住院患者診療計(jì)劃制度和實(shí)施細(xì)則

住院患者診療計(jì)劃制度和實(shí)施細(xì)則（醫(yī)院制度匯編）一、總則:診療計(jì)劃是臨床工作中最重要的內(nèi)容，臨床診療計(jì)劃應(yīng)包括診斷計(jì)劃和治療計(jì)劃，具體應(yīng)包括適宜的臨床檢查，正確的臨床診斷，規(guī)范的藥物使用。重點(diǎn)包括抗菌藥物、激素類藥物、血液制劑的使用。在制定診療計(jì)劃時(shí)，應(yīng)該全面考慮病人的病情。要明確診療計(jì)劃的每一內(nèi)容的目的和意義。明確診療計(jì)劃實(shí)施步驟及完成的時(shí)間。有衛(wèi)生部診療流程的病種，以其為診療計(jì)劃模板。制定好的診療計(jì)劃應(yīng)根據(jù)病情的發(fā)展和變化及時(shí)調(diào)整。助檢查結(jié)果，更正或制定新的檢查、診療計(jì)劃。二、細(xì)則：（一斷擬采取的有關(guān)醫(yī)療措施。對(duì)于診斷不明的住院患者，每一患者應(yīng)有相應(yīng)的診斷計(jì)劃。對(duì)于診斷明確的住院患者還應(yīng)完善有關(guān)臨床資料，進(jìn)一步證實(shí)診斷?；睦^續(xù)記錄，以及采取必要的診斷性治療措施等。體完成時(shí)間。診斷名稱應(yīng)符合規(guī)范、完整。各種疾病診斷主次排列應(yīng)符合邏輯。（二括：一般治療、藥物治療、其他治療等。一般治療應(yīng)包括護(hù)理、飲食、支持治療等內(nèi)容。藥物治療應(yīng)包括對(duì)因治療及對(duì)癥治療等內(nèi)容。其它治療應(yīng)包括手術(shù)治療、理療、放療。針對(duì)主要疾病首先闡明治療原則，再依原則描述具體治療措施。用藥時(shí)應(yīng)有具體的藥物名稱、劑量、用法、療程。證，必要時(shí)可建議用何麻醉。上級(jí)醫(yī)師必須親自審定治療計(jì)劃，并監(jiān)督指導(dǎo)實(shí)施規(guī)范院內(nèi)會(huì)診管理，明確院內(nèi)會(huì)診的流程與規(guī)范，提高會(huì)診質(zhì)量有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程、規(guī)范1、醫(yī)院制定的院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程，明確規(guī)定院內(nèi)會(huì)診醫(yī)師資歷、時(shí)限與責(zé)任要求，以及會(huì)診申請(qǐng)、會(huì)診實(shí)施流程。2、醫(yī)院制定的會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范與要求，明確規(guī)定須親自檢查過(guò)患者且具備相應(yīng)資質(zhì)的會(huì)診醫(yī)師親自書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄。3、醫(yī)院制定院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診管理制度、程序，明確規(guī)定重癥與疑難患者多學(xué)科會(huì)診由醫(yī)務(wù)科主持，相關(guān)科室參加會(huì)診人員資質(zhì)、責(zé)任要求。4、醫(yī)院制定的請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)師會(huì)診管理制度與流程。會(huì)診制度（一）（醫(yī)院制度匯編）一、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。10（具體到分鐘高科室人員的業(yè)務(wù)水平。四、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫(xiě)會(huì)診記錄。療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。六、院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。會(huì)診制度（二）（醫(yī)院制度匯編）一、科內(nèi)會(huì)診1、對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見(jiàn)。2、會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病史并分析診療情況，科內(nèi)其他醫(yī)務(wù)人員展開(kāi)討論，主持人作出總結(jié)性發(fā)言，會(huì)診時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄，會(huì)診結(jié)束后由經(jīng)治醫(yī)師將會(huì)診記錄整理后記載于病歷中。二、科間會(huì)診（一）門(mén)診會(huì)診：1、根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T(mén)診者，須在初步完善相關(guān)檢查后檢查報(bào)告單，直接前往應(yīng)邀科室會(huì)診。2、如患者病情較重不能活動(dòng)時(shí)請(qǐng)會(huì)診科室要主動(dòng)、及時(shí)邀請(qǐng)會(huì)診科室人員前來(lái)會(huì)診。3、被邀請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)及時(shí)安排主治醫(yī)師以上醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。（二）病房會(huì)診：1、申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體檢、必要的輔助檢查所見(jiàn)，以及初后，送往被邀請(qǐng)會(huì)診科室。2、被邀請(qǐng)會(huì)診科室按申請(qǐng)科室的要求，派出主治醫(yī)師以上醫(yī)務(wù)人員或指定?？漆t(yī)師根據(jù)病情在48小時(shí)內(nèi)過(guò)去會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)被邀醫(yī)師的尊敬。3、會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)病人高度負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真進(jìn)行會(huì)診科室參考。對(duì)待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。三、急診會(huì)診1、對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在申請(qǐng)單上注明“急”字；在特殊情況下，可電話邀請(qǐng)。2、被邀會(huì)診醫(yī)師，在接到會(huì)診通知后必須在15進(jìn)行會(huì)診。3、會(huì)診時(shí)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師必須在場(chǎng)，并配合會(huì)診搶救工作。四、院內(nèi)會(huì)診1、疑難病例需多科會(huì)診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀請(qǐng)相關(guān)科室1～22、醫(yī)務(wù)科確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。3、會(huì)診由申請(qǐng)會(huì)診科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科參加，必要時(shí)請(qǐng)分管院長(zhǎng)參加。4、會(huì)診時(shí)主治醫(yī)師報(bào)告病史，經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。5、會(huì)診結(jié)束后將會(huì)診記錄進(jìn)行整理后記入相關(guān)醫(yī)療文件中。五、院外會(huì)診1、本院不能解決的疑難病例，可聘請(qǐng)外院專家來(lái)院會(huì)診。2、院外會(huì)診由科主任提出申請(qǐng)，分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后醫(yī)務(wù)科審核備案。3、醫(yī)務(wù)科與相關(guān)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間及需解決的疑難問(wèn)題，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。4、院外會(huì)診由申請(qǐng)會(huì)診科室科主任主持，分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)參加。5、會(huì)診時(shí)由主治醫(yī)師匯報(bào)病史，經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄。會(huì)診結(jié)束后經(jīng)治醫(yī)師要將會(huì)診記錄整理后記載入病程記錄中。6、患者外出會(huì)診經(jīng)治醫(yī)師必須提供相關(guān)的醫(yī)療資料，并寫(xiě)明會(huì)診目的有要求。六、外出會(huì)診1、外院邀請(qǐng)本院會(huì)診者，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求，選派學(xué)有專外出會(huì)診。2、會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師要耐心聽(tīng)取申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的病情匯報(bào)，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見(jiàn)，供請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院參考。七、會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題：1、會(huì)診科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征。2、切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的充分準(zhǔn)備，專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，與會(huì)人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，所有參加會(huì)診的人員不論職稱、年資，討論病例時(shí)一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行會(huì)診小結(jié)，遇有意見(jiàn)分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨(dú)立思考，綜合分析會(huì)診意見(jiàn)，由上一級(jí)醫(yī)師或科主任提出診療方案。3、任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程42外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際，特制定如下規(guī)定。第二條外出會(huì)診的醫(yī)師一般要求由副主任醫(yī)師以上職稱人員參加；如有特殊情況，也可以由主治醫(yī)師參加。第三條邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院，需向我院發(fā)出書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函（急會(huì)診應(yīng)事后補(bǔ)發(fā)。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技專用章。應(yīng)診療資質(zhì)的醫(yī)師外出會(huì)診。第五條有下列情形之一的，各科室不得派醫(yī)師外出會(huì)診：（一）會(huì)診邀請(qǐng)超出申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院診療科目或者不具備相應(yīng)資質(zhì)的；（二）會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；（三）申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會(huì)診提供必要的醫(yī)療安全保障的；（四）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。第六條 我院若不能派出會(huì)診醫(yī)師時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第七條 醫(yī)師接受會(huì)診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定進(jìn)行處理。必要時(shí)，我院協(xié)助處理。第九條 醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作應(yīng)當(dāng)及時(shí)如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和我院醫(yī)務(wù)科并終止會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量設(shè)備設(shè)施條件不適宜收治該患者或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。第十條 醫(yī)師會(huì)診結(jié)束后應(yīng)當(dāng)在返回2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)科。第十一條 會(huì)診費(fèi)用應(yīng)按照邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行不得牟取其不正當(dāng)利益。第十二條 醫(yī)務(wù)科具體對(duì)醫(yī)師外出會(huì)診進(jìn)行管理建立醫(yī)師外出會(huì)診管理案，并將醫(yī)師外出會(huì)診情況與其年度考核相結(jié)合。第十三條 對(duì)于醫(yī)生擅自外出會(huì)診者的處罰如下：（一）其擅自外出期間所發(fā)生的醫(yī)療行為醫(yī)院不負(fù)任何責(zé)任；（二）其違反《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》的行為將記入醫(yī)師個(gè)人檔案并在院內(nèi)進(jìn)行通報(bào)；（三）其違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條處理；（四）在會(huì)診中存在其他違紀(jì)、違規(guī)行為者，醫(yī)院相關(guān)部門(mén)將依法給予行政或紀(jì)律處分。附件：1、醫(yī)生外出會(huì)診流程圖附件：醫(yī)生外出會(huì)診流程圖邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函醫(yī)務(wù)科對(duì)邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)、邀請(qǐng)科室及人員資質(zhì)進(jìn)行審核被邀請(qǐng)科室主任再次審核被邀請(qǐng)人員的資質(zhì)被邀請(qǐng)醫(yī)師（點(diǎn)名會(huì)診者）安排相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)師（未點(diǎn)名者）前往邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)診向科室和醫(yī)務(wù)科反饋會(huì)診情況建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診質(zhì)量要求（資料包）1、具有多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診的必要性；2、申請(qǐng)會(huì)診（急會(huì)診除外）的科室需提前一天報(bào)送醫(yī)務(wù)部，并提交會(huì)診病人的相關(guān)資料和邀請(qǐng)會(huì)診的科室；3、申請(qǐng)會(huì)診前，科室應(yīng)提前進(jìn)行科內(nèi)疑難病例討論（況除外；4、申請(qǐng)會(huì)診科室在會(huì)診前準(zhǔn)備好會(huì)診所需相關(guān)資料；5、應(yīng)邀會(huì)診人員必須是科室正、副主任或副主任醫(yī)師以上資質(zhì)的人員；6、應(yīng)邀會(huì)診人員必須準(zhǔn)時(shí)參加，任何科室和個(gè)人不得以任何理由和借口拒絕；7、會(huì)診科室的全體醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)必須參加會(huì)診討論；8、管床醫(yī)生匯報(bào)病歷清楚；9、應(yīng)邀會(huì)診人員認(rèn)真查看病人，進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查；10“院內(nèi)（外）”（一式三份，一份留紙質(zhì)版于病人病歷，一份OA版于科室疑難病例討論記錄；11、會(huì)診結(jié)束后，申請(qǐng)科室認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)12、會(huì)診結(jié)束后，如有無(wú)法解決的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)。為出院患者提供有指導(dǎo)性、連續(xù)性的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)有明確的出院醫(yī)囑、出院記錄規(guī)范要求1人員、指導(dǎo)內(nèi)容與具體要求。2、醫(yī)院制定的出院醫(yī)囑、出院記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范與質(zhì)量評(píng)價(jià)考核辦法（書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)）。多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診質(zhì)量要求（醫(yī)院制度匯編）一、出院管理制度：110:00將出院證交出院處。病人接到通知后到出院處結(jié)賬。2、若病情不宜出院，病人及家屬要求出院者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行勸阻報(bào)科主理。3院。4、對(duì)出院病人護(hù)士要做好出院指導(dǎo)，征詢病人需求，必要時(shí)請(qǐng)病人留下電話或地址，以便定期隨訪。二、出院流程：1、主管醫(yī)師開(kāi)出院醫(yī)囑，并填寫(xiě)出院診斷證明書(shū)，開(kāi)出院帶藥處方。2、由醫(yī)生將長(zhǎng)期醫(yī)囑停止在出院當(dāng)日上午8：00，護(hù)士核對(duì)并簽字，護(hù)士停止各種治療。3、主班護(hù)士通知責(zé)任護(hù)士。4、責(zé)任護(hù)士到患者床前做出院指導(dǎo)，講解辦理出院手續(xù)的程序。5、主班護(hù)士將出院診斷證明書(shū)蓋章后與出院帶藥一并交給患者或家屬并簽字。6、患者離開(kāi)病房后，臨床護(hù)士做好床單位的終末消毒處理。7撤下一覽表患者名卡。8、按要求填寫(xiě)交班報(bào)告及日?qǐng)?bào)統(tǒng)計(jì)表。三、出院指導(dǎo)：1、保持心情舒暢及樂(lè)觀情緒。2、保持規(guī)律的生活方式。3、遵醫(yī)囑服藥，不要擅自減量、停藥、加藥。4、預(yù)防感冒及各種感染。5、出院后定期門(mén)診復(fù)查，隨時(shí)了解病情變化情況。四、隨訪制度：1、建立出院病人住院信息登記檔案記錄，內(nèi)容應(yīng)包括姓名、年齡、單位、住址、聯(lián)系電話、門(mén)診診斷、住院治療結(jié)果、出院診斷和隨訪情況等內(nèi)容，填寫(xiě)人由病人本次住院期間的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)。2、所有出院后需院外繼續(xù)治療