慢性腎功能衰竭的診斷與治療課件

2022/12/101慢性腎功能衰竭的診斷與治療2022/12/102慢性腎功能衰竭的診斷與治療概念：慢性腎功能衰竭（Chronicrenalfailure）是指各種慢性腎臟病晚期，腎實(shí)質(zhì)已嚴(yán)重毀損，致使氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，內(nèi)分泌紊亂等所表現(xiàn)的一種臨床癥候群，發(fā)病率約占人群萬分之0.5左右。2022/12/103

病因主要病因有：①各型原發(fā)性腎小球腎炎，（膜增殖性腎炎、急進(jìn)性腎炎、膜性腎炎、局灶性腎小球硬化癥等）。②繼發(fā)于全身性疾?。ㄈ绺哐獕杭皠?dòng)脈硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜腎炎、糖尿病、痛風(fēng)等）。③慢性腎臟感染性疾患，如慢性腎盂腎炎。④慢性尿路梗阻，如腎結(jié)石、雙側(cè)輸尿管結(jié)石，尿路狹窄，前列腺肥大、腫瘤等。⑤先天性腎臟疾患，如多囊腎，遺傳性腎炎及各種先天性腎小管功能障礙等⑥藥物、毒物性腎損害。2022/12/105

發(fā)病機(jī)理③當(dāng)健存腎單位為了代償被毀壞了腎單位功能時(shí)，不得不增高腎小球血液灌注及濾過率，如長期過度負(fù)荷，便可導(dǎo)致腎小球硬化。至于尿毒癥的毒素，傳統(tǒng)上公認(rèn)的有尿素、胍類、酚類、吲哚類、芳香酸、肌酐、尿酸、脂肪酸、中分子物質(zhì)等，近年來提到的尚有細(xì)胞代謝產(chǎn)物，從腸道吸收的聚胺類、腐肉素、血漿中高甲狀旁腺素及尿毒癥時(shí)體內(nèi)微量元素的變化（如鋁蓄積可產(chǎn)生尿毒性腦病及腎性骨病等）等,總之，尿毒病的毒素種類繁多，并與尿毒癥癥狀的關(guān)系及產(chǎn)生機(jī)理十分復(fù)雜，隨著科技的進(jìn)步，必將揭開其全貌，為防治對(duì)策提供依據(jù)。

2022/12/106臨床表現(xiàn)

在腎功能不全早期，僅有原發(fā)病的癥狀，只在檢查中可發(fā)現(xiàn)內(nèi)生肌酐清除率下降，尿濃縮功能及酚紅排泄率減退。這些腎功能代償期的患者常在應(yīng)激情況下，腎功能急劇惡化，并可出現(xiàn)尿毒癥癥狀，臨床上稱為可逆性尿毒癥，一俟應(yīng)激因素去除，腎功能可恢復(fù)至原來水平。若病情發(fā)展至“健存”腎單位不能適應(yīng)機(jī)體最低要求時(shí)，即使沒有應(yīng)激因素，尿毒癥癥狀會(huì)逐漸表現(xiàn)出來。2022/12/107尿毒癥的癥狀相當(dāng)復(fù)雜，累及全身各個(gè)臟器和組織，主要有：一、胃腸道表現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、舌炎、口有尿臭味、口腔糜爛、消化道出血等。二、精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)精神萎糜不振、疲乏、頭暈、頭痛、記憶力減退、失眠、四肢麻木、手足灼痛，有時(shí)出現(xiàn)下肢癢痛或“不安腿”綜合征（下肢有蟻爬、發(fā)癢感，需移動(dòng)雙腿或行走后才舒適），可有嗅覺異常，神經(jīng)性耳聾，咽部及舌部肌肉無力、排尿困難，尿潴溜等。晚期出現(xiàn)嗜睡、煩燥、譫語、肌肉顫動(dòng)甚至抽搐、昏迷。致精神神經(jīng)癥狀的原因可能是代謝產(chǎn)物潴留，電解質(zhì)平衡失調(diào)，代謝性酸中毒，“中分子物質(zhì)”潴留等對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)作用的結(jié)果。2022/12/108三、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)常有高血壓、心肌損害、心力衰竭、心律紊亂，并可有小動(dòng)脈、視網(wǎng)膜小動(dòng)脈硬化可影響視力及視網(wǎng)膜出血。嚴(yán)重者可出現(xiàn)心包摩擦音（纖維素性心包炎），少數(shù)可有心包積液，甚至發(fā)生心包填塞。四、造血系統(tǒng)表現(xiàn)嚴(yán)重貧血為主要癥狀，晚期患者多有出血傾向，常伴有皮下瘀斑，鼻衄、牙齦出血、甚或發(fā)生嘔血、便血、血尿、顱內(nèi)出血、月經(jīng)過多癥，少數(shù)可有心包出血。2022/12/1010五、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)呼出的氣體有尿味、易患支氣管炎、肺炎、胸膜炎。嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)，可出現(xiàn)庫司瑪大呼吸。六、皮膚表現(xiàn)干燥、脫屑、無光澤。部分患者皮膚較黑，系彌慢性黑色素沉著所致。尿毒從汗腺排出后，會(huì)凝成白色結(jié)晶稱為“尿素霜”，刺激皮膚而引起尿毒癥性皮炎和皮膚搔癢（皮膚癢感與繼發(fā)性甲狀旁腺素增多也有關(guān)）。2022/12/1012八、代謝性酸中毒尿毒癥病人都有輕重不等的代謝性酸中毒，輕者二氧化碳結(jié)合力在22－16mmol/L(50-35vol/dl)之間，嚴(yán)重者可降至4.5mmol/L(10vol/dl)以下。引起代謝性酸中毒的原因：①酸性代謝產(chǎn)物的潴留；②腎小管生成氨、排泌氫離子功能減退；③腎小管回收重碳酸鹽的能力降低；④常有腹瀉致堿性腸液丟失。重癥酸中毒時(shí)病人疲乏軟弱，感覺遲頓，呼吸深而長，甚至進(jìn)入昏迷狀態(tài)。九、骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)可出現(xiàn)腎性骨病，包括腎性骨軟化癥、纖維性骨炎、骨硬化癥及轉(zhuǎn)移性鈣化等，多見于病程較長或長期透析者，這與繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，活性維生素D合成障礙，慢性酸中毒有關(guān)。十、免疫系統(tǒng)機(jī)能低下，易繼發(fā)感染。2022/12/1014三、腎功能測定①腎小球?yàn)V過率、內(nèi)生肌酐清除率降低。②酚紅排泄試驗(yàn)及尿濃縮稀釋試驗(yàn)均減退。③純水清除率測定異常。④核素腎圖，腎掃描及閃爍照相亦有助于了解腎功能。四、其它檢查泌尿系X線平片或造影，腎穿刺活檢，有助于病因診斷。2022/12/1015診斷根據(jù)慢性腎臟病史，有關(guān)臨床表現(xiàn)及尿、血生化檢查，可確診。腎功能異常程度可根據(jù)腎小球?yàn)V過率（GFR）、血尿素氮（BUN）及血肌酐（cr）水平分為三期：一、腎功能不全代償期

GFR介于50－70ml/min之間，血BuN＞7.14＞8.93mmol/L，血Cr＞132＜177umol/L，臨床上除有原發(fā)疾病表現(xiàn)外，尚無其它癥狀。二、腎功能失代償期或氮質(zhì)血癥期GFR＜50ml/min，血BuN＞8.93mmol/L，血Cr＞177umol/L，有輕度乏力，食欲減退和不同程度貧血等癥狀。三、尿毒癥期有GFR＜25ml/min，血BuN＞21.42mmol/L，血Cr＞442umol/L，已有明顯尿毒癥臨床癥狀。如GFR＜10ml/min，為尿毒癥晚期；GFR＜5ml/min，則為尿毒癥終末期。慢性腎功能衰竭一旦確診，應(yīng)明確原發(fā)病因及惡化的誘因，以便采取有效的治療措施。2022/12/1016治療一、積極治療原發(fā)病不使用損害腎臟藥物，及時(shí)去除誘發(fā)因素（如感染、發(fā)熱、出血、高血壓等），常可使病情恢復(fù)到原有水平。二、延緩慢性腎衰的療法（一）延緩慢性腎衰的療法

（一）飲食療法①蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)根據(jù)患者的腎功能加以調(diào)整，一般采用低蛋白飲食，但以不產(chǎn)生負(fù)氮平衡為原則。應(yīng)給優(yōu)質(zhì)蛋白，如蛋類、乳類、魚、瘦肉等。限制植物性蛋白質(zhì)的攝取。②高熱量，每日不少于125.5kJ/kg體重。③補(bǔ)充維生素。④飲水量應(yīng)視具體情況而定，尿量在每日1000ml以上。又無水腫者不應(yīng)限水。⑤鈉鹽不必過分限制，因儲(chǔ)鈉功能減退，尿中有鈉鹽丟失。⑥少尿者應(yīng)嚴(yán)格限制含磷含鉀的食物。2022/12/1017（二）必需氨基酸療法口服或靜脈點(diǎn)滴必需氨基酸液，成人每日9－23g。凡用該法應(yīng)忌食含非必需氨基酸豐富的食物，并進(jìn)食低量優(yōu)質(zhì)蛋白（每日0.3g/kg體重），以促進(jìn)機(jī)體利用尿素合成非必需氨基酸，繼而與必需氨基酸合成人體蛋白質(zhì)，從而達(dá)到降低血尿素氮的目的。（三）鈉擴(kuò)容后利尿療法即先服碳酸氫鈉3g/d，（如患者已有水鈉潴溜者，不必先服碳酸氫鈉），然后給予速尿，開始用量為100mg/d，靜注，使每日尿量達(dá)2000ml左右，否則，速尿量每日加倍，直至達(dá)到上述尿量為止，但每日速尿總劑量不宜超過1000mg，如速尿每次超過200mg，應(yīng)加入葡萄糖液內(nèi)靜滴。2022/12/1018（四）血管活性藥物的應(yīng)用多巴胺20mg，酚妥拉明10mg加于5％葡萄糖液250ml中靜滴，滴速1ml/分，每日1次，共7次?？筛纳颇I血流，尿量增加，促進(jìn)尿素氮排出。（五）口服氧化淀粉20－40g/d，可使腸道中尿素與氧化淀粉相結(jié)合而排出體外，1－2周后，血尿素氮可下降30％左右，因其有頭暈、惡心、腹瀉等副作用，目前多用DASC（白蛋白涂飾氧化淀粉制劑），該制劑副反應(yīng)輕微。（六）中藥大黃10g，牡蠣30g，蒲公英20g，水煎至300ml，高位保留灌腸每日1－2次，患者腹瀉每日控制在3－4次為宜，促進(jìn)糞氮排出增加。2022/12/1020四、對(duì)癥處理有高血壓者，應(yīng)限制鈉鹽攝入，并適當(dāng)給予降壓藥物，控制高血壓。伴有嚴(yán)重貧血者應(yīng)補(bǔ)充鐵劑，并輸少量鮮血，以靜注或皮下注射促紅細(xì)胞生成素為最佳，一般使用50u/kg，6－8周后，當(dāng)紅細(xì)胞壓積上升30－40vol％后，改為維持量（25u/kg），在應(yīng)用過程中，可因紅細(xì)胞增加，而使血液粘稠度增加，血管阻力增加,使血壓升高，宜注意。并發(fā)腎性骨病者、應(yīng)適量補(bǔ)充鈣劑及維生素D或1.25羥D3（羅鈣全），如血鈣升高而病情無好轉(zhuǎn)，應(yīng)探查甲狀旁腺，如有腺瘤應(yīng)切除。五、血液凈化療法