yīng)該治療的區(qū)域。治療區(qū)主要包括肺癌原發(fā)病變、受侵的鄰近組織和器官，己知的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。“預(yù)防區(qū)”是指可能轉(zhuǎn)移的淋巴區(qū)。一般情況，預(yù)防1~2站。保護正常肺組織，使區(qū)內(nèi)的肺組織盡可能縮小。脊髓受量愈少愈好，不要超過4000cGy。照射野的設(shè)計盡可能簡單、易行，有利于技術(shù)員的擺位。周圍型病變：大野照射4000cGy后，可改為雙側(cè)水平野使原發(fā)灶及肺門淋巴、縱隔淋巴、隆突下淋巴區(qū)均達到6000cGy時結(jié)束。側(cè)野寬6~7cm左右，少數(shù)病人可增至8cm以上，野寬增大，肺功能受損愈大。肺癌放療2022/12/994中心型肺癌一般容易擋鉛，因其照射野需照射肺部腫瘤、肺門淋巴結(jié)及縱膈淋巴區(qū)，如圖用鉛塊擋掉照射野內(nèi)不應(yīng)照射的正常肺部2022/12/995上肺葉周圍型肺癌一般照射野包括同側(cè)鎖骨上淋巴區(qū)、縱膈淋巴區(qū)及上野肺腫瘤病變。需用鉛擋掉照射野內(nèi)的頂部、中下部正常肺組織2022/12/996內(nèi)下葉肺周圍型照射野包括全縱膈淋巴區(qū)、肺門淋巴區(qū)及內(nèi)下葉肺部腫瘤病變。需用鉛擋掉照射野內(nèi)正常的中、上葉及底部肺正常組織2022/12/997外下葉肺周圍型一般照射野需包括全縱膈淋巴區(qū)、肺門淋巴區(qū)及外下葉肺部腫瘤病變。需用鉛擋中上肺葉的正常肺組織2022/12/998肺癌鎖骨上淋巴區(qū)鉛擋示意圖單側(cè)鎖骨上淋巴區(qū)有些晚期上葉肺癌病人，有時需照射同側(cè)頸部淋巴區(qū)（需包括鎖骨上、下淋巴區(qū)）野較大時要用鉛擋掉射野內(nèi)肱骨頭部位及喉部。為避免脊髓受量過高，在鎖骨上野照到一定劑量后，仰臥位時可向外給5~8°角2022/12/999肺癌鎖骨上淋巴區(qū)鉛擋示意圖雙側(cè)鎖骨上淋巴區(qū)需照射雙側(cè)鎖骨上、下淋巴區(qū)，并需用鉛擋塊擋掉雙側(cè)肱骨頭及肺尖、喉部、脊髓有些頸部淋巴區(qū)需照射的患者，可將雙鎖骨淋巴區(qū)向上升至雙頸淋巴區(qū)2022/12/9100鎖骨上野與縱膈野相鄰野的設(shè)計

兩野共用一分野線鎖骨上與縱膈相鄰野如果共用一套分野線，從體表野和燈光野看來各野各自照射，但在體表的深度兩野之間就有重疊，這樣就會造成重疊區(qū)內(nèi)高劑量，對脊髓很不利2022/12/9101鎖骨上野與縱膈野相鄰野的設(shè)計

兩野間有一定間隔如果使脊髓部位不重疊或少重疊，一般采取兩野之間有一定間隔，使兩野在50%等劑量深度相交，重疊區(qū)小了，而且重疊區(qū)劑量不會高于100％.2022/12/9102鎖骨上野與縱膈野相鄰野的設(shè)計

兩野共用一分野線野內(nèi)擋脊髓也可用鉛塊擋掉一個照射的擴散區(qū)或擋掉重要器官的擴散區(qū)，如脊髓部位如有非對稱野準直器可用非對稱野來照射2022/12/9103肺癌及淋巴區(qū)一整野照射鉛擋示意

鎖骨、縱膈、肺門淋巴及肺部腫瘤整野的設(shè)計如加速器有或鈷炮有足夠的照射野可用整野包括雙側(cè)鎖骨淋巴區(qū)、縱膈肺門淋巴區(qū)及肺部腫瘤病變區(qū)但照射到一定劑量后要分野照射其擋鉛技術(shù)要求比較復(fù)雜，因為照射野比較大，需擋掉的部位又多形狀不規(guī)則，一般需用鉛擋掉健側(cè)肺部，另一病側(cè)正常部位也需用鉛擋掉2022/12/9104非小細胞肺癌的治療效果以手術(shù)治療效果最好綜合治療療效更好失敗原因在于轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)2022/12/9105隨訪計劃的安排隨訪時間第1年:頭半年,每月1次;下半年,每2月1次第2年:每3月1次第3--5年:每4--6月1次5年以后:每6月1次隨訪內(nèi)容生活質(zhì)量KPS評分注意復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移2022/12/9106子宮頸癌的高危人群1較早開始性生活者2有多個性伴侶者3早孕、多孕者4HPV感染者5其男性伴侶有高危因素者：如性病等6吸煙者7社會經(jīng)濟地位較差、營養(yǎng)失調(diào)者2022/12/9107

宮頸癌的早期診斷十分重要，防癌普查是重要的手段之一：（1）發(fā)現(xiàn)癌前病變，阻斷癌的發(fā)生，降低發(fā)病率。（2）早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，減少晚期患者的比例，降低死亡率。2022/12/9108CIN宮頸上皮內(nèi)瘤變Richart（1967年）提出的一個概念CIN:

包括宮頸癌癌前病變和原位癌,

是一組與宮頸浸潤癌相關(guān)的癌前期病變,

反映了宮頸癌發(fā)生的連續(xù)發(fā)展過程CIN分級:

Ⅰ級極輕度和輕度不典型增生

Ⅱ級中度不典型增生

Ⅲ級重度不典型增生和原位癌2022/12/9109HPV-人乳頭瘤病毒(感染)

◆型別70多種◆約35%涉及生殖道感染,20種與腫瘤有關(guān),13種高危型HPV與宮頸癌有關(guān).宮頸癌發(fā)病的重要因素,99.8%宮頸癌HPV-DNA（+）。HPV（-）者幾乎不發(fā)生宮頸癌。山西襄垣縣1997例婦女中HPVI20.8%（高危型）（1999）?！舴诸悾号R床、亞臨床和潛伏期感染◆病理：外生型、內(nèi)生型和扁平型◆根據(jù)癌變的潛在危險分：高危型和低危型2022/12/9110宮頸癌的分期◆I期：病變局限于宮頸

Ia1顯微鏡下微小間質(zhì)浸潤Ia2能測量到的顯微鏡下癌，小于5mmIb局限于宮頸的浸潤癌，大于5mmIb1病灶小于4cmIb2病灶大于4cm2022/12/9111I期：病變局限于宮頸IIa期：病變侵犯陰道上1/3IIb期：病變侵犯至宮旁II期宮頸癌III期宮頸癌◆IIIa期病灶累計下1/3陰道◆IIIb期病變擴展至盆壁或（和）腎積水IV期宮頸癌IVa期病變擴展至膀胱，直腸黏膜或超出真骨盆外

◆IVb期病變擴展至骨盆以外如腹部，肝臟，腸道，肺，骨等2022/12/9112

宮頸癌放療適應(yīng)范圍:

放療適應(yīng)于宮頸癌所有期別

手術(shù)僅適應(yīng)IIIA期

備注：

放療對患者的選擇性不強，但治療方法、技術(shù)、劑量掌握不好，可行成終生嚴重并發(fā)癥。

手術(shù)適應(yīng)癥選擇不當會給一些本應(yīng)治愈的患者帶來不可挽回的損失

2022/12/9113宮頸癌的外照射◆外照射范圍：靶區(qū)一般應(yīng)當包括宮頸，宮旁，盆腔淋巴引流區(qū)和部分陰道

宮頸癌的淋巴引流方式影響外照射野的分布

宮頸癌放射治療方法體外照射+腔內(nèi)近距離放療2022/12/9114子宮內(nèi)膜癌的播散方式◆直接擴展：病變侵犯內(nèi)膜肌層達到漿膜，侵犯臨近結(jié)構(gòu)如子宮頸，陰道，附件，膀胱和直腸◆腹膜播散種植：◆淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：通過漿膜下淋巴網(wǎng)播散，宮底下部可轉(zhuǎn)移至主動脈淋巴結(jié)，子宮中下部可轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結(jié)，少數(shù)可通過園韌帶轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)◆血行轉(zhuǎn)移：多轉(zhuǎn)移到肺，肝和骨2022/12/9115子宮內(nèi)膜癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移方式取決于腫瘤位置:

◆子宮中下部分：宮旁，宮頸旁，閉孔

◆子宮中上部分：髂總，腹主動脈旁

◆還可以沿著圓韌帶到腹股溝淋巴結(jié)子宮內(nèi)膜癌2022/12/9116臨床表現(xiàn)1、常有雌激素水平相關(guān)疾病伴存：無排卵性宮血、多囊卵巢綜合癥、卵巢功能性腫瘤。2、子宮內(nèi)膜癌綜合征：子宮內(nèi)膜癌易發(fā)生在不孕、肥胖、高血壓、糖尿病、未婚、少產(chǎn)、絕經(jīng)延遲的婦女，這些內(nèi)膜癌的高危因素稱為子宮內(nèi)膜癌綜合征3、家族遺傳史：有近親家族腫瘤史，較宮頸癌高。4、癥狀與體征：75%均為早期患者，極早期可無癥狀，病程進展后有以下表現(xiàn)2022/12/9117治療原則◆子宮內(nèi)膜癌主要治療方法為手術(shù)、放療和化療。應(yīng)根據(jù)患者全身情況（年齡、有無內(nèi)外科合并癥），術(shù)前對癌變累及范圍（臨床分期）及惡性程度估計（病理類型及分級），選擇和制定方案?！粼缙诨颊咴瓌t上以手術(shù)治療為主，按術(shù)后病理、手術(shù)分期及存在復(fù)發(fā)高危因素選用輔助治療；晚期患者則采用手術(shù)、放療、化療等綜合治療。2022/12/9118子宮內(nèi)膜癌的放射治療（2）術(shù)后放療:◆至今沒有明確證實術(shù)后放療能增加患者的存活率，但能增加盆腔局部控制率。◆指征包括：腹水癌細胞陽性、細胞分化差、深肌層侵潤、有淋巴轉(zhuǎn)移、組織類型為透明細胞癌、腺鱗癌、漿液性癌等?！舳嘈畜w外照射，如有宮頸或陰道轉(zhuǎn)移則加腔內(nèi)照射。2022/12/9119影響預(yù)后的因素分析（1）子宮內(nèi)膜癌的病理類型

1、子宮內(nèi)膜樣腺癌（endometrioidadeno-carcinoma）：75~80%。

2、漿液性癌（serouscarcinoma）：<10%。

3、粘液性癌（mucinouscarcinoma）：1%。

4、透明細胞癌（clearcell）：4%。

5、鱗狀細胞癌（squamouscell）：<1%。

6、混合性癌（mixedcarcinoma）：10%。

7、未分化癌（undifferentiatedcarcinoma）

8、混雜癌（miscellaneouscarcinoma）

9、轉(zhuǎn)移癌（metastasiscarcinoma）2022/12/9120影響預(yù)后的因素分析

1）子宮內(nèi)膜樣癌：◆最常見的病理類型，占子宮內(nèi)膜癌的75%-80%◆根據(jù)發(fā)生機制和預(yù)后的不同，可以進一步分兩類2022/12/9121子宮內(nèi)膜樣癌◆一類主要發(fā)生在多囊卵巢綜合征和圍絕經(jīng)期婦女，與雌激素和內(nèi)膜增生有關(guān)，常有雌激素受體的表達，分化一般較好，預(yù)后也較好另一類多發(fā)生在絕經(jīng)后的老年婦女，與雌激素刺激和子宮內(nèi)膜增生的關(guān)系不明確，內(nèi)膜多為萎縮性改變，沒有雌、孕激素受體表達。2022/12/9122影響預(yù)后的因素分析（2）內(nèi)膜癌的分級：◆子宮內(nèi)膜癌的組織學(xué)分級是影響預(yù)后的重要因素。◆隨著細胞分化的降低，生存率相應(yīng)降低?！?/p>

1、2、3級內(nèi)膜癌的5年存活率分別為92%、87%和74%。2022/12/9123影響預(yù)后的因素分析（3）內(nèi)膜癌的分期：目前普遍采用的是1989年FIGO的手術(shù)病理分期。

◆早期子宮內(nèi)膜癌術(shù)后復(fù)發(fā)率約10%-15%

◆5年生存率Ⅰ期達81%-91，Ⅱ期約67%-77%，Ⅲ期約為32%-60%，而Ⅳ期只有約5%-20%。2022/12/9124影響預(yù)后的因素分析（4）肌層浸潤：深肌層浸潤是高危因素之一，它和其他影響預(yù)后的因素相關(guān)，如病理分級和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤分化越差，深肌層浸潤的危險越大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高，分期越晚，預(yù)后越差。（5）腹水細胞學(xué)：腹水或腹腔沖洗液陽性被認為是內(nèi)膜癌的高危因素之一，但其意義存在爭論。多因素分析顯示，其是影響內(nèi)膜癌預(yù)后的獨立危險因子。2022/12/9125影響預(yù)后的因素分析6）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：

◆淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響內(nèi)膜癌預(yù)后的最重要因素之一。◆肌層浸潤程度、病理分級與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率密切相關(guān)?！襞枨涣馨徒Y(jié)陽性者的5年生存率為67%，主動脈旁淋巴結(jié)陽性者的5年生存率為43%-47%。◆約1/3盆腔淋巴結(jié)陽性者主動脈淋巴結(jié)陽性2022/12/9126影響預(yù)后的因素分析（7）附件轉(zhuǎn)移：◆附件轉(zhuǎn)移是影響內(nèi)膜癌預(yù)后的危險因素◆新的手術(shù)病理分期將其歸為Ⅲ期。◆宮外轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為腹腔細胞學(xué)陽性或附件受累者（Ⅲa），較淋巴轉(zhuǎn)移或其它部位轉(zhuǎn)移（ⅢC，Ⅳ期）者預(yù)后好。

◆和腹腔細胞學(xué)一樣，其是否是獨立的危險因子存在爭議2022/12/9127影響預(yù)后的因素分析（8）其它危險因素包括：◆年齡>65歲、◆腫瘤部位、◆腫瘤體積大、◆雌孕激素受體狀態(tài)、◆脈管間隙浸潤（LVI）、◆宮頸間質(zhì)受累、◆陰道微小浸潤、◆

DNA倍性、◆腫瘤基因擴增和表達等。2022/12/9128病理類型◆上皮源性腫瘤◆性索間質(zhì)源性腫瘤◆生殖細胞源性腫瘤◆其它(淋巴瘤各種肉瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤等)卵巢癌2022/12/9129臨床特點卵巢癌的臨床特點:

卵巢癌以腹、盆腔廣泛種植轉(zhuǎn)移及腹水為主要特征，橫膈及腹腔腹膜常受累，轉(zhuǎn)移的腫瘤致膈淋巴管阻塞是腹水形成的主要原因之一。70%發(fā)現(xiàn)時已是晚期50%-70%均會復(fù)發(fā)60%-90%為上皮性腫瘤2022/12/9130轉(zhuǎn)移途徑種植性轉(zhuǎn)移：穿透包膜，廣泛種植在盆、腹腔內(nèi)。最常見子宮直腸窩、肝脾表面、大網(wǎng)膜。是卵巢癌主要轉(zhuǎn)移途徑。直接蔓延淋巴轉(zhuǎn)移：早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率10%~20%，晚期達40%~60%，亦是主要轉(zhuǎn)移途徑。血行轉(zhuǎn)移2022/12/9131診斷—腫瘤標志物CA125血清卵巢上皮相關(guān)抗原80%~90%的上皮癌尤其漿液性腺癌中升高常隨病情變化升高或降低,可先于臨床復(fù)發(fā)數(shù)月出現(xiàn)升高臨床上作為卵巢療效判斷和預(yù)示預(yù)后的指標2022/12/9132診斷影響CA125的因素：生理情況：如月經(jīng)、妊娠疾?。鹤訉m內(nèi)膜異位、盆腔炎（結(jié)核等）腫瘤：肺癌、乳癌、胰腺癌、結(jié)直腸癌治療手段：如大量放腹水、腹部手術(shù)、放射性免疫治療或檢查2022/12/9133REAL/WHO分類霍奇金淋巴瘤(HL)

A.結(jié)節(jié)硬化型

B.混合細胞型

C.淋巴細胞衰減型

D.富于淋巴細胞經(jīng)典霍奇金淋巴瘤（暫定）II.結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型HLI.經(jīng)典型HL淋巴瘤2022/12/9134B組癥狀定義具有下列癥狀之一:

連續(xù)3天不明原因發(fā)熱超過38度;6個月內(nèi)不明原因體重減輕>10%;盜汗2022/12/9135Cotswolds分期建議大腫塊定義:腫塊最大直徑10cm縱膈腫塊直徑>T5-T6胸廓內(nèi)徑1/32022/12/9136大縱隔的定義縱隔腫塊最大直徑10cm縱隔腫塊直徑>T5-T6胸廓內(nèi)徑的1/3縱隔腫塊直徑>胸廓最大內(nèi)徑的1/32022/12/9137早、中、晚期的定義◆早期（預(yù)后良好的Ⅰ、Ⅱ期霍奇金淋巴瘤）：Ⅰ、Ⅱ期霍奇金淋巴瘤不伴預(yù)后不良因素如：大縱隔、結(jié)外受侵、脾臟受侵、有B癥狀者ESR≥30mm/h或無B癥狀者ESR≥50mm/h和侵及淋巴結(jié)區(qū)域數(shù)目為3或3個以上者。◆中期（預(yù)后不好的Ⅰ、Ⅱ期霍奇金淋巴瘤）：伴有以上一個或多個不良預(yù)后因素者或ⅢA期?！敉砥冢孩驜、Ⅳ期霍奇金淋巴瘤患者2022/12/9138早期HD的主要預(yù)后因素年齡≥50歲B組癥狀≥4個淋巴結(jié)區(qū)域受侵大縱隔或大腫塊2022/12/9139霍奇金淋巴瘤的治療效果

◆

早期的治愈率：80%

◆晚期的治愈率：60%

◆剩下的三分之一的患者：耐藥或復(fù)發(fā)2022/12/9140HD的標準治療方案分組 分期 治療建議

預(yù)后極好早期HD結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型HD， 單純放療 IA期，無預(yù)后不良因素預(yù)后好早期HD臨床I-II期， 擴大野照射(30-36Gy)或

無預(yù)后不良因素 2-4周期化療a+受累野照射(20-36Gy)預(yù)后不良早期HD臨床I-II期， 4-6周期化療b+受累野照射(20-40Gy)

有預(yù)后不良因素 晚期HD 臨床III-IV期 6-8周期化療c+放療(20-36Gy)

大腫塊或殘存腫瘤時做放療ABVD是臨床各期HD的標準化療方案，不同治療分組的化療方案可選擇如下：aABVD,EBVP或VBM；bABVD,StanfordV或MOPP/ABV；cABVD,MOPP/ABV,ChlVPP/EVA或BEACOPP加強方案。2022/12/9141歐美成人結(jié)內(nèi)淋巴瘤REAL分類構(gòu)成B細胞淋巴瘤

85%HarrisNL,AnnOncol,1997;8:S11T細胞淋巴瘤 15%濾泡淋巴瘤 35%彌漫性大B細胞淋巴瘤 30%套細胞淋巴瘤 5%B小淋巴細胞淋巴瘤/CLL5%淋巴漿細胞淋巴瘤 1-2%邊緣帶B細胞淋巴瘤 1-2%其它 <10%外周T細胞淋巴瘤 5%大細胞間變性淋巴瘤 5%血管免疫母細胞淋巴瘤 2%淋巴母細胞淋巴瘤 2%其它 1%非霍奇金淋巴瘤2022/12/9142NHL生存率分組ChanJKC,HematologicalOncol,2001;19:129-150邊緣帶B細胞淋巴瘤濾泡淋巴瘤大細胞間變性淋巴瘤總生存率約75%淋巴漿細胞淋巴瘤B-CLL/SLL結(jié)內(nèi)邊緣帶淋巴瘤總生存率約55%彌漫性大B細胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤Burkitt樣淋巴瘤總生存率約45%套細胞淋巴瘤T淋巴母細胞淋巴瘤外周T細胞淋巴瘤總生存率<30%2022/12/9143淋巴瘤是一類疾病，每一種病理亞型都是獨立的疾病。每種疾病具有明顯的特征2022/12/9144NHL的治療原則放射治療為主I-II期結(jié)外粘膜相關(guān)淋巴瘤I-II期I-II級濾泡淋巴瘤I-II期鼻腔NK/T細胞淋巴瘤局限期原發(fā)皮膚淋巴瘤

?蕈樣霉菌病

?原發(fā)腿部大B細胞淋巴瘤?原發(fā)皮膚間變性大細胞淋巴瘤?皮膚T細胞淋巴瘤2022/12/9145NHL的治療原則綜合治療I-II期彌漫性大B細胞淋巴瘤I-II期III級濾泡淋巴瘤I-II期鼻腔NK/T細胞淋巴瘤I-II期原發(fā)縱隔大B細胞淋巴瘤2022/12/9146NHL的治療原則化療為主成人T細胞淋巴瘤/白血病T淋巴母細胞淋巴瘤B淋巴母細胞淋巴瘤伯基特淋巴瘤套細胞淋巴瘤2022/12/9147NHL的治療原則化療為主晚期彌漫性大B細胞淋巴瘤晚期濾泡淋巴瘤晚期鼻腔NK/T細胞淋巴瘤晚期間變性大細胞淋巴瘤晚期原發(fā)皮膚淋巴瘤晚期邊緣帶B細胞淋巴瘤2022/12/9148DLBCL病理亞型原發(fā)縱隔(胸腺)B細胞淋巴瘤原發(fā)滲出性淋巴瘤血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤彌漫性大B細胞淋巴瘤DiffuseLargeBCellLymphoma(DLBCL)2022/12/9149DLBCL:臨床表現(xiàn)臨床常見NHL,占所有NHL的30-40%中位發(fā)病年齡:50-60歲常表現(xiàn)為淋巴結(jié)進行性增大結(jié)外器官受侵占40%病程為侵襲性,部分病人可治愈2022/12/9150DLBCL的治療原則I-II期非大腫塊:3-4周期CHOP+RTIII-IV期: 6-8周期CHOP,殘存腫瘤或大腫塊輔以放療I-II期大腫塊:6周期CHOP+RTNCCN:/2022/12/9151發(fā)病情況

據(jù)WHO估計，全球每年約有120萬婦女被確診為乳腺癌，70萬婦女死于乳腺癌。我國乳腺癌的發(fā)病率正逐年上升，而發(fā)病年齡卻不斷下降。在上海、天津等城市，乳腺癌已成為女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。

乳腺癌乳癌（中國）特點發(fā)病率逐年上升，已占我國城市女性惡性腫瘤第1、2位發(fā)病年齡高峰較西方國家為早，約在40～49歲中晚期病人占相當比例。2022/12/9152乳腺癌有關(guān)發(fā)病因素1≥正常人群3倍的高危因素有乳腺癌家族史的人群(直系一族親屬中有一人以上患過乳腺癌)曾患過一側(cè)乳腺癌者，特別是絕經(jīng)前患有乳腺不典型增生者≥正常人群1.2～1.5倍的中危因素月經(jīng)初潮早，絕經(jīng)晚(月經(jīng)初潮年齡在12歲之前，或停經(jīng)在55歲)第一次妊娠年齡大于30歲的婦女，及從未生育過的婦女長期服用避孕藥者及長期應(yīng)用雌激素以控制更年期癥狀的婦女糖尿病患者及長期飲酒者有卵巢癌、宮頸癌、宮體癌及直腸癌病史者以往胸部接受過照射者進食過多的動物脂肪，絕經(jīng)后體重超重的婦女2022/12/9153降低乳腺癌發(fā)病的有關(guān)因素亞洲血統(tǒng)18歲前懷孕者停經(jīng)早37歲前行卵巢手術(shù)去勢者2022/12/9154臨床表現(xiàn)1、腫塊常為單個無痛型腫塊，質(zhì)硬，邊不清，早期活動，晚者固定。2、皮膚改變（1）酒窩征：乳腺懸韌帶受累（2）橘皮征：皮下淋巴管受累（3）衛(wèi)星征：周圍皮下擴散結(jié)節(jié)（4）菜花征：腫瘤缺血潰爛（5）炎癥征：常為孕哺期乳癌3、乳頭改變（1）回縮、偏歪（2）乳頭溢液（多為滲血）（3）潰瘍樣變（Paget’sDisease)4、僅表現(xiàn)為腋窩淋巴結(jié)腫大（隱匿型乳腺癌2022/12/9155乳腺癌發(fā)生和解剖位置的關(guān)系乳腺癌發(fā)生主要和該區(qū)域腺體分布的多少呈正相關(guān)左側(cè)多發(fā)于右側(cè)多數(shù)女性左側(cè)乳腺腺體比右側(cè)發(fā)達多數(shù)女性哺乳右側(cè)先于左側(cè)乳腺不同位置的發(fā)病幾率由高到低為外上象限（40％）、中心區(qū)（30％）、內(nèi)上象限（15％）、外下象限（10％）、內(nèi)下象限（5％）雙側(cè)同時發(fā)生乳腺癌的幾率為1～2％，先后發(fā)生的幾率6～8％男性乳腺癌占乳腺癌的1％2022/12/9156腫瘤大小與腋LN轉(zhuǎn)移的關(guān)系

腫瘤大?。–M）腋LN（＋）％

≤0.530.6~1201~2352~350＞360

乳腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

約50～70％病人就診時已發(fā)生LN轉(zhuǎn)移，大多為低站到高站，跳躍轉(zhuǎn)移≤2％LN轉(zhuǎn)移和原發(fā)腫瘤大小有密切關(guān)系2022/12/9157內(nèi)乳LN轉(zhuǎn)移主要和原發(fā)腫瘤大小、位置及淋巴結(jié)的狀態(tài)有關(guān)。約15％外象限腫瘤，30％內(nèi)象限腫瘤發(fā)生內(nèi)乳LN轉(zhuǎn)移。乳腺癌遠處轉(zhuǎn)移確診時50％的病人已有遠處轉(zhuǎn)移。乳腺癌血行轉(zhuǎn)移最常見的器官依次為肺、胸膜、骨、肝臟等器官2022/12/9158乳腺癌遠處轉(zhuǎn)移幾率因素-LN腋LN有無轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移數(shù)目（腋LN≥4個者,50％的患者在18個月內(nèi)將發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移）腫瘤的分化程度腫瘤大小2022/12/9159乳腺癌遠處轉(zhuǎn)移幾率與腫瘤大小腫瘤大小（CM）遠處轉(zhuǎn)移幾率（％）

＞2.5273.5~5.557~67≥7.581~91

80%局部復(fù)發(fā)者3年內(nèi)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移2022/12/9160乳腺癌早期診斷措施乳腺X線鉬靶攝片可早期撿出癌腫，還能發(fā)現(xiàn)未捫及的乳腺病灶。主要特征為微小鈣化點，可具線狀或分枝狀，每一簇鈣化灶內(nèi)的微小鈣化點越多，惡性的可能性越大閃爍乳腺造影術(shù)（SMM）敏感性95.8％，陽性判斷價值82.1％，特異性86.8％單克隆抗體（陽性率可達95％）胎盤鐵蛋白測定（90％以上早期乳腺癌呈陽性反應(yīng)）細胞學(xué)檢查乳頭糜爛、乳頭排液或細針穿刺吸取細胞學(xué)檢查，正確率達90％2022/12/9161低于35歲女性最好不做鉬靶原因：鉬靶放射線劑量比普通X線還高,年輕女士乳腺活動活躍,恐易誘發(fā)腫瘤;年輕婦女的乳腺密度較高，敏感度相對較低，效益風險比差

NCCNguideline上明確指出的，對于35歲以下患者不建議目靶治療，首選超聲乳房X線攝影(Mammogram)乳房Ｘ線攝影術(shù)似乎已經(jīng)成為乳腺癌篩查中的常規(guī)檢查乳腺X鉬靶照像2022/12/9162乳腺癌新觀念乳腺癌是一種全身性疾病1CM大小腫塊倍增約30次，生長至少超過3年。故有足夠的播散時間擴散沒有固定的順序，可跳躍式地直接進入血液循環(huán)因此手術(shù)范圍逐漸縮?。蝗碇委熢絹碓绞艿街匾暋?022/12/9163乳腺癌外科治療手術(shù)治療是乳腺癌主要的治療手段。尤其是Ⅰ、Ⅱ期患者，手術(shù)為首選。19世紀末（1894年）Halstead建立乳腺癌根治術(shù)以來，該方法抑制作為乳腺癌的標準術(shù)式。

20世紀后，人們認識到乳腺癌轉(zhuǎn)移時間早，是全