眼科糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用課件

糖皮質(zhì)激素

胡天圣

北京協(xié)和醫(yī)院眼科利劍雙刃既能殺敵亦可傷己--莎士比亞--糖皮質(zhì)激素(GCC)★生物合成與分泌★循環(huán)內(nèi)皮質(zhì)醇★調(diào)控★對代謝的影響GCC:分泌★皮質(zhì)醇(氫化可的松):成人分泌15-20mg/d)

90%:與2

球蛋白結(jié)合:無生物活性

10%:皮質(zhì)醇+清蛋白

皮質(zhì)醇清蛋白復(fù)合物(貯槽)

游離皮質(zhì)醇生物效應(yīng)

外源性糖皮質(zhì)激素(藥物):游離皮質(zhì)醇為35%皮質(zhì)醇分泌調(diào)控★下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPAaxis)★負(fù)反饋效應(yīng)HPA:興奮應(yīng)激下丘腦垂體前葉腎上腺皮質(zhì)

*CRH↑ACTH↑皮質(zhì)醇↑*CRH:促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)釋放激素HPA抑制:負(fù)反饋效應(yīng)

★決定因素：血漿皮質(zhì)醇水平

CRH↓皮質(zhì)醇↑

ACTH↓皮質(zhì)醇↓★生理性：自發(fā)性節(jié)律

清晨最高

逐漸下降

午夜最低HPA抑制后恢復(fù)★恢復(fù)順序

下丘腦

垂體前葉

腎上腺皮質(zhì)CRH↑

ACTH↑

皮質(zhì)醇↑★恢復(fù)時間5—9月

甚至長達(dá)數(shù)年

應(yīng)用ACTH不能縮短恢復(fù)時間糖皮質(zhì)激素的生物效應(yīng):作用機理

GCC(細(xì)胞外)GCC(胞漿內(nèi))+R(胞漿內(nèi))

GCC-R

合成特異蛋白mRNADNAGCC-R(細(xì)胞核內(nèi))

生物效應(yīng)轉(zhuǎn)錄翻譯生物效應(yīng)GCC對循環(huán)內(nèi)白細(xì)胞動態(tài)變化:數(shù)量★中性粒細(xì)胞↑從骨髓釋放加速循環(huán)內(nèi)中性粒細(xì)胞半衰期延長

抑制中性粒細(xì)胞移行至循環(huán)外中性粒細(xì)胞↑為正常反應(yīng)∴不必加用抗生素★減少嗜伊紅白細(xì)胞↓

嗜堿白細(xì)胞↓

單核細(xì)胞↓淋巴細(xì)胞↓：聚集于胸腺導(dǎo)管及脾臟循環(huán)內(nèi)白細(xì)胞動態(tài)變化★時間4–6小時最顯著24小時恢復(fù)正?！镄?yīng)

抑制白細(xì)胞移行循環(huán)外炎性細(xì)胞浸潤

(減少中性粒細(xì)胞及CD4+淋巴細(xì)胞浸潤)特點GCC:白細(xì)胞功能改變(1)

★中性粒細(xì)胞

大劑量抑制溶酶體蛋白水解酶釋放組織損傷↓★單核細(xì)胞:

表面受體表達(dá)★嗜伊紅白細(xì)胞：趨化效應(yīng)GCC:白細(xì)胞功能改變(2)

淋巴細(xì)胞★T淋巴細(xì)胞

皮膚延緩超敏感性↓

對其他淋巴細(xì)胞影響

激活↓

增殖↓分化↓★B淋巴細(xì)胞

抑制→激活及增殖↓→免疫球蛋白↓GCC:對可溶性介質(zhì)修飾

★

抑制炎性介質(zhì)產(chǎn)生

前列腺素組織氨

白三烯★

抑制炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生

IL-1 IL-2

干擾素-γ

腫瘤壞死因子-α

★補體：影響小藥用糖皮質(zhì)激素比較

品種

等效劑量(mg)

鈉潴留

HPA抑制(h)氫化可地松 20 ++ 6–12潑尼松 5 + 12–36地塞米松 0.75 – 48–72潑尼松(無生物活性)潑尼松龍(生物活性)

肝臟轉(zhuǎn)化?

??肝功能不正常：應(yīng)直接服強地松龍潑尼松(無生物活性）潑尼松龍(有生物活性)肝臟轉(zhuǎn)化

潑尼松潑尼松龍無生物活性有生物活性肝臟轉(zhuǎn)化CH3CH3CH2OHCOOHOCH3CH3CH2OHCOOOOHOH

給藥方式

★盡量不用靜脈點滴★頓服優(yōu)于分次口服頓服：與內(nèi)生皮質(zhì)醇同步衰減對HPA抑小

分次口服：對HPA抑制大

Myles:強地松治療18例病人*正常值:11.2-17μg/dl

服藥方式效療血漿皮質(zhì)醇*(μg/dl)抑制率(%)

單次口服 相似 11.6±6.4 32

分次口服 相似 3.0±4.882

隔日口服★隔日口服有效

鞏固療效

對HPA幾無抑制

Akerman:潑尼松,70mg,qod,>7個月

血漿皮質(zhì)醇(μg/dl)對照16.6±2.0 病人15.1±1.4

(NewEngJMed1968;278:405)并發(fā)癥:周身(續(xù))★消化道潰瘍

糖皮質(zhì)激素胃酸↑

消化道潰瘍

抗酸藥★股骨頸壞死《例1》強的松,治療VKH首次劑量:2mg/kg/d，以100mg為例★QD×3天(每3日減量)

100mg80mg60mg50mg

40mg★QOD×5次(每10日減量)

減10mg:70605040

減5mg:35302520

減2.5mg:17.5

15

12.5

10

7.55

2.5

2.5mg持續(xù)至10個月(總療程時間:10個月)

眼部并發(fā)癥后囊下白內(nèi)障

★與發(fā)生率相關(guān)因素

劑量

時間強的松治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(4年)劑量(mg) 發(fā)生率(%) <10 11 10-15 30 >15 80

應(yīng)特別注意精神行為

★激素效應(yīng)

欣快感激動失眠可誘發(fā)精神病應(yīng)注意精神病家族史★大劑量糖皮質(zhì)激素:應(yīng)服鎮(zhèn)靜劑

葡萄膜炎的糖皮質(zhì)激素治療

★適應(yīng)證：內(nèi)因性葡萄膜炎全葡萄膜炎后葡萄膜炎★

方案

Schaegel

治療方案(1982)

品種:潑尼松

首次劑量:100-200mg/日:短期

減量:隔日一次:維持根據(jù)病情決定

大劑量方案

一般劑量方案

調(diào)整方案大劑量激素方案★適應(yīng)證后葡萄膜炎及全葡萄膜炎

嚴(yán)重及病程長(如VKH)

未經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療

急性視神經(jīng)炎★禁忌證

兒童

孕婦

老年人精神病病人

大劑量激素方案注意事項注意事項★

檢測尿糖 ★

感染性病灶:結(jié)核

★

消化道潰瘍★

精神病家族史★大劑量激素：應(yīng)服鎮(zhèn)靜劑,如硝基安定,5mg,tid

大劑量激素方案:劑量給藥原則

★每日頓服(QD)隔日頓服(QOD)★劑量大

減量快 減量幅度大★劑量小

減量慢 減量幅度小結(jié)果:滿意協(xié)和眼科:VKH51例

★炎癥緩解

★視力提高視力(%)0.10.2–0.4≥0.5≥0.8

前54.427.917.70

后15.55.994.179.9

★腎上腺皮質(zhì)功能正常(n=11)

M±SD:28.6±7.6(范圍:21.6-51.0)

UFC(μg/24h):（正常值：20-78g/24h)

治療UFC:大劑量激素方案

治療前vs.治療后《例2》:急性視神經(jīng)炎★劑量：2.5–3.0mg/kg/d,最大劑量：200mg/d

劑量范圍(mg)服藥方式服藥次數(shù)減藥幅度(mg)

200-120QD340120-60 QD 32060-40QD31070-40 QOD2 1040-20QOD2 520-2.5QOD2 2.5★結(jié)果：(n=30)治療前視力：0.1:82.4%

治療后視力:

0.8:100%1.0:90.3%

一般劑量方案

★適應(yīng)證：輕度或中度炎癥

后葡萄膜炎

全葡萄膜炎★劑量:0.5-1mg/kg/d

激素調(diào)整方案★補救性措施★適應(yīng)證

曾經(jīng)較長時間糖皮質(zhì)激素治療★目的

促進(jìn)炎癥緩解促進(jìn)HPA功能恢服病人應(yīng)用糖皮質(zhì)激素歷史地塞米松靜脈點滴炎癥緩解改為口服炎癥復(fù)發(fā)地塞米松再次靜脈點滴或停藥過早減量過快

病人現(xiàn)狀炎癥基本穩(wěn)定糖皮質(zhì)激素減量復(fù)發(fā)多次反復(fù)上述治療

HPA抑制(UFC)周身及眼部并發(fā)癥措施★更換糖皮質(zhì)激素品種

地塞米松潑尼松★調(diào)整劑量及方式多次口服總劑量單次劑量×7天加倍劑量,QOD×14天如炎癥穩(wěn)定緩解繼續(xù)QOD,減量

《例》地塞米松0.75mg,tid

地塞米松,0.75mg,tid