最新麻醉的特殊檢查課件

麻醉的特殊檢查麻醉的特殊檢查1

心臟疾病

1、每年約有7~8百萬非性質(zhì)手術(shù)病人并發(fā)或死于心臟意外，其中相當(dāng)一部分病人的病史中并無冠心病記錄心臟疾病

1、每年約有2最新麻醉的特殊檢查課件3最新麻醉的特殊檢查課件4最新麻醉的特殊檢查課件5最新麻醉的特殊檢查課件6最新麻醉的特殊檢查課件7最新麻醉的特殊檢查課件8二、麻醉危險(xiǎn)性評(píng)估

（一）ASA體格情況分級(jí)二、麻醉危險(xiǎn)性評(píng)估

（一）ASA體格情況分級(jí)9

根據(jù)麻醉前訪視結(jié)果，將病史，體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查資料，聯(lián)系手術(shù)麻醉的安危，進(jìn)行綜合分析，可對(duì)病人的全身情況和麻醉手術(shù)耐受力做出比較全面的估計(jì)。根據(jù)病人全身健康情況與疾病嚴(yán)重程度，對(duì)病人術(shù)前情況進(jìn)行評(píng)估分級(jí)，并被美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）引用，定名為“ASA體格情況分級(jí)”。根據(jù)麻醉前訪視結(jié)果，將病史，體格檢查和實(shí)驗(yàn)10ASA體格情況評(píng)估分級(jí)

分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

I健康病人

II輕度系統(tǒng)性疾病，無功能受限

III重度系統(tǒng)性疾病，有一定的功能受限

IV輕度系統(tǒng)性疾病，終身需要不間斷的治療

V瀕死病人，不論手術(shù)與否，在24小時(shí)內(nèi)不太可能存活

ASA體格情況評(píng)估分級(jí)

分級(jí)11我國(guó)手術(shù)病人全身情況分級(jí)

類級(jí)全身情況外科病變重要生命器官耐受性1類1良好局限，不影響全身無器質(zhì)性病變良好2類2好輕度全身影響易糾正早期病變，代償好2類1差全身影響明顯，代償明顯器質(zhì)病變，代償差2類2很差全身嚴(yán)重影響，失代償嚴(yán)重器質(zhì)病變失代償劣我國(guó)手術(shù)病人全身情況分級(jí)

類級(jí)全身情況外科病變重要生命器官耐12

I、II級(jí)病人對(duì)麻醉的耐受力良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)，III級(jí)病人接受麻醉存在一定危險(xiǎn)，麻醉前需盡可能做好充分準(zhǔn)備，對(duì)麻醉中和麻醉后可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效的措施，積極預(yù)防；IV、V級(jí)病人的麻醉危險(xiǎn)性極大，更需要充分細(xì)致的嗎麻醉前準(zhǔn)備I、II級(jí)病人對(duì)麻醉的耐受力良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)13

（二）麻醉危險(xiǎn)因素

而麻醉處理并不等于手術(shù)治療，即麻醉處理不是等待病人出現(xiàn)危險(xiǎn)事件以后再去治療。確切的麻醉處理含義，是指外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師在術(shù)前處理中，是非能將病人的全身情況盡可能的估計(jì)透徹，對(duì)病理性危險(xiǎn)因素盡可能加以糾正或排除，對(duì)麻醉方案盡可能做到最符合病人的生理狀態(tài)，使病人達(dá)到最佳狀態(tài)時(shí)被送入手術(shù)室。但圍術(shù)期常常存在某些不能被糾正的因素，特被需要在圍術(shù)期麻醉處理中加以重視。

（二）麻醉危險(xiǎn)因素

14（三）圍術(shù)期不能糾正的危險(xiǎn)因素

圍術(shù)期危險(xiǎn)因素可分為可變和不可變兩大類，不可變的危險(xiǎn)因素包括病人的年齡，手術(shù)類型，手術(shù)急慢程度，以往麻醉以外史，醫(yī)療單位的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)設(shè)備條件等?？勺兊奈ｋU(xiǎn)因素主要指術(shù)前病人的生理病理狀況，即病理性危險(xiǎn)因素，術(shù)前是否能調(diào)整到最佳狀態(tài)是其關(guān)鍵。（三）圍術(shù)期不能糾正的危險(xiǎn)因素

圍術(shù)期危險(xiǎn)因151、年齡增長(zhǎng)因素

隨著年齡的增長(zhǎng)，圍術(shù)期有關(guān)死亡的因素增多，危險(xiǎn)性增高，年齡增長(zhǎng)意味著病人合并慢性全身性疾病或生理老化的因素增加1、年齡增長(zhǎng)因素

隨著年齡的增長(zhǎng)，圍術(shù)期有關(guān)死亡的因素162、醫(yī)療單位的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)與條件

冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)中心肌缺血發(fā)生率，在很大程度上取決于麻醉醫(yī)師對(duì)麻醉藥的使用經(jīng)驗(yàn)情況，，?？婆c非?？坡樽磲t(yī)師，對(duì)圍術(shù)5預(yù)后有較大的區(qū)別，即左右著圍術(shù)期的預(yù)后。兩個(gè)同類單位之間，在病人年齡與疾病情況基本相同的前提下，施行同樣的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，其圍術(shù)期死亡率可有21倍的差異2、醫(yī)療單位的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)與條件

冠狀動(dòng)脈搭橋173、手術(shù)類型

圍術(shù)期另一不可變危險(xiǎn)因素是手術(shù)類型與性質(zhì)。手術(shù)急慢程度是另一個(gè)影響圍術(shù)期預(yù)后的不可變因素3、手術(shù)類型

圍術(shù)期另一不可變危險(xiǎn)因素是18

（四）病理性危險(xiǎn)因素

1、高血壓：高血壓是常見的功能性或器質(zhì)性心血管疾病，是麻醉科醫(yī)師臨床經(jīng)常遇到的病例，近年來，由于血管活性藥物的發(fā)展，未經(jīng)控制的高血壓病人已不再是手術(shù)推遲的指針（四）病理性危險(xiǎn)因素

1、192、冠狀動(dòng)脈病（冠心?。?/p>

冠心病的性質(zhì)，程度和類型從僅有心絞痛癥狀到心肌梗塞，有很大的差異性，在心肌梗塞6個(gè)月以內(nèi)施行手術(shù)者，圍術(shù)期發(fā)生心肌再梗塞的發(fā)生率顯著增高2、冠狀動(dòng)脈病（冠心?。?/p>

冠心病的性質(zhì)，程度和203、充血性心力衰竭

充血性心力衰竭足以顯著增高圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率3、充血性心力衰竭

充血性心力衰竭足以顯著增高214、心律失常

術(shù)前常規(guī)檢查心電圖，仍有預(yù)測(cè)心臟以外的價(jià)值，包括年齡超過40歲；高血壓外周血管病或糖尿?。浑娊赓|(zhì)紊亂；胸腔內(nèi)手術(shù)，腹腔內(nèi)手術(shù)，主動(dòng)脈手術(shù)，神經(jīng)外科或急癥手術(shù)4、心律失常

術(shù)前常規(guī)檢查心電圖，仍有預(yù)測(cè)心臟225、肺臟危險(xiǎn)因素

至少有1/3麻醉意外病人系因呼吸系統(tǒng)意外引起，即使肺功能正常的病人，術(shù)后也可能發(fā)生肺部并發(fā)癥，如何防止呼吸系統(tǒng)意外仍是麻醉科醫(yī)師的一項(xiàng)疑難課題5、肺臟危險(xiǎn)因素

至少有1/3麻醉意外病人系23

麻醉安全協(xié)定

手術(shù)中的基本監(jiān)測(cè)

包括心率、血壓、SpO2、呼吸、體溫、尿量。麻醉科醫(yī)師遇到高危手術(shù)病人時(shí)，常會(huì)額外加用有創(chuàng)性血流動(dòng)力習(xí)性監(jiān)測(cè)。多數(shù)認(rèn)為持續(xù)監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈壓、中心靜脈壓可提高麻醉安全性。麻醉安全協(xié)定

手術(shù)中的基本監(jiān)測(cè)

24術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉選擇術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉選擇25（一）麻醉前的一般準(zhǔn)備

麻醉前需根據(jù)病情對(duì)病人做好各方面的準(zhǔn)備工作，總的目的在于提高病人的麻醉耐受力和安全性，保證手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)后恢復(fù)更迅速。對(duì)ASAⅠ級(jí)病人，做好一般準(zhǔn)備即可；對(duì)ASAⅡ級(jí)病人，應(yīng)維護(hù)全身情況及重要生命器官功能，在最大程度上增強(qiáng)病人對(duì)麻醉的耐受力；對(duì)于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)病人，除需做好一般性外，還必須根據(jù)個(gè)別情況做好特殊準(zhǔn)備。

（一）麻醉前的一般準(zhǔn)備

麻醉前需根據(jù)病情對(duì)病人做261、精神狀態(tài)準(zhǔn)備

多數(shù)病人在手術(shù)前存在種種不同程度的思想顧慮，或恐懼、或緊張、或焦急等心理波動(dòng)、情緒激動(dòng)或徹夜失眠，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)過度，麻醉手術(shù)耐受性明顯削弱，術(shù)中或術(shù)后容易發(fā)生休克。為此，術(shù)前必須設(shè)法解除病人的思想顧慮和焦急情緒，從關(guān)懷、安慰、解釋和鼓勵(lì)著手，用親切的語言向病人做具體介紹，取得病人信任。1、精神狀態(tài)準(zhǔn)備

多272、營(yíng)養(yǎng)狀況改善

營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)和某些維生素不足，可明顯降低麻醉和手術(shù)耐受力。蛋白質(zhì)不足常伴有低血容量或貧血，對(duì)失血和休克的耐受理力降低。低蛋白血癥常伴發(fā)組織水腫，降低組織抗感染能力，影響創(chuàng)口愈合。手術(shù)前如果有較充裕的時(shí)間，應(yīng)盡可能經(jīng)口補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；如時(shí)間不充裕，可通過小量多次輸血及注射水解蛋白和維生素進(jìn)行糾正；白蛋白低下者，最好給濃縮的、白蛋白注射液。2、營(yíng)養(yǎng)狀況改善

營(yíng)養(yǎng)283、術(shù)后適應(yīng)性社會(huì)訓(xùn)練

有關(guān)術(shù)后飲食、體位、大小便、切口疼痛或其他不適，以及可能需要較長(zhǎng)時(shí)間輸液、吸氧、胃腸減壓、胸腔引流、導(dǎo)尿及各種引流等情況，術(shù)前可酌情將其臨床意義向病人講明，以爭(zhēng)取配合。3、術(shù)后適應(yīng)性社會(huì)訓(xùn)練

有關(guān)術(shù)后飲食、體位、294、胃腸道準(zhǔn)備

一般手術(shù)均需常規(guī)排空胃，目的在于防止術(shù)中或術(shù)后返流、嘔吐，避免誤吸、肺部感染或窒息等意外。胃排空時(shí)間正常人為4—6小時(shí)。情緒激動(dòng)、恐懼、焦慮或疼痛不適等可至胃排空顯著減慢。為此，成人一般應(yīng)在麻醉前至少8小時(shí)，最好12小時(shí)開始禁食、禁飲，以保證胃徹底排空；小兒術(shù)前也應(yīng)至少禁飲、禁食8小時(shí)，但乳嬰兒術(shù)前4小時(shí)可喂一次葡萄糖水。4、胃腸道準(zhǔn)備

一般手術(shù)均305、膀胱的準(zhǔn)備

病人送入手術(shù)室前應(yīng)囑其排空膀胱，以防止術(shù)中尿床或術(shù)后尿儲(chǔ)留。5、膀胱的準(zhǔn)備

病人送31

6、口腔衛(wèi)生準(zhǔn)備

麻醉后，上呼吸道的一般性細(xì)菌容易被帶入下呼吸道，在術(shù)后抵抗力低下的情況下，可能引起肺部感染并發(fā)癥。6、口腔衛(wèi)生準(zhǔn)備

麻醉32

7、輸液輸血準(zhǔn)備

對(duì)中等以上手術(shù)，術(shù)前應(yīng)檢查病人的血型，準(zhǔn)備一定數(shù)量全血。7、輸液輸血準(zhǔn)備

對(duì)中等以上338、治療藥物的檢查

病情復(fù)雜的病人，術(shù)前常以接受一系列藥物治療，麻醉前除要求全面檢查藥物治療的效果外，還應(yīng)重點(diǎn)考慮某些藥物之間存在的相互作用，有些容易導(dǎo)致麻醉中的不良反應(yīng)。為此，對(duì)某些藥物要確定是否繼續(xù)用、調(diào)整劑量再用或停止使用。正在施行抗凝治療的病人，手術(shù)前應(yīng)停止使用，并需設(shè)法拮抗其余抗凝作用。8、治療藥物的檢查

病情34

9、手術(shù)前晚復(fù)查

手術(shù)前晚應(yīng)對(duì)全部準(zhǔn)備工作進(jìn)行復(fù)查。如臨時(shí)發(fā)現(xiàn)病人感冒、發(fā)熱、婦女月經(jīng)來潮等情況時(shí)，除非急癥，手術(shù)應(yīng)推遲進(jìn)行。手術(shù)前晚睡前應(yīng)給病人服用安定鎮(zhèn)靜藥，以保證有充足睡眠。9、手術(shù)前晚復(fù)查

手術(shù)前晚應(yīng)35麻醉誘導(dǎo)前即刻期的準(zhǔn)備

麻醉誘導(dǎo)前即刻期是指誘導(dǎo)前10—15分鐘的期間，是麻醉全過程中極重要的環(huán)節(jié)麻醉誘導(dǎo)前即刻期的準(zhǔn)備

麻醉誘導(dǎo)前即刻36（二）麻醉前即刻期的準(zhǔn)備

一、病人方面（二）麻醉前即刻期的準(zhǔn)備

一、371、常規(guī)工作

麻醉科醫(yī)師于誘導(dǎo)前接觸病人時(shí)，首先需問候致意，表現(xiàn)關(guān)心體貼，聽取主訴和具體要求，務(wù)使病人感到安全，有依靠，對(duì)手術(shù)麻醉充滿信心。

①術(shù)前用藥的種類、計(jì)量、用藥時(shí)間及效果；②最后一次進(jìn)食、進(jìn)飲的時(shí)間、飲食內(nèi)容和數(shù)量；③已靜脈輸入的液體種類、數(shù)量；④最近一次實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；⑤手術(shù)及麻醉協(xié)議書的簽署意見；⑥病人提出的專門要求的具體項(xiàng)目（如拒用庫(kù)存血、要求術(shù)后刀口不疼等）1、常規(guī)工作

382、保證術(shù)中靜脈輸注通暢

①備妥口徑合適的靜脈穿刺針，或外套管穿刺針；②按手術(shù)部位選用穿刺徑路，如腹腔、盆腔手術(shù)應(yīng)取上肢徑路輸注；③估計(jì)手術(shù)出血量，決定是否同時(shí)開放上肢及下肢靜脈，或選定中心靜脈置管并測(cè)定中心靜脈壓。2、保證術(shù)中靜脈輸注通暢

①備妥口徑合393、器械方面

（1）氧源與N2O源

（2）流量表和流量控制鈕

（3）快速充氣閥

（4）麻醉機(jī)的密閉程度與漏氣

（5）吸氣與呼氣導(dǎo)向活瓣

（6）呼吸器的檢查與參數(shù)預(yù)置

（7）麻醉機(jī)、呼吸器及監(jiān)測(cè)儀的電源

（8）其他器械用具

包括喉鏡、氣管導(dǎo)管、吸引裝置、快速輸液裝置、血液加溫裝置等檢查。

（9）監(jiān)測(cè)儀

包括血壓計(jì)（或自動(dòng)測(cè)壓裝置）、心電圖示波儀、動(dòng)脈血氧飽和度儀、呼氣末CO2分析儀、測(cè)溫儀3、器械方面

（140三、手術(shù)方面

麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師之間要保持相互默契、意見統(tǒng)一，做到病人安全、麻醉滿意和工作高效率。在麻醉誘導(dǎo)前即刻期，必須重點(diǎn)明確手術(shù)部位、切口、體位；手術(shù)者對(duì)麻醉的臨時(shí)特殊要求、對(duì)術(shù)中意外并發(fā)癥的處理意見，以及對(duì)術(shù)后止痛要求等。三、手術(shù)方面

麻醉醫(yī)師與41特殊病情的準(zhǔn)備特殊病情的準(zhǔn)備42

手術(shù)并發(fā)癥和死亡率，與術(shù)前并存心血管、呼吸、血液和內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病有密切關(guān)系。手術(shù)并發(fā)癥和死亡率，與術(shù)前并存心血管、呼吸、血43

一、心血管系疾病

當(dāng)病人合并心臟病而確定施行手術(shù)時(shí)，應(yīng)特別注意以下問題。一、心血管系疾病

當(dāng)病441、長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥和低鹽飲食病人，有可能并發(fā)低血容量、低血鉀和低血鈉，術(shù)中容易發(fā)生心律失常和休克。1、長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥和低鹽飲食病人，有可能并發(fā)低血容量、低血鉀452、心臟病人如伴有失血或嚴(yán)重貧血，攜氧能力減弱，可影響心肌供氧，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血。為避免增加心臟負(fù)擔(dān)，除控制輸血量及速度外，輸用紅細(xì)胞懸液優(yōu)于全血。2、心臟病人如伴有失血或嚴(yán)重貧血，攜氧能力減弱，可影響心肌供463、對(duì)正在進(jìn)行的藥物治療，需進(jìn)行復(fù)查。對(duì)有心力衰竭史、心臟擴(kuò)大、心電圖示心肌勞損或冠狀動(dòng)脈供血不足者，術(shù)前可考慮使用少量強(qiáng)心甙。3、對(duì)正在進(jìn)行的藥物治療，需進(jìn)行復(fù)查。對(duì)有心力衰竭史、心臟擴(kuò)474、對(duì)并存嚴(yán)重冠心病、主動(dòng)脈瓣狹窄或高度房室傳導(dǎo)阻滯而必須施行緊急手術(shù)者，需做到以下幾點(diǎn)：①撓動(dòng)脈插管測(cè)直接動(dòng)脈壓；②插Swan-Ganz導(dǎo)管測(cè)肺毛細(xì)血管楔壓；③定時(shí)查動(dòng)脈血?dú)夥治?；④?zhǔn)備血管擴(kuò)張藥（硝普鈉、硝酸甘油）、正性變力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）利多卡因、腎上腺素等；⑤準(zhǔn)備電除顫器；重視麻醉選擇與管理。4、對(duì)并存嚴(yán)重冠心病、主動(dòng)脈瓣狹窄或高度房室傳導(dǎo)阻滯而必須施48

二、呼吸系疾病

麻醉病人合并呼吸道疾病者較多，尤以老年病人為然。麻醉前必須做好以下準(zhǔn)備，包括：①禁煙至少兩周；避免繼續(xù)吸入刺激性氣體；徹底控制急慢性肺感染，術(shù)前3—5天應(yīng)用有效的抗菌素，做體位引流，控制痰量至最少程度；練習(xí)深呼吸和咳嗽；對(duì)阻塞性肺功能不全或聽診有支氣管痙攣性哮鳴音者，需霧化吸入麻黃堿、氨茶堿、腎上腺素或異丙腎上腺素等支氣管擴(kuò)張藥治療；

二、呼吸系疾病

49痰液粘稠者，應(yīng)用蒸氣吸入或口服氯化銨或碘化鉀以稀釋痰液；經(jīng)常發(fā)作哮喘者，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕支氣管黏膜水腫；對(duì)肺心病失代償性右心衰竭者，需用洋地黃、利尿藥、吸氧和降低肺血管阻力藥（如肼苯達(dá)嗪）進(jìn)行治療；麻醉前用藥以小劑量為原則，阿托品應(yīng)等待體位引流咳嗽排痰后再使用。痰液粘稠者，應(yīng)用蒸氣吸入或口服氯化銨或碘化鉀以稀釋痰液；經(jīng)常50三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

（一）、癥肌無力病人的麻醉前準(zhǔn)備

1、重癥肌無力由節(jié)后乙酰膽堿受體喪失引起，表現(xiàn)肌無力和容易疲勞，可涉及全身所有的肌肉，麻醉前應(yīng)對(duì)病人保護(hù)呼吸道的能力進(jìn)行測(cè)試。三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

（一）、癥肌無力病人的麻醉前準(zhǔn)備

51

2、抗膽堿脂酶藥作用于神經(jīng)肌接頭，產(chǎn)生抑制膽堿脂酶代謝的作用。

3、預(yù)測(cè)術(shù)后是否需要機(jī)械通氣治療的因素。

4、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和安定類藥可影響呼吸和神經(jīng)肌肉接頭功能，術(shù)前應(yīng)免用。2、抗膽堿脂酶藥作用于神經(jīng)肌接頭，產(chǎn)生抑制膽堿脂52

5、非去極化肌松藥拮抗新斯的明應(yīng)采用滴注方式逐步用藥，每隔5分鐘注射1—2mg，以避免抗膽堿脂酶藥過量而誘發(fā)膽堿能危象，加重肌無力。5、非去極化肌松藥拮抗新斯的明應(yīng)采用滴注方式逐步用藥53（二）、先兆子癇/子癇的麻醉前準(zhǔn)備

典型的先兆子癇表現(xiàn)為高血壓、周圍水腫、蛋白尿，一般發(fā)生于妊娠20周后至分娩48小時(shí)后，主訴頭痛、畏光和視力模糊，出現(xiàn)神志狀態(tài)改變、惡心、嘔吐。（二）、先兆子癇/子癇的麻醉前準(zhǔn)備

典型的先兆子542、先兆子癇病人常于胎兒娩出后發(fā)生子癇抽搐，而很少于妊娠20周以前或娩出48小時(shí)后發(fā)生。抽搐發(fā)作前常有某些預(yù)兆征象，包括頭痛持續(xù)而加劇、視力模糊、畏光、頻繁嘔吐、深腱反射亢進(jìn)伴抽搐。治療子癇抽搐，首先需要保持通氣和氧合良好，防止嘔吐物誤吸，預(yù)防抽搐期外傷。可用硫酸鎂控制抽搐。其他抗抽搐藥有：靜脈注射氯羥安定1—2mg，或西地泮5—10mg，或咪達(dá)唑侖2—5mg。2、先兆子癇病人常于胎兒娩出后發(fā)生子癇抽搐，而很少于妊娠255（三）、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

1、（OSAS）的麻醉前準(zhǔn)備

OSAS常見于肥胖病人，在睡眠中保持呼吸道通暢存在有相當(dāng)?shù)睦щy性。長(zhǎng)期的呼吸道不通暢，可致肺容量減小。術(shù)后容易并發(fā)肺部并發(fā)癥。（三）、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

1、（OSAS）562、為全面估計(jì)病情，需要做肺功能測(cè)定和動(dòng)脈血?dú)夥治?，重視靜息期PaCO2升高，因其術(shù)后肺部并發(fā)癥將顯著增高。需仔細(xì)評(píng)估早期肺心病的可能性，其并發(fā)癥和死亡率將顯著增高。2、為全面估計(jì)病情，需要做肺功能測(cè)定和動(dòng)脈血?dú)夥治觯匾曥o息57

四、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

并存內(nèi)分泌系疾病的病人，麻醉前需做好以下準(zhǔn)備工作。四、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

并存內(nèi)分泌58（一）、血壓和循環(huán)功能

有些內(nèi)分泌病可促使血壓顯著增高，但實(shí)際上血容量恰是減少的，例如：①嗜鉻細(xì)胞瘤，由于周圍血管劇烈收縮至血管內(nèi)液體外滲，實(shí)際是處于低血容量狀態(tài)的，一旦腫瘤血運(yùn)完全切斷時(shí)，可立即出現(xiàn)頑固性低血壓，術(shù)前必須做專門的術(shù)前準(zhǔn)備，包括：術(shù)前數(shù)天開始服用苯芐胺（10mg/次，每日2次），適當(dāng)配用β—受體阻斷藥以控制高血壓和心律失常，應(yīng)用適量西地泮（10—20mg口服）以控制焦慮，術(shù)中做到及時(shí)補(bǔ)充血液和白蛋白以盡快恢復(fù)血容量。

（一）、血壓和循環(huán)功能

有些內(nèi)分泌病可促使血壓59②腎上腺皮質(zhì)激素功能不全時(shí)，由于鈉、水經(jīng)尿道和腸道異常丟失過多，可導(dǎo)致血容量減少，術(shù)前必須至少兩天輸注生理鹽水。③尿崩癥病人，由于大量排尿，可出現(xiàn)顯著的血液濃縮、血容量減少和電解質(zhì)紊亂，應(yīng)在術(shù)前每小時(shí)肌肉注射抗利尿激素②腎上腺皮質(zhì)激素功能不全時(shí)，由于鈉、水經(jīng)尿道和腸道異常丟失過60

五、腎臟疾病

麻醉前準(zhǔn)備的基本原則是保護(hù)腎功能，維持正常的腎血流量和腎小球?yàn)V過率，具體應(yīng)盡可能做到以下幾點(diǎn)：①術(shù)前補(bǔ)足血容量，防止因血容量不足所致的低血壓和腎臟缺血；②避免使用縮血管藥，大多數(shù)該類藥易導(dǎo)致腎血流量銳減，加重腎功能損害，尤其以長(zhǎng)時(shí)間大量使用時(shí)為重，必要時(shí)只能選用多巴胺；③保持尿量充分，術(shù)前均需靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)同時(shí)并用甘露醇或呋喃胺酸以利尿；

五、腎臟疾病

61④糾正水、電解質(zhì)和酸堿代謝失衡；⑤避免使用對(duì)腎臟有明顯毒害的藥物，如汞劑利尿藥、磺胺藥、抗生素、止痛藥（非那西丁）、降糖藥（降糖靈）和麻醉藥（甲氧氟烷）等，尤其是某些抗生素的腎臟毒最強(qiáng)，如慶大霉素、甲氧苯青霉素、四環(huán)素；⑥有尿路感染者，術(shù)前必須有效控制炎癥。④糾正水、電解質(zhì)和酸堿代謝失衡；⑤避免使用對(duì)腎臟有明顯毒害的62

六、肝臟疾病

肝功能損害病人的麻醉特別重要。肝功能損害病人經(jīng)過一段時(shí)間保肝治療，多數(shù)可獲得明顯改善，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受力也相應(yīng)提高。保肝治療包括：①高碳水化合物、高蛋白質(zhì)飲食，以增加糖原儲(chǔ)備和改善全身情況，必要時(shí)每日靜脈滴注GIK溶液（10%葡萄糖液500ml加胰島素10u，氯化鉀1g）；②低蛋白血癥時(shí)，間斷給25%濃縮白蛋白液20ml，稀釋成5%溶液靜脈滴注；

六、肝臟疾病

63③小量多次輸新鮮全血，以糾正貧血和提供凝血因子；

④應(yīng)用大劑量維生素B、C、K；⑤改善肺通氣，若并存胸水、腹水或浮腫，限制鈉鹽，應(yīng)用利尿藥和抗醛固酮藥，必要時(shí)術(shù)前放出適量胸腹水，同時(shí)注意水和電解質(zhì)平衡，并補(bǔ)充血容量。③小量多次輸新鮮全血，以糾正貧血和提供凝血因子；

④應(yīng)用大劑64

七、血液病

慢性貧血，必要時(shí)術(shù)前給以小量多次輸新鮮血，不僅提高血紅蛋白和調(diào)整血容量，還可以增加紅細(xì)胞攜氧和釋放氧。七、血液病

慢性貧血，65八、特殊病情病人的麻醉前準(zhǔn)備

（一）過度肥胖

1．過度肥胖對(duì)器官功能的影響，正常人的標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）可按身高（cm）-100推算。體重超過10%---15%即為肥胖；超過15%---20%為明顯肥胖；超過20%---30%則為過度肥胖。

八、特殊病情病人的麻醉前準(zhǔn)備

（一）過度肥胖

66肥胖本身會(huì)引起呼吸循環(huán)等一系列病理生理改變。過度肥胖可引起肺活量減少，深吸氣量和呼氣儲(chǔ)備量減少，尤其在水平仰臥位時(shí)的影響為最顯著，易出現(xiàn)通氣/血流比例失調(diào)，低PaO2、高PaCO2和氧飽和度下降；

肥胖本身會(huì)引起呼吸循環(huán)等一系列病理生理改變。過67肥胖病人中有58%并發(fā)高血壓，肥胖人的血容量和心排血量均有所增加，增加量與肥胖程度成正比，由此可加重左室容量負(fù)荷，久之出現(xiàn)左室肥厚，由于肺通氣功能不足所致的長(zhǎng)時(shí)間慢性缺氧，刺激骨髓造血，可引起激發(fā)性紅細(xì)胞增多、血黏度增高，更加重心臟負(fù)荷，甚至導(dǎo)致心力衰竭。肥胖多伴脂質(zhì)代謝紊亂，因此易并發(fā)動(dòng)脈硬化。

肥胖病人中有58%并發(fā)高血壓，肥胖人的血容量68一般認(rèn)為肥胖伴高血壓者，易繼發(fā)冠心病和心肌梗塞，或腦動(dòng)脈硬化和腦血管意外而猝死。肥胖病人易并發(fā)糖尿病，或肝細(xì)胞脂肪浸潤(rùn)（脂肪肝）。一般認(rèn)為肥胖伴高血壓者，易繼發(fā)冠心病和心肌梗69（二）、慢性酒精中毒

長(zhǎng)期嗜酒可致慢性酒精中毒，其特征是對(duì)酒精產(chǎn)生耐受和生理依賴，同時(shí)臟器出現(xiàn)一系列病理生理改變，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力明顯降低，具有明顯的危險(xiǎn)性。（二）、慢性酒精中毒

長(zhǎng)期嗜酒可致慢性酒精中毒，701.病理生理變化：

①長(zhǎng)期嗜酒常伴隨營(yíng)養(yǎng)障礙，可致維生素B1缺乏；酒精本身及其代謝物可直接毒害神經(jīng)系統(tǒng)，容易出現(xiàn)多發(fā)性周圍神經(jīng)炎；②酒精容易毒害肝臟而并發(fā)脂肪肝、酒精性肝炎及肝硬化臨床表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良、體重減輕、厭食、黃疸、發(fā)熱、胃潰瘍、胃食管反流及食管靜脈曲張，也可出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙和白蛋白減少

1.病理生理變化：

①長(zhǎng)期嗜酒常伴隨營(yíng)養(yǎng)障礙，可致維生素B71③酗酒10年以上者，可危及心臟，出現(xiàn)酒精性心肌病和心臟性腳氣病，表現(xiàn)為氣急、咳嗽、心悸、呼吸困難和傳導(dǎo)阻滯，最后可演變?yōu)橛倚乃ソ撸矔?huì)因突發(fā)心肌梗塞而猝死；

④酒精可抑制葉酸代謝而影響紅、白細(xì)胞及血小板生成，可致貧血、抵抗力低下和凝血障礙。③酗酒10年以上者，可危及心臟，出現(xiàn)酒精性心肌病和心臟性腳氣722.麻醉前準(zhǔn)備：

對(duì)疑有慢性酒精中毒或已經(jīng)明確存在酒精中毒的病人，手術(shù)宜推遲，如需急診手術(shù)，對(duì)各種麻醉藥的耐受性并不增加，但對(duì)麻醉藥的需求量減少可能較明顯。2.麻醉前準(zhǔn)備：

對(duì)疑有慢性酒精中毒或已經(jīng)明確存73（三）昏迷

手術(shù)前的病人偶爾可并存昏迷病情，對(duì)其誘因要盡可能加以鑒別和糾正，并仔細(xì)觀察和正確估計(jì)昏迷的程度。由于這類病人的器官代謝功能紊亂，因此對(duì)任何麻醉藥物的耐受性都降低，可致昏迷加重。（三）昏迷

手術(shù)前的病人偶74

（四）、妊娠

孕期常見的外科疾病有：①急性闌尾炎；②急性膽囊炎和膽石癥；③急性機(jī)械性腸梗阻；④乳癌；⑤卵巢腫瘤。妊娠合并外科疾病時(shí)，是否施行手術(shù)和麻醉，必須考慮孕婦和胎兒兩方面的安全性。一般講，妊娠3個(gè)月期間，若存在缺氧、麻醉藥或感染等因素，則易誘發(fā)胎兒先天畸形或流產(chǎn)，因此應(yīng)盡可能避免手術(shù)，擇期手術(shù)應(yīng)盡可能推遲到產(chǎn)后施行；如系急癥手術(shù)，麻醉時(shí)應(yīng)充分供氧，避免缺氧和低血壓。妊娠后4~6個(gè)月期間，一般認(rèn)為是手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)，如有必要，可施行限期性手術(shù)。（四）、妊娠

孕期常見的外75

（六）、抗凝治療

應(yīng)用肝素抗凝時(shí)術(shù)前需采用魚精蛋白終止抗凝，具體方法為：①剛肌注肝素不久者，魚精蛋白的劑量（mg）相當(dāng)于末次肝素劑量（單位）的1/100；②已靜脈注射肝素30分鐘以上者，由于肝素的生物半衰期短于1小時(shí)，用魚精蛋白的拮抗劑量只需上述劑量的1/2；③注射肝素已隔4—6小時(shí)者，一般已無需再用魚精蛋白拮抗。（六）、抗凝治療

應(yīng)用76麻醉選擇麻醉選擇77

麻醉的選擇取決于病情特點(diǎn)、手術(shù)性質(zhì)和要求、麻醉方法本身的優(yōu)缺點(diǎn)、麻醉者的理論水平和技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以及設(shè)備條件等幾方面因素，同時(shí)還要盡可能考慮手術(shù)者對(duì)麻醉選擇的意見和病人自己的意愿。各種麻醉都有自己的優(yōu)缺點(diǎn)，但理論上的優(yōu)缺點(diǎn)還可因具體病情的不同，以及操作熟練程度和經(jīng)驗(yàn)的差異，而出現(xiàn)效果上、程度上、甚至性質(zhì)上的很大差別。病人對(duì)各種麻醉方法的具體反應(yīng)也可因術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中處理是否恰當(dāng)而有所不同。

麻醉的選擇取決于病情特點(diǎn)、手術(shù)性質(zhì)和要求、麻醉78

例如硬膜外麻醉用于早期休克病人，在血容量已經(jīng)補(bǔ)足或尚未補(bǔ)充的兩種不同情況下，其麻醉反應(yīng)則可迥然不同。因此，麻醉的具體選擇必須結(jié)合病情和麻醉者的自身?xiàng)l件和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，以及設(shè)備條件等因素進(jìn)行全面分析，然后才能確定。例如硬膜外麻醉用于早期休克病人，在血容量已經(jīng)補(bǔ)79

一、病情與麻醉選擇

凡合并較重全身或器官病變的手術(shù)病人，除應(yīng)在麻醉前盡可能改善其全身情況外，麻醉的選擇首先要強(qiáng)調(diào)安全，選用對(duì)全身影響最輕、麻醉者最熟悉的麻醉方法，要防止因麻醉選擇不當(dāng)或處理不妥所造成的病情加重，也需防止片面滿足手術(shù)要求而忽視加重病人負(fù)擔(dān)的傾向。一、病情與麻醉選擇

80

二、手術(shù)要求與麻醉選擇

麻醉的首要任務(wù)是在保證病人安全的前提下，滿足鎮(zhèn)痛、肌肉松弛和消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)等手術(shù)要求。有時(shí)手術(shù)操作還要求麻醉提供降低體溫、降低血壓、控制呼吸或肌肉極度松弛，或術(shù)中試行喚醒試驗(yàn)等特殊要求。因此，麻醉的選擇存在一定的復(fù)雜性。

二、手術(shù)要求與麻醉選擇

麻醉的首要任務(wù)81但對(duì)手術(shù)復(fù)雜或病情較重的病人，單一的麻醉方法往往難以滿足手術(shù)的全部要求，否則將促使病情惡化。此時(shí)有必要采用復(fù)合麻醉（也稱平衡麻醉），即同時(shí)或先后利用一種以上的麻醉藥和麻醉方法，取每種麻醉藥（方法）的長(zhǎng)處，相互彌補(bǔ)短處，每種藥的用量雖小，所得的麻醉效果恰能符合手術(shù)要求，而對(duì)病情的影響可達(dá)到最輕程度。但對(duì)手術(shù)復(fù)雜或病情較重的病人，單一的麻醉方法82

針對(duì)手術(shù)要求，在麻醉選擇時(shí)應(yīng)想到以下六方面問題：

1，根據(jù)手術(shù)部位選擇麻醉；

2，根據(jù)肌肉松弛需要程度選擇麻醉；

3，根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷或刺激大小、出血多少選擇麻醉；針對(duì)手術(shù)要求，在麻醉選擇時(shí)應(yīng)想到以下六方面問題83

4、根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短選擇麻醉；

5、根據(jù)手術(shù)體位選擇麻醉，體位可影響呼吸和循環(huán)生理功能，需用適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ㄓ枰詮浹a(bǔ)；

6.考慮手術(shù)可能發(fā)生的意外選擇麻醉，胸壁手術(shù)（如乳癌超根治療）可能誤傷胸膜而導(dǎo)致氣胸，事先應(yīng)做好吸氧和氣管內(nèi)插管的準(zhǔn)備。4、根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短選擇麻醉；

5、根據(jù)手術(shù)體位選擇麻醉84

三、麻醉藥和麻醉方法選擇

各種麻醉藥和麻醉方法都有各自的特點(diǎn)、適應(yīng)癥和禁忌癥，選用前必須結(jié)合病情或手術(shù)加以全面考慮。原則上盡量采用簡(jiǎn)單的麻醉，確有指征時(shí)才采用比較復(fù)雜的麻醉。

術(shù)后鎮(zhèn)痛，在充分估計(jì)病情的基礎(chǔ)上擬訂麻醉處理方案，應(yīng)考慮加用術(shù)后刀口鎮(zhèn)痛措施。近年來越來越認(rèn)識(shí)到術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)越性，使病人在術(shù)后一段時(shí)間仍處于基本無痛的狀態(tài)，充分體現(xiàn)其優(yōu)點(diǎn)，可顯著增加病人術(shù)后的安全性。三、麻醉藥和麻醉方法選擇

各種麻醉85麻醉前用藥

為減輕術(shù)前病人的精神負(fù)擔(dān)，減少惡心、嘔吐，并完善麻醉效果，可于麻醉前在病房?jī)?nèi)預(yù)先給病人使用某些鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物，這種方法稱為麻醉前用藥，也稱術(shù)前藥。

麻醉前用藥

為減輕術(shù)86麻醉前用藥的種類包括：鎮(zhèn)靜催眠藥，巴比妥類藥；麻醉性鎮(zhèn)痛藥，嗎啡、哌替啶，、芬太尼；神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛藥，氯丙秦、異丙秦、氟哌啶或氟哌啶醇；苯二氮桌類藥，地西伴（安定）、咪達(dá)唑侖；抗膽堿藥，阿托品、東莨菪堿、；抗組胺藥，異丙嗪和異丁嗪。麻醉前用藥的種類包括：鎮(zhèn)靜催眠藥，巴比妥類藥；87

麻醉前用藥的選擇考慮

(一).呼吸系統(tǒng)疾病

1.呼吸代償功能不全、肺活量顯著降低、呼吸抑制或呼吸道部分梗阻（如頸部腫瘤壓迫氣管、支氣管哮喘）等病例，應(yīng)禁用鎮(zhèn)靜催眠藥。

2.呼吸道炎癥、痰量多、大量咯血病人，在炎癥尚未有效控制、痰血尚未徹底排出的情況下，禁忌使用抗膽堿藥，否則易致痰液粘稠、不易排出，甚至下呼吸道阻塞。麻醉前用藥的選擇考慮

88

(二).循環(huán)系統(tǒng)疾病

1.各型休克和低血容量病人不能耐受嗎啡類呼吸抑制和體位性低血壓等副作用，可能加重休克程度，故宜減量或避用。

2.血容量尚欠缺的病人絕對(duì)禁用吩噻秦類藥可致血壓進(jìn)一步下降，甚至猝死。

3.休克常并存周圍循環(huán)衰竭，若經(jīng)皮下或肌注用藥，藥物吸收緩慢，藥效不能如期顯示，應(yīng)取其小劑量改經(jīng)靜脈注射用藥。(二).循環(huán)系統(tǒng)疾病

1.894.高血壓和（或）冠心病人，為避免加重心肌缺血和心臟做功，麻醉前用藥必須防止心率和血壓進(jìn)一步聲升高，因此，應(yīng)不用阿托品，改用東莨菪堿。

5.心動(dòng)過緩（50pm以下）多見于黃疸病人，系迷走張力亢奮所致，需常規(guī)使用阿托品。4.高血壓和（或）冠心病人，為避免加重心肌缺血和90(三).中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

1.顱內(nèi)壓增高、顱腦外傷或顱后窩手術(shù)病例，若有輕微呼吸抑制和PaCO2升高即足以進(jìn)一步擴(kuò)張腦血管、增加腦血流量和增高顱內(nèi)壓，甚至誘發(fā)腦疝而猝死，因此，麻醉前應(yīng)禁用嗎啡類藥。

2.顱內(nèi)壓增高病人對(duì)鎮(zhèn)靜藥的耐受性特小，常規(guī)用藥常致術(shù)后蘇醒延遲，給處理造成困難。一般講，除術(shù)前伴躁動(dòng)、蟾妄、精神興奮或癲癇等病情外，應(yīng)避免中樞抑制藥物。(三).中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

91(四).內(nèi)分泌系疾病

1.甲亢病人術(shù)前若未能有效控制基礎(chǔ)代謝率和心率增快，需使用較大量鎮(zhèn)靜藥，但需避免用阿托品，改用東莨菪堿。

2.對(duì)甲狀腺功能低下、黏液水腫和基礎(chǔ)代謝率降低的病人，有時(shí)小劑量鎮(zhèn)靜藥即可引起顯著的呼吸循環(huán)抑制，故應(yīng)減量或避用。

3.某些內(nèi)分泌疾病常伴過度肥胖，后者易導(dǎo)致肺通氣功能低下和舌后墜，因此，應(yīng)慎用對(duì)呼吸有抑制的嗎啡類藥物，以及容易導(dǎo)致術(shù)后蘇醒期延長(zhǎng)的巴比妥類藥物和吩噻秦類藥。(四).內(nèi)分泌系疾病

92

(五).飽胃

術(shù)前未經(jīng)嚴(yán)格禁食準(zhǔn)備的病人，或臨產(chǎn)婦、賁門失馳癥，容易發(fā)生嘔吐、反流、誤吸。對(duì)這類病人的麻醉前用藥需個(gè)別考慮：

1.宜常規(guī)加用抗酸藥；

2.可給滅吐靈；

3.安定有降低胃液酸度的作用，可選用。(五).飽胃

93(六).臨產(chǎn)婦

原則上應(yīng)避用鎮(zhèn)靜催眠藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥，因可能引起新生兒呼吸抑制和活力降低。(六).臨產(chǎn)婦

原94謝謝！謝謝！95

結(jié)束語謝謝大家聆聽！?。?6

結(jié)束語謝謝大家聆聽?。?！96麻醉的特殊檢查麻醉的特殊檢查97

心臟疾病

1、每年約有7~8百萬非性質(zhì)手術(shù)病人并發(fā)或死于心臟意外，其中相當(dāng)一部分病人的病史中并無冠心病記錄心臟疾病

1、每年約有98最新麻醉的特殊檢查課件99最新麻醉的特殊檢查課件100最新麻醉的特殊檢查課件101最新麻醉的特殊檢查課件102最新麻醉的特殊檢查課件103最新麻醉的特殊檢查課件104二、麻醉危險(xiǎn)性評(píng)估

（一）ASA體格情況分級(jí)二、麻醉危險(xiǎn)性評(píng)估

（一）ASA體格情況分級(jí)105

根據(jù)麻醉前訪視結(jié)果，將病史，體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查資料，聯(lián)系手術(shù)麻醉的安危，進(jìn)行綜合分析，可對(duì)病人的全身情況和麻醉手術(shù)耐受力做出比較全面的估計(jì)。根據(jù)病人全身健康情況與疾病嚴(yán)重程度，對(duì)病人術(shù)前情況進(jìn)行評(píng)估分級(jí)，并被美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）引用，定名為“ASA體格情況分級(jí)”。根據(jù)麻醉前訪視結(jié)果，將病史，體格檢查和實(shí)驗(yàn)106ASA體格情況評(píng)估分級(jí)

分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

I健康病人

II輕度系統(tǒng)性疾病，無功能受限

III重度系統(tǒng)性疾病，有一定的功能受限

IV輕度系統(tǒng)性疾病，終身需要不間斷的治療

V瀕死病人，不論手術(shù)與否，在24小時(shí)內(nèi)不太可能存活

ASA體格情況評(píng)估分級(jí)

分級(jí)107我國(guó)手術(shù)病人全身情況分級(jí)

類級(jí)全身情況外科病變重要生命器官耐受性1類1良好局限，不影響全身無器質(zhì)性病變良好2類2好輕度全身影響易糾正早期病變，代償好2類1差全身影響明顯，代償明顯器質(zhì)病變，代償差2類2很差全身嚴(yán)重影響，失代償嚴(yán)重器質(zhì)病變失代償劣我國(guó)手術(shù)病人全身情況分級(jí)

類級(jí)全身情況外科病變重要生命器官耐108

I、II級(jí)病人對(duì)麻醉的耐受力良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)，III級(jí)病人接受麻醉存在一定危險(xiǎn)，麻醉前需盡可能做好充分準(zhǔn)備，對(duì)麻醉中和麻醉后可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效的措施，積極預(yù)防；IV、V級(jí)病人的麻醉危險(xiǎn)性極大，更需要充分細(xì)致的嗎麻醉前準(zhǔn)備I、II級(jí)病人對(duì)麻醉的耐受力良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)109

（二）麻醉危險(xiǎn)因素

而麻醉處理并不等于手術(shù)治療，即麻醉處理不是等待病人出現(xiàn)危險(xiǎn)事件以后再去治療。確切的麻醉處理含義，是指外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師在術(shù)前處理中，是非能將病人的全身情況盡可能的估計(jì)透徹，對(duì)病理性危險(xiǎn)因素盡可能加以糾正或排除，對(duì)麻醉方案盡可能做到最符合病人的生理狀態(tài)，使病人達(dá)到最佳狀態(tài)時(shí)被送入手術(shù)室。但圍術(shù)期常常存在某些不能被糾正的因素，特被需要在圍術(shù)期麻醉處理中加以重視。

（二）麻醉危險(xiǎn)因素

110（三）圍術(shù)期不能糾正的危險(xiǎn)因素

圍術(shù)期危險(xiǎn)因素可分為可變和不可變兩大類，不可變的危險(xiǎn)因素包括病人的年齡，手術(shù)類型，手術(shù)急慢程度，以往麻醉以外史，醫(yī)療單位的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)設(shè)備條件等。可變的危險(xiǎn)因素主要指術(shù)前病人的生理病理狀況，即病理性危險(xiǎn)因素，術(shù)前是否能調(diào)整到最佳狀態(tài)是其關(guān)鍵。（三）圍術(shù)期不能糾正的危險(xiǎn)因素

圍術(shù)期危險(xiǎn)因1111、年齡增長(zhǎng)因素

隨著年齡的增長(zhǎng)，圍術(shù)期有關(guān)死亡的因素增多，危險(xiǎn)性增高，年齡增長(zhǎng)意味著病人合并慢性全身性疾病或生理老化的因素增加1、年齡增長(zhǎng)因素

隨著年齡的增長(zhǎng)，圍術(shù)期有關(guān)死亡的因素1122、醫(yī)療單位的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)與條件

冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)中心肌缺血發(fā)生率，在很大程度上取決于麻醉醫(yī)師對(duì)麻醉藥的使用經(jīng)驗(yàn)情況，，?？婆c非?？坡樽磲t(yī)師，對(duì)圍術(shù)5預(yù)后有較大的區(qū)別，即左右著圍術(shù)期的預(yù)后。兩個(gè)同類單位之間，在病人年齡與疾病情況基本相同的前提下，施行同樣的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，其圍術(shù)期死亡率可有21倍的差異2、醫(yī)療單位的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)與條件

冠狀動(dòng)脈搭橋1133、手術(shù)類型

圍術(shù)期另一不可變危險(xiǎn)因素是手術(shù)類型與性質(zhì)。手術(shù)急慢程度是另一個(gè)影響圍術(shù)期預(yù)后的不可變因素3、手術(shù)類型

圍術(shù)期另一不可變危險(xiǎn)因素是114

（四）病理性危險(xiǎn)因素

1、高血壓：高血壓是常見的功能性或器質(zhì)性心血管疾病，是麻醉科醫(yī)師臨床經(jīng)常遇到的病例，近年來，由于血管活性藥物的發(fā)展，未經(jīng)控制的高血壓病人已不再是手術(shù)推遲的指針（四）病理性危險(xiǎn)因素

1、1152、冠狀動(dòng)脈?。ü谛牟。?/p>

冠心病的性質(zhì)，程度和類型從僅有心絞痛癥狀到心肌梗塞，有很大的差異性，在心肌梗塞6個(gè)月以內(nèi)施行手術(shù)者，圍術(shù)期發(fā)生心肌再梗塞的發(fā)生率顯著增高2、冠狀動(dòng)脈?。ü谛牟。?/p>

冠心病的性質(zhì)，程度和1163、充血性心力衰竭

充血性心力衰竭足以顯著增高圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率3、充血性心力衰竭

充血性心力衰竭足以顯著增高1174、心律失常

術(shù)前常規(guī)檢查心電圖，仍有預(yù)測(cè)心臟以外的價(jià)值，包括年齡超過40歲；高血壓外周血管病或糖尿?。浑娊赓|(zhì)紊亂；胸腔內(nèi)手術(shù)，腹腔內(nèi)手術(shù)，主動(dòng)脈手術(shù)，神經(jīng)外科或急癥手術(shù)4、心律失常

術(shù)前常規(guī)檢查心電圖，仍有預(yù)測(cè)心臟1185、肺臟危險(xiǎn)因素

至少有1/3麻醉意外病人系因呼吸系統(tǒng)意外引起，即使肺功能正常的病人，術(shù)后也可能發(fā)生肺部并發(fā)癥，如何防止呼吸系統(tǒng)意外仍是麻醉科醫(yī)師的一項(xiàng)疑難課題5、肺臟危險(xiǎn)因素

至少有1/3麻醉意外病人系119

麻醉安全協(xié)定

手術(shù)中的基本監(jiān)測(cè)

包括心率、血壓、SpO2、呼吸、體溫、尿量。麻醉科醫(yī)師遇到高危手術(shù)病人時(shí)，常會(huì)額外加用有創(chuàng)性血流動(dòng)力習(xí)性監(jiān)測(cè)。多數(shù)認(rèn)為持續(xù)監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈壓、中心靜脈壓可提高麻醉安全性。麻醉安全協(xié)定

手術(shù)中的基本監(jiān)測(cè)

120術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉選擇術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉選擇121（一）麻醉前的一般準(zhǔn)備

麻醉前需根據(jù)病情對(duì)病人做好各方面的準(zhǔn)備工作，總的目的在于提高病人的麻醉耐受力和安全性，保證手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)后恢復(fù)更迅速。對(duì)ASAⅠ級(jí)病人，做好一般準(zhǔn)備即可；對(duì)ASAⅡ級(jí)病人，應(yīng)維護(hù)全身情況及重要生命器官功能，在最大程度上增強(qiáng)病人對(duì)麻醉的耐受力；對(duì)于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)病人，除需做好一般性外，還必須根據(jù)個(gè)別情況做好特殊準(zhǔn)備。

（一）麻醉前的一般準(zhǔn)備

麻醉前需根據(jù)病情對(duì)病人做1221、精神狀態(tài)準(zhǔn)備

多數(shù)病人在手術(shù)前存在種種不同程度的思想顧慮，或恐懼、或緊張、或焦急等心理波動(dòng)、情緒激動(dòng)或徹夜失眠，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)過度，麻醉手術(shù)耐受性明顯削弱，術(shù)中或術(shù)后容易發(fā)生休克。為此，術(shù)前必須設(shè)法解除病人的思想顧慮和焦急情緒，從關(guān)懷、安慰、解釋和鼓勵(lì)著手，用親切的語言向病人做具體介紹，取得病人信任。1、精神狀態(tài)準(zhǔn)備

多1232、營(yíng)養(yǎng)狀況改善

營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)和某些維生素不足，可明顯降低麻醉和手術(shù)耐受力。蛋白質(zhì)不足常伴有低血容量或貧血，對(duì)失血和休克的耐受理力降低。低蛋白血癥常伴發(fā)組織水腫，降低組織抗感染能力，影響創(chuàng)口愈合。手術(shù)前如果有較充裕的時(shí)間，應(yīng)盡可能經(jīng)口補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；如時(shí)間不充裕，可通過小量多次輸血及注射水解蛋白和維生素進(jìn)行糾正；白蛋白低下者，最好給濃縮的、白蛋白注射液。2、營(yíng)養(yǎng)狀況改善

營(yíng)養(yǎng)1243、術(shù)后適應(yīng)性社會(huì)訓(xùn)練

有關(guān)術(shù)后飲食、體位、大小便、切口疼痛或其他不適，以及可能需要較長(zhǎng)時(shí)間輸液、吸氧、胃腸減壓、胸腔引流、導(dǎo)尿及各種引流等情況，術(shù)前可酌情將其臨床意義向病人講明，以爭(zhēng)取配合。3、術(shù)后適應(yīng)性社會(huì)訓(xùn)練

有關(guān)術(shù)后飲食、體位、1254、胃腸道準(zhǔn)備

一般手術(shù)均需常規(guī)排空胃，目的在于防止術(shù)中或術(shù)后返流、嘔吐，避免誤吸、肺部感染或窒息等意外。胃排空時(shí)間正常人為4—6小時(shí)。情緒激動(dòng)、恐懼、焦慮或疼痛不適等可至胃排空顯著減慢。為此，成人一般應(yīng)在麻醉前至少8小時(shí)，最好12小時(shí)開始禁食、禁飲，以保證胃徹底排空；小兒術(shù)前也應(yīng)至少禁飲、禁食8小時(shí)，但乳嬰兒術(shù)前4小時(shí)可喂一次葡萄糖水。4、胃腸道準(zhǔn)備

一般手術(shù)均1265、膀胱的準(zhǔn)備

病人送入手術(shù)室前應(yīng)囑其排空膀胱，以防止術(shù)中尿床或術(shù)后尿儲(chǔ)留。5、膀胱的準(zhǔn)備

病人送127

6、口腔衛(wèi)生準(zhǔn)備

麻醉后，上呼吸道的一般性細(xì)菌容易被帶入下呼吸道，在術(shù)后抵抗力低下的情況下，可能引起肺部感染并發(fā)癥。6、口腔衛(wèi)生準(zhǔn)備

麻醉128

7、輸液輸血準(zhǔn)備

對(duì)中等以上手術(shù)，術(shù)前應(yīng)檢查病人的血型，準(zhǔn)備一定數(shù)量全血。7、輸液輸血準(zhǔn)備

對(duì)中等以上1298、治療藥物的檢查

病情復(fù)雜的病人，術(shù)前常以接受一系列藥物治療，麻醉前除要求全面檢查藥物治療的效果外，還應(yīng)重點(diǎn)考慮某些藥物之間存在的相互作用，有些容易導(dǎo)致麻醉中的不良反應(yīng)。為此，對(duì)某些藥物要確定是否繼續(xù)用、調(diào)整劑量再用或停止使用。正在施行抗凝治療的病人，手術(shù)前應(yīng)停止使用，并需設(shè)法拮抗其余抗凝作用。8、治療藥物的檢查

病情130

9、手術(shù)前晚復(fù)查

手術(shù)前晚應(yīng)對(duì)全部準(zhǔn)備工作進(jìn)行復(fù)查。如臨時(shí)發(fā)現(xiàn)病人感冒、發(fā)熱、婦女月經(jīng)來潮等情況時(shí)，除非急癥，手術(shù)應(yīng)推遲進(jìn)行。手術(shù)前晚睡前應(yīng)給病人服用安定鎮(zhèn)靜藥，以保證有充足睡眠。9、手術(shù)前晚復(fù)查

手術(shù)前晚應(yīng)131麻醉誘導(dǎo)前即刻期的準(zhǔn)備

麻醉誘導(dǎo)前即刻期是指誘導(dǎo)前10—15分鐘的期間，是麻醉全過程中極重要的環(huán)節(jié)麻醉誘導(dǎo)前即刻期的準(zhǔn)備

麻醉誘導(dǎo)前即刻132（二）麻醉前即刻期的準(zhǔn)備

一、病人方面（二）麻醉前即刻期的準(zhǔn)備

一、1331、常規(guī)工作

麻醉科醫(yī)師于誘導(dǎo)前接觸病人時(shí)，首先需問候致意，表現(xiàn)關(guān)心體貼，聽取主訴和具體要求，務(wù)使病人感到安全，有依靠，對(duì)手術(shù)麻醉充滿信心。

①術(shù)前用藥的種類、計(jì)量、用藥時(shí)間及效果；②最后一次進(jìn)食、進(jìn)飲的時(shí)間、飲食內(nèi)容和數(shù)量；③已靜脈輸入的液體種類、數(shù)量；④最近一次實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；⑤手術(shù)及麻醉協(xié)議書的簽署意見；⑥病人提出的專門要求的具體項(xiàng)目（如拒用庫(kù)存血、要求術(shù)后刀口不疼等）1、常規(guī)工作

1342、保證術(shù)中靜脈輸注通暢

①備妥口徑合適的靜脈穿刺針，或外套管穿刺針；②按手術(shù)部位選用穿刺徑路，如腹腔、盆腔手術(shù)應(yīng)取上肢徑路輸注；③估計(jì)手術(shù)出血量，決定是否同時(shí)開放上肢及下肢靜脈，或選定中心靜脈置管并測(cè)定中心靜脈壓。2、保證術(shù)中靜脈輸注通暢

①備妥口徑合1353、器械方面

（1）氧源與N2O源

（2）流量表和流量控制鈕

（3）快速充氣閥

（4）麻醉機(jī)的密閉程度與漏氣

（5）吸氣與呼氣導(dǎo)向活瓣

（6）呼吸器的檢查與參數(shù)預(yù)置

（7）麻醉機(jī)、呼吸器及監(jiān)測(cè)儀的電源

（8）其他器械用具

包括喉鏡、氣管導(dǎo)管、吸引裝置、快速輸液裝置、血液加溫裝置等檢查。

（9）監(jiān)測(cè)儀

包括血壓計(jì)（或自動(dòng)測(cè)壓裝置）、心電圖示波儀、動(dòng)脈血氧飽和度儀、呼氣末CO2分析儀、測(cè)溫儀3、器械方面

（1136三、手術(shù)方面

麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師之間要保持相互默契、意見統(tǒng)一，做到病人安全、麻醉滿意和工作高效率。在麻醉誘導(dǎo)前即刻期，必須重點(diǎn)明確手術(shù)部位、切口、體位；手術(shù)者對(duì)麻醉的臨時(shí)特殊要求、對(duì)術(shù)中意外并發(fā)癥的處理意見，以及對(duì)術(shù)后止痛要求等。三、手術(shù)方面

麻醉醫(yī)師與137特殊病情的準(zhǔn)備特殊病情的準(zhǔn)備138

手術(shù)并發(fā)癥和死亡率，與術(shù)前并存心血管、呼吸、血液和內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病有密切關(guān)系。手術(shù)并發(fā)癥和死亡率，與術(shù)前并存心血管、呼吸、血139

一、心血管系疾病

當(dāng)病人合并心臟病而確定施行手術(shù)時(shí)，應(yīng)特別注意以下問題。一、心血管系疾病

當(dāng)病1401、長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥和低鹽飲食病人，有可能并發(fā)低血容量、低血鉀和低血鈉，術(shù)中容易發(fā)生心律失常和休克。1、長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥和低鹽飲食病人，有可能并發(fā)低血容量、低血鉀1412、心臟病人如伴有失血或嚴(yán)重貧血，攜氧能力減弱，可影響心肌供氧，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血。為避免增加心臟負(fù)擔(dān)，除控制輸血量及速度外，輸用紅細(xì)胞懸液優(yōu)于全血。2、心臟病人如伴有失血或嚴(yán)重貧血，攜氧能力減弱，可影響心肌供1423、對(duì)正在進(jìn)行的藥物治療，需進(jìn)行復(fù)查。對(duì)有心力衰竭史、心臟擴(kuò)大、心電圖示心肌勞損或冠狀動(dòng)脈供血不足者，術(shù)前可考慮使用少量強(qiáng)心甙。3、對(duì)正在進(jìn)行的藥物治療，需進(jìn)行復(fù)查。對(duì)有心力衰竭史、心臟擴(kuò)1434、對(duì)并存嚴(yán)重冠心病、主動(dòng)脈瓣狹窄或高度房室傳導(dǎo)阻滯而必須施行緊急手術(shù)者，需做到以下幾點(diǎn)：①撓動(dòng)脈插管測(cè)直接動(dòng)脈壓；②插Swan-Ganz導(dǎo)管測(cè)肺毛細(xì)血管楔壓；③定時(shí)查動(dòng)脈血?dú)夥治?；④?zhǔn)備血管擴(kuò)張藥（硝普鈉、硝酸甘油）、正性變力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）利多卡因、腎上腺素等；⑤準(zhǔn)備電除顫器；重視麻醉選擇與管理。4、對(duì)并存嚴(yán)重冠心病、主動(dòng)脈瓣狹窄或高度房室傳導(dǎo)阻滯而必須施144

二、呼吸系疾病

麻醉病人合并呼吸道疾病者較多，尤以老年病人為然。麻醉前必須做好以下準(zhǔn)備，包括：①禁煙至少兩周；避免繼續(xù)吸入刺激性氣體；徹底控制急慢性肺感染，術(shù)前3—5天應(yīng)用有效的抗菌素，做體位引流，控制痰量至最少程度；練習(xí)深呼吸和咳嗽；對(duì)阻塞性肺功能不全或聽診有支氣管痙攣性哮鳴音者，需霧化吸入麻黃堿、氨茶堿、腎上腺素或異丙腎上腺素等支氣管擴(kuò)張藥治療；

二、呼吸系疾病

145痰液粘稠者，應(yīng)用蒸氣吸入或口服氯化銨或碘化鉀以稀釋痰液；經(jīng)常發(fā)作哮喘者，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕支氣管黏膜水腫；對(duì)肺心病失代償性右心衰竭者，需用洋地黃、利尿藥、吸氧和降低肺血管阻力藥（如肼苯達(dá)嗪）進(jìn)行治療；麻醉前用藥以小劑量為原則，阿托品應(yīng)等待體位引流咳嗽排痰后再使用。痰液粘稠者，應(yīng)用蒸氣吸入或口服氯化銨或碘化鉀以稀釋痰液；經(jīng)常146三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

（一）、癥肌無力病人的麻醉前準(zhǔn)備

1、重癥肌無力由節(jié)后乙酰膽堿受體喪失引起，表現(xiàn)肌無力和容易疲勞，可涉及全身所有的肌肉，麻醉前應(yīng)對(duì)病人保護(hù)呼吸道的能力進(jìn)行測(cè)試。三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

（一）、癥肌無力病人的麻醉前準(zhǔn)備

147

2、抗膽堿脂酶藥作用于神經(jīng)肌接頭，產(chǎn)生抑制膽堿脂酶代謝的作用。

3、預(yù)測(cè)術(shù)后是否需要機(jī)械通氣治療的因素。

4、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和安定類藥可影響呼吸和神經(jīng)肌肉接頭功能，術(shù)前應(yīng)免用。2、抗膽堿脂酶藥作用于神經(jīng)肌接頭，產(chǎn)生抑制膽堿脂148

5、非去極化肌松藥拮抗新斯的明應(yīng)采用滴注方式逐步用藥，每隔5分鐘注射1—2mg，以避免抗膽堿脂酶藥過量而誘發(fā)膽堿能危象，加重肌無力。5、非去極化肌松藥拮抗新斯的明應(yīng)采用滴注方式逐步用藥149（二）、先兆子癇/子癇的麻醉前準(zhǔn)備

典型的先兆子癇表現(xiàn)為高血壓、周圍水腫、蛋白尿，一般發(fā)生于妊娠20周后至分娩48小時(shí)后，主訴頭痛、畏光和視力模糊，出現(xiàn)神志狀態(tài)改變、惡心、嘔吐。（二）、先兆子癇/子癇的麻醉前準(zhǔn)備

典型的先兆子1502、先兆子癇病人常于胎兒娩出后發(fā)生子癇抽搐，而很少于妊娠20周以前或娩出48小時(shí)后發(fā)生。抽搐發(fā)作前常有某些預(yù)兆征象，包括頭痛持續(xù)而加劇、視力模糊、畏光、頻繁嘔吐、深腱反射亢進(jìn)伴抽搐。治療子癇抽搐，首先需要保持通氣和氧合良好，防止嘔吐物誤吸，預(yù)防抽搐期外傷?？捎昧蛩徭V控制抽搐。其他抗抽搐藥有：靜脈注射氯羥安定1—2mg，或西地泮5—10mg，或咪達(dá)唑侖2—5mg。2、先兆子癇病人常于胎兒娩出后發(fā)生子癇抽搐，而很少于妊娠2151（三）、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

1、（OSAS）的麻醉前準(zhǔn)備

OSAS常見于肥胖病人，在睡眠中保持呼吸道通暢存在有相當(dāng)?shù)睦щy性。長(zhǎng)期的呼吸道不通暢，可致肺容量減小。術(shù)后容易并發(fā)肺部并發(fā)癥。（三）、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征

1、（OSAS）1522、為全面估計(jì)病情，需要做肺功能測(cè)定和動(dòng)脈血?dú)夥治?，重視靜息期PaCO2升高，因其術(shù)后肺部并發(fā)癥將顯著增高。需仔細(xì)評(píng)估早期肺心病的可能性，其并發(fā)癥和死亡率將顯著增高。2、為全面估計(jì)病情，需要做肺功能測(cè)定和動(dòng)脈血?dú)夥治?，重視靜息153

四、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

并存內(nèi)分泌系疾病的病人，麻醉前需做好以下準(zhǔn)備工作。四、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

并存內(nèi)分泌154（一）、血壓和循環(huán)功能

有些內(nèi)分泌病可促使血壓顯著增高，但實(shí)際上血容量恰是減少的，例如：①嗜鉻細(xì)胞瘤，由于周圍血管劇烈收縮至血管內(nèi)液體外滲，實(shí)際是處于低血容量狀態(tài)的，一旦腫瘤血運(yùn)完全切斷時(shí)，可立即出現(xiàn)頑固性低血壓，術(shù)前必須做專門的術(shù)前準(zhǔn)備，包括：術(shù)前數(shù)天開始服用苯芐胺（10mg/次，每日2次），適當(dāng)配用β—受體阻斷藥以控制高血壓和心律失常，應(yīng)用適量西地泮（10—20mg口服）以控制焦慮，術(shù)中做到及時(shí)補(bǔ)充血液和白蛋白以盡快恢復(fù)血容量。

（一）、血壓和循環(huán)功能

有些內(nèi)分泌病可促使血壓155②腎上腺皮質(zhì)激素功能不全時(shí)，由于鈉、水經(jīng)尿道和腸道異常丟失過多，可導(dǎo)致血容量減少，術(shù)前必須至少兩天輸注生理鹽水。③尿崩癥病人，由于大量排尿，可出現(xiàn)顯著的血液濃縮、血容量減少和電解質(zhì)紊亂，應(yīng)在術(shù)前每小時(shí)肌肉注射抗利尿激素②腎上腺皮質(zhì)激素功能不全時(shí)，由于鈉、水經(jīng)尿道和腸道異常丟失過156

五、腎臟疾病

麻醉前準(zhǔn)備的基本原則是保護(hù)腎功能，維持正常的腎血流量和腎小球?yàn)V過率，具體應(yīng)盡可能做到以下幾點(diǎn)：①術(shù)前補(bǔ)足血容量，防止因血容量不足所致的低血壓和腎臟缺血；②避免使用縮血管藥，大多數(shù)該類藥易導(dǎo)致腎血流量銳減，加重腎功能損害，尤其以長(zhǎng)時(shí)間大量使用時(shí)為重，必要時(shí)只能選用多巴胺；③保持尿量充分，術(shù)前均需靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)同時(shí)并用甘露醇或呋喃胺酸以利尿；

五、腎臟疾病

157④糾正水、電解質(zhì)和酸堿代謝失衡；⑤避免使用對(duì)腎臟有明顯毒害的藥物，如汞劑利尿藥、磺胺藥、抗生素、止痛藥（非那西丁）、降糖藥（降糖靈）和麻醉藥（甲氧氟烷）等，尤其是某些抗生素的腎臟毒最強(qiáng)，如慶大霉素、甲氧苯青霉素、四環(huán)素；⑥有尿路感染者，術(shù)前必須有效控制炎癥。④糾正水、電解質(zhì)和酸堿代謝失衡；⑤避免使用對(duì)腎臟有明顯毒害的158

六、肝臟疾病

肝功能損害病人的麻醉特別重要。肝功能損害病人經(jīng)過一段時(shí)間保肝治療，多數(shù)可獲得明顯改善，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受力也相應(yīng)提高。保肝治療包括：①高碳水化合物、高蛋白質(zhì)飲食，以增加糖原儲(chǔ)備和改善全身情況，必要時(shí)每日靜脈滴注GIK溶液（10%葡萄糖液500ml加胰島素10u，氯化鉀1g）；②低蛋白血癥時(shí)，間斷給25%濃縮白蛋白液20ml，稀釋成5%溶液靜脈滴注；

六、肝臟疾病

159③小量多次輸新鮮全血，以糾正貧血和提供凝血因子；

④應(yīng)用大劑量維生素B、C、K；⑤改善肺通氣，若并存胸水、腹水或浮腫，限制鈉鹽，應(yīng)用利尿藥和抗醛固酮藥，必要時(shí)術(shù)前放出適量胸腹水，同時(shí)注意水和電解質(zhì)平衡，并補(bǔ)充血容量。③小量多次輸新鮮全血，以糾正貧血和提供凝血因子；

④應(yīng)用大劑160

七、血液病

慢性貧血，必要時(shí)術(shù)前給以小量多次輸新鮮血，不僅提高血紅蛋白和調(diào)整血容量，還可以增加紅細(xì)胞攜氧和釋放氧。七、血液病

慢性貧血，161八、特殊病情病人的麻醉前準(zhǔn)備

（一）過度肥胖

1．過度肥胖對(duì)器官功能的影響，正常人的標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）可按身高（cm）-100推算。體重超過10%---15%即為肥胖；超過15%---20%為明顯肥胖；超過20%---30%則為過度肥胖。

八、特殊病情病人的麻醉前準(zhǔn)備

（一）過度肥胖

162肥胖本身會(huì)引起呼吸循環(huán)等一系列病理生理改變。過度肥胖可引起肺活量減少，深吸氣量和呼氣儲(chǔ)備量減少，尤其在水平仰臥位時(shí)的影響為最顯著，易出現(xiàn)通氣/血流比例失調(diào)，低PaO2、高PaCO2和氧飽和度下降；

肥胖本身會(huì)引起呼吸循環(huán)等一系列病理生理改變。過163肥胖病人中有58%并發(fā)高血壓，肥胖人的血容量和心排血量均有所增加，增加量與肥胖程度成正比，由此可加重左室容量負(fù)荷，久之出現(xiàn)左室肥厚，由于肺通氣功能不足所致的長(zhǎng)時(shí)間慢性缺氧，刺激骨髓造血，可引起激發(fā)性紅細(xì)胞增多、血黏度增高，更加重心臟負(fù)荷，甚至導(dǎo)致心力衰竭。肥胖多伴脂質(zhì)代謝紊亂，因此易并發(fā)動(dòng)脈硬化。

肥胖病人中有58%并發(fā)高血壓，肥胖人的血容量164一般認(rèn)為肥胖伴高血壓者，易繼發(fā)冠心病和心肌梗塞，或腦動(dòng)脈硬化和腦血管意外而猝死。肥胖病人易并發(fā)糖尿病，或肝細(xì)胞脂肪浸潤(rùn)（脂肪肝）。一般認(rèn)為肥胖伴高血壓者，易繼發(fā)冠心病和心肌梗165（二）、慢性酒精中毒

長(zhǎng)期嗜酒可致慢性酒精中毒，其特征是對(duì)酒精產(chǎn)生耐受和生理依賴，同時(shí)臟器出現(xiàn)一系列病理生理改變，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力明顯降低，具有明顯的危險(xiǎn)性。（二）、慢性酒精中毒

長(zhǎng)期嗜酒可致慢性酒精中毒，1661.病理生理變化：

①長(zhǎng)期嗜酒常伴隨營(yíng)養(yǎng)障礙，可致維生素B1缺乏；酒精本身及其代謝物可直接毒害神經(jīng)系統(tǒng)，容易出現(xiàn)多發(fā)性周圍神經(jīng)炎；②酒精容易毒害肝臟而并發(fā)脂肪肝、酒精性肝炎及肝硬化臨床表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良、體重減輕、厭食、黃疸、發(fā)熱、胃潰瘍、胃食管反流及食管靜脈曲張，也可出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙和白蛋白減少

1.病理生理變化：

①長(zhǎng)期嗜酒常伴隨營(yíng)養(yǎng)障礙，可致維生素B167③酗酒10年以上者，可危及心臟，出現(xiàn)酒精性心肌病和心臟性腳氣病，表現(xiàn)為氣急、咳嗽、心悸、呼吸困難和傳導(dǎo)阻滯，最后可演變?yōu)橛倚乃ソ撸矔?huì)因突發(fā)心肌梗塞而猝死；

④酒精可抑制葉酸代謝而影響紅、白細(xì)胞及血小板生成，可致貧血、抵抗力低下和凝血障礙。③酗酒10年以上者，可危及心臟，出現(xiàn)酒精性心肌病和心臟性腳氣1682.麻醉前準(zhǔn)備：

對(duì)疑有慢性酒精中毒或已經(jīng)明確存在酒精中毒的病人，手術(shù)宜推遲，如需急診手術(shù)，對(duì)各種麻醉藥的耐受性并不增加，但對(duì)麻醉藥的需求量減少可能較明顯。2.麻醉前準(zhǔn)備：

對(duì)疑有慢性酒精中毒或已經(jīng)明確存169（三）昏迷

手術(shù)前的病人偶爾可并存昏迷病情，對(duì)其誘因要盡可能加以鑒別和糾正，并仔細(xì)觀察和正確估計(jì)昏迷的程度。由于這類病人的器官代謝功能紊亂，因此對(duì)任何麻醉藥物的耐受性都降低，可致昏迷加重。（三）昏迷

手術(shù)前的病人偶170

（四）、妊娠

孕期常見的外科疾病有：①急性闌尾炎；②急性膽囊炎和膽石癥；③急性機(jī)械性腸梗阻；④乳癌；⑤卵巢腫瘤。妊娠合并外科疾病時(shí)，是否施行手術(shù)和麻醉，必須考慮孕婦和胎兒兩方面的安全性。一般講，妊娠3個(gè)月期間，若存在缺氧、麻醉藥或感染等因素，則易誘發(fā)胎兒先天畸形或流產(chǎn)，因此應(yīng)盡可能避免手術(shù)，擇期手術(shù)應(yīng)盡可能推遲到產(chǎn)后施行；如系急癥手術(shù)，麻醉時(shí)應(yīng)充分供氧，避免缺氧和低血壓。妊娠后4~6個(gè)月期間，一般認(rèn)為是手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)，如有必要，可施行限期性手術(shù)。（四）、妊娠

孕期常見的外171

（六）、抗凝治療

應(yīng)用肝素抗凝時(shí)術(shù)前需采用魚精蛋白終止抗凝，具體方法為：①剛肌注肝素不久者，魚精蛋白的劑量（mg）相當(dāng)于末次肝素劑量（單位）的1/100；②已靜脈注射肝素30分鐘以上者，由于肝素的生物半衰期短于1小時(shí)，用魚精蛋白的拮抗劑量只需上述劑量的1/2；③注射肝素已隔4—6小時(shí)者，一般已無需再用魚精蛋白拮抗。（六）、抗凝治療

應(yīng)用172麻醉選擇麻醉選擇173

麻醉的選擇取決于病情特點(diǎn)、手術(shù)性質(zhì)和要求、麻醉方法本身的優(yōu)缺點(diǎn)、麻醉者的理論水平和技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以及設(shè)備條件等幾方面因素，同時(shí)還要盡可能考慮手術(shù)者對(duì)麻醉選擇的意見和病人自己的意愿。各種麻醉都有自己的優(yōu)缺點(diǎn)，但理論上的優(yōu)缺點(diǎn)還可因具體病情的不同，以及操作熟練程度和經(jīng)驗(yàn)的差異，而出現(xiàn)效果上、程度上、甚至性質(zhì)上的很大差別。病人對(duì)各種麻醉方法的具體反應(yīng)也可因術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中處理是否恰當(dāng)而有所不同。

麻醉的選擇取決于病情特點(diǎn)、手術(shù)性質(zhì)和要求、麻醉174

例如硬膜外麻醉用于早期休克病人，在血容量已經(jīng)補(bǔ)足或尚未補(bǔ)充的兩種不同情況下，其麻醉反應(yīng)則可迥然不同。因此，麻醉的具體選擇必須結(jié)合病情和麻醉者的自身?xiàng)l件和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，以及設(shè)備條件等因素進(jìn)行全面分析，然后才能確定。例如硬膜外麻醉用于早期休克病人，在血容量已經(jīng)補(bǔ)175

一、病情與麻醉選擇

凡合并較重全身或器官病變的手術(shù)病人，除應(yīng)在麻醉