病歷書寫和診斷方法課件

病歷書寫和診斷方法山東省千佛山醫(yī)院急救中心蔡衛(wèi)東定義

病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的，關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄書寫病歷的重要性1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料。2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)。3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)。4）可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。病歷書寫的種類：住院病歷住院病歷、入院記錄、首次病程錄、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等門診病歷（包括急診病歷）住院病歷（大病歷）一般項(xiàng)目姓名 性別 出生地年齡 民族 單位家庭地址婚否 職業(yè) 入院時(shí)間記錄時(shí)間 病史陳述者可靠程度病史主訴現(xiàn)病史既往史過(guò)敏史個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史及生育史家族史病史—主訴主訴=主要癥狀+時(shí)間病史—現(xiàn)病史內(nèi)容包括：起病情況：時(shí)間、地點(diǎn)、誘因、原因等；主要癥狀發(fā)生發(fā)展的情況：按癥狀發(fā)生的先后詳細(xì)描述癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解或加重的因素等；病史—現(xiàn)病史注意事項(xiàng)：

現(xiàn)病史的時(shí)間應(yīng)與主訴保持一致；既往所患疾病與本次直接有關(guān)，則記入現(xiàn)病史，無(wú)關(guān)，則記入既往史；時(shí)間用倒推法，數(shù)字前后應(yīng)一致；應(yīng)精練，類同的癥狀不需反復(fù)描述，但癥狀的性質(zhì)、程度等發(fā)生變化時(shí)應(yīng)記錄變化的情況。病史—現(xiàn)病史（4）對(duì)患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況。（5）發(fā)病以來(lái)曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、用法，手術(shù)方式，療效等）。（6）與本科疾病無(wú)關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段敘述。（7）發(fā)病以來(lái)的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。病史—現(xiàn)病史為了使現(xiàn)病史層次清楚、簡(jiǎn)明扼要，可按以下三個(gè)層次記錄現(xiàn)病史:病史過(guò)程有鑒別意義的陰性癥狀

病后一般情況的改變病史—既往史內(nèi)容：

既往健康狀況

急慢性傳染病史

手術(shù)史

外傷史

藥物過(guò)敏及過(guò)敏性疾病史

預(yù)防接種史病史—既往史既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按時(shí)間先后記錄。其內(nèi)容主要包括：（1）既往一般健康狀況。（2）有無(wú)患過(guò)傳染病、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對(duì)患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號(hào)；對(duì)診斷不肯定者，簡(jiǎn)述其癥狀。（3）有無(wú)預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史，以及藥物、食物和其他接觸物過(guò)敏史等。病史—個(gè)人史內(nèi)容：?

社會(huì)經(jīng)歷：出生地、遷移情況、移居地、受教育程度；?

職業(yè)及工作條件：工種、勞動(dòng)環(huán)境、毒物的接觸情況和時(shí)間；?

習(xí)慣與嗜好：生活、飲食習(xí)慣，煙、酒嗜好（量和時(shí)間），其他異嗜物和麻醉毒品。病史—婚育史

婚姻狀況，結(jié)婚、離婚年齡，對(duì)方健康狀況，夫妻關(guān)系，妊娠與生育次數(shù)和年齡，生產(chǎn)情況，流產(chǎn)次數(shù)，兒女健康狀況。病史—家族史

家族中其他親屬（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情況，遺傳病史，有無(wú)同類疾病患者；對(duì)已死亡的直系親屬，要記錄死亡的原因及年齡。查體－常規(guī)查體⒌頸部：頸靜脈怒張，頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，頸部有無(wú)強(qiáng)直和抵抗，甲狀腺及氣管檢查；⒍胸部：①胸廓：外形，有無(wú)畸形，胸壁，乳房②肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)，肋間隙情況觸診：語(yǔ)顫，胸廓擴(kuò)張度，胸膜摩擦感叩診：叩診音聽(tīng)診：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音查體－常規(guī)查體心臟及血管檢查：視診：心前區(qū)隆起及心尖搏動(dòng)位置觸診：心尖搏動(dòng)的性質(zhì)、位置及強(qiáng)度，有無(wú)震顫及心包摩擦感叩診：心界大小聽(tīng)診：心率、節(jié)律、心音、雜音、心包摩擦音血管檢查：觸診脈搏是否對(duì)稱，有無(wú)異常脈搏、有無(wú)周圍血管征查體－常規(guī)查體⒐脊柱與四肢：脊柱有無(wú)側(cè)凸、前后凸、壓痛、叩擊痛，脊柱活動(dòng)度等；四肢有無(wú)畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肌張力等。⒑神經(jīng)系統(tǒng)：各種淺反射、深反射，病理反射。必要時(shí)作其他特殊檢查。查體－專科查體記錄?？茩z查情況，如外科情況、眼科情況、婦科情況。如與常規(guī)查體有重復(fù)，則在常規(guī)查體相應(yīng)部位記錄為“見(jiàn)?？撇轶w”。門診檢查結(jié)果

詳細(xì)記載所作各項(xiàng)檢查，尤其是與本次疾病密切相關(guān)的檢查；如為外院檢查，可予以注明時(shí)間及“院外”字樣；如未作門診檢查，可記錄為“缺如”。病歷書寫的一般注意事項(xiàng)

正確的格式；

用詞準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順，無(wú)錯(cuò)別字：膽囊、早搏、年齡、感染、慢性、瓣膜、闌尾炎、器官、葡萄糖等

藍(lán)黑鋼筆記錄；

新入院患者24小時(shí)內(nèi)完成病歷，急、重患者，在病情允許時(shí)隨時(shí)完成住院病歷。例1：咳嗽、氣短3年，加重伴下肢浮腫1周10年前，于受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“上感”給予藥物治療痊愈，但此后常因受涼復(fù)發(fā)。3年前，再次因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、活動(dòng)后氣短，曾在“院外”診斷為“慢支、肺氣腫”，給予青霉素治療好轉(zhuǎn)。1周前，再次受涼出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣短加重，伴有下肢浮腫。（院外治療情況）曾自服“氨茶堿”無(wú)效，為進(jìn)一步診治來(lái)我院。本次發(fā)病以來(lái)，（鑒別診斷）食納明顯減少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。再次住院病歷注意點(diǎn)：

用首頁(yè)紙紀(jì)錄；

于病歷書寫的第一行寫“第n次住院病歷”；

如系舊病復(fù)發(fā)，須將過(guò)去病歷摘要，及上次出院后至本次入院前的病情及治療經(jīng)過(guò)詳細(xì)記錄于現(xiàn)病史中；

如因新患疾病入院，則將上次住院診斷記錄于既往史中，按初次住院病歷要求書寫轉(zhuǎn)科病歷內(nèi)容及格式：用病歷續(xù)頁(yè)紙書寫，將標(biāo)題寫在頂行中央一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、職業(yè)等轉(zhuǎn)科前情況：主訴、簡(jiǎn)要病史，入院時(shí)的查體，入院后的檢查及治療情況，轉(zhuǎn)科原因接收時(shí)情況：包括問(wèn)診、查體、診斷與治療計(jì)劃診斷與簽名病程紀(jì)錄—格式要求病程紀(jì)錄；年月日頂格寫，必要時(shí)注明具體時(shí)間，另起一行空兩格書寫內(nèi)容，不分段，簽全名；記錄中不留空格或空行；根據(jù)病情隨時(shí)記錄：急、重、危患者隨時(shí)記錄，一般病人每2－3天記錄一次，慢性病人每周1－2次。長(zhǎng)期住院患者每月作月小結(jié)；特殊病程紀(jì)錄的標(biāo)題病程記錄的內(nèi)容要求－首次病程記錄

是對(duì)患者住院病歷的濃縮＋診斷依據(jù)與診療計(jì)劃患者的姓名、性別、年齡入院時(shí)的主訴及簡(jiǎn)要病史入院查體門診檢查入院診斷及依據(jù)入院時(shí)的處理意見(jiàn)和診療計(jì)劃一般病程記錄1、癥狀、情緒、心理、睡眠、飲食、大小便，癥狀和體征的變化，新的癥狀和體征的出現(xiàn)，并發(fā)癥的發(fā)生等；2、特殊檢查結(jié)果的分析，治療的反應(yīng)，治療措施、重要醫(yī)囑更改的理由；3、診療操作的經(jīng)過(guò)；4、病情的分析及今后診療意見(jiàn)及計(jì)劃；一般病程記錄5、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)。要求三天內(nèi)有三級(jí)醫(yī)師的查房記錄；6、新診斷的確定、修正診斷、補(bǔ)充診斷的依據(jù)和名稱。同日于住院病歷后進(jìn)行修正和補(bǔ)充；7、科查房，疑難病例討論、重危搶救情況、會(huì)診意見(jiàn)等；8、與患者家屬談話要點(diǎn)，雙方取得一致意見(jiàn)的重要問(wèn)題，必要時(shí)可請(qǐng)家屬簽字。病程記錄存在的問(wèn)題：1、內(nèi)容過(guò)簡(jiǎn)：對(duì)患者癥狀的演變描述不清，對(duì)病情沒(méi)有分析，只作了簡(jiǎn)單的遺囑更改記錄；2、對(duì)查房的人應(yīng)記錄全名；3、對(duì)上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)記錄不清；4、重要的檢查在病程記錄中沒(méi)有作交代，如血培養(yǎng)、腰穿等；5、首次病程記錄沒(méi)有診斷的依據(jù)；6、患者病情變化、告病危，未記錄是否與患者家屬達(dá)成共識(shí)。特殊病程記錄1、交接班記錄2、轉(zhuǎn)科記錄及接收記錄3、出院及死亡記錄4、術(shù)后記錄：是對(duì)手術(shù)的一個(gè)概括和總結(jié)特殊病程記錄5、術(shù)前小結(jié)①患者姓名、性別、年齡。②術(shù)前診斷及診斷依據(jù)。③手術(shù)指征，擬行手術(shù)名稱，如為探查手術(shù)，需說(shuō)明探查的目的。④術(shù)前準(zhǔn)備情況，各種必要的檢查結(jié)果，病人對(duì)手術(shù)耐受性的估計(jì)。⑤術(shù)中應(yīng)注意的事項(xiàng)，術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題，或并發(fā)癥的預(yù)防措施。⑥麻醉方式的選擇。⑦手術(shù)人員。⑧手術(shù)時(shí)間。門（急）診病歷的書寫要求及內(nèi)容門(急)診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè)(門診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門（急）診病歷的書寫要求及內(nèi)容3.

門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。門（急）診病歷的書寫要求及內(nèi)容4.門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。5.搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄總結(jié)1.內(nèi)容要真實(shí)2.格式要規(guī)范3.描述要精煉,用詞要恰當(dāng)4.填寫要全面,字跡要清晰復(fù)習(xí)題1.病歷的重要性2.診斷過(guò)程的思維方法和診斷內(nèi)容3.病歷書寫中的注意事項(xiàng)4.住院病歷的格式與項(xiàng)目臨床診斷方法與思維臨床思維-病案分析男性，45歲，因勞累后咳嗽伴呼吸困難3年，發(fā)熱7天，突發(fā)昏迷2小時(shí)急診入院。3年前，因勞累，出現(xiàn)咳嗽、氣短，休息后好轉(zhuǎn)。以后犯得越來(lái)越多，癥狀也加重，明顯感到乏力，有時(shí)咳嗽伴血絲，色鮮紅。7天前又因勞累，出現(xiàn)寒顫、高熱，咳嗽、呼吸困難癥狀加重，平臥時(shí)更明顯，并出現(xiàn)下肢浮腫。2小時(shí)前突然煩燥不安，神志模糊，呼之不應(yīng)，呼吸急促，同時(shí)伴有右上下肢活動(dòng)受限。因生活在農(nóng)村，以往沒(méi)作過(guò)系統(tǒng)檢查，病因不清。父母體健，家族中無(wú)類似病史。臨床思維-病案分析查體：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，Bp:180/120mmHg

發(fā)育正常,體胖，急性病容，神志不清，被動(dòng)體位，刺激右側(cè)肢體無(wú)反應(yīng)。顏面潮紅，左下瞼結(jié)膜有兩個(gè)直徑約為1.0mm的出血點(diǎn)。頸靜脈充盈明顯。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)彌散，直徑5cm，在第5肋間左鎖骨中線外2cm處最明顯，劍突下也可見(jiàn)搏動(dòng)。心尖部可捫及舒張期震顫，心濁音界向左側(cè)擴(kuò)大。聽(tīng)診示心率138次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，P2亢進(jìn)并分裂，吸氣時(shí)更明顯，P2>A2。心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，不傳導(dǎo)，無(wú)心包摩擦音。臨床思維-病案分析

兩肺底聞及濕羅音。腹軟，肝肋下4cm，質(zhì)軟，緣鈍，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。脾肋下2cm，有明顯壓痛。右手大魚(yú)際處可見(jiàn)紫紅色高出皮膚的Osler小結(jié)。脈搏節(jié)律不齊，可觸及交替脈，脈搏短絀。下肢有壓陷性水腫。請(qǐng)?zhí)岢霾∽兊牟课?、可能的診斷，以及您是如何思考的？

診斷步驟——三步曲調(diào)查研究收集資料

詢問(wèn)病史體格檢查輔助檢查分析綜合提出診斷用正確思維方法進(jìn)行推理判斷臨床實(shí)踐確立診斷

根據(jù)診療情況修訂和完善診斷收集資料時(shí)注意的問(wèn)題真實(shí)性

系統(tǒng)性全面性分析綜合時(shí)注意的問(wèn)題（1）抓主要矛盾病人主要痛苦和突出臨床表現(xiàn)矛盾的普遍性與特殊性共性與個(gè)性不同疾病可有相同表現(xiàn)每一個(gè)疾病有各自的特點(diǎn)分析綜合時(shí)注意的問(wèn)題（2）透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)通過(guò)臨床表現(xiàn)推測(cè)病理過(guò)程局部與整體局部病變可以出現(xiàn)全身癥狀全身疾病又會(huì)僅僅在某一局部表現(xiàn)出來(lái)典型與不典型確立診斷時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題診斷的原則診斷的方法診斷的內(nèi)容診斷的原則“一元論”原則發(fā)病多的首先考慮的原則器質(zhì)性病首先考慮的原則可治疾病首先考慮的原則實(shí)事求是的原則簡(jiǎn)化思維程序的原則診斷的方法直接診斷病情簡(jiǎn)單直觀，無(wú)需特殊檢查即能明確診斷排除診斷臨床癥狀體征不典型，有多種可能疾病，通過(guò)檢查分析，不難發(fā)現(xiàn)不符合之處，予以排除鑒別診斷診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別診斷的內(nèi)容（1）一個(gè)疾病的完整診斷應(yīng)盡可能包括：病因診斷病理解剖診斷病理生理診斷診斷的內(nèi)容（2）幾種疾病并存時(shí)次序的排列為

主要疾病并發(fā)病伴發(fā)病患多種疾病是時(shí)順序排列原則主要疾病排在前面，次要疾病則根據(jù)其重要性依序后排，影響病人健康最大或威脅病人生命的疾病是主要疾病，應(yīng)排在最前；在發(fā)病機(jī)制上與主要疾病有密切關(guān)系的疾病，稱為并發(fā)病，列于主要疾病之后，與主要疾病無(wú)關(guān)而同時(shí)存在的疾病，稱為伴發(fā)病，應(yīng)依序后排。本科疾病在前，他科疾病在后。如為一組有直接因果關(guān)系的疾病，則按其發(fā)展順序來(lái)寫。如慢性支氣管炎發(fā)展為肺心病，診斷時(shí)應(yīng)先寫慢支，再寫