直腸肛管損傷診斷及處理課件

直腸肛管損傷的診斷與治療DiagnosisandTreatmentofAnorectalInjury【直腸損傷的特點(diǎn)】糞便大量細(xì)菌直腸周圍間隙多血運(yùn)較差合并損傷多（如骨盆骨折，尿道損傷等）感染處理困難擴(kuò)散早期診斷與治療重要【直腸肛管應(yīng)用解剖】※直腸2曲(骶曲、會(huì)陰曲）

3襞（3個(gè)直腸橫襞）；13cm、11cm、8cm血供直腸上動(dòng)脈～腸系膜下動(dòng)脈

直腸下動(dòng)脈～髂內(nèi)動(dòng)脈前干

骶正中動(dòng)脈※肛管外科肛管齒狀線【直腸損傷的臨床表現(xiàn)】※腹膜返折以上

下腹痛，腹膜炎（腹部壓痛，反跳痛，肌緊張）

麻痹性腸梗阻表現(xiàn)※腹膜返折以下，肛提肌以上

會(huì)陰部疼痛，血便※肛提肌以下的肛門括約肌及周圍皮膚損傷（肛管損傷）

會(huì)陰部疼痛，肛門出血【凡外傷以下情況需常規(guī)直腸指檢】

下腹部，盆腔部，骶尾部，會(huì)陰部外傷

骨盆骨折

尿道斷裂（尿閉）

傷后肛門流血，溢尿，陰道流血，溢糞，肛門脹墜感及疼痛，發(fā)熱

直腸指檢是診斷直腸肛管損傷的最簡(jiǎn)單有效的方法直腸肛管：80％以上陽性（Burch）直腸鏡：88％以上陽性【凡是有以下情況需要考慮直腸損傷】1：下腹部，會(huì)陰部，臀部的傷口有糞便溢出2：臀部，會(huì)陰部的傷口徑行向盆腔3：下腹部，會(huì)陰部損傷后肛門流血4：廣泛骨盆骨折5：穿透?jìng)壍涝诠桥柽吘壱韵?，或任何部位損傷其軌跡向骨盆方向6：腸鏡檢查后突發(fā)劇烈腹痛7：直腸指檢及傷口或指套染血8：膀胱尿道損傷，尿內(nèi)流血，糞便，或傷口內(nèi)有尿糞，氣體，直腸內(nèi)有尿9：陰道流糞【直腸肛管損傷診斷】

外傷史(下腹部，骶尾部，會(huì)陰部）臨床表現(xiàn)：下腹痛，腹膜炎表現(xiàn)，傷口流糞，便血，肛門口流血，流尿，陰道流便，骶尾部及會(huì)陰部疼痛及腫脹等直腸指檢：及異物或血塊，直腸壁腫脹，破口，觸痛，指套染血直腸鏡及乙狀結(jié)腸鏡檢剖腹探察注意有無合并癥

X片隔下游離氣體，直腸內(nèi)異物或合并骨盆骨折；

B超，CT，EUS腹腔穿刺：不凝血，糞質(zhì)渾濁或血性液體，涂片見大量膿細(xì)胞改良Robertson直腸損傷分類法（1992）Ⅰ型單純直腸損傷Ⅱ型復(fù)雜直腸損傷A腹膜返折以上A有腹內(nèi)臟器合并傷B腹膜返折以上下B直腸廣泛挫傷或難以控制的大出血C肛提肌以下的肛門擴(kuò)約肌及周圍皮膚損傷C直腸多處損傷【直腸肛管損傷治療】手術(shù)治療

目前無統(tǒng)一觀念及術(shù)式

多發(fā)傷要遵循“損傷控制手術(shù)原則（DamageControlSurgery，DCS)

基本原則：早期清創(chuàng)止血，修補(bǔ)腸管，糞便轉(zhuǎn)流，腸道沖洗，充分有效引流

注意合并傷處理【直腸肛管損傷治療－－分級(jí)】Ⅰ期修補(bǔ)術(shù)（修補(bǔ)術(shù)或腸切除吻合術(shù)）適應(yīng)癥1：腹膜返折上Ⅰ，Ⅱ級(jí)損傷，腹膜返折以下Ⅰ級(jí)損傷2：傷后至手術(shù)時(shí)間＜6－8H（尤4h）3：無明顯感染征象，污染輕4：術(shù)前休克不重，失血量＜正常血容量20％5：無合并其他臟器損傷【直腸肛管損傷治療－－分級(jí)】直腸修補(bǔ)＋結(jié)腸造口，Ⅱ期造口回納術(shù)適應(yīng)癥Ⅱ級(jí)以上腹膜返折線以下的直腸損傷及Ⅱ級(jí)以上腹膜返折線以下的損傷【直腸肛管損傷治療－－分級(jí)】結(jié)腸造口，Ⅱ期消化道重建適應(yīng)癥Ⅲ級(jí)以上損傷或合并有其他臟器損傷，傷情重，可先行糞便轉(zhuǎn)流，好轉(zhuǎn)后再行Ⅱ期修復(fù)【直腸肛管損傷治療－－部位】腹膜返折以上部位直腸損傷傳統(tǒng)觀念：直腸修補(bǔ)或腸管切除吻合＋遠(yuǎn)端關(guān)閉，近端造口，腹腔徹底沖洗現(xiàn)代觀念：如腹腔污染輕，腸管水腫不明顯，時(shí)間短，患者一般情況好，處理：腸管修補(bǔ)或術(shù)中近端結(jié)腸灌洗后Ⅰ期切除吻合，腹腔沖洗＋骶前引流【直腸肛管損傷治療－－部位】腹膜返折以上部位直腸損傷結(jié)腸造口適應(yīng)癥1：?jiǎn)渭冎蹦c損傷，腹腔污染重2：損傷時(shí)間長(zhǎng)>6－8H3：合并有腹腔內(nèi)臟器損傷4：合并骨盆，膀胱，尿道損傷5：女性患者合并陰道，卵巢，子宮的損傷6：合并休克【直腸肛管損傷治療－－部位】Ⅱ期回納適應(yīng)癥（2周）：

1：初次手術(shù)無合并傷2：術(shù)后恢復(fù)好3：全身情況好4：無腹壁切口感染5：BE證實(shí)遠(yuǎn)端裂口已愈合【直腸肛管損傷治療－－部位】肛管損傷1小，污染輕：清創(chuàng)縫合裂口大，污染重：不行修補(bǔ)，引流術(shù)治療單純括約肌損傷：Ⅰ期縫合修補(bǔ)+引