《神經(jīng)阻滯治療》課件

神經(jīng)阻滯治療神經(jīng)阻滯治療一、概念：

在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥而阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，使所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱神經(jīng)阻滯。神經(jīng)阻滯只需注射一處，即可獲得較大的麻醉區(qū)域。但有引起嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，故操作時(shí)必須熟悉局部解剖，了解穿刺針?biāo)?jīng)過(guò)的組織，以及附近的血管、臟器和體腔等。常用神經(jīng)阻滯有助間、眶下、坐骨、指(趾)神經(jīng)干阻滯，頸叢、臂神經(jīng)叢阻滯，以及診療用的星狀神經(jīng)節(jié)和腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯等。一、概念：在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥而阻斷神經(jīng)二、神經(jīng)阻滯的目的：阻滯交感神經(jīng)使血管擴(kuò)張、水腫減輕，緩解內(nèi)臟和血管性疼痛阻滯感覺(jué)神經(jīng)阻斷疼痛的傳導(dǎo)，治療疼痛阻斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)使肌肉弛緩，或運(yùn)動(dòng)麻痹二、神經(jīng)阻滯的目的：阻滯交感神經(jīng)三、神經(jīng)阻滯的分類：治療性神經(jīng)阻滯破壞性神經(jīng)阻滯（如乙醇、酚甘油、射頻等）：使高濃度的局麻藥或神經(jīng)破壞藥物進(jìn)行神經(jīng)阻滯，可長(zhǎng)時(shí)間甚至永久性地（不可逆性的）阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，被稱為神經(jīng)破換性阻滯局麻藥神經(jīng)阻滯：主要采用局部麻醉藥物阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，可用于手術(shù)中鎮(zhèn)痛，而更多的是用于疼痛治療診斷性神經(jīng)阻滯阻滯固有神經(jīng)，或節(jié)段性神經(jīng)節(jié)后，根據(jù)疼痛消失情況進(jìn)行診斷，稱為診斷性神經(jīng)阻滯

三、神經(jīng)阻滯的分類：治療性神經(jīng)阻滯四、適應(yīng)癥（一）治療性神經(jīng)阻滯（1）對(duì)自限性疾病提供最佳的止痛效果，包括手術(shù)后疼痛、外傷后疼痛、急性內(nèi)臟性疾病等（2）對(duì)于因惡性循環(huán)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常反射所致的慢性疼痛提供特殊治療（3）緩解疼痛以利于其他治療的實(shí)施，如牽引、推拿等（4）解除疼痛以改善癌癥患者術(shù)前的不良狀態(tài)四、適應(yīng)癥（一）治療性神經(jīng)阻滯四、適應(yīng)癥（5）改善末梢血液循環(huán)，利于血循環(huán)障礙性疾病的治療（6）贏得患者合作，提高對(duì)心理治療的接納程度，促成整個(gè)康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施四、適應(yīng)癥（5）改善末梢血液循環(huán)，利于血循環(huán)障礙性疾病的治療四、適應(yīng)癥（二）診斷性神經(jīng)阻滯（1）確定疼痛的解剖學(xué)部位及特殊的傷害感受傳導(dǎo)通路（2）區(qū)分局部病變與所牽涉的體表疼痛（3）鑒別體表性疼痛與內(nèi)臟性疼痛（4）確定與疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用（5）區(qū)別局部病變與發(fā)射性神經(jīng)失調(diào)所致的肌肉痙攣性病變?nèi)缧鳖i、梨狀肌綜合征

四、適應(yīng)癥（二）診斷性神經(jīng)阻滯四、適應(yīng)癥（6）鑒別末梢性與中樞性疼痛（7）確認(rèn)患者對(duì)消除疼痛的反應(yīng)以及有心理因素的慢性疼痛綜合征的患者傷害性感受方面的作用四、適應(yīng)癥（6）鑒別末梢性與中樞性疼痛五、作用機(jī)制1.阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路：通過(guò)阻斷感覺(jué)神經(jīng)的交感神經(jīng)，可以阻斷軀體痛和內(nèi)臟血管性疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，達(dá)到直接緩解疼痛的目的。2.阻斷疼痛的惡性循環(huán)：當(dāng)軀體某一部位出現(xiàn)引起疼痛的原因時(shí)，此神經(jīng)通過(guò)末梢感覺(jué)神經(jīng)、后根、脊髓后角、脊髓丘腦路、丘腦、向中央回傳遞刺激感到疼痛。另一方面產(chǎn)生的局部疼痛通過(guò)脊髓反射路徑，引起支配障礙部的傳出神經(jīng)（運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及交感神經(jīng)）的興奮，因此引起肌肉反射性痙攣和血管收縮、導(dǎo)致局部缺血缺氧、代謝異常、即五、作用機(jī)制1.阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路：通過(guò)阻斷感覺(jué)神經(jīng)的交感神五、作用機(jī)制引起疼痛的惡性循環(huán)。因而有效的神經(jīng)阻滯可以阻擋惡性循環(huán)，改善疼痛癥狀。3.改善血液循環(huán)：通過(guò)阻斷交感神經(jīng)，可以使支配區(qū)的血管擴(kuò)張，血流增加，水腫減輕，緩解內(nèi)臟和血管疼痛，同時(shí)還可以緩解交感緊張狀態(tài)。4.營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：通過(guò)局部注射一些營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物，可以減輕神經(jīng)水腫，使神經(jīng)血供豐富，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，恢復(fù)神經(jīng)正常功能。五、作用機(jī)制引起疼痛的惡性循環(huán)。因而有效的神經(jīng)阻滯可以五、作用機(jī)制5.抗炎作用：近年來(lái)發(fā)現(xiàn)內(nèi)因性抗生素是白細(xì)胞的微小蛋白，此物質(zhì)不佳時(shí)不能發(fā)揮作用，交感神經(jīng)節(jié)阻滯后區(qū)域血流量增加，因而使內(nèi)因性抗生素增加，而發(fā)揮抗炎作用五、作用機(jī)制5.抗炎作用：近年來(lái)發(fā)現(xiàn)內(nèi)因性抗生素是白細(xì)胞的微六、神經(jīng)阻滯的特點(diǎn)止痛效果明顯可靠對(duì)診斷疾病非常有用治療范圍及時(shí)效可選擇性強(qiáng)較少需要特殊的器材和裝置不良反應(yīng)小操作技巧和療效密切相關(guān)六、神經(jīng)阻滯的特點(diǎn)止痛效果明顯可靠七、常用藥局麻藥利多卡因：3～5分鐘起效，持續(xù)45～60分鐘，用于神經(jīng)阻滯療法，可治療各種急慢性疼痛布比卡因：5～10分鐘起效，作用時(shí)間可達(dá)5～6小時(shí)，常用于慢性疼痛的治療，常用濃度為0.125%～0.15%，一般不超過(guò)0.25%羅哌卡因：起效時(shí)間約為10分鐘，作用維持時(shí)間為4～5小時(shí)。感覺(jué)神經(jīng)纖維的阻滯優(yōu)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，常用濃度為0.2%糖皮質(zhì)激素：主要是消炎、消腫、松馳組織粘連，從而起到鎮(zhèn)痛作用。

七、常用藥局麻藥糖皮質(zhì)激素特點(diǎn)潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）：吸收代謝均減慢，作用時(shí)間延長(zhǎng)，局部應(yīng)用副作用少，局部刺激作用較強(qiáng)甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍）：作用較強(qiáng)而持久。注射劑配制后應(yīng)避光保存，其遇紫外線及熒光可分解糖皮質(zhì)激素特點(diǎn)潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）：糖皮質(zhì)激素特點(diǎn)曲安奈德：作用強(qiáng)而持久，適于關(guān)節(jié)腔注射，長(zhǎng)期應(yīng)用可能引起關(guān)節(jié)損害。局部刺激作用較大，可引起注射部位疼痛地塞米松：作用強(qiáng)，幾乎沒(méi)有鹽皮質(zhì)激素樣作用。其棕櫚酸酯幾乎無(wú)組織刺激性，可應(yīng)用于各種途徑，缺點(diǎn)是局部作用時(shí)間短糖皮質(zhì)激素特點(diǎn)曲安奈德：糖皮質(zhì)激素特點(diǎn)

復(fù)方倍他米松得寶松：倍他米松磷酸鈉2mg與氯倍他米松二丙酸酯5mg組成的復(fù)方制劑。具有以下優(yōu)點(diǎn)：臨床效果好：抗炎作用強(qiáng)、起效迅速、療效持久病人依從性高：每3-4周只需使用1次副作用小：每日藥量小、水鹽代謝影響小、對(duì)HPA軸影響小糖皮質(zhì)激素特點(diǎn)復(fù)方倍他米松常用皮質(zhì)激素對(duì)比（圖）糖皮質(zhì)激素抗炎特性鹽皮質(zhì)激素特性短效氫化可的松11可的松0.80.8中效強(qiáng)的松40.25強(qiáng)的松龍40.25甲基強(qiáng)的松龍5+/-曲安西龍5+/-長(zhǎng)效對(duì)氟米松10+/-地塞米松30+/-倍他米松35+/-常用皮質(zhì)激素對(duì)比（圖）糖皮質(zhì)激素抗炎特性鹽皮質(zhì)激素特性短效氫神經(jīng)破壞藥毀損神經(jīng)結(jié)構(gòu)，使神經(jīng)細(xì)胞脫水、變性、壞死，導(dǎo)致神經(jīng)組織的傳導(dǎo)功能中斷，從而達(dá)到較長(zhǎng)時(shí)間的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能喪失的一類化學(xué)性藥物。臨床常用的神經(jīng)破壞藥主要有兩種，即乙醇和苯酚。5％～10％酚甘油：7％酚甘油比重為1．25，比腦脊液比重(1．006)重，常用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、椎旁體神經(jīng)阻滯、交感神經(jīng)阻滯、末梢神經(jīng)阻滯、腦下垂體阻滯，偶爾用于硬膜外阻滯神經(jīng)破壞藥95％～99％乙醇。95％～99％乙醇在38℃時(shí)的比重為0．78～0．79，比腦脊液比重輕，常用于腹腔神經(jīng)叢阻滯，腦下垂體阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、交感神經(jīng)阻滯。其他：美蘭、石炭酸、阿霉素等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物：VB12：

促進(jìn)核酸合成和糖代謝，是有效的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥甲鈷胺：促進(jìn)培養(yǎng)大鼠組織中卵磷脂的合成和神經(jīng)元髓鞘形成，適用于周圍神經(jīng)病變。95％～99％乙醇。95％～99％乙醇在38℃時(shí)的比八、并發(fā)癥毒性反應(yīng)全脊髓麻醉氣胸或血?dú)庑厣窠?jīng)損傷局部及全身感染出血或血腫八、并發(fā)癥毒性反應(yīng)九、禁忌證全身感染性疾病局部皮膚感染、畸形局麻藥過(guò)敏糖尿病、嚴(yán)重高血壓、心臟病等有出血傾向者低血容量者九、禁忌證全身感染性疾病十、神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)封閉的區(qū)別傳統(tǒng)意義上的封閉不注意對(duì)肌腱部位的保護(hù)，加之大量應(yīng)用激素，在醫(yī)生與患者的心中留下了很壞的名聲。而神經(jīng)阻滯是醫(yī)生根據(jù)科學(xué)的解剖定位、經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)才可以開(kāi)展的一項(xiàng)新技術(shù)，而且臨床效果好，副作用小，特別是B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的開(kāi)展，使這項(xiàng)技術(shù)越來(lái)越受到重視。因此神經(jīng)阻滯和傳統(tǒng)意義上的封閉存在本質(zhì)的區(qū)別。十、神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)封閉的區(qū)別傳統(tǒng)意義上的封閉不注意對(duì)肌腱部位十一、局部阻滯療法的局限性1.醫(yī)生、患者或其他人員應(yīng)首先了解局部阻滯療法并不是萬(wàn)能的，不一定適用于所有疼痛性疾病。2.應(yīng)用診斷和預(yù)后性阻滯時(shí)需結(jié)合所獲得的所有臨床資料，僅根據(jù)1次或2次阻滯就做出最后的結(jié)論會(huì)助長(zhǎng)錯(cuò)誤，并且造成無(wú)意義的破壞性過(guò)程。3.對(duì)患有急性疼痛的患者采用治療性阻滯療法雖極為有效，但不可作為唯一的治療方法，而需通過(guò)其他治療（如鎮(zhèn)靜、抗焦慮、其他麻醉性藥物等）得以完善。十一、局部阻滯療法的局限性1.醫(yī)生、患者或其他人員應(yīng)首先了解十一、局部阻滯療法的局限性4.對(duì)于復(fù)雜的慢性疼痛患者局部阻滯療法作用有限，僅作為綜合性康復(fù)治療計(jì)劃中的一部分。此類患者常合并有焦慮、沮喪等心理障礙，以及肌肉萎縮等，往往需配合心理治療及功能鍛煉。十一、局部阻滯療法的局限性4.對(duì)于復(fù)雜的慢性疼痛患者局部阻滯十二、各阻滯治療后的癥狀及注意事項(xiàng)：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯：阻滯成功的標(biāo)志為注射藥物側(cè)出現(xiàn)霍納氏綜合征，表現(xiàn)為瞳孔縮小，眼瞼下垂，眼球下陷，鼻塞，眼結(jié)膜充血，面微紅、聲音嘶啞等。應(yīng)觀察10～15分鐘，首次觀察30分鐘，無(wú)不良反應(yīng)者方可離院。注意不要同時(shí)阻滯雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)，以防發(fā)生心肺意外。腰交感神經(jīng)阻滯：治療后如患肢發(fā)熱、皮膚潮紅、自感溫度升高、足背動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)屬正常現(xiàn)象。應(yīng)平臥位觀察1h后看患者癥狀，注意觀察患者下肢活動(dòng)度及感覺(jué)。十二、各阻滯治療后的癥狀及注意事項(xiàng)：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯：十二、各阻滯治療后的癥狀及注意事項(xiàng)：腰部連續(xù)硬膜外阻滯LEB：觀察時(shí)間1h后看病員病情癥狀。注意觀察患者下肢活動(dòng)度及感覺(jué)。椎旁：注射藥液后側(cè)臥觀察40min后方可平臥觀察，盡量將注射的藥液沿脊神經(jīng)根途徑向椎間孔內(nèi)擴(kuò)散。硬膜外穿刺:注意事項(xiàng)：1.穿破硬脊膜意外穿破硬脊膜約占硬膜外穿刺的1%。一旦穿破硬脊膜，可將適當(dāng)劑量的局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，則變?yōu)榧股窠?jīng)阻滯。如仍需硬膜外阻滯，可上移一個(gè)椎間隙重新穿刺置管，使硬膜外導(dǎo)管頭端遠(yuǎn)離已穿破的硬脊膜處。但應(yīng)考慮經(jīng)此硬膜外導(dǎo)管注藥后有發(fā)生脊神經(jīng)阻滯的可能性。十二、各阻滯治療后的癥狀及注意事項(xiàng)：腰部連續(xù)硬膜外阻滯LEB十二、各阻滯治療后的癥狀及注意事項(xiàng)：2.全脊髓麻痹將大量局麻藥誤注入蛛網(wǎng)膜下隙可導(dǎo)致全脊髓麻痹。這是本技術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。一旦發(fā)生，局麻藥可阻滯全部脊神經(jīng)，使呼吸肌麻痹致呼吸停止，藥物從枕大孔進(jìn)入顱內(nèi)使患者意識(shí)消失。血管擴(kuò)張引起血壓驟降，甚至心跳停搏。因此本操作必須在手術(shù)室或具有同等條件的處置室內(nèi)進(jìn)行，應(yīng)準(zhǔn)備好搶救物品如：升壓藥物，麻醉機(jī)及氣管插管用品。3.藥物誤入血管局麻藥誤注入硬膜外血管，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管的毒性反應(yīng)，導(dǎo)致驚厥和心臟停搏。4.脊髓直接損傷在腰2以上行硬膜外穿刺，因動(dòng)作粗暴或操作不熟練，在穿破硬脊膜的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步進(jìn)針可導(dǎo)致脊髓直接損傷。5.頸部硬膜外穿刺時(shí)的危險(xiǎn)性大于胸部和腰段。十二、各阻滯治療后的癥狀及注意事項(xiàng)：2.全脊髓麻痹將大量局十二、各阻滯治療后的癥狀及注意事項(xiàng)：6.如欲進(jìn)行神經(jīng)破壞性阻滯，應(yīng)在X線透視或CT引導(dǎo)下穿刺，使得神經(jīng)破壞性阻滯的安全性進(jìn)一步提高。治療之前，應(yīng)充分向患者或家屬說(shuō)明診斷、預(yù)期療效、原有其他器質(zhì)性疾病在治療期間可能加重、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及并發(fā)癥等，并解答患者或家屬提出的問(wèn)題。應(yīng)備有相關(guān)的知情同意書(shū)，列明上述事項(xiàng)，在患者或家屬充分理解的基礎(chǔ)上，履行簽字手續(xù)確認(rèn)后方可治療。未經(jīng)患者或家屬書(shū)面同意，不應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)破壞性阻滯。7.其他用17G硬膜外穿刺針刺破硬脊膜后，年輕人發(fā)生頭痛的幾率超過(guò)75%。有凝血障礙的患者可發(fā)生硬膜外血腫。無(wú)菌操作不嚴(yán)格時(shí)可發(fā)生硬膜外間隙膿腫等嚴(yán)重感染。治療后觀察嚴(yán)格平臥位觀察1小時(shí)。主要觀察病員雙上肢活動(dòng)度、呼吸情況以及有無(wú)藥物后反應(yīng)等。十二、各阻滯治療后的癥狀及注意事項(xiàng)：6.如欲進(jìn)行神經(jīng)破壞性阻常見(jiàn)阻滯治療并發(fā)癥星狀神經(jīng)節(jié)阻滯：并發(fā)癥及防治：向下穿刺過(guò)深誤將局麻藥注入椎動(dòng)脈引起患者意識(shí)喪失；局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔，引起呼吸心跳停止；進(jìn)針淺切局麻藥量大，阻斷喉返神經(jīng)引起聲音嘶?。淮┐滩课贿^(guò)高或藥量過(guò)大，阻斷膈神經(jīng)出現(xiàn)腹式呼吸減弱；針尖過(guò)于向尾側(cè)，可能穿刺胸膜頂或肺尖，引起氣胸。嚴(yán)禁同時(shí)行雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。匡上神經(jīng)阻滯：避免消毒液造成結(jié)膜或者角膜損傷；穿刺時(shí)術(shù)者左手食指始終保護(hù)患者眼球；匡內(nèi)神經(jīng)阻滯不可注射神經(jīng)損毀藥物，如出現(xiàn)局部腫脹可用冰袋冷敷。常見(jiàn)阻滯治療并發(fā)癥星狀神經(jīng)節(jié)阻滯：常見(jiàn)阻滯治療并發(fā)癥上頜神經(jīng)阻滯：不建議反復(fù)注射神經(jīng)損毀藥，避免局部阻滯萎縮；下頜神經(jīng)阻滯：穿刺出血；多見(jiàn)于經(jīng)卵圓孔出爐后外側(cè)出棘孔的腦膜中動(dòng)脈損傷。舌咽神經(jīng)阻滯：注射藥物可能阻滯福迷走神經(jīng)或迷走神經(jīng)，偶有患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，注射局麻藥劑量不宜過(guò)多；穿刺過(guò)深可能誤傷頸內(nèi)靜脈。常見(jiàn)阻滯治療并發(fā)癥上頜神經(jīng)阻滯：常見(jiàn)阻滯治療并發(fā)癥腰交感神經(jīng)阻滯：穿刺過(guò)深可能誤傷腹腔臟器或者大血管，穿刺前以及穿刺過(guò)程中應(yīng)在CT引導(dǎo)下進(jìn)行，盡量避免穿刺損傷。肩胛上神經(jīng)阻滯：進(jìn)針不能過(guò)深，以免將針刺入胸膜。使用B超引導(dǎo)可以減少此并發(fā)癥。常見(jiàn)阻滯治療并發(fā)癥腰交感神經(jīng)阻滯：

神經(jīng)阻滯治療神經(jīng)阻滯治療一、概念：

在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥而阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，使所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱神經(jīng)阻滯。神經(jīng)阻滯只需注射一處，即可獲得較大的麻醉區(qū)域。但有引起嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，故操作時(shí)必須熟悉局部解剖，了解穿刺針?biāo)?jīng)過(guò)的組織，以及附近的血管、臟器和體腔等。常用神經(jīng)阻滯有助間、眶下、坐骨、指(趾)神經(jīng)干阻滯，頸叢、臂神經(jīng)叢阻滯，以及診療用的星狀神經(jīng)節(jié)和腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯等。一、概念：在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥而阻斷神經(jīng)二、神經(jīng)阻滯的目的：阻滯交感神經(jīng)使血管擴(kuò)張、水腫減輕，緩解內(nèi)臟和血管性疼痛阻滯感覺(jué)神經(jīng)阻斷疼痛的傳導(dǎo)，治療疼痛阻斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)使肌肉弛緩，或運(yùn)動(dòng)麻痹二、神經(jīng)阻滯的目的：阻滯交感神經(jīng)三、神經(jīng)阻滯的分類：治療性神經(jīng)阻滯破壞性神經(jīng)阻滯（如乙醇、酚甘油、射頻等）：使高濃度的局麻藥或神經(jīng)破壞藥物進(jìn)行神經(jīng)阻滯，可長(zhǎng)時(shí)間甚至永久性地（不可逆性的）阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，被稱為神經(jīng)破換性阻滯局麻藥神經(jīng)阻滯：主要采用局部麻醉藥物阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，可用于手術(shù)中鎮(zhèn)痛，而更多的是用于疼痛治療診斷性神經(jīng)阻滯阻滯固有神經(jīng)，或節(jié)段性神經(jīng)節(jié)后，根據(jù)疼痛消失情況進(jìn)行診斷，稱為診斷性神經(jīng)阻滯

三、神經(jīng)阻滯的分類：治療性神經(jīng)阻滯四、適應(yīng)癥（一）治療性神經(jīng)阻滯（1）對(duì)自限性疾病提供最佳的止痛效果，包括手術(shù)后疼痛、外傷后疼痛、急性內(nèi)臟性疾病等（2）對(duì)于因惡性循環(huán)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常反射所致的慢性疼痛提供特殊治療（3）緩解疼痛以利于其他治療的實(shí)施，如牽引、推拿等（4）解除疼痛以改善癌癥患者術(shù)前的不良狀態(tài)四、適應(yīng)癥（一）治療性神經(jīng)阻滯四、適應(yīng)癥（5）改善末梢血液循環(huán)，利于血循環(huán)障礙性疾病的治療（6）贏得患者合作，提高對(duì)心理治療的接納程度，促成整個(gè)康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施四、適應(yīng)癥（5）改善末梢血液循環(huán)，利于血循環(huán)障礙性疾病的治療四、適應(yīng)癥（二）診斷性神經(jīng)阻滯（1）確定疼痛的解剖學(xué)部位及特殊的傷害感受傳導(dǎo)通路（2）區(qū)分局部病變與所牽涉的體表疼痛（3）鑒別體表性疼痛與內(nèi)臟性疼痛（4）確定與疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用（5）區(qū)別局部病變與發(fā)射性神經(jīng)失調(diào)所致的肌肉痙攣性病變?nèi)缧鳖i、梨狀肌綜合征

四、適應(yīng)癥（二）診斷性神經(jīng)阻滯四、適應(yīng)癥（6）鑒別末梢性與中樞性疼痛（7）確認(rèn)患者對(duì)消除疼痛的反應(yīng)以及有心理因素的慢性疼痛綜合征的患者傷害性感受方面的作用四、適應(yīng)癥（6）鑒別末梢性與中樞性疼痛五、作用機(jī)制1.阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路：通過(guò)阻斷感覺(jué)神經(jīng)的交感神經(jīng)，可以阻斷軀體痛和內(nèi)臟血管性疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，達(dá)到直接緩解疼痛的目的。2.阻斷疼痛的惡性循環(huán)：當(dāng)軀體某一部位出現(xiàn)引起疼痛的原因時(shí)，此神經(jīng)通過(guò)末梢感覺(jué)神經(jīng)、后根、脊髓后角、脊髓丘腦路、丘腦、向中央回傳遞刺激感到疼痛。另一方面產(chǎn)生的局部疼痛通過(guò)脊髓反射路徑，引起支配障礙部的傳出神經(jīng)（運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及交感神經(jīng)）的興奮，因此引起肌肉反射性痙攣和血管收縮、導(dǎo)致局部缺血缺氧、代謝異常、即五、作用機(jī)制1.阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路：通過(guò)阻斷感覺(jué)神經(jīng)的交感神五、作用機(jī)制引起疼痛的惡性循環(huán)。因而有效的神經(jīng)阻滯可以阻擋惡性循環(huán)，改善疼痛癥狀。3.改善血液循環(huán)：通過(guò)阻斷交感神經(jīng)，可以使支配區(qū)的血管擴(kuò)張，血流增加，水腫減輕，緩解內(nèi)臟和血管疼痛，同時(shí)還可以緩解交感緊張狀態(tài)。4.營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：通過(guò)局部注射一些營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物，可以減輕神經(jīng)水腫，使神經(jīng)血供豐富，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，恢復(fù)神經(jīng)正常功能。五、作用機(jī)制引起疼痛的惡性循環(huán)。因而有效的神經(jīng)阻滯可以五、作用機(jī)制5.抗炎作用：近年來(lái)發(fā)現(xiàn)內(nèi)因性抗生素是白細(xì)胞的微小蛋白，此物質(zhì)不佳時(shí)不能發(fā)揮作用，交感神經(jīng)節(jié)阻滯后區(qū)域血流量增加，因而使內(nèi)因性抗生素增加，而發(fā)揮抗炎作用五、作用機(jī)制5.抗炎作用：近年來(lái)發(fā)現(xiàn)內(nèi)因性抗生素是白細(xì)胞的微六、神經(jīng)阻滯的特點(diǎn)止痛效果明顯可靠對(duì)診斷疾病非常有用治療范圍及時(shí)效可選擇性強(qiáng)較少需要特殊的器材和裝置不良反應(yīng)小操作技巧和療效密切相關(guān)六、神經(jīng)阻滯的特點(diǎn)止痛效果明顯可靠七、常用藥局麻藥利多卡因：3～5分鐘起效，持續(xù)45～60分鐘，用于神經(jīng)阻滯療法，可治療各種急慢性疼痛布比卡因：5～10分鐘起效，作用時(shí)間可達(dá)5～6小時(shí)，常用于慢性疼痛的治療，常用濃度為0.125%～0.15%，一般不超過(guò)0.25%羅哌卡因：起效時(shí)間約為10分鐘，作用維持時(shí)間為4～5小時(shí)。感覺(jué)神經(jīng)纖維的阻滯優(yōu)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，常用濃度為0.2%糖皮質(zhì)激素：主要是消炎、消腫、松馳組織粘連，從而起到鎮(zhèn)痛作用。

七、常用藥局麻藥糖皮質(zhì)激素特點(diǎn)潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）：吸收代謝均減慢，作用時(shí)間延長(zhǎng)，局部應(yīng)用副作用少，局部刺激作用較強(qiáng)甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍）：作用較強(qiáng)而持久。注射劑配制后應(yīng)避光保存，其遇紫外線及熒光可分解糖皮質(zhì)激素特點(diǎn)潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）：糖皮質(zhì)激素特點(diǎn)曲安奈德：作用強(qiáng)而持久，適于關(guān)節(jié)腔注射，長(zhǎng)期應(yīng)用可能引起關(guān)節(jié)損害。局部刺激作用較大，可引起注射部位疼痛地塞米松：作用強(qiáng)，幾乎沒(méi)有鹽皮質(zhì)激素樣作用。其棕櫚酸酯幾乎無(wú)組織刺激性，可應(yīng)用于各種途徑，缺點(diǎn)是局部作用時(shí)間短糖皮質(zhì)激素特點(diǎn)曲安奈德：糖皮質(zhì)激素特點(diǎn)

復(fù)方倍他米松得寶松：倍他米松磷酸鈉2mg與氯倍他米松二丙酸酯5mg組成的復(fù)方制劑。具有以下優(yōu)點(diǎn)：臨床效果好：抗炎作用強(qiáng)、起效迅速、療效持久病人依從性高：每3-4周只需使用1次副作用?。好咳账幜啃?、水鹽代謝影響小、對(duì)HPA軸影響小糖皮質(zhì)激素特點(diǎn)復(fù)方倍他米松常用皮質(zhì)激素對(duì)比（圖）糖皮質(zhì)激素抗炎特性鹽皮質(zhì)激素特性短效氫化可的松11可的松0.80.8中效強(qiáng)的松40.25強(qiáng)的松龍40.25甲基強(qiáng)的松龍5+/-曲安西龍5+/-長(zhǎng)效對(duì)氟米松10+/-地塞米松30+/-倍他米松35+/-常用皮質(zhì)激素對(duì)比（圖）糖皮質(zhì)激素抗炎特性鹽皮質(zhì)激素特性短效氫神經(jīng)破壞藥毀損神經(jīng)結(jié)構(gòu)，使神經(jīng)細(xì)胞脫水、變性、壞死，導(dǎo)致神經(jīng)組織的傳導(dǎo)功能中斷，從而達(dá)到較長(zhǎng)時(shí)間的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能喪失的一類化學(xué)性藥物。臨床常用的神經(jīng)破壞藥主要有兩種，即乙醇和苯酚。5％～10％酚甘油：7％酚甘油比重為1．25，比腦脊液比重(1．006)重，常用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、椎旁體神經(jīng)阻滯、交感神經(jīng)阻滯、末梢神經(jīng)阻滯、腦下垂體阻滯，偶爾用于硬膜外阻滯神經(jīng)破壞藥95％～99％乙醇。95％～99％乙醇在38℃時(shí)的比重為0．78～0．79，比腦脊液比重輕，常用于腹腔神經(jīng)叢阻滯，腦下垂體阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、交感神經(jīng)阻滯。其他：美蘭、石炭酸、阿霉素等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物：VB12：

促進(jìn)核酸合成和糖代謝，是有效的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥甲鈷胺：促進(jìn)培養(yǎng)大鼠組織中卵磷脂的合成和神經(jīng)元髓鞘形成，適用于周圍神經(jīng)病變。95％～99％乙醇。95％～99％乙醇在38℃時(shí)的比八、并發(fā)癥毒性反應(yīng)全脊髓麻醉氣胸或血?dú)庑厣窠?jīng)損傷局部及全身感染出血或血腫八、并發(fā)癥毒性反應(yīng)九、禁忌證全身感染性疾病局部皮膚感染、畸形局麻藥過(guò)敏糖尿病、嚴(yán)重高血壓、心臟病等有出血傾向者低血容量者九、禁忌證全身感染性疾病十、神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)封閉的區(qū)別傳統(tǒng)意義上的封閉不注意對(duì)肌腱部位的保護(hù)，加之大量應(yīng)用激素，在醫(yī)生與患者的心中留下了很壞的名聲。而神經(jīng)阻滯是醫(yī)生根據(jù)科學(xué)的解剖定位、經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)才可以開(kāi)展的一項(xiàng)新技術(shù)，而且臨床效果好，副作用小，特別是B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的開(kāi)展，使這項(xiàng)技術(shù)越來(lái)越受到重視。因此神經(jīng)阻滯和傳統(tǒng)意義上的封閉存在本質(zhì)的區(qū)別。十、神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)封閉的區(qū)別傳統(tǒng)意義上的封閉不注意對(duì)肌腱部位十一、局部阻滯療法的局限性1.醫(yī)生、患者或其他人員應(yīng)首先了解局部阻滯療法并不是萬(wàn)能的，不一定適用于所有疼痛性疾病。2.應(yīng)用診斷和預(yù)后性阻滯時(shí)需結(jié)合所獲得的所有臨床資料，僅根據(jù)1次或2次阻滯就做出最后的結(jié)論會(huì)助長(zhǎng)錯(cuò)誤，并且造成無(wú)意義的破壞性過(guò)程。3.對(duì)患有急性疼痛的患者采用治療性阻滯療法雖極為有效，但不可作為唯一的治療方法，而需通過(guò)其他治療（如鎮(zhèn)靜、抗焦慮、其他麻醉性藥物等）得以完善。十一、局部阻滯療法的局限性1.醫(yī)生、患者或其他人員應(yīng)首先了解十一、局部阻滯療法的局限性4.對(duì)于復(fù)雜的慢性疼痛患者局部阻滯療法作用有限，僅作為綜合性康復(fù)治療計(jì)劃中的一部分。此類患者常合并有焦慮、沮喪等心理障礙，以及肌肉萎縮等，往往需配合心理治療及功能鍛煉。十一、局部阻滯療法的局限性4.對(duì)于復(fù)雜的慢性疼痛患者局部阻滯十二、各阻滯治療后的癥狀及注意事項(xiàng)：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯：阻滯成功的標(biāo)志為注射藥物側(cè)出現(xiàn)霍納氏綜合征，表現(xiàn)為瞳孔縮小，眼瞼下垂，眼球下陷，鼻塞，眼結(jié)膜充血，面微紅、聲音嘶啞等。應(yīng)觀察10～15分鐘，首次觀察30分鐘，無(wú)不良反應(yīng)者方可離院。注意不要同時(shí)阻滯雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)，以防發(fā)生心肺意外。腰交感神經(jīng)阻滯：治療后如患肢發(fā)熱、皮膚潮紅、自感溫度升高、足背動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)屬正?，F(xiàn)象。應(yīng)平臥位觀察1h后看患者癥狀，注意觀察患者下肢活動(dòng)度及感覺(jué)。十二、各阻滯治療后的癥狀及注意事項(xiàng)：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯：十二、各阻滯治療后的癥狀及注意事項(xiàng)：腰部連續(xù)硬膜外阻滯LEB：觀察時(shí)間1h后看病員病情癥狀。注意觀察患者下肢活動(dòng)度及感覺(jué)。椎旁：注射藥液后側(cè)臥觀察40min后方可平臥觀察，盡量將注射的藥液沿脊神經(jīng)根途徑向椎間孔內(nèi)擴(kuò)散。硬膜外穿刺:注意事項(xiàng)：1.穿破硬脊膜意外穿破硬脊膜約占硬膜外穿刺的1%。一旦穿破硬脊膜，可將適當(dāng)劑量的局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，則變?yōu)榧股窠?jīng)阻滯。如仍需硬膜外阻滯，可上移一個(gè)椎間隙重新穿刺置管，使硬膜外導(dǎo)管頭端遠(yuǎn)離已穿破的硬脊膜處。但應(yīng)考慮經(jīng)此硬膜外導(dǎo)管注藥后有發(fā)生脊神經(jīng)阻滯的可能性。十二、各阻滯治療后的癥狀及注意事項(xiàng)：腰部連續(xù)硬膜外阻滯LEB十二、各阻滯治療后的癥狀及注意事項(xiàng)：2.全脊髓麻痹將大量局麻藥誤注入蛛網(wǎng)膜下隙可導(dǎo)致全脊髓麻痹。這是本技術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。一旦發(fā)生，局麻藥可阻滯全部脊神經(jīng)，使呼吸肌麻痹致呼吸停止，藥物從枕大孔進(jìn)入顱內(nèi)使患者意識(shí)消失。血管擴(kuò)張引起血壓驟降，甚至心跳停搏。因此本操作必須在手術(shù)室或具有同等條件的處置室內(nèi)進(jìn)行，應(yīng)準(zhǔn)備好搶