車(chē)險(xiǎn)人傷醫(yī)療核損培訓(xùn)(2011)課件

人傷醫(yī)療核損實(shí)務(wù)培訓(xùn)

總公司理賠監(jiān)督服務(wù)總部

2011年02月醫(yī)療核損實(shí)務(wù)總則

1、為全面提升人身險(xiǎn)醫(yī)療核損工作質(zhì)量，控制經(jīng)營(yíng)成本，創(chuàng)造醫(yī)療核損工作的內(nèi)涵價(jià)值，實(shí)現(xiàn)人傷的經(jīng)營(yíng)效益，提高客戶(hù)的滿(mǎn)意度，實(shí)行理賠的專(zhuān)業(yè)化、專(zhuān)門(mén)化的管理，促進(jìn)業(yè)務(wù)的健康快速發(fā)展，特制定本醫(yī)療核損實(shí)務(wù)。2、本醫(yī)療核損實(shí)務(wù)適用于天安保險(xiǎn)股份有限公司所屬的分公司理賠部門(mén)及中心支公司理賠部，作為各級(jí)構(gòu)在醫(yī)療核損工作的標(biāo)準(zhǔn)。3、本醫(yī)療核損實(shí)務(wù)包括《醫(yī)療核損工作總體要求》、《醫(yī)療核損操作流程與操作細(xì)則》、《車(chē)險(xiǎn)人傷醫(yī)療核損》、《責(zé)任險(xiǎn)人傷醫(yī)療核損》、《醫(yī)療核損管理》、《醫(yī)療核損人員管理》共六章。醫(yī)學(xué)分析方法在健康保險(xiǎn)理賠時(shí)，必須對(duì)保險(xiǎn)事故進(jìn)行醫(yī)學(xué)的分析，才能作出正確賠付決定。醫(yī)學(xué)分析的方法包括對(duì)癥狀、病史、病因、診斷及鑒定分析五個(gè)方面。（二）病史分析病史是疾病癥狀演變過(guò)程的反應(yīng)，包括現(xiàn)病史和既往病史。它不僅對(duì)疾病和診斷和治療具有重要意義，對(duì)于理賠同樣重要。通過(guò)對(duì)病史的分析，可以明確疾病的診斷，理賠人員也可以對(duì)被保險(xiǎn)人既往健康情況有明確的認(rèn)識(shí)。（三）病因分析病因分析是指引起人體生理功能異常和損傷的原因，包括遺傳因素、物理因素、化學(xué)因素、生物因素等。病因分析在理賠中有特殊的意義，他可以幫助我們區(qū)分所發(fā)生的保險(xiǎn)事故是屬于保險(xiǎn)事故還是責(zé)任免除。（四）診斷分析診斷是對(duì)病史、癥狀、體征、檢查綜合判斷的結(jié)果，是治療疾病的依據(jù)。（五）鑒定分析保險(xiǎn)理賠很多時(shí)候要對(duì)保險(xiǎn)事故進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定分析，其中以意外傷害保險(xiǎn)理賠和重大疾病保險(xiǎn)理賠尤為多見(jiàn)。在意外傷害保險(xiǎn)中，鑒定分析可以幫助理賠人員確認(rèn)所發(fā)生保險(xiǎn)事故的性質(zhì)，是否屬于疾病還是意外。在重大疾病理賠中，鑒定分析是決定某些功能障礙性疾病的重要途徑。道路交通事故創(chuàng)傷發(fā)生的特點(diǎn)

（1、發(fā)生率高。在臨床醫(yī)學(xué)上屬常見(jiàn)病，多發(fā)??；2、傷情復(fù)雜。往往是多發(fā)傷/復(fù)合傷并存，表現(xiàn)為多個(gè)部位損傷；3、發(fā)病突然。病情兇險(xiǎn)，變化快；4、現(xiàn)場(chǎng)急救至關(guān)重要。往往影響著臨床救治時(shí)機(jī)和創(chuàng)傷的轉(zhuǎn)歸；5、致殘率高。摩托車(chē)駕駛員的傷情特點(diǎn)摩托車(chē)駕駛員在駕車(chē)行駛時(shí)，上半身基本上沒(méi)有保護(hù)，易受傷。在乘客座位上的人員，多數(shù)是在撞擊時(shí)被拋出而致摔傷。摩托車(chē)創(chuàng)傷致死者中80%的摩托車(chē)駕駛員和90%的摩托車(chē)搭乘人員死于頭頸部創(chuàng)傷。醫(yī)藥費(fèi)計(jì)算公式醫(yī)療費(fèi)

=

門(mén)診費(fèi)用

+

住院費(fèi)用

+

后續(xù)治療費(fèi)醫(yī)療費(fèi)審核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)審核參照人身險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)審核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，主要包括接受醫(yī)療核損資料、審核查勘報(bào)告、住院病歷、總體醫(yī)學(xué)分析、治療評(píng)估、費(fèi)用核損、總體情況總結(jié)等過(guò)程，在審核時(shí)要重點(diǎn)關(guān)注對(duì)意外傷害的分析判斷。醫(yī)療核損人員對(duì)被保險(xiǎn)人的查勘報(bào)告和醫(yī)療資料審核后，通過(guò)對(duì)被保險(xiǎn)人的整體評(píng)估并運(yùn)用醫(yī)學(xué)分析，對(duì)被保險(xiǎn)人因意外造成的傷害進(jìn)行重點(diǎn)分析，分析的重點(diǎn)應(yīng)放在意外傷害事故與本次治療之間的關(guān)系，包括意外事故的當(dāng)事人、事故時(shí)間、事故地點(diǎn)、事故原因、事故經(jīng)過(guò)、事故性質(zhì)和事故結(jié)果等的聯(lián)系，然后對(duì)被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)事故進(jìn)行整體分析判斷?？祻?fù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)指為使傷者遭受損害的器官功能重新恢復(fù)而進(jìn)行的訓(xùn)練，包括物理療法、語(yǔ)言療法以及作業(yè)療法中的“功能訓(xùn)練”（認(rèn)知功能訓(xùn)練，手足功能訓(xùn)練）所支付的費(fèi)用。至于心理治療、職業(yè)療法所付出的費(fèi)用不包括在“器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)”之內(nèi)，對(duì)傷者因人身傷害而遭受的心理痛苦而需要心理治療所需要的費(fèi)用，屬于精神損害范疇，不在物質(zhì)賠償范圍之內(nèi)?？祻?fù)費(fèi)一般以就診醫(yī)院出具的正式報(bào)告或法醫(yī)部門(mén)的鑒定報(bào)告為依據(jù)進(jìn)行核定，對(duì)于傷者自行要求和被保險(xiǎn)人自行承諾的康復(fù)費(fèi)用，原則上不予承擔(dān)。整容費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)a,此整容費(fèi)是否為必需，如果不進(jìn)行整容對(duì)受傷部位的功能有沒(méi)有影響，以及影響的程度。b,根據(jù)受傷人員的受傷部位的檢查確定是否需要整容費(fèi)，核價(jià)員主要通過(guò)對(duì)出險(xiǎn)人員的綜合素質(zhì)進(jìn)行評(píng)估，主要查看受傷人員的原始檢查治療（像CT片、X－線片、顱腦片等），根據(jù)原始片子結(jié)合醫(yī)師診斷結(jié)果確定受傷程度以及整容的必要性。c,結(jié)合出院病歷和出院小結(jié)確定病人的傷殘恢復(fù)情況，根據(jù)傷殘恢復(fù)情況確定是否需要整容。

后續(xù)治療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)a、核價(jià)員要認(rèn)真核對(duì)病歷，主要審閱現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查等。在現(xiàn)病史中要主要審核病人的受傷情況，根據(jù)病人的受傷情況確定后續(xù)治療的必要性和程度。在個(gè)人史中主要查閱有沒(méi)有過(guò)敏史、研究史、有沒(méi)有外地久居史、有沒(méi)有接觸傳染病史等。我們?cè)趯徖頃r(shí)主要把握這些資料與意外疾病的關(guān)系，進(jìn)而確定保險(xiǎn)責(zé)任。b、核價(jià)員要仔細(xì)審理受傷人員的各項(xiàng)治療檢查過(guò)程，通過(guò)檢查確定受傷的部位及受傷程度，以及后續(xù)治療的時(shí)間；誤工費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(1)核損依據(jù)：《司法解釋》第二十條規(guī)定:誤工費(fèi)根據(jù)受害人的誤工時(shí)間和收入狀況確定。

誤工時(shí)間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定。受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時(shí)間可以計(jì)算至定殘日前一天。

受害人有固定收入的，誤工費(fèi)按照實(shí)際減少的收入計(jì)算。受害人無(wú)固定收入的，按照其最近三年的平均收入計(jì)算；受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算。誤工時(shí)間的確定誤工的時(shí)間應(yīng)根據(jù)受害人自接受治療到康復(fù)所需時(shí)間確定，其標(biāo)準(zhǔn)以相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明為依據(jù)；受害人應(yīng)傷致殘的或者死亡的，誤工時(shí)間應(yīng)計(jì)算至定殘之日的前一日或者按照實(shí)際誤工時(shí)間計(jì)算。在實(shí)際操作中，為避免傷者故意延長(zhǎng)鑒定時(shí)間，可結(jié)合《人身?yè)p害受傷人員誤工損失日評(píng)定準(zhǔn)則》來(lái)確定誤工時(shí)間。護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理費(fèi)的確定：護(hù)理費(fèi)指受害人因遭受人身?yè)p害，生活無(wú)法自理或無(wú)法完全自理，即存在護(hù)理依賴(lài)，需要他人護(hù)理而支出的費(fèi)用。需要他人護(hù)理，應(yīng)依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鑒定機(jī)構(gòu)書(shū)面意見(jiàn)確定。依照1996年國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局頒布的《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》，護(hù)理依賴(lài)指?jìng)?、病致殘者因生活不能自理需依?lài)他人護(hù)理。生活自理范圍主要包括下列五項(xiàng)：①進(jìn)食；②翻身；③大、小便；④穿衣、洗漱；⑤自我移動(dòng)。護(hù)理依賴(lài)的程度分為三級(jí)：完全護(hù)理依賴(lài)，指生活完全不能自理，上述5項(xiàng)均需護(hù)理者；大部分護(hù)理依賴(lài)，指生活大部分不能自理，上述5項(xiàng)中有3項(xiàng)需要護(hù)理者；部分護(hù)理依賴(lài)，指生活部分不能自理，上述5項(xiàng)中有1項(xiàng)需要護(hù)理者。如果5項(xiàng)都不需護(hù)理，就不需要支付護(hù)理費(fèi)。在確定護(hù)理依賴(lài)程度、護(hù)理期限、護(hù)理人數(shù)時(shí)，應(yīng)結(jié)合傷者病情并對(duì)照上述5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)核定。護(hù)理期限的確定：護(hù)理期限是指對(duì)受害人進(jìn)行護(hù)理的時(shí)間長(zhǎng)度，護(hù)理期限一般應(yīng)計(jì)算至受害人恢復(fù)生活自理能力時(shí)止。①受到一般傷害的人員，原則上只考慮住院期間護(hù)理費(fèi)用，對(duì)出院后一般不予以考慮。住院期間也要根據(jù)具體傷情變化確定護(hù)理時(shí)間。對(duì)于因各種原因未住院而又確實(shí)需要護(hù)理的，可結(jié)合實(shí)際情況酌情考慮，但必須從嚴(yán)掌握；②受傷致殘的人員，對(duì)于暫時(shí)喪失生活自理能力的，計(jì)算時(shí)間應(yīng)到治療后恢復(fù)生活能力時(shí)止。住院伙食補(bǔ)助費(fèi)①此項(xiàng)目賠償?shù)膶?duì)象應(yīng)是受害人本人，且僅限于住院期間。陪護(hù)人員不應(yīng)是此項(xiàng)目的賠償對(duì)象，但受害人到外地治療而又不能住院的情況除外，陪護(hù)人員的伙食費(fèi)的人數(shù)原則上為親屬一人。②“因客觀原因不能住院”一般是指醫(yī)院無(wú)床位，或確需候診且傷情不允許往返醫(yī)院與住處的情況。③對(duì)于“受害人確有必要到外地治療”的把握應(yīng)從嚴(yán)，需賠償權(quán)利人舉出充足的證據(jù)證明。如：當(dāng)?shù)貨](méi)有條件治療這種病，當(dāng)?shù)夭荒茏鲞@種手術(shù)等等。需要當(dāng)?shù)乜h級(jí)以上醫(yī)院出具證明。④住宿費(fèi)具體的標(biāo)準(zhǔn)，原則上可以參照事故發(fā)生地國(guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差住宿標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，如果外地治療的標(biāo)準(zhǔn)高于事故發(fā)生地的也可按治療地的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算；對(duì)外地治療親屬陪護(hù)的住宿費(fèi)原則上應(yīng)予以承擔(dān)，原則上以一人為限，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明確需超過(guò)一人的，應(yīng)結(jié)合具體傷情酌情考慮，從嚴(yán)把握。住宿費(fèi)賠償應(yīng)以正式票據(jù)為前提，同時(shí)要有對(duì)應(yīng)的就診票據(jù)或處理事故的憑證，否則不合理的住宿費(fèi)是不予賠付。A,調(diào)查出險(xiǎn)人員的出險(xiǎn)情況，通過(guò)調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)確掌握出險(xiǎn)人員的整體身體情況（包括：性別、年齡、身高、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)等）、受傷部位、受傷程度（通過(guò)檢查病人的病情、病人或家屬及現(xiàn)場(chǎng)人員的主訴）；B,查閱病人的病歷、病程記錄、受傷部位的檢查、治療，以及恢復(fù)情況確定傷殘等級(jí)。核價(jià)員核價(jià)時(shí)主要把握針對(duì)受傷人員的受傷部位的檢查，并以此確定受傷程度或殘疾程度，我們主要審查受傷人員的原始檢查治療（像CT片、X－線片、顱腦拍片等），我們要把握第一手資料，根據(jù)原始片子結(jié)果結(jié)合醫(yī)師診斷結(jié)果確定受傷程度，病程記錄對(duì)病情的發(fā)展尤為重要，核價(jià)員嚴(yán)格審查，對(duì)于治療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題要仔細(xì)審查，防止治療過(guò)程中出現(xiàn)治療不規(guī)范導(dǎo)致受傷程度增加或醫(yī)療費(fèi)的增加。D,與傷者主治醫(yī)師更進(jìn)一步溝通，更詳細(xì)了解傷者的病情進(jìn)展情況，治療情況，有無(wú)轉(zhuǎn)院和評(píng)殘情況，對(duì)于治療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題一定要與主治醫(yī)師溝通，達(dá)成協(xié)議，作為以后保護(hù)公司利益的依據(jù)。E,積極與交警部門(mén)傷殘?jiān)u定委員會(huì)或其他司法鑒定機(jī)構(gòu)建立有效的溝通渠道，當(dāng)傷殘鑒定時(shí)機(jī)、適用標(biāo)準(zhǔn)、傷殘等級(jí)有異議時(shí)，及時(shí)溝通并糾正。醫(yī)藥費(fèi)核價(jià)人員必須對(duì)照評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核對(duì)，若對(duì)傷殘鑒定時(shí)機(jī)、適用標(biāo)準(zhǔn)、傷殘等級(jí)有異議時(shí)，必須努力尋找證據(jù)，作為以后上訴或評(píng)殘的依據(jù)。殘疾輔助器具費(fèi)①民政部門(mén)的假肢與矯形康復(fù)機(jī)構(gòu)，是從事輔助器具研究和生產(chǎn)的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，可從事殘疾輔助器具的鑒定和配置工作，且比一般商業(yè)公司更為專(zhuān)業(yè)。②如輔助器具配置機(jī)構(gòu)出具的意見(jiàn)明顯不合理，應(yīng)及時(shí)調(diào)查市場(chǎng)正常價(jià)格，并申請(qǐng)另外的假肢配置機(jī)構(gòu)出具意見(jiàn)書(shū)。③“普通適用”標(biāo)準(zhǔn)的把握：一是“普通”，即配制的輔助器具應(yīng)排斥奢侈型、豪華型，不能一味追求高品質(zhì)；二是“適用”，適用又有兩個(gè)測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)（1）確實(shí)能起到功能補(bǔ)償作用，包括有助于恢復(fù)生活自理能力，有助于從事生產(chǎn)勞動(dòng)，有助于恢復(fù)性、回歸性社交(如安裝僅具裝飾作用的義眼)；（2）符合“穩(wěn)定性”和“安全性”要求。不具有穩(wěn)定性或者不符合安全性要求的，即非“適用”。④殘疾輔助器具配置的標(biāo)準(zhǔn)和周期：可參照《附件：輔助器具》的標(biāo)準(zhǔn)再結(jié)合當(dāng)?shù)氐氖袌?chǎng)價(jià)格，協(xié)商確定。

⑤殘疾輔助器具配置與殘后終身護(hù)理依賴(lài)賠付的關(guān)系：《司法解釋》第二十一條規(guī)定受害人定殘后的護(hù)理，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其護(hù)理依賴(lài)程度并結(jié)合配制殘疾輔助器具的情況確定護(hù)理級(jí)別。輔助器具和殘后護(hù)理依賴(lài)一般不應(yīng)同時(shí)賠付。撫養(yǎng)費(fèi)①被撫養(yǎng)人為成年人的，“喪失勞動(dòng)能力”與“無(wú)其他生活來(lái)源”兩個(gè)條件必須同時(shí)具備。②未成年人是指未滿(mǎn)十八周歲的自然人。③男性60周歲以上、女性55周歲以上，可視為無(wú)勞動(dòng)能力。男性60周歲以下、女性55周歲以下的成年人，如主張喪失勞動(dòng)能力且無(wú)其他生活來(lái)源應(yīng)有充分證據(jù)。一般應(yīng)提供鑒定機(jī)構(gòu)的勞動(dòng)能力喪失鑒定或者殘疾證（需判斷是否造成勞動(dòng)能力喪失）。④受害人無(wú)勞動(dòng)能力且無(wú)勞動(dòng)收入的，被撫養(yǎng)人的生活費(fèi)不予賠償。⑤一般僅應(yīng)在受害人死亡或完全喪失勞動(dòng)能力的情況下，賠償被撫養(yǎng)人的生活費(fèi)，在受害人傷殘的情況下，不予賠償被撫養(yǎng)人生活費(fèi)。（在人傷賠償司法解釋的第二十五條和第二十九條中已經(jīng)規(guī)定，對(duì)死亡受害人賠償?shù)氖怯嗝馁r償，而對(duì)傷殘受害人賠償?shù)氖莿趧?dòng)能力喪失的賠償。也就是說(shuō)賠償了殘疾賠償金后，就已經(jīng)包含了受害人傷殘前負(fù)擔(dān)對(duì)被撫養(yǎng)人的撫養(yǎng)費(fèi)了，在受害人傷殘的情況下，再予以賠償被撫養(yǎng)人生活費(fèi)，就是重復(fù)賠償）。此點(diǎn)已在殘疾金部分里做了詳細(xì)說(shuō)明。⑥對(duì)于在受害人傷殘情況下，法院認(rèn)為必須賠償被撫養(yǎng)人生活費(fèi)的案件，如果受害人沒(méi)有做喪失勞動(dòng)能力程度鑒定，可選擇傷殘等級(jí)作為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)算被撫養(yǎng)人生活費(fèi)時(shí)，需乘以傷殘等級(jí)比例，一級(jí)乘100%，二級(jí)乘90%，三級(jí)乘80%，依此類(lèi)推。傷殘不等于勞動(dòng)能力喪失，如面部瘢痕可致殘，但一般不影響勞動(dòng)能力。如果受害人請(qǐng)求受害人的被撫養(yǎng)人生活費(fèi)，可先對(duì)受害人進(jìn)行勞動(dòng)力評(píng)估，必要時(shí)可