老年肺炎病例課件

病例分享

患者年齡：92歲

性別：女已婚入院日期：2015-05-01

主訴：反復(fù)畏寒、發(fā)熱伴咳嗽20余天，加重10天

病例

入院前20天，患者因受涼后間斷出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱不適（具體體溫不詳），伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰，活動(dòng)后氣促、四肢乏力、食欲明顯下降。無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹瀉、腹脹，無(wú)胸悶，胸痛，無(wú)夜間陣發(fā)呼吸困難等。病后社區(qū)診所輸液治療4天癥狀緩解不明顯，（具體用藥不詳）患者發(fā)熱、畏寒等癥狀未緩解，最高體溫達(dá)39.8度,于溫江康復(fù)醫(yī)院住院，胸部CT可見(jiàn)右肺散在炎變給予頭孢菌素等抗感染、退熱、降壓對(duì)癥治療一周（具體不詳），癥狀無(wú)明細(xì)好轉(zhuǎn)。門診以肺炎收入我科?，F(xiàn)病史個(gè)人史本地務(wù)農(nóng)。吸煙30年，平均20支/日，已戒煙7年。偶有飲酒，量少，無(wú)其他不良嗜好。家族史無(wú)特殊

T39.0℃，P110次/分，R25次/分，BP90/50mmHg，

營(yíng)養(yǎng)一般，急性面容，自主體位，輪椅推入病房，神志清晰，顏面皮膚潮紅，皮膚溫度高，彈性差。雙肺叩診過(guò)清音，聽(tīng)診呼吸音低，聞及少許濕羅音，P110次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音。腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。體格檢查

輔助檢查

CRP：C反應(yīng)蛋白(119.0mg/L);血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（23.92*10~9/L）;中性粒細(xì)胞百分（92.4%）紅細(xì)胞計(jì)（3.38*10~12/L）；血紅蛋（94g/L）;紅細(xì)胞壓積（29.8%）;血小板計(jì)數(shù)(237*10~9/L);PCT：3.4肝功能，腎功能正常電解質(zhì)：K：3.2mmol/L，Na:125.4mmol/L,血?dú)夥治觯篜H:7.39;PCO2：60mmHg;PO2：65mmHg;HCO3-:43.3mmol/L（吸氧：3L/min)診斷初步診斷如下：肺炎膿毒血癥慢性阻塞性肺疾病

痰培養(yǎng)2次：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)痰培養(yǎng)及涂片2015年5月9日復(fù)查：胸部CT

2015年5月9日復(fù)查CRP：C反應(yīng)蛋白(78.0mg/L);血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（15.92*10~9/L）;中性粒細(xì)胞百分（86.4%）紅細(xì)胞計(jì)（3.10*10~12/L）；血紅蛋（90g/L）;紅細(xì)胞壓積（29.8%）;血小板計(jì)數(shù)(211*10~9/L);PCT：1.2肝功能，腎功能正常電解質(zhì)：K：4.1mmol/L，Na:135.4mmol/L,治療調(diào)整病灶增多，患者體溫正常后再次出現(xiàn)發(fā)熱。原因？？？

指南：不同人群常見(jiàn)病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇

青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者：（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（2）β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類需人院治療、但不必收住ICU的患者：（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類社區(qū)獲得性肺炎指南初始治療72h后癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化，視為治療無(wú)效，其常見(jiàn)原因和處理如下：(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。(2)特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查，包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(膿胸、遷徙性病灶等)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)，應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)處理。(4)CAP診斷有誤時(shí)，應(yīng)重新核實(shí)CAP的診斷，明確是否為非感染性疾病2015年5月16日復(fù)查：胸部CT2015年5月16日復(fù)查CRP：C反應(yīng)蛋白(23.0mg/L);血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（10.34*10~9/L）;中性粒細(xì)胞百分（80.1%）PCT：0.078肝功能，腎功能正常電解質(zhì)：K：4.2mmol/L，Na:137.1mmol/L,總結(jié)肺炎的發(fā)病率：老年人群是青年人的20倍往往是另一種致死疾病的晚期合并癥60歲以上尸檢中有肺炎者45%(北京醫(yī)院)。

“肺炎是老年人的自然終點(diǎn)”總結(jié)肺炎的發(fā)病率和死亡率隨年齡的增長(zhǎng)而上升

相關(guān)危險(xiǎn)因素－口咽部寄植－吸入－粘液纖毛清除能力下降－養(yǎng)老院－宿主免疫防御機(jī)制受損－鎮(zhèn)靜催眠藥物－近期住院－氣管插管－留置胃管－吸煙、酗酒－基礎(chǔ)健康狀態(tài)不良－近期手術(shù)多發(fā)生于基礎(chǔ)疾病之上原發(fā)肺炎的臨床表現(xiàn)可不典型常首先出現(xiàn)消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀起病隱襲,病情進(jìn)展快病變吸