臨床醫(yī)學急危重癥護理：重癥監(jiān)護課件

第四章重癥監(jiān)護第四章重癥監(jiān)護1、了解ICU的管理。2、熟悉ICU的感染控制，ICU病人的治療原則、監(jiān)護分級。3、掌握ICU的設置，病人的收治程序和監(jiān)護內(nèi)容。4、掌握常用監(jiān)護技術。學習目標1、了解ICU的管理。學習目標

危重病醫(yī)學（CriticalCareMedicine，CCM）是一門新興的跨專業(yè)邊緣學科，主要是研究危重病人器官功能障礙或衰竭的發(fā)病機制、診斷、監(jiān)測和治療問題的一門臨床學科。重癥監(jiān)護治療病房（IntensiveCareUnit，ICU）是危重病醫(yī)學的臨床基地，它對危重但經(jīng)過搶救治療后有可能好轉(zhuǎn)或痊愈的病人，及時提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學監(jiān)護和救治技術，是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥患者的專業(yè)科室。重癥患者的生命支持技術水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標志。危重病醫(yī)學（CriticalCareMedi第一節(jié)ICU的組織與管理一、ICU的設置二、ICU的管理三、ICU的感染控制第一節(jié)ICU的組織與管理一、ICU的設置（一）ICU的模式1、綜合ICU負責收治醫(yī)院各個科室的危重病人，進行一個階段性的監(jiān)護治療，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)回原科室。綜合ICU屬于醫(yī)院的一個獨立科室，這種形式的特點是節(jié)省人力、物力，集中受過專業(yè)訓練的醫(yī)護人員和監(jiān)護儀器及設備，同時需要與?？漆t(yī)生合作，有利于從整體的觀點對病人進行救護。2、?？艻CU根據(jù)各專科醫(yī)療護理專業(yè)特點而設

一、ICU的設置（一）ICU的模式一、ICU的設置立的。如冠心病重癥監(jiān)護治療病房、兒科重癥監(jiān)護治療病房、新生兒重癥監(jiān)護治療病房、呼吸重癥監(jiān)護治療病房等，這種形式的特點是使危重癥的監(jiān)測、治療與護理向?qū)I(yè)化深入發(fā)展，針對性強，更有利于?？评碚撆c實踐的研究，危重癥的治愈率明顯提高。3、部分綜合ICU介于綜合和?？浦g。以大型綜合醫(yī)院的臨床科室為基礎組成的，如外科系統(tǒng)、內(nèi)科系統(tǒng)、還有麻醉科ICU等。一、ICU的設置立的。如冠心病重癥監(jiān)護治療病房、兒科重癥監(jiān)護治療?。ǘ㊣CU規(guī)模1、床位

500張床以下的綜合性醫(yī)院應設綜合性ICU。ICU床位占全院總床位的1%~2%，發(fā)達國家達5-10%。一個ICU8~12張床，每張床占地不小于20平米，以25平米為宜，床位間隔大于1.5m。床留60cm空隙，病床配有腳輪及制動裝置。每張床的天花板上設有天軌，其上有可

以自由移動的吊液裝置及圍帳。室溫

20-22℃，相對濕度50％-60％，通風良好。一、ICU的設置（二）ICU規(guī)模一、ICU的設置2、中心監(jiān)護站設置設置在所有病床中央地區(qū)，能直接觀察到所有病人為佳。3、人員編制

ICU主任、ICU主治醫(yī)師1~2名、ICU住院醫(yī)師2~4名、ICU醫(yī)生與床位之比為（1.5-2）:1。ICU護士長1~2名、ICU護士與床位為（3-4）:1。ICU護士要求:具有多學科醫(yī)療護理及急救基礎知識、掌握疾病的病理生理過程、掌握各種監(jiān)護儀的使用、管理、監(jiān)測參數(shù)及圖像分析。

一、ICU的設置2、中心監(jiān)護站設置一、ICU的設置4、ICU裝備（1）常用的監(jiān)測設備：多功能生命體征監(jiān)測儀、呼吸功能監(jiān)測裝置、血氣分析儀、血流動力學監(jiān)測設備、血氧飽和度監(jiān)測儀、心電圖機等。影像學設備包括床旁X線機和超聲設備。（2）治療設備：輸液泵、注射泵、呼吸機、心臟除顫器、臨時心臟起搏器、主動脈內(nèi)球囊反博裝置、血液凈化裝置、麻醉機等。一、ICU的設置4、ICU裝備一、ICU的設置1、ICU的基本功能——綜合性ICU應具備9項功能。2、服務對象——臨床各科危重病人危重病人指病情危重，處于生死關頭，隨時都有生命危險的病人。3、組織管理——實行院長領導下的科主任負責制。4、規(guī)章制度——制定完善提倡團結協(xié)作精神二、ICU的管理1、ICU的基本功能——綜合性ICU應具備9項功能。二、IC

ICU是院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū)，也是細菌高度耐藥區(qū)域?！颉刂拼胧?/p>

1、隔離病人。

2、限制人員出入。

3、嚴格更衣、換鞋。

4、養(yǎng)成勤洗手習慣。

5、保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位的無菌。

三、ICU的感染控制ICU是院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū)，也是細菌高度耐藥區(qū)域。

6、盡量使用一次性醫(yī)療護理用品。

7、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。

8、清潔室內(nèi)衛(wèi)生（濕式清掃）。

9、合理使用抗生素。

10、引流液和分泌物常規(guī)，多次做細菌培養(yǎng)。

11、加強口腔護理。

12、氣管切開及介入性治療如病情允許應盡早終止。三、ICU的感染控制6、盡量使用一次性醫(yī)療護理用品。三、ICU的感染控制一、ICU病人收治程序與對象二、ICU病人的治療原則第二節(jié)ICU病人的收治程序、對象與治療原則第二節(jié)ICU病人的收治程序、對象與治療原則（一）收治程序1、床單元準備2、病人的交接3、護理評估4、醫(yī)囑的執(zhí)行5、建立ICU的護理記錄單6、做好病人家屬的工作，常規(guī)下病危通知書，醫(yī)生要向病人家屬和單位領導交代病情，取得其理解與配合。7、病人的轉(zhuǎn)出一、ICU病人收治程序與對象（一）收治程序一、ICU病人收治程序與對象（二）收治對象創(chuàng)傷、休克、感染引起MODS者心肺腦復蘇后繼續(xù)支持嚴重的多發(fā)性復合傷理化因素所致危急病癥嚴重心梗、心律失常、心衰、不穩(wěn)定型心絞痛術后重癥患者或高齡術后意外高危者嚴重水電解質(zhì)酸堿滲透壓失衡嚴重代謝障礙性疾病(甲狀腺、腎上腺、胰腺、垂體)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后監(jiān)測一、ICU病人收治程序與對象（二）收治對象一、ICU病人收治程序與對象兩個基本原則：（1）黃金時段的救治。（2）由接受過完整復蘇及各項生命支持技術訓練的專門醫(yī)師及危重癥監(jiān)護醫(yī)師從事救治。二、ICU病人的治療原則兩個基本原則：二、ICU病人的治療原則一、監(jiān)護內(nèi)容二、監(jiān)護分級第三節(jié)監(jiān)護內(nèi)容及分級第三節(jié)監(jiān)護內(nèi)容及分級

心率、心電圖、動脈血壓、體溫、脈搏、動脈血氧飽和度、中心靜脈壓、血常規(guī)、血漿電解質(zhì)、動脈血氣、肝腎功能、肺毛細血管楔壓、心排血量等項目。一、監(jiān)護內(nèi)容一、監(jiān)護內(nèi)容根據(jù)病情的危重程度將監(jiān)測的范圍分為3級，特殊監(jiān)護患者用一級監(jiān)測，疾病和手術后可能有致命危險的患者用二級監(jiān)測，病情趨于平穩(wěn)者用三級監(jiān)護。（一）一級監(jiān)測1、連續(xù)心電圖等，2-4小時測CVP或PCWC，每8小時測心排血量。2、每小時測呼吸頻率，每4-6小時查動脈血氣，連續(xù)監(jiān)測SPO2。3、測每小時尿量及比重，4-6小時總結一次。4、每12小時查血糖，血漿電解質(zhì)及血細胞比容，每日檢查血常規(guī)、BUN和Cr。5、每4-6小時測一次體溫，必要時連續(xù)監(jiān)測。二、監(jiān)護分級根據(jù)病情的危重程度將監(jiān)測的范圍分為3級，特殊監(jiān)護（二）二級監(jiān)測1、連續(xù)心電圖，2-4小時測CVP，每1-2小時測血壓一次。2、每小時測呼吸頻率，每8小時查動脈血氣。3、測每小時尿量及比重，8小時總結一次。4、每日查血糖，血漿電解質(zhì)及血細胞比容，尿常規(guī)、血常規(guī)、BUN和Cr。5、每8小時測一次體溫。（三）三級監(jiān)測1、連續(xù)心電圖，每1-2小時測血壓一次。2、每1-2小時測呼吸頻率，每日查動脈血氣。3、測每小時尿量及比重，24小時總結一次。4、每日查血糖，血漿電解質(zhì)及血細胞比容，尿常規(guī)、血常規(guī)、BUN和Cr。5、每8小時測一次體溫。二、監(jiān)護分級（二）二級監(jiān)測二、監(jiān)護分級一、體溫監(jiān)護二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護五、腎功能監(jiān)護第四章常用重癥監(jiān)護技術一、體溫監(jiān)護第四章常用重癥監(jiān)護技術1、正常體溫——口溫：36.3~37.2℃——腋溫：36~37℃——肛溫：36.5~37.5℃晝夜有波動，波動范圍不超過1℃。2、測溫部位根據(jù)病情，選擇不同部位測溫。平均皮膚溫度=0.3x(胸壁溫度+上臂溫度）+0.2x（大腿溫度+小腿溫度）一、體溫監(jiān)護

p431、正常體溫一、體溫監(jiān)護3、異常體溫（1）體溫降低①淺低溫：32~35℃；②中低溫：25~31.9℃；③深低溫：24.9℃以下。（2）發(fā)熱分度（口溫）①低熱：37.4~38℃；②中度發(fā)熱：38.1~39℃；③高熱：39.1~41℃；④超高熱：41℃以上。（3）熱型稽留熱、馳張熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱和不規(guī)則熱等。一、體溫監(jiān)護3、異常體溫一、體溫監(jiān)護床旁觀察既簡單又實用。一般觀察:意識狀態(tài)，有無興奮、嗜睡、昏迷等。皮膚粘膜和甲床，有無蒼白、紫紺、皮膚多汗等。呼吸運動，呼吸頻率、呼吸節(jié)律是否規(guī)整，有無呼氣或吸氣性呼吸困難。呼吸音、胸部X線。簡易測定法:屏氣試驗吹氣試驗胸圍差測定法。二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護

p38床旁觀察既簡單又實用。二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（一）呼吸運動的觀察1、呼吸頻率（RR）正常成人RR為16-20次/分每分鐘肺泡通氣量(MV)=[潮氣量(VT)－無效腔氣量(VD)]×RR

2、異常呼吸類型（1）哮喘性呼吸（2）緊促式呼吸（3）深淺不規(guī)則呼吸（4）嘆息式呼吸（5）蟬鳴性呼吸（6）鼾音呼吸（7）點頭式呼吸（8）潮式呼吸二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（一）呼吸運動的觀察二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（二）呼吸功能測定1、肺容量測定（1）潮氣量(VT)指平靜呼或吸的氣體量。成人約400~500ml(5~7ml/kg)。用呼氣流量表或呼吸監(jiān)測儀測定。VT↑:中樞神經(jīng)疾病或酸血癥致過度通氣。VT↓:間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺梗塞、肺瘀血。二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（二）呼吸功能測定二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（2）肺活量(VC)指平靜呼氣末吸氣至不能吸后再呼氣至不能呼時所能呼出的所有氣體量。主要用于判斷肺和胸廓的膨脹度。用呼氣流量表、呼吸監(jiān)測儀或肺活量計測定。正常值30~80ml/kg。＜15ml/kg為氣管插管或呼吸機指征。＞15ml/kg為撤掉呼吸機指標。（3）功能殘氣量(FRC)是平靜呼氣后肺內(nèi)所殘留的氣量。FRC減補呼氣量即為殘氣量，可衡量肺泡是否過度通氣。二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（2）肺活量(VC)二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護2、肺通氣功能測定（測定單位時間內(nèi)進出肺的氣體量）（1）每分鐘通氣量（VE）靜息狀態(tài)下，每分鐘呼出或吸入的氣量（VT×RR）正常值:男6.6L/min，女4.2L/min（2）每分鐘肺泡通氣量（VA）靜息狀態(tài)下，每分鐘吸入氣量中能到達肺泡進行氣體交換的有效通氣量。VA=(VT－VD)×RR，正常值70ml/s二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護2、肺通氣功能測定（測定單位時間內(nèi)進出肺的氣體量）二、呼吸系（3）最大通氣量（MVV）單位時間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出最大氣量。正常成年男性104L/min，女性82.5L/min。（4）時間肺活量（TVC）也稱用力呼氣量(FEV)或用力肺活量(FVC)（5）生理無效腔（VD）解剖無效腔和肺泡無效腔的總和，容積約為150ml。肺泡通氣/血流比率失調(diào)，無效通氣量增加。二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（3）最大通氣量（MVV）二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（三）氣道阻力監(jiān)測1、影響因素：氣流速度、氣流形式和管徑大小。2、流速快，阻力大，流速慢，阻力小。3、層流阻力小，湍流阻力大。4、呼吸道阻塞的早期指標：阻力峰值生高，提示可能氣胸。5、降低阻力的方法：排痰清除異物、減輕黏膜腫脹。二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（三）氣道阻力監(jiān)測二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（四）脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測（第5生命體征）是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2。1、正常值96~100%2、臨床意義：間接了解PO2高低，了解組織氧供情況。3、SpO2監(jiān)測的影響因素：正鐵血紅蛋白(MetHb)與碳氧血紅蛋白(COHb)愈高其SpO2測值愈低。體溫因素:低體溫致SpO2降低。低血壓肢端末梢循環(huán)不良:當<50mmHg，SpO2下降。測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。血管收縮劑:使SpO2測值下降。二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（四）脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測（第5生命體征）二（五）呼氣末二氧化碳（PETCO2）監(jiān)測主要根據(jù)紅外線原理、質(zhì)譜原理、拉曼散射原理和圖—聲分光原理而設計，主要測定呼氣末二氧化碳。呼氣末二氧化碳濃度(EtC02)呼出氣二氧化碳濃度在呼氣末最高，接近肺泡氣水平(約3.5％～5％)，其與PaC02的相關性良好，可據(jù)此間接估計PaC02。1、臨床應用（1）估計PaC02，調(diào)節(jié)肺泡通氣量。（2）結合PaC02，分析和處理異常情況。2、PETCO2的影響因素二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（五）呼氣末二氧化碳（PETCO2）監(jiān)測二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)（六）動脈血氣和酸堿監(jiān)測

p47pH:7.35～7.45

臨床意義:小于7.35為失代償性酸中毒或酸血癥

大于7.45為失代償性堿中毒或堿血癥

正常范圍：正常；代償了的酸堿紊亂；互相抵消的酸堿紊亂PaCO2:4.7～6kPa(35~45mmHg）

臨床意義：①判斷肺泡通氣量

②判斷呼吸性酸堿失衡

③判斷代謝性酸堿失衡有否代償及復合性酸堿失衡

④診斷II型呼衰必備條件

⑤其他方面作用PaO2:12～13.3kPa(90~100mmHg)

臨床意義：

①衡量有無缺氧及缺氧的程度：

②診斷呼吸衰竭：

③診斷酸堿失衡的間接指標：二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（六）動脈血氣和酸堿監(jiān)測SaO2(SAT):正常值96~100%CaO2(動脈血O2含量):正常值16~20ml/dl實際HCO-3(AB)和標準HCO-3(SB):22～27mmol/L(24)AB>SB:呼酸AB<SB:呼堿:AB=SB正常。兩者均增加:失代償性代堿；兩者均降低:失代償性代酸堿剩余(BE):±3mmol/L堿儲備(BB):包括HCO3-和Pr。正常值45～55mmol/L。血漿陰離子間隙(AG):正常值12±2mmol/LTCO2(CO2總量)正常值28-35mmol/L二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護SaO2(SAT):正常值96~100%二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)（七）酸堿失衡的判斷方法三要素：pH、PaCO2和[HCO3ˉ]1.根據(jù)pH值確定有無酸血癥或堿血癥

代償分量改變不會超過原發(fā)分量改變2.根據(jù)HCO3-與PaCo2的變量關系確定有無復合型酸堿失衡

當Paco2與HCO3呈反向變量時應診斷為復合型酸堿失衡。

（HCO3↑/PaCo2↓）代堿合并呼堿

（HCO3↓/PaCo2↑）代酸合并呼酸當呈同向變量，即同時增加或減少時，有下列幾種情況：

（1）單純性酸堿失衡：二者之間的關系是屬于原發(fā)性改變與繼發(fā)性改變的關系。如表示代酸呼吸代償或稱呼吸分量代償代謝分量。

（2）復合型酸堿失衡：決定代償出現(xiàn)的時間和限度，該高的不高，該低的不低，超過“正常”升高，超過“正常”降低。二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（七）酸堿失衡的判斷方法二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護3、代償?shù)臅r間

體內(nèi)代償?shù)姆绞接袃煞N，即代謝分量代償呼吸分量（腎代償肺）和呼吸分量代償代謝分量（肺代償腎）。肺快腎慢是其特點。4、代償?shù)南薅?/p>

代償是有限度的。HCO3-≥40mmol/L或≤15mmol/L就是腎臟代償?shù)臉O限。慢性呼酸最大代償應小于40mmol/L若大于40mmol/L，提示呼酸合并代堿。慢性呼堿腎臟代償HCO3不應低于15mmol/L，代酸肺代償?shù)淖畲笙薅葹镻aco2不低于15mmHg，代堿肺代償最大限度為Paco2不高于55mmHg.二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護3、代償?shù)臅r間二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護5.根據(jù)陰陽離子平衡原則（1）據(jù)陰陽離子平衡原則，當?shù)外c血癥時陰離子中的HCO3也應相應下降，從而產(chǎn)生低鈉性酸中毒。反之高鈉，HCO3也應相應升高，產(chǎn)生高鈉性堿中毒。（2）當血氯升高時，要保持陰離子總數(shù)不變，HCO3相應下降，升高多少下降多少，產(chǎn)生高氯酸中毒，同理，低氯堿中毒。（3）當AG升高時，HCO3相應下降，產(chǎn)生高AG代酸。當HCO3下降是由Cl和AG兩種原因升高引起者為高氯合并高AG代酸。在AG中，若有兩種以上引起的代酸成為高AG加高AG復合代酸。二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護5.根據(jù)陰陽離子平衡原則二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護無創(chuàng)如心電圖、無創(chuàng)動脈壓監(jiān)測(NIBP)有創(chuàng)如中心靜脈壓、漂浮導管（一）心率(heartrate,HR)監(jiān)測１．正常值60-100次/分２．心率監(jiān)測臨床意義判斷心輸出量(CO)=每搏輸出量×HRHR?160次/分：CO↓;HR?50次/分:CO↓求算休克指數(shù)＝HR/SBp:0.5（血容量正常時）休克指數(shù)=1時，失血量占血容量的20％~30％休克指數(shù)?1時，失血量占血容量的30％~50％估計心肌耗氧(MVO2)

HR×SBP反應MVO2正常值：?12000，若?12000提示MVO2↑三、血流動力學及心電監(jiān)護無創(chuàng)如心電圖、無創(chuàng)動脈壓監(jiān)測(NIBP)三、血流動力學及心三、血流動力學及心電監(jiān)護（二）動脈壓(arterialbloodpresssure,ABP)監(jiān)測1、影響血壓的因素心排血量、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁的彈性和血液粘稠度等。2、測量方法（1）無創(chuàng)血壓監(jiān)測：袖套測壓和自動化無創(chuàng)動脈測壓。（2）動脈穿刺插管直接測壓法（有創(chuàng)）。血壓監(jiān)測的臨床意義：SBP,保證臟器的供血。DBP，維持CPP，CPP

=DBP-LVEDP。

MAP，重要臟器灌注指標。MAP(60~100mmHg)=DBP+1/3脈壓=（2DBP+SBP)×1/3

三、血流動力學及心電監(jiān)護（二）動脈壓(arterialbl（三）中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)監(jiān)測1、概念：CVP是指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力。2、正常值為：5~12cmH2O。臨床意義：是評估血容量、右心前負荷及右心功能的重要指標?！狢VP過低（小于2~5cmH2O）為血容量不足或右心沖盈不佳；——CVP過高（大于15~20cmH2O）為輸入液體過多或右心功能不全。3、適應癥:各類大中手術，尤心胸顱腦手術；各種休克；脫水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量靜脈輸血、輸液或靜脈高能量營養(yǎng)。三、血流動力學及心電監(jiān)護（三）中心靜脈壓(centralvenouspressu

三、血流動力學及心電監(jiān)護三、血流動力學及心電監(jiān)護4、CVP注意事項—判斷導管插入上、下腔靜脈或右房無誤?！ＡЧ芰泓c對第4肋間右心房水平?！_保管道內(nèi)無凝血、空氣，管道無扭曲?！獪y壓時確保靜脈內(nèi)導管通暢無阻?！訌姽芾恚瑖栏駸o菌操作。5、影響因素:病理、神經(jīng)、藥物、麻醉插管和機械通氣、其它如缺氧等。6、并發(fā)癥及防治:感染、出血和血腫、其它血氣胸、血氣栓等。三、血流動力學及心電監(jiān)護4、CVP注意事項三、血流動力學及心電監(jiān)護

（四）肺動脈壓監(jiān)測1、基本原理：心室舒張末期，主動脈瓣和肺動脈瓣均關閉，而二尖瓣開放形成液流內(nèi)腔。左心室舒張末壓(LVEDP)=肺動脈舒張壓(PADP)=肺動脈楔壓(PAWP)=肺毛細血管楔壓(PCWP)。三、血流動力學及心電監(jiān)護（四）肺動脈壓監(jiān)測三、血流動力學及心電監(jiān)護肺動脈楔壓(pulmonaryaorticwedgepressure,PAWP)正常值為0.8~1.6kPa?？膳卸ㄗ笮氖夜δ?，反映血容量是否充足。＞2.4kPa:左心功能不全、急性心源性肺水腫；＜2.4kPa:急性肺損傷、ARDS。肺毛細血管楔壓(PCWP)正常值0.67~1.87kPa。反映左心房平均壓及左心室舒張末期壓。＜0.8kPa:體循環(huán)血容量不足；＞2.4kPa:即將或已出現(xiàn)肺淤血；＞4kPa:肺水腫。平均肺動脈壓(meanpulmonaryarterialpresssure,MPAP)正常值1.47~2.0kPa。MPAP升高見于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狹窄、左心功不全。MPAP降低見于肺動脈瓣狹窄。

三、血流動力學及心電監(jiān)護肺動脈楔壓(pulmonaryaorticwedgep2、適應證ARDS并發(fā)左心衰循環(huán)功能不穩(wěn)定急性心肌梗塞區(qū)分心源性和非心源性肺水腫心血管手術肺栓塞嚴重創(chuàng)傷，各類休克，嗜鉻細胞瘤等三、血流動力學及心電監(jiān)護2、適應證三、血流動力學及心電監(jiān)護3、并發(fā)癥心律失常氣囊破裂血栓形成肺梗塞導管打結肺動脈破裂和出血心包填塞感染三、血流動力學及心電監(jiān)護3、并發(fā)癥三、血流動力學及心電監(jiān)護4、臨床意義評估左右心室功能指導治療選擇最佳PEEP確定漂浮導管位置三、血流動力學及心電監(jiān)護4、臨床意義三、血流動力學及心電監(jiān)護（五）心排出量監(jiān)測心輸出量(cardiacoutput,CO)指每分鐘心臟的射血量，反映左心功能。正常值4~8L/min。測定方法：—無創(chuàng)：心肌阻抗心動圖、多普勒等?！袆?chuàng)：溫度熱稀釋法測定、改良有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測等。降低CO見于回心血量減少、心臟流出道阻力增加、心肌收縮力減弱。經(jīng)Swan-Ganz導管熱稀釋法測定心排血量，脈動脈與右心房的血液溫度差值與時間、流量有關，據(jù)此即可計算出心排出量。

三、血流動力學及心電監(jiān)護（五）心排出量監(jiān)測三、血流動力學及心電監(jiān)護（六）心電圖監(jiān)測1、應用范圍:心臟病人心臟或非心臟手術各類休克、心律失常心力衰竭、心絞痛心肌梗塞、心肌病預激綜合征、病竇綜合征嚴重電解質(zhì)紊亂、COPD呼吸衰竭三、血流動力學及心電監(jiān)護（六）心電圖監(jiān)測三、血流動力學及心電監(jiān)護2、臨床意義及時發(fā)現(xiàn)和識別心律失常心肌缺血或心肌梗塞監(jiān)測電解質(zhì)改變觀察起搏器的功能3、監(jiān)測方法心電監(jiān)測儀的種類—心電監(jiān)護系統(tǒng)—動態(tài)心電圖檢測儀—遙控心電圖檢測儀心電導聯(lián)連接及其選擇三、血流動力學及心電監(jiān)護2、臨床意義三、血流動力學及心電監(jiān)護（一）一般監(jiān)測意識、瞳孔、其他（二）顱內(nèi)壓監(jiān)測1、參考值：1.33~2KPa（10~15mmHg）

2、方法:腦室內(nèi)測壓、硬膜外測壓、腰穿測壓、纖維光導測壓3、適應癥:進行性顱內(nèi)壓↑、顱腦手術后、PEEP病人4、影響因素:腦脊液量、

PaCO2、PaO2、氣管插管、咳嗽、噴涕、體溫、血壓、頸靜脈受壓（三）腦電圖監(jiān)測（四）腦血流圖監(jiān)測腦電阻(REG)檢查、Doppler血流測定四、腦功能監(jiān)護（一）一般監(jiān)測四、腦功能監(jiān)護（一）尿量、尿比重、尿常規(guī)及血、尿生化指標。（二）腎濃縮-稀釋功能—腎小管重吸收功能檢測—腎濃縮-稀釋試驗（三）血清尿素氮(BUN)正常值2.9-6.4mmol/L(8-20mg/dl)（四）血清肌酐(SCR)正常值83-167pmol/L(1-2mg/dl)（五）尿/血滲透壓比值：2.50±0.8（六）內(nèi)生肌酐清除率:正常100-148L/24h(80-100ml/min)（七）酚紅排泄率(PSP):15min＞25%，2h＞55%五、腎功能監(jiān)護（一）尿量、尿比重、尿常規(guī)及血、尿生化指標。五53回顧重點53回顧重點Swan-Ganz導管注意置入導管時操作宜輕柔，注意觀察壓力波形，隨時調(diào)整位置氣囊應緩慢充氣，測完后盡量放空氣囊成人用10ml室溫鹽水，小兒用0.15ml/kg室溫鹽水宜在呼吸周期的間隙進行(呼氣終末)測定前停止快速靜脈輸液注意觀察熱稀釋曲線的形態(tài)，以便及時發(fā)現(xiàn)肺動脈基礎溫度的波動或心內(nèi)、外分流的存在。

54Swan-Ganz導管注意54

第四章重癥監(jiān)護第四章重癥監(jiān)護1、了解ICU的管理。2、熟悉ICU的感染控制，ICU病人的治療原則、監(jiān)護分級。3、掌握ICU的設置，病人的收治程序和監(jiān)護內(nèi)容。4、掌握常用監(jiān)護技術。學習目標1、了解ICU的管理。學習目標

危重病醫(yī)學（CriticalCareMedicine，CCM）是一門新興的跨專業(yè)邊緣學科，主要是研究危重病人器官功能障礙或衰竭的發(fā)病機制、診斷、監(jiān)測和治療問題的一門臨床學科。重癥監(jiān)護治療病房（IntensiveCareUnit，ICU）是危重病醫(yī)學的臨床基地，它對危重但經(jīng)過搶救治療后有可能好轉(zhuǎn)或痊愈的病人，及時提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學監(jiān)護和救治技術，是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥患者的專業(yè)科室。重癥患者的生命支持技術水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標志。危重病醫(yī)學（CriticalCareMedi第一節(jié)ICU的組織與管理一、ICU的設置二、ICU的管理三、ICU的感染控制第一節(jié)ICU的組織與管理一、ICU的設置（一）ICU的模式1、綜合ICU負責收治醫(yī)院各個科室的危重病人，進行一個階段性的監(jiān)護治療，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)回原科室。綜合ICU屬于醫(yī)院的一個獨立科室，這種形式的特點是節(jié)省人力、物力，集中受過專業(yè)訓練的醫(yī)護人員和監(jiān)護儀器及設備，同時需要與?？漆t(yī)生合作，有利于從整體的觀點對病人進行救護。2、專科ICU根據(jù)各?？漆t(yī)療護理專業(yè)特點而設

一、ICU的設置（一）ICU的模式一、ICU的設置立的。如冠心病重癥監(jiān)護治療病房、兒科重癥監(jiān)護治療病房、新生兒重癥監(jiān)護治療病房、呼吸重癥監(jiān)護治療病房等，這種形式的特點是使危重癥的監(jiān)測、治療與護理向?qū)I(yè)化深入發(fā)展，針對性強，更有利于專科理論與實踐的研究，危重癥的治愈率明顯提高。3、部分綜合ICU介于綜合和?？浦g。以大型綜合醫(yī)院的臨床科室為基礎組成的，如外科系統(tǒng)、內(nèi)科系統(tǒng)、還有麻醉科ICU等。一、ICU的設置立的。如冠心病重癥監(jiān)護治療病房、兒科重癥監(jiān)護治療?。ǘ㊣CU規(guī)模1、床位

500張床以下的綜合性醫(yī)院應設綜合性ICU。ICU床位占全院總床位的1%~2%，發(fā)達國家達5-10%。一個ICU8~12張床，每張床占地不小于20平米，以25平米為宜，床位間隔大于1.5m。床留60cm空隙，病床配有腳輪及制動裝置。每張床的天花板上設有天軌，其上有可

以自由移動的吊液裝置及圍帳。室溫

20-22℃，相對濕度50％-60％，通風良好。一、ICU的設置（二）ICU規(guī)模一、ICU的設置2、中心監(jiān)護站設置設置在所有病床中央地區(qū)，能直接觀察到所有病人為佳。3、人員編制

ICU主任、ICU主治醫(yī)師1~2名、ICU住院醫(yī)師2~4名、ICU醫(yī)生與床位之比為（1.5-2）:1。ICU護士長1~2名、ICU護士與床位為（3-4）:1。ICU護士要求:具有多學科醫(yī)療護理及急救基礎知識、掌握疾病的病理生理過程、掌握各種監(jiān)護儀的使用、管理、監(jiān)測參數(shù)及圖像分析。

一、ICU的設置2、中心監(jiān)護站設置一、ICU的設置4、ICU裝備（1）常用的監(jiān)測設備：多功能生命體征監(jiān)測儀、呼吸功能監(jiān)測裝置、血氣分析儀、血流動力學監(jiān)測設備、血氧飽和度監(jiān)測儀、心電圖機等。影像學設備包括床旁X線機和超聲設備。（2）治療設備：輸液泵、注射泵、呼吸機、心臟除顫器、臨時心臟起搏器、主動脈內(nèi)球囊反博裝置、血液凈化裝置、麻醉機等。一、ICU的設置4、ICU裝備一、ICU的設置1、ICU的基本功能——綜合性ICU應具備9項功能。2、服務對象——臨床各科危重病人危重病人指病情危重，處于生死關頭，隨時都有生命危險的病人。3、組織管理——實行院長領導下的科主任負責制。4、規(guī)章制度——制定完善提倡團結協(xié)作精神二、ICU的管理1、ICU的基本功能——綜合性ICU應具備9項功能。二、IC

ICU是院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū)，也是細菌高度耐藥區(qū)域?！颉刂拼胧?/p>

1、隔離病人。

2、限制人員出入。

3、嚴格更衣、換鞋。

4、養(yǎng)成勤洗手習慣。

5、保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位的無菌。

三、ICU的感染控制ICU是院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū)，也是細菌高度耐藥區(qū)域。

6、盡量使用一次性醫(yī)療護理用品。

7、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。

8、清潔室內(nèi)衛(wèi)生（濕式清掃）。

9、合理使用抗生素。

10、引流液和分泌物常規(guī)，多次做細菌培養(yǎng)。

11、加強口腔護理。

12、氣管切開及介入性治療如病情允許應盡早終止。三、ICU的感染控制6、盡量使用一次性醫(yī)療護理用品。三、ICU的感染控制一、ICU病人收治程序與對象二、ICU病人的治療原則第二節(jié)ICU病人的收治程序、對象與治療原則第二節(jié)ICU病人的收治程序、對象與治療原則（一）收治程序1、床單元準備2、病人的交接3、護理評估4、醫(yī)囑的執(zhí)行5、建立ICU的護理記錄單6、做好病人家屬的工作，常規(guī)下病危通知書，醫(yī)生要向病人家屬和單位領導交代病情，取得其理解與配合。7、病人的轉(zhuǎn)出一、ICU病人收治程序與對象（一）收治程序一、ICU病人收治程序與對象（二）收治對象創(chuàng)傷、休克、感染引起MODS者心肺腦復蘇后繼續(xù)支持嚴重的多發(fā)性復合傷理化因素所致危急病癥嚴重心梗、心律失常、心衰、不穩(wěn)定型心絞痛術后重癥患者或高齡術后意外高危者嚴重水電解質(zhì)酸堿滲透壓失衡嚴重代謝障礙性疾病(甲狀腺、腎上腺、胰腺、垂體)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后監(jiān)測一、ICU病人收治程序與對象（二）收治對象一、ICU病人收治程序與對象兩個基本原則：（1）黃金時段的救治。（2）由接受過完整復蘇及各項生命支持技術訓練的專門醫(yī)師及危重癥監(jiān)護醫(yī)師從事救治。二、ICU病人的治療原則兩個基本原則：二、ICU病人的治療原則一、監(jiān)護內(nèi)容二、監(jiān)護分級第三節(jié)監(jiān)護內(nèi)容及分級第三節(jié)監(jiān)護內(nèi)容及分級

心率、心電圖、動脈血壓、體溫、脈搏、動脈血氧飽和度、中心靜脈壓、血常規(guī)、血漿電解質(zhì)、動脈血氣、肝腎功能、肺毛細血管楔壓、心排血量等項目。一、監(jiān)護內(nèi)容一、監(jiān)護內(nèi)容根據(jù)病情的危重程度將監(jiān)測的范圍分為3級，特殊監(jiān)護患者用一級監(jiān)測，疾病和手術后可能有致命危險的患者用二級監(jiān)測，病情趨于平穩(wěn)者用三級監(jiān)護。（一）一級監(jiān)測1、連續(xù)心電圖等，2-4小時測CVP或PCWC，每8小時測心排血量。2、每小時測呼吸頻率，每4-6小時查動脈血氣，連續(xù)監(jiān)測SPO2。3、測每小時尿量及比重，4-6小時總結一次。4、每12小時查血糖，血漿電解質(zhì)及血細胞比容，每日檢查血常規(guī)、BUN和Cr。5、每4-6小時測一次體溫，必要時連續(xù)監(jiān)測。二、監(jiān)護分級根據(jù)病情的危重程度將監(jiān)測的范圍分為3級，特殊監(jiān)護（二）二級監(jiān)測1、連續(xù)心電圖，2-4小時測CVP，每1-2小時測血壓一次。2、每小時測呼吸頻率，每8小時查動脈血氣。3、測每小時尿量及比重，8小時總結一次。4、每日查血糖，血漿電解質(zhì)及血細胞比容，尿常規(guī)、血常規(guī)、BUN和Cr。5、每8小時測一次體溫。（三）三級監(jiān)測1、連續(xù)心電圖，每1-2小時測血壓一次。2、每1-2小時測呼吸頻率，每日查動脈血氣。3、測每小時尿量及比重，24小時總結一次。4、每日查血糖，血漿電解質(zhì)及血細胞比容，尿常規(guī)、血常規(guī)、BUN和Cr。5、每8小時測一次體溫。二、監(jiān)護分級（二）二級監(jiān)測二、監(jiān)護分級一、體溫監(jiān)護二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護五、腎功能監(jiān)護第四章常用重癥監(jiān)護技術一、體溫監(jiān)護第四章常用重癥監(jiān)護技術1、正常體溫——口溫：36.3~37.2℃——腋溫：36~37℃——肛溫：36.5~37.5℃晝夜有波動，波動范圍不超過1℃。2、測溫部位根據(jù)病情，選擇不同部位測溫。平均皮膚溫度=0.3x(胸壁溫度+上臂溫度）+0.2x（大腿溫度+小腿溫度）一、體溫監(jiān)護

p431、正常體溫一、體溫監(jiān)護3、異常體溫（1）體溫降低①淺低溫：32~35℃；②中低溫：25~31.9℃；③深低溫：24.9℃以下。（2）發(fā)熱分度（口溫）①低熱：37.4~38℃；②中度發(fā)熱：38.1~39℃；③高熱：39.1~41℃；④超高熱：41℃以上。（3）熱型稽留熱、馳張熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱和不規(guī)則熱等。一、體溫監(jiān)護3、異常體溫一、體溫監(jiān)護床旁觀察既簡單又實用。一般觀察:意識狀態(tài)，有無興奮、嗜睡、昏迷等。皮膚粘膜和甲床，有無蒼白、紫紺、皮膚多汗等。呼吸運動，呼吸頻率、呼吸節(jié)律是否規(guī)整，有無呼氣或吸氣性呼吸困難。呼吸音、胸部X線。簡易測定法:屏氣試驗吹氣試驗胸圍差測定法。二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護

p38床旁觀察既簡單又實用。二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（一）呼吸運動的觀察1、呼吸頻率（RR）正常成人RR為16-20次/分每分鐘肺泡通氣量(MV)=[潮氣量(VT)－無效腔氣量(VD)]×RR

2、異常呼吸類型（1）哮喘性呼吸（2）緊促式呼吸（3）深淺不規(guī)則呼吸（4）嘆息式呼吸（5）蟬鳴性呼吸（6）鼾音呼吸（7）點頭式呼吸（8）潮式呼吸二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（一）呼吸運動的觀察二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（二）呼吸功能測定1、肺容量測定（1）潮氣量(VT)指平靜呼或吸的氣體量。成人約400~500ml(5~7ml/kg)。用呼氣流量表或呼吸監(jiān)測儀測定。VT↑:中樞神經(jīng)疾病或酸血癥致過度通氣。VT↓:間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺梗塞、肺瘀血。二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（二）呼吸功能測定二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（2）肺活量(VC)指平靜呼氣末吸氣至不能吸后再呼氣至不能呼時所能呼出的所有氣體量。主要用于判斷肺和胸廓的膨脹度。用呼氣流量表、呼吸監(jiān)測儀或肺活量計測定。正常值30~80ml/kg。＜15ml/kg為氣管插管或呼吸機指征。＞15ml/kg為撤掉呼吸機指標。（3）功能殘氣量(FRC)是平靜呼氣后肺內(nèi)所殘留的氣量。FRC減補呼氣量即為殘氣量，可衡量肺泡是否過度通氣。二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（2）肺活量(VC)二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護2、肺通氣功能測定（測定單位時間內(nèi)進出肺的氣體量）（1）每分鐘通氣量（VE）靜息狀態(tài)下，每分鐘呼出或吸入的氣量（VT×RR）正常值:男6.6L/min，女4.2L/min（2）每分鐘肺泡通氣量（VA）靜息狀態(tài)下，每分鐘吸入氣量中能到達肺泡進行氣體交換的有效通氣量。VA=(VT－VD)×RR，正常值70ml/s二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護2、肺通氣功能測定（測定單位時間內(nèi)進出肺的氣體量）二、呼吸系（3）最大通氣量（MVV）單位時間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出最大氣量。正常成年男性104L/min，女性82.5L/min。（4）時間肺活量（TVC）也稱用力呼氣量(FEV)或用力肺活量(FVC)（5）生理無效腔（VD）解剖無效腔和肺泡無效腔的總和，容積約為150ml。肺泡通氣/血流比率失調(diào)，無效通氣量增加。二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（3）最大通氣量（MVV）二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（三）氣道阻力監(jiān)測1、影響因素：氣流速度、氣流形式和管徑大小。2、流速快，阻力大，流速慢，阻力小。3、層流阻力小，湍流阻力大。4、呼吸道阻塞的早期指標：阻力峰值生高，提示可能氣胸。5、降低阻力的方法：排痰清除異物、減輕黏膜腫脹。二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（三）氣道阻力監(jiān)測二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（四）脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測（第5生命體征）是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2。1、正常值96~100%2、臨床意義：間接了解PO2高低，了解組織氧供情況。3、SpO2監(jiān)測的影響因素：正鐵血紅蛋白(MetHb)與碳氧血紅蛋白(COHb)愈高其SpO2測值愈低。體溫因素:低體溫致SpO2降低。低血壓肢端末梢循環(huán)不良:當<50mmHg，SpO2下降。測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。血管收縮劑:使SpO2測值下降。二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（四）脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測（第5生命體征）二（五）呼氣末二氧化碳（PETCO2）監(jiān)測主要根據(jù)紅外線原理、質(zhì)譜原理、拉曼散射原理和圖—聲分光原理而設計，主要測定呼氣末二氧化碳。呼氣末二氧化碳濃度(EtC02)呼出氣二氧化碳濃度在呼氣末最高，接近肺泡氣水平(約3.5％～5％)，其與PaC02的相關性良好，可據(jù)此間接估計PaC02。1、臨床應用（1）估計PaC02，調(diào)節(jié)肺泡通氣量。（2）結合PaC02，分析和處理異常情況。2、PETCO2的影響因素二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（五）呼氣末二氧化碳（PETCO2）監(jiān)測二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)（六）動脈血氣和酸堿監(jiān)測

p47pH:7.35～7.45

臨床意義:小于7.35為失代償性酸中毒或酸血癥

大于7.45為失代償性堿中毒或堿血癥

正常范圍：正常；代償了的酸堿紊亂；互相抵消的酸堿紊亂PaCO2:4.7～6kPa(35~45mmHg）

臨床意義：①判斷肺泡通氣量

②判斷呼吸性酸堿失衡

③判斷代謝性酸堿失衡有否代償及復合性酸堿失衡

④診斷II型呼衰必備條件

⑤其他方面作用PaO2:12～13.3kPa(90~100mmHg)

臨床意義：

①衡量有無缺氧及缺氧的程度：

②診斷呼吸衰竭：

③診斷酸堿失衡的間接指標：二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（六）動脈血氣和酸堿監(jiān)測SaO2(SAT):正常值96~100%CaO2(動脈血O2含量):正常值16~20ml/dl實際HCO-3(AB)和標準HCO-3(SB):22～27mmol/L(24)AB>SB:呼酸AB<SB:呼堿:AB=SB正常。兩者均增加:失代償性代堿；兩者均降低:失代償性代酸堿剩余(BE):±3mmol/L堿儲備(BB):包括HCO3-和Pr。正常值45～55mmol/L。血漿陰離子間隙(AG):正常值12±2mmol/LTCO2(CO2總量)正常值28-35mmol/L二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護SaO2(SAT):正常值96~100%二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)（七）酸堿失衡的判斷方法三要素：pH、PaCO2和[HCO3ˉ]1.根據(jù)pH值確定有無酸血癥或堿血癥

代償分量改變不會超過原發(fā)分量改變2.根據(jù)HCO3-與PaCo2的變量關系確定有無復合型酸堿失衡

當Paco2與HCO3呈反向變量時應診斷為復合型酸堿失衡。

（HCO3↑/PaCo2↓）代堿合并呼堿

（HCO3↓/PaCo2↑）代酸合并呼酸當呈同向變量，即同時增加或減少時，有下列幾種情況：

（1）單純性酸堿失衡：二者之間的關系是屬于原發(fā)性改變與繼發(fā)性改變的關系。如表示代酸呼吸代償或稱呼吸分量代償代謝分量。

（2）復合型酸堿失衡：決定代償出現(xiàn)的時間和限度，該高的不高，該低的不低，超過“正?！鄙撸^“正?！苯档?。二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護（七）酸堿失衡的判斷方法二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護3、代償?shù)臅r間

體內(nèi)代償?shù)姆绞接袃煞N，即代謝分量代償呼吸分量（腎代償肺）和呼吸分量代償代謝分量（肺代償腎）。肺快腎慢是其特點。4、代償?shù)南薅?/p>

代償是有限度的。HCO3-≥40mmol/L或≤15mmol/L就是腎臟代償?shù)臉O限。慢性呼酸最大代償應小于40mmol/L若大于40mmol/L，提示呼酸合并代堿。慢性呼堿腎臟代償HCO3不應低于15mmol/L，代酸肺代償?shù)淖畲笙薅葹镻aco2不低于15mmHg，代堿肺代償最大限度為Paco2不高于55mmHg.二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護3、代償?shù)臅r間二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護5.根據(jù)陰陽離子平衡原則（1）據(jù)陰陽離子平衡原則，當?shù)外c血癥時陰離子中的HCO3也應相應下降，從而產(chǎn)生低鈉性酸中毒。反之高鈉，HCO3也應相應升高，產(chǎn)生高鈉性堿中毒。（2）當血氯升高時，要保持陰離子總數(shù)不變，HCO3相應下降，升高多少下降多少，產(chǎn)生高氯酸中毒，同理，低氯堿中毒。（3）當AG升高時，HCO3相應下降，產(chǎn)生高AG代酸。當HCO3下降是由Cl和AG兩種原因升高引起者為高氯合并高AG代酸。在AG中，若有兩種以上引起的代酸成為高AG加高AG復合代酸。二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護5.根據(jù)陰陽離子平衡原則二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護無創(chuàng)如心電圖、無創(chuàng)動脈壓監(jiān)測(NIBP)有創(chuàng)如中心靜脈壓、漂浮導管（一）心率(heartrate,HR)監(jiān)測１．正常值60-100次/分２．心率監(jiān)測臨床意義判斷心輸出量(CO)=每搏輸出量×HRHR?160次/分：CO↓;HR?50次/分:CO↓求算休克指數(shù)＝HR/SBp:0.5（血容量正常時）休克指數(shù)=1時，失血量占血容量的20％~30％休克指數(shù)?1時，失血量占血容量的30％~50％估計心肌耗氧(MVO2)

HR×SBP反應MVO2正常值：?12000，若?12000提示MVO2↑三、血流動力學及心電監(jiān)護無創(chuàng)如心電圖、無創(chuàng)動脈壓監(jiān)測(NIBP)三、血流動力學及心三、血流動力學及心電監(jiān)護（二）動脈壓(arterialbloodpresssure,ABP)監(jiān)測1、影響血壓的因素心排血量、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁的彈性和血液粘稠度等。2、測量方法（1）無創(chuàng)血壓監(jiān)測：袖套測壓和自動化無創(chuàng)動脈測壓。（2）動脈穿刺插管直接測壓法（有創(chuàng)）。血壓監(jiān)測的臨床意義：SBP,保證臟器的供血。DBP，維持CPP，CPP

=DBP-LVEDP。

MAP，重要臟器灌注指標。MAP(60~100mmHg)=DBP+1/3脈壓=（2DBP+SBP)×1/3

三、血流動力學及心電監(jiān)護（二）動脈壓(arterialbl（三）中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)監(jiān)測1、概念：CVP是指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力。2、正常值為：5~12cmH2O。臨床意義：是評估血容量、右心前負荷及右心功能的重要指標?！狢VP過低（小于2~5cmH2O）為血容量不足或右心沖盈不佳；——CVP過高（大于15~20cmH2O）為輸入液體過多或右心功能不全。3、適應癥:各類大中手術，尤心胸顱腦手術；各種休克；脫水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量靜脈輸血、輸液或靜脈高能量營養(yǎng)。三、血流動力學及心電監(jiān)護（三）中心靜脈壓(centralvenouspressu

三、血流動力學及心電監(jiān)護三、血流動力學及心電監(jiān)護4、CVP注意事項—判斷導管插入上、下腔靜脈或右房無誤。—玻璃管零點對第4肋間右心房水平。—確保管道內(nèi)無凝血、空氣，管道無扭曲?！獪y壓時確保靜脈內(nèi)導管通暢無阻?！訌姽芾恚瑖栏駸o菌操作