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直腸肛管損傷的診斷與治療DiagnosisandTreatmentofAnorectalInjury【直腸損傷的特點(diǎn)】糞便大量細(xì)菌直腸周圍間隙多血運(yùn)較差合并損傷多(如骨盆骨折,尿道損傷等)感染處理困難擴(kuò)散早期診斷與治療重要【直腸肛管應(yīng)用解剖】※直腸2曲(骶曲、會(huì)陰曲)
3襞(3個(gè)直腸橫襞);13cm、11cm、8cm血供直腸上動(dòng)脈~腸系膜下動(dòng)脈
直腸下動(dòng)脈~髂內(nèi)動(dòng)脈前干
骶正中動(dòng)脈※肛管外科肛管齒狀線【直腸損傷的臨床表現(xiàn)】※腹膜返折以上
下腹痛,腹膜炎(腹部壓痛,反跳痛,肌緊張)
麻痹性腸梗阻表現(xiàn)※腹膜返折以下,肛提肌以上
會(huì)陰部疼痛,血便※肛提肌以下的肛門括約肌及周圍皮膚損傷(肛管損傷)
會(huì)陰部疼痛,肛門出血【凡外傷以下情況需常規(guī)直腸指檢】
下腹部,盆腔部,骶尾部,會(huì)陰部外傷
骨盆骨折
尿道斷裂(尿閉)
傷后肛門流血,溢尿,陰道流血,溢糞,肛門脹墜感及疼痛,發(fā)熱
直腸指檢是診斷直腸肛管損傷的最簡(jiǎn)單有效的方法直腸肛管:80%以上陽性(Burch)直腸鏡:88%以上陽性【凡是有以下情況需要考慮直腸損傷】1:下腹部,會(huì)陰部,臀部的傷口有糞便溢出2:臀部,會(huì)陰部的傷口徑行向盆腔3:下腹部,會(huì)陰部損傷后肛門流血4:廣泛骨盆骨折5:穿透?jìng)壍涝诠桥柽吘壱韵拢蛉魏尾课粨p傷其軌跡向骨盆方向6:腸鏡檢查后突發(fā)劇烈腹痛7:直腸指檢及傷口或指套染血8:膀胱尿道損傷,尿內(nèi)流血,糞便,或傷口內(nèi)有尿糞,氣體,直腸內(nèi)有尿9:陰道流糞【直腸肛管損傷診斷】
外傷史(下腹部,骶尾部,會(huì)陰部)臨床表現(xiàn):下腹痛,腹膜炎表現(xiàn),傷口流糞,便血,肛門口流血,流尿,陰道流便,骶尾部及會(huì)陰部疼痛及腫脹等直腸指檢:及異物或血塊,直腸壁腫脹,破口,觸痛,指套染血直腸鏡及乙狀結(jié)腸鏡檢剖腹探察注意有無合并癥
X片隔下游離氣體,直腸內(nèi)異物或合并骨盆骨折;
B超,CT,EUS腹腔穿刺:不凝血,糞質(zhì)渾濁或血性液體,涂片見大量膿細(xì)胞改良Robertson直腸損傷分類法(1992)Ⅰ型單純直腸損傷Ⅱ型復(fù)雜直腸損傷A腹膜返折以上A有腹內(nèi)臟器合并傷B腹膜返折以上下B直腸廣泛挫傷或難以控制的大出血C肛提肌以下的肛門擴(kuò)約肌及周圍皮膚損傷C直腸多處損傷【直腸肛管損傷治療】手術(shù)治療
目前無統(tǒng)一觀念及術(shù)式
多發(fā)傷要遵循“損傷控制手術(shù)原則(DamageControlSurgery,DCS)
基本原則:早期清創(chuàng)止血,修補(bǔ)腸管,糞便轉(zhuǎn)流,腸道沖洗,充分有效引流
注意合并傷處理【直腸肛管損傷治療--分級(jí)】Ⅰ期修補(bǔ)術(shù)(修補(bǔ)術(shù)或腸切除吻合術(shù))適應(yīng)癥1:腹膜返折上Ⅰ,Ⅱ級(jí)損傷,腹膜返折以下Ⅰ級(jí)損傷2:傷后至手術(shù)時(shí)間<6-8H(尤4h)3:無明顯感染征象,污染輕4:術(shù)前休克不重,失血量<正常血容量20%5:無合并其他臟器損傷【直腸肛管損傷治療--分級(jí)】直腸修補(bǔ)+結(jié)腸造口,Ⅱ期造口回納術(shù)適應(yīng)癥Ⅱ級(jí)以上腹膜返折線以下的直腸損傷及Ⅱ級(jí)以上腹膜返折線以下的損傷【直腸肛管損傷治療--分級(jí)】結(jié)腸造口,Ⅱ期消化道重建適應(yīng)癥Ⅲ級(jí)以上損傷或合并有其他臟器損傷,傷情重,可先行糞便轉(zhuǎn)流,好轉(zhuǎn)后再行Ⅱ期修復(fù)【直腸肛管損傷治療--部位】腹膜返折以上部位直腸損傷傳統(tǒng)觀念:直腸修補(bǔ)或腸管切除吻合+遠(yuǎn)端關(guān)閉,近端造口,腹腔徹底沖洗現(xiàn)代觀念:如腹腔污染輕,腸管水腫不明顯,時(shí)間短,患者一般情況好,處理:腸管修補(bǔ)或術(shù)中近端結(jié)腸灌洗后Ⅰ期切除吻合,腹腔沖洗+骶前引流【直腸肛管損傷治療--部位】腹膜返折以上部位直腸損傷結(jié)腸造口適應(yīng)癥1:?jiǎn)渭冎蹦c損傷,腹腔污染重2:損傷時(shí)間長(zhǎng)>6-8H3:合并有腹腔內(nèi)臟器損傷4:合并骨盆,膀胱,尿道損傷5:女性患者合并陰道,卵巢,子宮的損傷6:合并休克【直腸肛管損傷治療--部位】Ⅱ期回納適應(yīng)癥(2周):
1:初次手術(shù)無合并傷2:術(shù)后恢復(fù)好3:全身情況好4:無腹壁切口感染5:BE證實(shí)遠(yuǎn)端裂口已愈合【直腸肛管損傷治療--部位】肛管損傷1小,污染輕:清創(chuàng)縫合裂口大,污染重:不行修補(bǔ),引流術(shù)治療單純括約肌損傷:Ⅰ期縫合修補(bǔ)+引
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