D-二聚體檢測及臨床實踐

\^STECA.y麟d-二聚體檢測及臨床實踐一.關于D-二聚體檢測什么是D-二聚體？為什么要檢測D-二聚體？D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下水解生產(chǎn)的特異性產(chǎn)物，是繼發(fā)性纖溶亢進的標志物。其水平的升高反映了高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶的存在。檢測D-二聚體是有效快速排查靜脈血栓的方法，結合臨床驗前概率可以使30%-50%的病人排除血栓風險，避免了不必要的侵入性檢測。另外D-二聚體在DIC檢測，惡性腫瘤早期識別、肝腎疾病識另叭溶栓治療監(jiān)測等方面具有廣泛的應用。D-二聚體監(jiān)測結果如何評估？以下解釋僅適用于SYSMEX-CA系列，試劑為西門子INNOVANCED-Dimer，僅供參考。Cutoff值（臨界值）<0.5mg/L僅針對深靜脈血栓DVT及肺栓塞PE排除<0.55mg/L正常人群參考值范圍，95%以上的健康人會落在此范圍內醫(yī)學0.55~1.8mg/L低風險，部分人群如孕婦及老年人會出現(xiàn)生理性偏高決定1.8~3.6mg/L中等風險水平3.6~6.6mg/L高風險>6.6mg/L高風險（死亡率增加）部主ii巖ns巨脂五司VASTECMEDICALLTD.D-二聚體如何排查血栓性疾??？為什么既有健康人群參考值范圍又有CUTOFF臨界值?當D-二聚體檢測結果小于臨界值（＜0.5mg/L），且在驗前概率評估結果為中低風險的患者，可排除DVT和PE的風險，無需再做進一步檢查。臨界值結果（＜0.5mg/L）是用于排除深靜脈血栓及肺栓塞，僅針對PVT和PE有效。而參考區(qū)間（＜0.55mg/L）反映的是當?shù)亟】等巳篋-二聚體的水平，用于其他疾病的診斷和檢測。D-二聚體升高就一定有血栓形成嗎？D-二聚體雖對繼發(fā)性纖溶有特異性，但繼發(fā)性纖溶對血栓形成并無特異性。即發(fā)生了纖溶不一定意味著血栓形成。在很多疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、外傷等）的發(fā)生和發(fā)展過程中，凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)被激活，導致大量的D-二聚體片段產(chǎn)生。為什么住院病人D-二聚體普遍偏高？國內外大量臨床研究顯示，臨床大多數(shù)學科的疾病都有可能引發(fā)血栓性疾病。許多疾病在在發(fā)生、發(fā)展的過程中都有可能激活凝血和纖溶系統(tǒng)。產(chǎn)生大量的D-二聚體。研究發(fā)現(xiàn)，78%住院病人的D-二聚體水平高于臨界值。\^STECP\tTOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"s±aaai?n￡s/VASTECMEDICALLTD.V（下附各類疾病D-二聚體檢測陽性率）項目陽性率新生兒新生幾（黃疸）100.0孕婦孕周30-3860.0臨產(chǎn)80.0妊高癥，子癇66.L100.0腦血管病腦栓塞（含腦血栓形成）57.1-71.4腦溢血80.0-100.0冠心病高血壓.心肌缺血6.1-34.6心肌梗塞72.2-83.3惡性腫瘤實體瘤69.0-74.0白血病78.9-100.0TOC\o"1-5"\h\z肝臟病急性肝炎48」慢性肝炎28.0肝硬化70.6腎臟病急性腎炎50.0慢性腎炎25.0腎病綜合征61.5尿毒癥1CKH）外科手術、創(chuàng)傷后96.3DICDIC（各種類型）93.0-100。二.D-二聚體檢測的臨床應用D-二聚體結果的評價思路：D-二聚體含量升高的原因不一，出凝血疾病、肝腎疾病、心腦血管疾病等均可引發(fā)D-二聚體升高。對D-二聚體進行動態(tài)檢測的過程，就是一個循證的過程。在對病人D-二聚體評價的時候，可以按以下原則進行梳理，一步步排查疾病：1、血栓形成、高凝狀態(tài)、附壁纖維蛋白形成2、肝臟疾病3、惡性腫瘤\^STECts±aaai?n￡s/VASTECMEDICALLID;V住院病人D-二聚體陽性結果的應對方法：住院病人D-二聚體檢測陽性率高是不爭的事實，這是由高敏感度的試劑特性所決定的。對于D-二聚體陽性率高的問題，有以下幾個應對的方法：結合病人群體建立D-二聚體檢測的醫(yī)學決定水平（反應患者罹患血栓的風險程度）D-二聚體水平升高的量化國際血栓與止血科學標準化委員會建議，用D-D水平升高的量化來確定DIC的病型。且實際上對于其它相關疾患亦甚實用。動態(tài)檢測短期內重復測定D-二聚體含量不僅對診斷有益，還可以窺測病情的動態(tài)演變過程。D-二聚體的臨床實踐及應用：深靜脈血栓（DVT）及肺栓塞（PE）的排查DVT及PE的診斷：驗前概率高風險今D-二聚體今陽性分影像學檢查驗前概率中低風險今D二聚體今陰性9排除DVT及PED-二聚體檢測最大的臨床價值是用于排除DVT和PE。循證醫(yī)學證實其VTE和PE的排除性診斷價值。目前臨床結合驗前概率（pretestprobability,PTP）同時檢測患者D-二TOC\o"1-5"\h\z\^STECA麻It阻罵13白眼毒司\fVASTECHUIEDIICALLTD,V聚體濃度，來排除DVT和PE。當PTP評估為低、中風險，D-二聚體檢測cutoff值為陰性(＜0.5mg/LFEU)，即可排除DVT和PE，無需再做進一步的影像學檢查。血管造影雖是診斷DVT和PE的“金標準”，但其檢查費用相對較高，且有侵入性損傷，同時還受到醫(yī)院醫(yī)療水平的制約。D-二聚體測定簡單便捷，價格低廉，特別適合對門診病人的常規(guī)篩查。使用D-二聚體結合驗前概率可使30%-35%的病人排除DVT/PE，避免不必要的痛苦。深靜脈血栓驗前概率:變量評分TOC\o"1-5"\h\z-癌癥活動期(治療至少6個月或姑息治療)1--癱瘓、麻痹或下肢石膏固定1-最近臥床3天以上或大手術4個星期內1■-沿深靜脈分布局部壓痛1-整個腿水腫1■-單側小腿腫脹大于3cm1■-單側有凹陷性水腫1-僅在腿部淺靜脈處有癥狀1--有DVT既往病史1--比DVT更有可能診斷為其他疾病-2DVT不太可能：＜1；DVT可能：＞2肺栓塞驗前評估概率：TOC\o"1-5"\h\z-■有DVT的癥狀和體征（腫脹和疼痛）3--PE診斷的可能性大于其他疾病的診斷3「制動（如臥床大于3天）或4周內手術1.5“有DVT或PE的既往病史1.5--心率大于100次/分鐘L5-咯血1-■癌癥活動期（治療至少6個月或姑息治療）1低風險［＜2分；中風險：2-6分；高風險：＞6分D-二聚體對彌漫性血管內凝血（DIC）的診斷作為繼發(fā)性纖溶亢進的標志性物質，D-二聚體在DIC的診斷和病程監(jiān)測上具有良好的應用價值。在DIC形成早期即有D-二聚體升高，而且隨病程的發(fā)展，D-二聚體可持續(xù)升高達10倍以上。DIC實驗室指標的選擇和應用?血小板計數(shù)V100*109/LFIBV1.5g/L或〉4.0g/LFDP、D-二聚體進行性增高，居高不下PLG/AT/伽因子活性降低PT縮短3秒以上\^STECfVA8TECMEDICALLID-V由上可見，D-二聚體的進行性增高時檢查DIC的重要指標之一。而DIC的誘因眾多：顱腦損傷、重度感染如膿毒癥及多器官衰竭、重度子癇前期、急性白血病及癌癥化療過程等均可引發(fā)DIC。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標。D-二聚體與FDP同時測定，可大大提高其診斷效率。3.D-二聚體對圍產(chǎn)期血栓風險的監(jiān)測重度子癇前期的病人血管內皮廣泛損傷，是一個慢性DIC的病理過程。建立中止妊娠的實驗室指標尤為重要：產(chǎn)婦三次D-二聚體水平持續(xù)性升高，且vWF抗凝高于正常4倍以上，抗凝血酶活性低于50%,預示著DIC發(fā)生的征兆，3.D-二聚體對圍產(chǎn)期血栓風險的監(jiān)測溶栓治療的檢測在溶栓治療中，D-二聚體含量變化預示著溶栓治療是否有效及用藥類型及時機是否合適：溶栓后D-二聚體含量在短期內明顯上升（2倍以上），而后逐漸下降，提示治療有效；溶栓后D-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足或用藥類型及時機不適合（如過晚使用東菱克栓酶、愛通立等）；溶栓治療應持續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍?；謴驼Ｋ降腄-二聚體是停止溶栓的指征另外需要注意:不同疾病的溶栓治療，D-二聚體峰值變化有所不同?！诩毙孕墓?、腦梗溶栓后1?6hD-二聚體達到峰值，24h降至溶栓治療前水平；▲在DVT溶栓治療時，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后?！云贒VT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說明此時僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果不同外科手術后血栓狀態(tài)的檢測正常情況下，D-二聚體在達到峰值水平后通常是以6%/d的速度清除，因此通過觀察D-二聚體的變化趨評估手術后的血栓風險。如果術后長時間D-二聚體水平居高不下，預示著病人具有發(fā)生血栓疾病的風險。手術持續(xù)時間、術前D-二聚體水平均影響術后水平。根據(jù)各實驗室不同的檢測系統(tǒng)確定醫(yī)學決定水平。手術類型峰值時間峰值水平恢復正常時限I型腹壁手術———II型腹腔內手術第7d1500ng/ml第25dm型腹膜后或肝臟手術第7d4000ng/ml第38dX^STEC?.jrt士讀園臨有明五司\/VASTECM&DICMLTCLVD-二聚體對惡性腫瘤/白血病的協(xié)助診斷病理原因:快速增長的惡性腫瘤對于出凝血系統(tǒng)具有促凝作用，無論實體瘤還是白血病都會導致患者出現(xiàn)嚴重的高凝狀態(tài)或血栓疾病，從而引發(fā)D-二聚體升高。文獻顯示，原因不明的突發(fā)性D-二聚體升高往往與惡性腫瘤有關。惡性腫瘤患者血栓發(fā)病率約在10%~30%左右，高凝狀態(tài)的出現(xiàn)往往比癌癥癥狀更早的出現(xiàn)。而癌癥患者術后也常見肺栓塞的發(fā)生。臨床醫(yī)生的關注點更多應集中于:對于癌癥患者術后進行抗凝治療以減少肺栓塞發(fā)生，降低患者的死亡率，如應用低分子量肝素LMWH。腎臟疾?。I炎、腎病綜合癥、尿毒癥）引發(fā)的高凝狀態(tài)的檢測病理原因：腎病綜合癥等腎臟疾病導致蛋白C、抗凝血酶等小分子蛋白質隨尿液排出。凝血因子由于分子量大保留了下來，引發(fā)高凝狀態(tài)。使用D-二聚體檢測能有效檢測腎靜脈血栓及深靜脈血栓的病理發(fā)展過程，及早發(fā)現(xiàn)及治療由腎臟引發(fā)的出凝血疾病。D-二聚體與動脈血栓D-二聚體對于心血管疾病發(fā)生發(fā)展過程的評估作用還沒\^STECf\扁：tiapiia白眼公司\fVASTECnUEDICALLTDrV有形成統(tǒng)一的認識。目前普遍認為心腦血管患者D-二聚體升高預示著患者的病情嚴重性?，F(xiàn)已知多種心腦血管疾病如冠脈綜合癥、冠脈再灌注損傷、慢性心力衰竭、主動脈夾層等均可激發(fā)出凝血反應使D-二聚體升高。D-二聚體部分病例分析：DVT的排查病情：患者右側下肢關節(jié)以下部位明顯的進行性腫脹。診斷：初期內外科均認為是下肢靜脈血栓，進行D-二聚體檢測結果為陰性0.26mg/L，與臨床診斷結果不相符。進行彩超進一步檢測確認為胭窩囊腫壓迫血管導致下肢腫脹，切除后痊愈。易栓癥的排查及風險監(jiān)測病情：37歲男性，左下胸部疼痛伴坐姿背痛（放射性痛），深吸氣和活動后會加劇。隨后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、咳血、體溫38.3°C。病人有腦梗（12歲）及下肢靜脈血栓史（27歲）診斷：D-二聚體檢查陽性8.7mg/L，影像學檢查確診肺栓塞及多處靜脈血栓。進一步檢查蛋白S含量為5%（參考值82%-140%）?；颊吲畠海?歲）蛋白S含量為12%，確診為遺傳性的易栓癥。均建議定期做D-二聚體及蛋白S監(jiān)測。惡性腫瘤導致的D-二聚體升高病情：病人肺部占位，性質未定。在活檢前進行D-二聚體檢測達到5.7mg/L，給藥低分子量肝素（LMWH）7天后D-二聚體依然維持在4.3mg/L，無明顯降低。停用肝素兩天后達到7mg/L。診斷：在惡性腫瘤存在的情況下，病人會出現(xiàn)D-二聚體居高不下的現(xiàn)象。且低分子量肝素連續(xù)給藥不能解除風險，停藥后D-二聚體水平迅速回到高值。該病人活檢后確診小細胞肺癌廣泛臟器轉移。D-二聚體與癌癥診斷病情：康復科病人，椎管內注射止痛藥物造成機械性損傷。在診療過程中D-二聚體居高不下（3mg/L），0.4ml低分子量肝素給藥七天依舊持續(xù)增高。診斷：對病人進行血栓及肝臟檢驗均正常。按照D-二聚體評估的原則，在病人無明顯血栓及肝臟疾病的情況下，首先考慮是否存在惡性腫瘤。病人腫瘤標志物CA242/CA199高出正常值4倍以上，排除二型糖尿病干擾后，進一步彩超鑒定確診為早期膽囊癌，切除后痊愈。利用