金屬毒物中毒課件

第三章金屬毒物中毒

金屬及其化合物中毒在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中經(jīng)常遇見，以砷、汞為主。中毒原因：目前以意外事故為主，但也有自殺、投毒他殺。意外事故多數(shù)由于生產(chǎn)事故、環(huán)境污染、使用某些含金屬成分的藥物過量、金屬蒸氣吸入或?qū)⒔饘俣疚镎`作他物而污染食物等。他殺主要見于三氧化二砷（砒霜）中毒，由于三氧化二砷（砒霜）呈白色，無(wú)特殊氣味，不易被人發(fā)覺，常被用于投毒。偶有汞、鉻、鉛等化合物投毒案件。毒物體內(nèi)分布：金屬及其化合物吸收后體內(nèi)分布不均勻，對(duì)某些器官組織具有特殊的親和力。毒理作用：金屬及其化合物在體內(nèi)的毒理作用主要通過它與含有硫、氮、氧基團(tuán)的酶結(jié)合，使蛋白質(zhì)三級(jí)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，酶的活性被抑制甚至消失，而影響細(xì)胞的新陳代謝。毒物毒性影響因素：金屬及其化合物的毒性與其溶解度有關(guān)，溶解度小者毒性較低；與化學(xué)價(jià)也有關(guān)；溶液或周圍環(huán)境中的pH值對(duì)金屬及其化合物的毒性影響很大。一、

砷及其固體化合物中毒1.砷（Arsenic，As）為銀灰色類金屬，俗稱砒，在自然界廣泛存在。砷有灰色、黃色、黑色三種同素異形體。在常溫下可緩慢地氧化，加熱時(shí)迅速燃燒成三氧化二砷。砷在自然界以硫化砷礦的形式存在，也存在于焦炭和褐煤中，土壤、水和植物內(nèi)也含少量砷。元素砷毒性很低。砷化合物中三價(jià)的砷毒性比五價(jià)的強(qiáng)，其中以溶解度較大的三氧化二砷（As2O3，砒霜）更強(qiáng)。有機(jī)砷化合物在體內(nèi)分解緩慢，毒性較小。無(wú)機(jī)砷化合物中毒以三氧化二砷最多見。三氧化二砷質(zhì)重，呈白色粉末狀，又名白砒。無(wú)特殊氣味，微溶于水。無(wú)機(jī)砷化物在工、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和醫(yī)藥工業(yè)中廣泛應(yīng)用。有機(jī)砷化物大多由化學(xué)合成，屬苯環(huán)或芳香族化合物，有三價(jià)、五價(jià)的。砷中毒胃粘膜腐蝕2.中毒原因

他殺：自古以來常被用于投毒他殺；將砒霜塞入陰道投毒；采用小劑量多次投毒，易被誤診為其他疾病。

意外：誤將砒霜作堿面或當(dāng)作點(diǎn)豆腐的石膏而致中毒；裝過信石（As2O3）或亞砷酸鈉的麻袋、器皿盛裝糧食或飲水而引起中毒；應(yīng)用As2O3配成栓劑治療陰道滴蟲病中藥枯痔散含As2O310％～25％，反復(fù)過量使用（散劑、片劑）。1955年日本曾發(fā)生一起奶粉在制造過程中混入砒霜（砒素）而造成12131人中毒，其中130名患兒死亡。1.含砷藥物中毒2.慢性砷中毒被誤當(dāng)濕疹自殺：

地方性砷中毒：地方性砷中毒是長(zhǎng)期飲用含砷量過高的天然水而引起的一種地方病。我國(guó)臺(tái)灣省西南部一些沿海地區(qū)，泉水中的含砷量高達(dá)1.82mg/L。新疆奎屯砷中毒地區(qū)有的自流井中含砷量為0.6mg/L（高砷深井水），砷濃度高達(dá)我國(guó)生活飲水最高允許濃度的15倍，均有本病流行。其他少數(shù)地區(qū)由于高砷煤的開采，并用敞爐燃煤，使當(dāng)?shù)赝寥?、水、空氣和烘干的食物中含砷量增高，?dǎo)致人群攝取過量砷而發(fā)生本病。3.毒理作用

As203多數(shù)通過消化道進(jìn)入體內(nèi)，大約80％可被機(jī)體吸收；也可通過皮膚粘膜吸收。砷吸收后，在血液中經(jīng)α1球蛋白被轉(zhuǎn)運(yùn)并貯存于各器官內(nèi)。在開始數(shù)小時(shí)內(nèi)以肝、腎濃度最高。骨骼和肌肉內(nèi)砷的濃度也低，但由于它們占身體總量的比例較大，故其貯存量在身體各器官內(nèi)仍占首位。皮膚、毛發(fā)內(nèi)含砷量較高。As203排泄緩慢，主要通過腎，僅一小部分通過糞便和汗液排出。4.中毒致死量略。5.中毒癥狀

根據(jù)中毒發(fā)病方式、臨床癥狀及病程可分為以下類型：①急性麻痹型

因攝入大量無(wú)機(jī)砷化物所致。本型最明顯的癥狀是嚴(yán)重循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為血壓下降、脈搏細(xì)速、呼吸困難而淺表、呈昏迷或半昏迷狀態(tài)，偶有抽搐。也可出現(xiàn)胃腸癥狀如惡心、嘔吐、腹痛等。本型癥狀主要是由于大量砷化物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是延髓生命中樞的抑制所致。患者常在數(shù)小時(shí)內(nèi)急性死亡。

③亞急性型

若小量多次攝入砷化物，或一次大量攝入體內(nèi)但未立即死亡、病程遷延時(shí)，可發(fā)生亞急性中毒。病程持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。臨床表現(xiàn)以肝、腎損害為突出?？杀憩F(xiàn)為急性或亞急性肝壞死的癥狀，如皮膚及鞏膜黃染，眼結(jié)膜、胸腹部及四肢皮膚有出血斑點(diǎn)，肝功能障礙、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，并可出現(xiàn)脫水癥和小腿痙攣。有的表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、多尿或少尿。少數(shù)尚可發(fā)生心肌損害。全身軟弱、消瘦，有的可見皮疹或角質(zhì)增厚等。④慢性型

由于砷化物少量多次進(jìn)入體內(nèi)所致，病程可達(dá)數(shù)年。有的則由急性中毒后逐漸發(fā)展而來。慢性砷中毒臨床表現(xiàn)不一。周圍神經(jīng)炎癥狀，手足麻針刺感，肌肉麻痹或萎縮。慢性胃腸炎，如食欲不振、惡心、嘔吐、口干、腹瀉、漸進(jìn)性虛弱、消瘦、貧血。皮膚呈濕疹樣改變，大皰形成、水腫、毛囊炎或潰瘍形成。手掌、足跖皮膚角質(zhì)增生或色素沉著。色素沉著常見于顳部、眼瞼、頸部或胸部等處皮膚，與色素脫失相間存在，稱為雨點(diǎn)樣色素沉著（raindroppigmentation）。嚴(yán)重者色素沉著遍及胸腹及背部，使皮膚呈古銅色。偶見患者鼻中隔穿孔，但無(wú)痛感。指甲往往出現(xiàn)1-2mm寬的白色橫紋，逐漸向指甲遠(yuǎn)端移行。砷中毒皮膚改變砷中毒手足皮膚改變6.尸體檢查所見

根據(jù)臨床表現(xiàn)不同，尸體檢查所見有所差異：⑴急性麻痹型

由于發(fā)病突然，病程短促，常無(wú)特殊病變，僅見死者口腔及食管粘膜充血，胃粘膜充血腫脹，有點(diǎn)狀出血。腦膜及腦實(shí)質(zhì)充血水腫。鏡下可見神經(jīng)細(xì)胞變性，全身各器官淤血。⑶亞急性和慢性型

病理改變多而明顯。①消化系統(tǒng)：消化管粘膜炎癥、壞死，急性肝壞死，呈肝體積縮小、質(zhì)地柔軟、包膜皺縮、表面及切面黃色及暗紅色網(wǎng)狀條紋形成。鏡下見大部分肝細(xì)胞壞死，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。亞急性肝壞死：肝輕度縮小，表面及切面可見米粒大小的再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)。鏡下除肝細(xì)胞脂肪變性、壞死及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)外，并可見肝細(xì)胞再生，呈大小不一的結(jié)節(jié)，其中肝細(xì)胞索排列紊亂，中央靜脈偏位或缺如，匯管區(qū)有多量小膽管增生、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維結(jié)締組織增生。②皮膚、粘膜：慢性砷中毒者可見皮膚色素沉著。在掌跖、手背、足背及軀干等處可見角質(zhì)增生。表現(xiàn)不一，呈點(diǎn)狀、疣狀突起、雞眼狀或上皮角樣。鏡下見病變處表皮角化過度或角化不全。亞急性病例可見面部及眼瞼處皮炎、結(jié)膜炎、角膜壞死潰瘍。有時(shí)可引起鼻炎，可由于鼻粘膜及鼻中隔軟骨壞死而中隔穿孔。8.法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)

砷中毒的法醫(yī)學(xué)鑒定根據(jù)與砷的接觸史、典型的臨床表現(xiàn)(如嘔吐、腹瀉、米湯樣大便、腹痛或皮膚角質(zhì)增生、周圍神經(jīng)炎等)和毒物分析結(jié)果不難得出結(jié)論。在中毒初期，易被被誤診為急性胃腸炎或細(xì)菌性痢疾。慢性砷中毒者毒物檢出量可很小，不能因此而排除砷中毒，必須結(jié)合生前癥狀特點(diǎn)和案情。用砷化物小量多次投毒的案例，由于被害者的中毒病程較長(zhǎng)，臨床上易于誤診。由于無(wú)機(jī)砷化合物有防腐作用，且不易分解破壞，從已埋葬甚至已高度腐敗、骨化的尸體中取材仍有必要和價(jià)值，但必須采取對(duì)照測(cè)定。慢性砷中毒也可采取毛發(fā)、指（趾）甲、皮膚和骨骼供化驗(yàn)。二、汞及其化合物中毒

（一）金屬汞和汞蒸氣中毒1.汞（Mercury，Hg）呈銀白色，是常溫下唯一成液態(tài)的金屬，俗稱水銀。原子量200.59，比重13.6，熔點(diǎn)為－38.9℃，沸點(diǎn)357℃。金屬汞室溫下有揮發(fā)性，溫度升高時(shí)更易揮發(fā)。汞蒸氣不溶于水，溶于脂質(zhì)。3.毒理作用

金屬汞本身口服一般認(rèn)為無(wú)毒性作用。金屬汞通過不同途徑進(jìn)入血液循環(huán)后，在血漿內(nèi)迅速?gòu)浬⒅良t細(xì)胞內(nèi)氧化為一價(jià)汞離子，進(jìn)而氧化為二價(jià)汞離子再產(chǎn)生毒作用。氧化作用主要在紅細(xì)胞和肝內(nèi)進(jìn)行。汞被吸收后主要分布于腎、肝，以及腸粘膜、皮膚、脾和睪丸。汞的排泄主要通過尿、糞，也可通過汗腺、淚腺、乳腺和唾液腺、膽汁排出體外。排泄量一般與血、尿汞濃度成正比關(guān)系，但與腎內(nèi)汞濃度無(wú)關(guān)。腎主要具有汞蓄積作用。汞在腎內(nèi)的蓄積量比其他器官高150倍。

汞的毒性主要在于它可與細(xì)胞膜或酶蛋白內(nèi)的巰基（-SH）和二硫基（-S-S-）結(jié)合。而且這種結(jié)合又很不易分離，從而降低酶活性，損害細(xì)胞結(jié)構(gòu)，影響細(xì)胞功能。隨后硫化汞（汞和巰基或二硫基結(jié)合產(chǎn)物）可使組織細(xì)胞的蛋白質(zhì)變性和壞死，并可在毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞處沉著，使血管壁壞死，易使細(xì)菌侵入體內(nèi)。汞離子還能和細(xì)胞內(nèi)的磷酰基結(jié)合、與酶結(jié)構(gòu)內(nèi)的氨基、羧基或羥基也有親和力。4.中毒致死量

人吸入濃度為1-3mg/m3的汞蒸氣數(shù)小時(shí)可致急性中毒。一次吸入加熱2.5g汞所產(chǎn)生的蒸氣可以致死。

5.中毒癥狀

急性中毒：

空氣中汞蒸氣濃度達(dá)到1.2-8.5mg/m3時(shí)，短期吸入即可引起急性中毒。常見于工業(yè)上的意外事故，如鎦金作業(yè)、中藥制造等。中毒者可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、惡心、嘔吐、胸悶、流涎或流淚等，進(jìn)一步可出現(xiàn)腹瀉以及精神神經(jīng)癥狀；精神障礙、語(yǔ)無(wú)倫次、清醒和昏迷相交替等。體檢可見牙齦腫脹、潰瘍。尿蛋白陽(yáng)性。輕癥者大部分癥狀可逐漸消失，但胸悶、呼吸困難可持續(xù)一周或更久。重癥者可發(fā)生休克、暈厥、抽搐以至昏迷死亡。6.檢材采取及法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)見無(wú)機(jī)汞化合物中毒。

2.中毒原因無(wú)機(jī)汞化事物中毒以氯化高汞較常見，其中又以他殺投毒較多見，自殺也可見到。無(wú)機(jī)汞化合物意外中毒較少見。3.毒理作用

經(jīng)消化管攝入體內(nèi)者，由小腸吸收。當(dāng)攝入的汞鹽較多而腐蝕消化管粘膜時(shí)，汞鹽的吸收增加。吸收后汞離子可均等地分布于紅細(xì)胞和血漿。無(wú)機(jī)汞鹽在體內(nèi)的分布、排泄及毒理作用基本上與汞蒸氣相同，只是無(wú)機(jī)汞鹽多經(jīng)消化管進(jìn)入體內(nèi)，又經(jīng)結(jié)腸粘膜排泄，故消化管可引起較明顯的腐蝕及炎性滲出性改變。急性升汞中毒如劑量較大時(shí)，能直接抑制心肌，使血管壁緊張度降低，并可引起急性溶血。如靜脈注入汞鹽，可致血壓迅速下降。如病程遷延則主要引起中毒性腎病，常死于急性腎功能衰竭。

4.中毒致死量升汞口服0.1g即可引起嚴(yán)重中毒；0.5-1g可致死。靜脈注射時(shí)中毒致死量減少一半。甘汞毒性較小，致死量為2-5g。

5.中毒癥狀由口服汞鹽引起急性中毒者，迅速出現(xiàn)口腔及咽部疼痛，口內(nèi)金屬味，局部粘膜顏色發(fā)灰等口腔炎癥狀，同時(shí)伴有惡心、嘔吐、腹痛、血尿、血性大便、里急后重，甚至休克死亡。病程稍長(zhǎng)者，由于腎小管上皮細(xì)胞廣泛壞死而出現(xiàn)腎功能衰竭癥狀。中毒者心功能也降低，脈搏變細(xì)，體溫下降。長(zhǎng)期吸入無(wú)機(jī)汞鹽的粉塵或長(zhǎng)期局部涂抹含汞油膏，可引起類似輕度慢性汞中毒表現(xiàn)。6.尸體檢查所見口服無(wú)機(jī)汞化合物中毒死者口腔粘膜、牙齦、咽部及食管粘膜呈不同程度的腐蝕現(xiàn)象，可見局部粘膜充血、表面糜爛、壞死而形成灰白色假膜。嚴(yán)重時(shí)，胃可因汞鹽刺激呈收縮狀。汞鹽若為片劑，病變范圍常局限于胃底部。結(jié)腸粘膜表面也可形成一層綠黑色或灰黃色假膜，脫落后可形成大小不一的潰瘍。潰瘍較表淺，潰瘍底位于粘膜下層，邊緣不規(guī)則。有的病變尚累及回腸末段。鏡下，見結(jié)腸粘膜充血水腫，有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。粘膜表層及腺管上皮細(xì)胞壞死、纖維蛋白和中性粒細(xì)胞滲出所形成的假膜。

急性升汞中毒的主要病變是中毒性腎病。7.檢材采取口服中毒時(shí)最好檢材是胃內(nèi)容物、糞或尿，胃腸外途徑中毒時(shí)，則宜取血液。肝、肺、腎檢材。汞毒物分析時(shí)，除定性外，尚需作定量分析。

硫酸銅中毒：

案例：某女，25歲。某日11時(shí)為考驗(yàn)?zāi)杏训母星?，口?片安定，慌稱20片，被男友速送醫(yī)院。急診給予2.5g硫酸銅加入500ml清水，病人喝得很慢。又給予500ml溫開水囑病人喝。病人嘔吐藍(lán)水，量不太多。半小時(shí)后覺腹部隱痛，腹瀉，