患者安全目標考核標準

患者安全目標考核標準患者安全目標考核標準患者安全目標考核標準資料僅供參考文件編號：2022年4月患者安全目標考核標準版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：《2014-2015患者安全目標》考核評分標準考核項目分值考核方法及評分標準一、嚴格執(zhí)行查對制度，識別患者身份101、健全與完善全院各診療科室（部門）患者識別制度，在醫(yī)生接診、藥房發(fā)藥、采血、給藥、輸液、輸血、手術(shù)、醫(yī)技檢查、介入與有創(chuàng)診療、錄入或發(fā)放文書報告等各項操作前，嚴格執(zhí)行查對制度，必須同時使用姓名、醫(yī)?？ㄌ?、身份證號（年齡）、病案號（床號），（不得使用床號、年齡）等兩種以上識別患者的方法。抽查各部門1個醫(yī)務(wù)人員不熟悉制度和查對流程扣2分。發(fā)現(xiàn)1例不執(zhí)行制度減1分；識別方法不符合要求減1分。2、對門診就診、住院患者確認身份（醫(yī)保卡、身份證號碼、病案號等）。發(fā)現(xiàn)1例沒有核準患者身份，寫錯患者信息的減1分。3、落實操作前識別。①實施手術(shù)、介入及其他有創(chuàng)診療操作前，實施者親自與患者（或其家屬、代理人）溝通，對患者及手術(shù)或操作部位進行最后識別與確認，并按醫(yī)院規(guī)定及時做好記錄。實施者未親自溝通減1分；不執(zhí)行患者及手術(shù)或操作部位的最后識別與確認1例減1分；不及時記錄1例減1分。②醫(yī)技科室實施檢查前，必須使用姓名、病案號、身份證號或醫(yī)?？ㄌ柕?，至少兩種及以上（不使用年齡、科別）識別患者，并查對檢查部位與項目。抽查1人不知曉患者識別措施的減1分；發(fā)現(xiàn)1例不執(zhí)行識別措施，報告單寫錯患者信息的1例減1分；檢查項目搞錯的1例減1分。③嚴格執(zhí)行標本采集、給藥、輸血或血液制品、發(fā)放特殊飲食的患者身份確認制度、方法和核對流程。抽查醫(yī)務(wù)人員不熟悉制度和流程的1人減1分。不履行相應(yīng)責(zé)任的減1分。4、建立“腕帶識別制度”。①全院對手術(shù)、昏迷、神志不清、語言交流有障礙、無自主能力的患者使用腕帶進行識別標示。對上述五類患者不使用腕帶識別發(fā)現(xiàn)1例減1分。②護士在為病人使用“腕帶”標識時，實行雙核對。ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒病房等高?？剖业幕颊呷媸褂猛髱ёR別標示。未實行雙核對的扣1分；高?？剖野l(fā)現(xiàn)1例不使用減1分。③腕帶上的字跡工整、清晰；標示內(nèi)容準確無誤；堅持每天24小時貼身標識；傳染病、藥物過敏應(yīng)有特殊標示。查腕帶上書寫的內(nèi)容不準確，字跡不清晰各減1分；傳染病、藥物過敏者沒有特殊標示1例減1分。24小時不貼身標識發(fā)現(xiàn)1例減1分。④“腕帶”使用正確，松緊適宜，系扣牢固，不易丟失，局部無紅腫、淤痕。腕帶損傷病人發(fā)現(xiàn)1例減1分；系扣不牢固易丟失發(fā)現(xiàn)1例減1分。⑤定期對本單位的落實情況進行督察，無督察記錄扣2分。5、完善關(guān)鍵流程識別措施。①制定和執(zhí)行急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒病房之間的轉(zhuǎn)科交接時的身份識別制度與交接流程，做到病員交接規(guī)范，記錄完整。不知曉關(guān)鍵流程識別措施1人減1分；交接不規(guī)范1例減分；無交接1例減1分；無記錄1例減1分；記錄不完整1例扣分。②對產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童意識不清、語言障礙、鎮(zhèn)靜期患者，有身份識別和交接的流程，有明確的制度規(guī)定。對無名患者有身份標識的方法和核對流程，交接記錄完整。科室轉(zhuǎn)科交接無記錄1例減1分；交接記錄不規(guī)范、完整的1例減分。二、強化手術(shù)安全核查，防治手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤101、嚴格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度。①擇期手術(shù)在完成各項術(shù)前檢查與評估后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。沒有完成各項術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估以及下達手術(shù)醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)1例減1分；擇期手術(shù)沒有與患方簽署手術(shù)知情同意書就送患者上手術(shù)室，減1分。②操作或手術(shù)前確認資料、物品齊備，患者準備充分；操作者或手術(shù)者在操作或手術(shù)部位作標記；認真填寫“手術(shù)安全核查表”。抽查醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)護士，不知曉手術(shù)安全核查程序的1人減1分；物品準備不充分減1分；不按要求作標記減1分；1人不按要求填寫安全核查表減責(zé)任科室工作質(zhì)量分1分。③建立健全手術(shù)風(fēng)險評估制度，開展術(shù)前風(fēng)險評估，認真填寫“手術(shù)風(fēng)險評估表”，進行風(fēng)險防范，及時做好與患方的溝通。不執(zhí)行制度減1分；不按要求評估并填寫評估表減1分。2、建立手術(shù)患者及物品交接核查表，登記并記錄手術(shù)所需必要的文件資料及物品(如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等)，手術(shù)室護士與病房護士做好交接。檢查手術(shù)室護士與病房護士的交接情況，無交接核查表扣1分；手術(shù)所需的文件資料及物品無登記扣1分；不按照制度進行交接，一次扣2分。3、嚴格執(zhí)行診療常規(guī)及操作規(guī)程。認真落實手術(shù)分級分類管理制度、有創(chuàng)診療操作準入與管理制度。醫(yī)務(wù)人員知曉度100％。抽查醫(yī)務(wù)人員1人不知曉減1分；違反手術(shù)分類管理制度1例減1分；違反手術(shù)或有創(chuàng)診療操作準入制度1例減1分；對開展各類診療操作有明確要求，不執(zhí)行1例減1分。4、合理使用抗菌藥物。①嚴格執(zhí)行衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，圍手術(shù)期預(yù)防用藥選藥不規(guī)范1例減1分。②預(yù)防性用藥一般不超過24小時，特殊病人最長不超過48小時，1例超過減1分。三、加強醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時傳遞關(guān)鍵信息101、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑。①建立醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范，對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑有澄清的流程。不知曉制度和澄清流程的1人減1分。②健全緊急搶救急危重癥患者時的口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度，嚴格規(guī)定除緊急搶救急危重癥患者外不得使用口頭醫(yī)囑。不知曉搶救危重患者時口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度的1人減1分；非搶救患者時醫(yī)生開具口頭醫(yī)囑的發(fā)現(xiàn)1例減1分。③護士在搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑，應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述，雙方確認無誤后方可執(zhí)行。查護士在搶救執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，是否遵循先與醫(yī)生復(fù)述核對，后執(zhí)行的原則，一次不合格減2分。④搶救車（箱）內(nèi)，建立搶救用藥記錄本，記錄搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑的藥物名稱、劑量、用法及各項緊急處置的內(nèi)容和時間，保留搶救用品，事后由醫(yī)護雙方進行確認核查。查搶救用藥記錄是否齊全，口頭醫(yī)囑的補記是否全面、及時。一處不合格減1分。⑤各醫(yī)院應(yīng)建立健全急診與病房、急診與手術(shù)室、急診與ICU之間、手術(shù)(麻醉)與病房；手術(shù)(麻醉)與ICU之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄。四、減少醫(yī)院感染的風(fēng)險101、手衛(wèi)生落實情況。在各洗手池邊配備肥皂或洗手液、干手設(shè)施，肥皂保持干燥，容器定期清潔消毒。根據(jù)具體情況按要求配備并正確使用快速手消毒液。配備不全減2分。2、正確洗手法。熟練掌握洗手指征和正確的洗手方法（包括手消毒）。未掌握洗手指征1人減1分/項，洗手方法不正確1人減1-2分，不執(zhí)行手衛(wèi)生1人減5分。3、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測符合要求，不達要求每次減1分。不配合采樣者，視為不合格。4、手術(shù)中使用的無菌醫(yī)療器械應(yīng)嚴格按照醫(yī)院感染控制要求進行使用和處理。檢查手術(shù)中無菌醫(yī)療器械的使用情況，一處不合格扣分。手術(shù)后廢棄物應(yīng)嚴格按照醫(yī)院感染控制要求及廢棄物管理辦法進行管理。檢查手術(shù)后廢棄物的分類、運送、暫放和處理，一處不合格扣1分。五、提高用藥安全101、科室藥柜的藥品管理嚴格、規(guī)范。①藥品的品種、數(shù)量、使用、補充、核查和記錄，依據(jù)各科室、病區(qū)及部門專業(yè)特點均有相應(yīng)規(guī)定并嚴格執(zhí)行，做到定人負責(zé)、定量管理、定位放置、定期檢查；檢查發(fā)現(xiàn)一項不符合，減1分,；發(fā)現(xiàn)科室藥柜有過期藥品的，1種藥品減5分；發(fā)現(xiàn)科室藥柜有混放藥品的，1種藥品減1分。②注射藥、內(nèi)服藥、外用藥、消毒劑等嚴格分開，按藥理作用或用途分類放置，標識醒目，全院規(guī)范統(tǒng)一擺放。檢查一項不符合減1分。③高濃度電解質(zhì)制劑、肌肉松弛劑與細胞毒化藥等高危藥品，須單獨放置，不得與其它類藥品混放，做到標識特殊、醒目、規(guī)范。檢查一項不符合減1分。④劇毒、精神、麻醉藥品的存放與管理符合相應(yīng)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定，做到專人負責(zé)、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專用登記、定額管理，憑處方取用和補充。檢查一項不符合減1分。2、健全落實有誤用風(fēng)險的藥品管理制度。認真執(zhí)行《有誤用風(fēng)險的藥物管理制度》，科室制定有本科室《有誤用風(fēng)險的藥物目錄》，科室應(yīng)有落實上述制度的措施和檢查情況。沒有制定《目錄》減2分，抽查醫(yī)護人員不知曉制度與目錄內(nèi)容或不懂識別的1人各減1分。3、準確核對處方和用藥醫(yī)囑，配伍安全。①所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄或執(zhí)行時都有嚴格的核對程序和簽字，所有轉(zhuǎn)抄與執(zhí)行人員對核對程序熟悉，并能嚴格執(zhí)行，簽字必須及時、規(guī)范。檢查門診藥房處方給藥及住院護士用藥醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行過程中的核對情況，轉(zhuǎn)抄錯誤，一次扣5分；執(zhí)行錯誤，一處扣10分。②在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時，要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用配藥間、醫(yī)生辦公室應(yīng)張貼有“注射藥物配伍禁忌表”。發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)處方或醫(yī)囑用藥超劑量或超頻次且無特殊說明的，1例次減5分；發(fā)現(xiàn)用藥有配伍禁忌或者不良相互作用的，1例次減5分；醫(yī)囑書寫潦草、模糊，一處經(jīng)3人辨認不出，扣1分。③藥師調(diào)配處方時應(yīng)對處方用藥的適宜性進行審核，調(diào)劑藥物用法不當(dāng)，用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過極量的處方給患者的，1例次減1分。4、建立藥品安全性監(jiān)測機制①嚴格執(zhí)行靜脈用藥調(diào)配與使用規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，醫(yī)護人員能夠熟練掌握重點藥物的觀察制度和程序，并認真執(zhí)行。抽查不知曉預(yù)防輸液反應(yīng)及處理制度與規(guī)范的1人減1分；靜脈輸液速度不規(guī)范的，發(fā)現(xiàn)1例減1分。②執(zhí)行藥品不良反應(yīng)零報告制度?？剖覜]有按時上交藥品不良反應(yīng)表，減1分；發(fā)生嚴重、群發(fā)不良事件未及時報告與記錄1起減10分。③臨床藥師應(yīng)對為醫(yī)務(wù)人員和患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。抽查門診藥房是否設(shè)有藥物咨詢窗口，并配備有藥師提供服務(wù)，有工作日志，一項不按要求執(zhí)行，減1分。5、合理使用抗菌藥物。①臨床醫(yī)師、藥師對《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》等相應(yīng)行政規(guī)章熟悉，并能嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度》。1人不知曉規(guī)章、制度減1分；發(fā)現(xiàn)越級使用1例減1分；②嚴格執(zhí)行衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，圍手術(shù)期預(yù)防用藥選藥不規(guī)范1例減1分。③清潔切口手術(shù)預(yù)防用藥率＜30%，不達標減1分；預(yù)防性用藥一般不超過24小時，特殊病人不超過48小時，1例超過減1分。④住院患者抗菌藥物使用強度≤40DDD,門診患者抗菌藥物使用率≤20%，不達標扣減1分。⑤對嚴重違反《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度》的處方或醫(yī)囑，經(jīng)醫(yī)院抗菌藥物合理使用專家組裁定屬不合理使用抗菌藥物的，每例次扣2分。六、強化臨床“危急值”報告制度10①醫(yī)院建立有“臨床實驗室危急值報告制度”，并適合本單位的臨床工作的需求。醫(yī)務(wù)人員100%知曉臨床危急值報告制度與工作流程，抽查未建立制度扣5分，1人不知曉，減1分。②對于危急值報告的項目，實行嚴格的質(zhì)量控制。各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實際情況，開設(shè)包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等檢查項目，并明確規(guī)定各項化驗的“危急值”，為臨床診斷提供預(yù)警提示。接獲非書面的患者“危急值”或其他重要檢查結(jié)果時，接獲者應(yīng)規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述無誤后方可提供醫(yī)師使用。不知曉制度和處理流程的各減1分；1例記錄不完整扣分；1例無記錄減1分；病理、影像、心電圖、檢驗報告單中發(fā)現(xiàn)“危急值”，應(yīng)立即檢查前質(zhì)控是否在控；操作是否正確；儀器傳輸是否有誤；確認標本采集是否符合要求；察看近期相應(yīng)檢驗、檢查結(jié)果；追詢與病情是否相符。必要時重新采集標本進行檢測，確認“危急值”后，應(yīng)盡快發(fā)出報告，并將病人檢查結(jié)果或與標本及檢驗結(jié)果等相關(guān)信息及時記錄在《危急值報告登記本》上，報告人簽全名。查輔助科室危急值登記本，發(fā)現(xiàn)缺登記1例次，減1分，登記不全1例次減分；沒有準確登記接獲電話人姓名的，1例次減1分；發(fā)現(xiàn)臨床危急值沒有及時將報告交臨床科室的，1例次減1分；沒有對臨床檢查危急值進行質(zhì)量控制的，1例次減1分。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害10對患者進行跌倒、墜床等風(fēng)險評估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。①對年老體弱、兒童、孕婦、殘疾人等行動不便的患者，提供推車、輪椅或用語言提醒、攙扶、請人幫助和警示標識等辦法防止患者跌倒事件發(fā)生。不提供相關(guān)服務(wù)的1例減1分；沒有警示標識1例減1分；造成跌倒的1例減1分。②認真實施有效的跌倒防范制度與措施。不知曉制度1人減1分；患者入院時對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險進行評估，入院后能根據(jù)病情、用藥變化進行再評估，并在病歷上有記錄，沒有落實一項1例各減1分。③診療區(qū)地面保持干燥，有防滑性能或設(shè)施，地面濕滑沒有防滑設(shè)施減1分。④病區(qū)為老年人、兒童、意識障礙患者妥善安置床欄，淋浴室有扶手及坐凳。沒有床欄1例減1分；沒有淋浴扶手及坐凳1例減1分。⑤診療區(qū)設(shè)置防范患者跌倒警示標識。除高危易跌倒的患者床頭標識外，根據(jù)診療流程及環(huán)境狀況設(shè)置區(qū)域、引導(dǎo)、提示、防意外及環(huán)境危險等警示標識和溫馨標識語；使用標牌、標簽、標語等多種形式進行警示，必須做到標志醒目、內(nèi)容正確、地點恰當(dāng)、不易損壞、不易移動、同一警示、全院規(guī)范統(tǒng)一。沒有標識、標牌、標簽、標語減1分；標識補醒目、不規(guī)范、不符合要求減1分。⑥制定和執(zhí)行跌倒、墜床報告與傷情認定制度和工作程序，不知曉制度與處理流程1人減1分；沒有按程序執(zhí)行1例減1分。⑦制定和執(zhí)行病人跌倒的處理預(yù)案和流程。不知曉處理預(yù)案、流程1人減1分；不執(zhí)行1例減1分。八、加強醫(yī)院全員急救培訓(xùn)，保障安全救治10①建立全員急救技能培訓(xùn)機制，確定必備急救技能項目，并組織相關(guān)機構(gòu)。醫(yī)院應(yīng)建立本單位的急救培訓(xùn)方案激突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案，并列入年度工作計劃，年內(nèi)至少開展一次覆蓋全員的急救培訓(xùn)。未制定方案的扣5分，未開展全員培訓(xùn)的扣2分。②醫(yī)院建立院內(nèi)搶救車及藥品規(guī)范管理制度，在規(guī)定的地點部署并實施統(tǒng)一的管理?，F(xiàn)場檢查搶救車的放置情況，不按規(guī)定放置扣1分。③每年開展不少于2次的應(yīng)急醫(yī)療救援演練，并落實考評及反饋制度。少一次扣1分。④加強員工急救時自身防護意識及自身救護能力評估，保障員工安全。現(xiàn)場抽查醫(yī)院工作人員對心肺復(fù)蘇、氣管異物、中暑、中毒等急救知識的掌握程度，回答不出扣2分，不全扣1分。九、

鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，構(gòu)建患者安全文化101、建有醫(yī)療隱患和醫(yī)療不良事件報告與分析處理機制。①醫(yī)院建有醫(yī)療隱患、醫(yī)療不良事件報告制度。不知曉醫(yī)療隱患報告制度1人減1分；不知曉醫(yī)療不良事件報告制度1人減1分。②發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療隱患、醫(yī)療不良事件能按制度要求及時報告科室負責(zé)人，必要時報告相關(guān)職能部門。不及時報告1例減1分；沒有記錄1例減1分。及時分析處理醫(yī)療隱患信息，從醫(yī)院管理體系、運行機制、規(guī)章制度等方面進行有針對性的持續(xù)改進。不及時分析、處理減1分；沒有進行針對性的改進的減1分。2、鼓勵主動報告醫(yī)療安全、醫(yī)療不良事件①鼓勵員工主動報告醫(yī)療安全隱患并提出改進建議，被醫(yī)院采納的建議可予獎勵。對于主動報告隱患并提出改進建議被醫(yī)院采納、必要時給予獎勵1分。②有鼓勵報告醫(yī)療不良事件的機制（非懲罰性、不針對個人），對于主動報告的責(zé)任人員減輕或不予處罰。未建立相關(guān)機制扣2分。③對于重大醫(yī)療不良事件必須及時報告，對隱瞞不報者應(yīng)與處理。隱瞞重大醫(yī)療不良事件的扣10分。④建立具有保密性能的非懲罰性醫(yī)療不良事件的信息報告系統(tǒng)，并能正常運行。建有信息報