2022年醫(yī)學(xué)專題-內(nèi)分泌性高血壓

與高血壓相關(guān)(xiāngguān)的幾個內(nèi)分泌病上海瑞金二路197號，200025電話(diànhuà)64370045-66534564671764（包括傳真）

上海市內(nèi)分泌代謝(dàixiè)病臨床醫(yī)學(xué)中心寧光第一頁，共六十頁。皮質(zhì)醇增多(zēnɡduō)癥定義：腎上腺皮質(zhì)分泌過量(guò〃liàng)皮質(zhì)激素發(fā)病特點：成人、女性多發(fā)第二頁，共六十頁。病因(bìngyīn)和病理垂體分泌ACTH過多(ɡuòduō)(Cushing病)垂體ACTH微腺瘤雙側(cè)腎上腺增生分泌大量皮質(zhì)醇第三頁，共六十頁。病因(bìngyīn)和病理垂體分泌ACTH過多(ɡuòduō)(Cushing病)垂體ACTH微腺瘤雙側(cè)腎上腺增生分泌大量皮質(zhì)醇下丘腦功能紊亂第四頁，共六十頁。病因(bìngyīn)和病理原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤(腺瘤和腺癌)自主(zìzhǔ)分泌大量皮質(zhì)激素不受垂體ACTH控制瘤外和對側(cè)腎上腺皮質(zhì)萎縮第五頁，共六十頁。病因(bìngyīn)和病理異位ACTH綜合征垂體以外的腫瘤(zhǒngliú)產(chǎn)生ACTH刺激腎上腺皮質(zhì)增生分泌大量皮質(zhì)激素肺癌、胸腺癌和胰腺癌多見第六頁，共六十頁。病因(bìngyīn)和病理異位CRH綜合征其他部位的腫瘤(zhǒngliú)產(chǎn)生CRH刺激垂體分泌大量ACTH腎上腺皮質(zhì)分泌大量皮質(zhì)激素不依賴ACTH的雙側(cè)小結(jié)節(jié)性增生或小結(jié)節(jié)性發(fā)育不良第七頁，共六十頁。病理(bìnglǐ)生理和臨床表現(xiàn)脂代謝障礙脂肪動員和合成都加快(jiākuài)脂肪重新分布向心性肥胖(truncalobesity)滿月臉(moonface,facialfullness)水牛背第八頁，共六十頁。病理(bìnglǐ)生理和臨床表現(xiàn)蛋白質(zhì)代謝障礙(zhàngài)蛋白質(zhì)分解增強皮膚菲薄，易起淤斑紫紋(striae)糖代謝異常(yìcháng)促進糖異生、拮抗胰島素糖耐量減退、糖尿病電解質(zhì)紊亂潴鈉、排鉀浮腫、低血鉀高血壓抗感染能力下降第九頁，共六十頁。病理(bìnglǐ)生理和臨床表現(xiàn)造血系統(tǒng)改變(gǎibiàn)刺激骨髓多血質(zhì)外貌(plethora)性功能障礙雄激素過多，促激素下降月經(jīng)不規(guī)則，多毛，男性化表現(xiàn)神經(jīng)、精神障礙皮膚色素(sèsù)沉著第十頁，共六十頁。臨床表現(xiàn)向心性(xīnxìng)肥胖95.1％高血壓 88.9％多血質(zhì) 80.4％多毛 77.9％月經(jīng)紊亂76.7％痤瘡 76.1％

紫紋73.2％色素沉著(chénzhuó)46.0％感染 35.5％浮腫 34.9％背痛 20.4％瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科資料(zīliào)第十一頁，共六十頁。Cushing綜合征實驗室檢查(jiǎnchá)常規(guī)第一步：詳細(xì)(xiángxì)病史和體檢尿UFC(2次)和/或1mgDST(門診和住院)血F晝夜節(jié)律(住院)1mg和/或2mgDST(住院)第二步：ACTH、8mgDST、CRH興奮試驗、B超、CT、MRI第十二頁，共六十頁。庫欣綜合征的診斷(zhěnduàn)步驟基本入院常規(guī)，患者適應(yīng)環(huán)境采集病史，全面體檢，向患者說明診斷的復(fù)雜性入院第一天進行常規(guī)血生化(shēnɡhuà)檢查，如血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、OGTT同步胰島素釋放試驗等從第二天開始，進入診斷程序第十三頁，共六十頁。生化(shēnɡhuà)檢查

1)．血F晝夜節(jié)律和1mgDST：方法(fāngfǎ)：8:00AM,4:00PM,0:00AM抽血測血F；8:00AM抽血測ACTH；于午夜最后一次抽血后，服1mgDX，第二天8:00AM抽血測血F和ACTH。注意事項：午夜抽血前要求事先靜脈埋管第十四頁，共六十頁。生化(shēnɡhuà)檢查

2)．24小時(xiǎoshí)基礎(chǔ)尿F和2mgDST:方法：與1mgDST間隔一天(?)基礎(chǔ)24小時尿F，共2天留基礎(chǔ)尿F2天后，DX0.75mg，q8h，PO.共3天；第十五頁，共六十頁。2)．24小時(xiǎoshí)基礎(chǔ)尿F和2mgDST:方法(續(xù)前)：每天同時測定尿Cr和尿F；從留尿的第二天開始，每天8:00AM抽血測血F和血ACTH，共5天(基礎(chǔ)2次，服藥后3次)生化(shēnɡhuà)檢查

第十六頁，共六十頁。生化(shēnɡhuà)檢查

2)．24小時(xiǎoshí)基礎(chǔ)尿F和2mgDST:注意事項：需提供書面留尿說明，并要求病人復(fù)述最后一次收集尿液和采血時間應(yīng)該是服最后一劑DX后的6～8小時建議服DX的時間定為8:00AM、4:00PM和0:00AM，留尿時間為6:00AM～6:00AM第十七頁，共六十頁。生化(shēnɡhuà)檢查

3)．8mgDST:方法：基礎(chǔ)24小時(xiǎoshí)尿F，共2天；留基礎(chǔ)尿F2天后，DX2.25mg(3片，8:00AM)、1.875mg(2片半，2:00PM)、2.25mg(8:00PM)、1.875mg(2:00AM)，共服3天；第十八頁，共六十頁。生化(shēnɡhuà)檢查

3)．8mgDST:方法(續(xù)前)：每天同時測定尿Cr和尿F；從留尿的第二天開始(kāishǐ)，每天8:00AM抽血測血F和血ACTH，共5天(基礎(chǔ)2次，服藥后3次)。第十九頁，共六十頁。生化(shēnɡhuà)檢查

3)．8mgDST:注意事項：8mg和2mgDST的間隔時間無特殊要求，可以緊接2mgDST進行，此時不必再留尿作為對照。最后一次收集尿液和采血時間應(yīng)該(yīnggāi)是服最后一劑DX后的6～8小時。第二十頁，共六十頁。影像學(xué)檢查(jiǎnchá)

在行生化檢查時，同時(tóngshí)進行影像學(xué)檢查腎上腺垂體胸部第二十一頁，共六十頁。結(jié)果(jiēguǒ)分析

假陽性率和假陰性率不一各有敏感性和特異性需結(jié)合(jiéhé)病史和體檢必要時可間隔一定時間后重復(fù)第二十二頁，共六十頁。結(jié)果(jiēguǒ)分析

1)．血F晝夜節(jié)律：晝夜節(jié)律消失對診斷庫欣綜合征有很高的敏感性午夜(wǔyè)(sleeping)血F>1.8ug/dl(50nmol/L)時更有意義，極可能為庫欣第二十三頁，共六十頁。結(jié)果(jiēguǒ)分析

2)．基礎(chǔ)24小時(xiǎoshí)尿F：留尿正確時的尿Cr變異<10%腎功能衰竭時(GFR<30ml/min)，試驗無效多次正常，不太可能是庫欣正常：20－90ug/dl庫欣>150ug/dl第二十四頁，共六十頁。結(jié)果(jiēguǒ)分析

3)．1mgDST:正常結(jié)果(jiēguǒ)：血F<5ug/dl(138nmol/l)血ACTH<10pg/ml(2.2pmol/l)(一直是，always)血ACTH<5pg/ml(1.1pmol/l)(通常是，usually)第二十五頁，共六十頁。結(jié)果(jiēguǒ)分析

3)．1mgDST:血F<5ug/dl(138nmol/l)：基本排除庫欣血F<1.8ug/dl(50nmol/L)：肯定不是庫欣血F>10ug/dl(275nmol/l):庫欣可能說明(shuōmíng)：血F<1.8ug/dl可以作為較肯定的排除標(biāo)準(zhǔn)，不適合作為診斷庫欣的標(biāo)準(zhǔn)，因為假陽性率很高。第二十六頁，共六十頁。結(jié)果(jiēguǒ)分析

4)．2mgDST:以自身的血、尿F基礎(chǔ)值作為對照，取2次平均值(?)。以服藥后3次尿F或血F中最低的一個與基值相比(一般是看第2天的結(jié)果(jiēguǒ))，計算抑制率。第二十七頁，共六十頁。結(jié)果(jiēguǒ)分析

4)．2mgDST:服藥后，血F抑制率或尿F抑制率有一項<50%，即認(rèn)為可以被抑制?？梢种普邽檎?zhèngcháng)；不可抑制者，庫欣可能。第二十八頁，共六十頁。結(jié)果(jiēguǒ)分析

4)．2mgDST:可同時參考血F和ACTH的絕對測定值，但非必須(bìxū)條件：血F<5ug/dl(138nmol/l)：基本正常血F<1.8ug/dl(50nmol/l)：極可能正常血ACTH<10pg/ml(2.2pmol/l):正常第二十九頁，共六十頁。結(jié)果(jiēguǒ)分析

5)．8mgDST:以自身的血、尿F基礎(chǔ)值作為對照，取2次平均值(?)。以服藥后3次尿F或血F中最低的一個與基值相比(xiānɡbǐ)(一般是看第2天的結(jié)果)，計算抑制率。第三十頁，共六十頁。結(jié)果(jiēguǒ)分析

5)．8mgDST:服藥后，血F抑制(yìzhì)率或尿F抑制(yìzhì)率有一項<50%，即認(rèn)為可以被抑制(yìzhì)。可抑制者為垂體病變，腎上腺增生；不可抑制者，腎上腺腫瘤、癌或異位病變等可能。第三十一頁，共六十頁。診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)診斷臨床表現(xiàn)生化(shēnɡhuà)檢測血、尿皮質(zhì)醇升高晝夜節(jié)律消失不被小劑量DX抑制影像學(xué)依據(jù)第三十二頁，共六十頁。病因(bìngyīn)診斷垂體(chuítǐ)性(Cushing病)起病隱匿、發(fā)展慢可被大劑量DX抑制垂體CT、MRI提示病變雙側(cè)腎上腺輕度增生第三十三頁，共六十頁。病因(bìngyīn)診斷腎上腺腺瘤腺瘤：癥狀逐漸出現(xiàn)，無色素沉著腺癌(xiànái)：發(fā)展快，雄激素過多癥狀明顯血ACTH偏低或降低皮質(zhì)激素不被大劑量DX抑制CT和MRI結(jié)果第三十四頁，共六十頁。病因(bìngyīn)診斷異位ACTH綜合征病情發(fā)展迅速，典型(diǎnxíng)Cushing癥狀少，腫瘤本身癥狀多血ACTH更高皮質(zhì)醇不被大劑量DX抑制影像學(xué)檢查第三十五頁，共六十頁。鑒別(jiànbié)診斷單純性肥胖類似點：體胖、輕度向心性肥胖、月經(jīng)紊亂、腹部(fùbù)條紋、痤瘡等UFC可升高鑒別點：皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律存在小劑量DX可以(kěyǐ)抑制第三十六頁，共六十頁。鑒別(jiànbié)診斷2型糖尿病類似(lèisì)點：高血壓、肥胖、糖耐量減退、尿皮質(zhì)醇偏高鑒別點：無Cushing綜合征表現(xiàn)(biǎoxiàn)皮質(zhì)激素晝夜節(jié)律正常第三十七頁，共六十頁。鑒別(jiànbié)診斷酗酒(xùjiǔ)類似點：癥狀相似血、尿皮質(zhì)醇升高小劑量DX不能抑制鑒別(jiànbié)點：戒酒一周，生化異常消失第三十八頁，共六十頁。鑒別(jiànbié)診斷憂郁(yōuyù)類似點：尿F升高不被小劑量DX抑制鑒別(jiànbié)點：無Cushing綜合征臨床表現(xiàn)第三十九頁，共六十頁。擬診庫欣24h尿F，血F晝夜節(jié)律，小劑量DX抑制(yìzhì)試驗正常(zhèngcháng)異常(yìcháng)確診庫欣假庫欣憂郁、酗酒排除庫欣進一步檢查庫欣綜合征的診斷步驟第四十頁，共六十頁。確診(quèzhěn)庫欣垂體(chuítǐ)性腎上腺性異位性8mgDX抑制試驗垂體(chuítǐ)CT/MRI腎上腺CTACTH胸部CT/MRI

－/－/增生腺瘤－/增生腺瘤正常正常庫欣綜合征的診斷步驟XX正常正常異常第四十一頁，共六十頁。原發(fā)性醛固酮增多(zēnɡduō)癥的分型醛固酮瘤；增生(zēngshēng)性原醛：特發(fā)性醛固酮增多癥；原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生；糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥；產(chǎn)醛固酮性腎上腺癌；異位分泌醛固酮的腫瘤。第四十二頁，共六十頁。嗜鉻細(xì)胞瘤診斷(zhěnduàn)第四十三頁，共六十頁。嗜鉻細(xì)胞瘤是一種嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，典型的引起發(fā)作(fāzuò)性兒茶酚胺釋放的癥狀和體征。是高血壓的一種少見原因，最多占高血壓的0.1%-0.2%。其發(fā)病率約2/1000000。是一種絕大多數(shù)都能治愈的的高血壓。第四十四頁，共六十頁。臨床(línchuánɡ)線索

病史：陣發(fā)性癥狀（典型的三聯(lián)征為頭痛、出汗、心悸）。極不穩(wěn)定性或難治性高血壓史嗜鉻細(xì)胞瘤家族史、VonHippal-Lindau綜合征（VHLS））或多發(fā)性內(nèi)分泌腺病（MEN）腎上腺意外瘤體格檢查不穩(wěn)定性或難治性高血壓體位性低血壓VHLS或MEN的相關(guān)(xiāngguān)發(fā)現(xiàn)（視網(wǎng)膜血管瘤、甲狀腺腫大、粘膜神經(jīng)原瘤）第四十五頁，共六十頁?！?0”的原則(yuánzé)10%為雙側(cè)或多發(fā)10%為腎上腺外10%為惡性10%為家族性10%為兒童10%無血壓(xuèyā)升高第四十六頁，共六十頁。癥狀(zhèngzhuàng)與體征陣發(fā)性癥狀（頭痛、出汗、心悸三聯(lián)征）為嗜鉻細(xì)胞瘤的典型特征可以持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，逐漸消退，發(fā)作(fāzuò)頻率從每日多次至每周（最常見）乃至數(shù)月一次或一次以上。較少見的癥狀：憂慮、焦慮、胸痛、腹痛、乏力或體重減輕。尸檢提示50%-70%的嗜鉻細(xì)胞瘤生前未能診斷。某些抗高血壓藥物β-腎上腺素能拮抗劑和胍乙啶可使血壓升高，而α1-腎上腺素能拮抗劑可使血壓顯著下降。插管、手術(shù)或麻醉誘導(dǎo)期間血壓極不穩(wěn)定提示嗜鉻細(xì)胞瘤排尿或膀胱充盈時出現(xiàn)陣法性癥狀及無痛性肉眼血尿可提示膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤。第四十七頁，共六十頁。六"H"Hypertension

Headache-throbbing(90%)Hyperhidrosisorexcessivesweating(69%)Heartconsciousnessorpalpitations(73%)HypermetabolismHyperglycemia第四十八頁，共六十頁。家族性嗜鉻細(xì)胞瘤

家族性嗜鉻細(xì)胞瘤占總數(shù)的5%-10%，所以(suǒyǐ)家族史很重要

VonHippal-Lindau綜合征（VHLS）MEN（多發(fā)性內(nèi)分泌腺?。￢onRecklinghausen’s?。ㄟz傳性神經(jīng)纖維(shénjīnɡxiānwéi)瘤?。┑谒氖彭?，共六十頁。VonHippal-Lindau綜合征（VHLS）常染色體顯性遺傳疾病

嗜鉻細(xì)胞瘤（占基因攜帶者的14%）視網(wǎng)膜血管瘤小腦血管母細(xì)胞瘤腎囊腫及癌胰腺囊腫以及附睪囊腺瘤。因此所有的嗜鉻細(xì)胞瘤病員應(yīng)該(yīnggāi)進行眼底檢查第五十頁，共六十頁。MEN（多發(fā)性內(nèi)分泌腺?。?/p>

常染色體顯性遺傳疾病MEN-2A包括(bāokuò)：嗜鉻細(xì)胞瘤（占基因攜帶者的40%）、甲狀腺髓樣癌、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（腺瘤或增生）MEN-2B包括：嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺髓樣癌、粘膜的多發(fā)性神經(jīng)瘤和馬凡樣體型（無晶體或主動脈異常）所以所有的嗜鉻細(xì)胞瘤病員應(yīng)該進行血清降鈣素測定。第五十一頁，共六十頁。VonRecklinghausen’s病

（遺傳性神經(jīng)纖維(shénjīnɡxiānwéi)瘤?。?/p>

常染色體顯性遺傳病

患者出現(xiàn)神經(jīng)纖維(shénjīnɡxiānwéi)瘤和牛奶咖啡樣斑點約1%的神經(jīng)纖維瘤病有嗜鉻細(xì)胞瘤。第五十二頁，共六十頁。生化(shēnɡhuà)證實

尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物（24小時標(biāo)本或陣發(fā)性發(fā)作后2小時標(biāo)本）血漿兒茶酚胺氯壓定抑制試驗血漿嗜鉻粒蛋白A僅在臨床(línchuánɡ)線索之后；先行尿檢

第五十三頁，共六十頁。標(biāo)本采集(cǎijí)前的注意點 至少停用拉貝洛爾一周停用三環(huán)類抗抑郁藥物兩周以上停用L-多巴或甲基多巴停用血管擴張劑停用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑停用對乙酰氨基酚48小時以上標(biāo)本(biāoběn)采集前4小時內(nèi)避免咖啡因，酒精和煙草第五十四頁，共六十頁。尿檢

尿游離兒茶酚胺、變腎上腺素、VMA收集24小時尿標(biāo)本，同時做肌酐測定，以確認(rèn)標(biāo)本收集恰當(dāng)。在所有的試驗中尿變腎上腺素（metanephrine）升高對嗜鉻細(xì)胞瘤診斷的敏感性和特異性最高。近年來使用高壓液相色譜法使人為(rénwéi)的假陽性分析結(jié)果大大減少。第五十五頁，共六十頁。血液(xuèyè)檢查優(yōu)點在于對病員比較方便，缺點在于假陽性增多。血漿兒茶酚胺最佳采樣為仰臥位，安靜狀態(tài)、肘前靜脈插管15分鐘以上。靜息去甲腎上腺素200-400pg/mL，腎上腺素20-40pg/mL靜息血漿兒茶酚胺（去甲腎上腺素+腎上腺素）大于2000pg/mL高度(gāodù)提示嗜鉻細(xì)胞瘤。對于可疑者（靜息血漿兒茶酚胺1000-2000pg/mL）氯壓定抑制試驗有意義。陣