鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院合理用藥課件

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥紫陽縣人民醫(yī)院藥械科鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥紫陽縣人民醫(yī)院藥械科1合理用藥的概念：

內(nèi)羅畢國際合理用藥專家會議提出合理用藥的要求是：對癥開藥，供藥適時，價格低廉，配藥準確，以及劑量、用藥間隔和時間均正確無誤，藥品必須有效，質(zhì)量合格，安全無害。（1985）

合理用藥的概念： 內(nèi)羅畢國際合理用藥專家會議提出合理2安全

有效

經(jīng)濟

適當合理用藥（RationalUseDrugs）合理用藥的概念：安全有效經(jīng)濟適當合理用藥合理用藥的概念：3一、臨床常見幾類藥物的不合理使用：（一）、抗菌藥物的不合理使用；（二）、激素類藥物的不合理使用；（三）、維生素類藥物的不合理使用；（四）、大輸液的不合理使用；一、臨床常見幾類藥物的不合理使用：（一）、抗菌藥物的不合理使4二、臨床常見幾種不合理用藥情況（一）、重復用藥；（二）、配伍不合理；（三）、選藥不具針對性；（四）、用藥療程不恰當；（五）、給藥方案不合理。二、臨床常見幾種不合理用藥情況（一）、重復用藥；51、可能延誤疾病的治療或治療失敗；2、可能對患者造成損害；3、細菌產(chǎn)生變遷與耐藥、菌群失調(diào)，產(chǎn)生耐藥性很強的“超級細菌”；4、浪費衛(wèi)生資源；5、加重病人經(jīng)濟負擔。三、不合理用藥的后果1、可能延誤疾病的治療或治療失?。蝗?、不合理用藥的后果6不合理用藥與藥物不良反應的區(qū)別；不合理用藥藥物的不良反應ADR不合理用藥與藥物不良反應的區(qū)別；不合理用藥藥物的不良反應AD7附注：藥物的不良反應的概念：定義：按照WHO國際藥物監(jiān)測合作中心的規(guī)定，藥物不良反應（ADR）系指正常劑量的藥物用于預防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機能時出現(xiàn)的有害的和與用藥目的無關(guān)的反應。該定義排除有意的或意外的過量用藥及用藥不當引起的反應。主要不良反應包括副作用、毒性反應、后遺反應、變態(tài)反應、繼發(fā)反應、特異質(zhì)反應、藥物依賴性、致癌作用、致突變、致畸作用等。附注：藥物的不良反應的概念：定義：按照WHO國際藥物監(jiān)測合作8不合理用藥案例：案例1：基層醫(yī)院的例子（1）某社區(qū)衛(wèi)生服務站接待一患咽炎患者，患者僅有咽痛，不發(fā)燒，肺部也無陽性體征。既往有慢性咽炎史。醫(yī)生開出頭孢曲松2克，1次/日靜脈點滴，連續(xù)使用7天。

問題：本案例在使用抗生素方面有什么問題嗎？不合理用藥案例：案例1：基層醫(yī)院的例子（1）9不合理用藥案例：案例2：基層醫(yī)院的例子（2）一位女性患者因頸椎病來社區(qū)站就診，醫(yī)生給予頭孢拉啶3克，1次/日靜脈點滴，連續(xù)使用10天。醫(yī)生告知疼痛就是發(fā)炎，給予頭孢拉啶的目的是為了消炎。

問題：

這樣使用頭孢拉啶是否正確？不合理用藥案例：案例2：基層醫(yī)院的例子（2）10（一）、抗菌藥物不合理應用表現(xiàn)及合理應用指南：抗菌藥物不合理應用主要表現(xiàn)：1、選用對病原體感染無效或療效不強的藥物，2、藥物劑量不足或過大。3、應用于病毒感染。4、療程過長或過短。5、給藥途徑或給藥間隔時間不恰當。6、發(fā)生過敏反應或嚴重不良反應仍繼續(xù)用藥。（一）、抗菌藥物不合理應用表現(xiàn)及合理應用指南：抗菌藥物不合理117、產(chǎn)生耐藥菌二重感染時未改用其它有效藥物。8、細菌產(chǎn)生耐藥性后繼續(xù)用藥。9、不適當?shù)目咕幬锫?lián)合用藥。10、過分依賴抗菌藥物的防治作用而忽略必需的外科處理和綜合治療措施。11、無指征或指征不強的預防用藥。7、產(chǎn)生耐藥菌二重感染時未改用其它有效藥物。12抗菌藥物治療性應用的基本原則一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌藥物治療性應用的基本原則一、診斷為細菌性感染者，方有指征13根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時應遵循下列原則。（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂14

（三）給藥途徑：1.輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應及早轉(zhuǎn)為口服給藥。2.抗菌藥物的局部應用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎弥幌抻谏贁?shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。（三）給藥途徑：15（四）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據(jù)藥代動力學和藥效學相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。（四）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶16（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。1.原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應將增多。（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感17正確的手術(shù)預防用抗菌藥物： 清潔手術(shù)：手術(shù)部位為人體無菌部位，局部無炎癥，無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，可不使用抗菌藥物。 下列情況下可使用抗菌藥物：手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加涉及重要臟器，一旦感染將發(fā)生嚴重后果異物植入手術(shù)高齡、免疫缺陷人群正確的手術(shù)預防用抗菌藥物： 清潔手術(shù)：手術(shù)部位為人體無菌部18給藥方法：清潔手術(shù)在術(shù)前0.5~2小時內(nèi)給藥或麻醉開始時給藥。手術(shù)超過3小時，或出血量>1500毫升，術(shù)中可給第二劑。覆蓋時間；抗菌藥物治療終結(jié)時，血藥濃度仍在MIC以上的時間。給藥方法：19正確的手術(shù)預防用抗菌藥物：

清潔——污染手術(shù)：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引起感染。 上、下呼吸道；上、下消化道；泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)開放性骨折或創(chuàng)傷性手術(shù)以上手術(shù)需預防性使用抗菌藥物

正確的手術(shù)預防用抗菌藥物： 清潔——污染手術(shù)：手術(shù)部位存在20正確的手術(shù)預防用抗菌藥物：接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預防用藥時間亦為24小時，必要時處長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。正確的手術(shù)預防用抗菌藥物：接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預防用21時間與濃度依賴性抗菌藥物的區(qū)分時間與濃度依賴性抗菌藥物的區(qū)分22二、糖皮質(zhì)激素不合理使用表現(xiàn)及使用原則糖皮質(zhì)激素注射劑可能發(fā)生的不良反應：注射感染（發(fā)生率1/1.4萬-1/5萬）皮膚色素減退糖皮質(zhì)激素結(jié)晶導致的滑膜炎（注射后潮紅）（發(fā)生率2%）皮下組織萎縮肌腱斷裂（禁忌跟腱注射）骨壞死（罕見）紅皮病二、糖皮質(zhì)激素不合理使用表現(xiàn)及使用原則糖皮質(zhì)激素注射劑可能發(fā)23糖皮質(zhì)激素治療性應用的基本原則：糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應用涉及臨床多個?？啤锰瞧べ|(zhì)激素要非常謹慎。正確、合理應用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應的關(guān)鍵。其正確、合理應用主要取決于以下兩方面：一是治療適應證掌握是否準確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。糖皮質(zhì)激素治療性應用的基本原則：糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主24為加強糖皮質(zhì)激素類藥物的臨床應用管理，促進臨床合理用藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學會組織專家制訂了《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則》，在臨床診療工作中應參考和遵循本《指導原則》。糖皮質(zhì)激素類藥物（以下簡稱糖皮質(zhì)激素）在臨床各科多種疾病的診斷和治療上廣泛應用。但臨床不合理應用非常突出，給患者的健康乃至生命造成重大影響。1.本《指導原則》為臨床應用糖皮質(zhì)激素獲取最佳療效并最大程度避免或減少不良反應而制定。臨床醫(yī)師應結(jié)合患者具體情況，制定個體化給藥方案。2.本《指導原則》僅涉及臨床常用的糖皮質(zhì)激素，重點介紹各類糖皮質(zhì)激素適應證和注意事項。3.本《指導原則》涉及臨床各科部分常見和重要疾病。4.除本《指導原則》所列常用藥物品種外，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者臨床情況及當?shù)厮幬锕闆r，選用最合適的糖皮質(zhì)激素。2011年5月C:\DocumentsandSettings\Administrator\桌面\糖皮質(zhì)激素的使用原則.doc制定背景為加強糖皮質(zhì)激素類藥物的臨床應用管理，促進臨床合理用藥，保障25三、維生素類藥物的合理應用：1區(qū)分治療性用藥和補充攝入量不足的預防性用藥在治療性用藥時，使用維生素的指征應明確。預防維生素D缺乏，成年人口服日劑量0.01～0.02mg（400～800u）；維生素D缺乏的治療性用藥，成人口服日劑量0.0235～0.05mg（1000～2000u）；維生素D依賴性佝僂病，成人口服日劑量0.25～1.5mg（1萬～6萬u），最大量日劑量12.5mg（50萬u）。用以治療低鈣血癥時，需要定期復查血鈣等有關(guān)指標，避免同時應用鈣、磷和維生素D制劑。治療維生素D過量，除停用外，應給予低鈣飲食，大量飲水，保持尿液酸性，同時進行對癥和支持治療。明確維生素缺乏癥的致病因素：（1）攝入不足：如食譜不合理、偏食、長期食欲缺乏、牙病、老人吞咽困難等；（2）吸收障礙：肝膽疾病、胃液分泌不足、胃酸缺乏、腸瘺、胃大部切除術(shù)后、胃腸功能減退、慢性腹瀉等；（3）需要量增加：兒童、妊娠及哺乳婦女、特殊工種工人、長期患有消耗性疾病的患者；（4）長期服用廣譜抗生素：可使腸道細菌受抑制而不能合成維生素；（5）烹調(diào)方法不當：如淘米過度、煮粥加堿、油炸食物等；（6）藥物相互作用：如久服液狀石蠟可以引起脂溶性維生素的缺乏；長期服用異煙肼的患者，易發(fā)生維生素B6缺乏；（7）某些疾病所致的缺乏：孕婦、哺乳期婦女、瘧疾患者出現(xiàn)葉酸缺乏；肝腎功能不全者易發(fā)生維生素C缺乏；嚴重肝臟疾患時易出現(xiàn)維生素K的合成障礙。另外，維生素還用于某些疾病的輔助治療：如過敏性疾病、心血管疾病和缺鐵性貧血常輔用維生素C，維生素B1則輔助用于神經(jīng)、精神疾病的治療。三、維生素類藥物的合理應用：1區(qū)分治療性用藥和補充攝入量26（三）、維生素類藥物不合理使用表現(xiàn)及正確使用（三）、維生素類藥物不合理使用表現(xiàn)及正確使用27維生素類藥物的正確使用：1、嚴格掌握劑量和療程：有些人認為維生素類藥物較安全，有增強人體抵抗力，故可任意使用，這是不可取的。急性中毒可發(fā)生于大量攝取維生素A（成人超過150萬u，小兒超過7.5～30萬u）6h后?；颊叱霈F(xiàn)異常激動、頭暈、嗜睡、復視、頭痛、嘔吐、腹瀉、脫皮，嬰兒頭部可發(fā)現(xiàn)凸起腫塊，并有躁動、驚厥、嘔吐等顱內(nèi)壓升高、腦積水、假性腦瘤表現(xiàn)。每日服用25萬～50萬u的維生素A長達數(shù)周甚至數(shù)年者，也可引起慢性中毒，孕婦服用過量的維生素A，還可導致胎兒畸形。維生素類藥物的正確使用：1、嚴格掌握劑量和療程：有些人認為維28三、維生素類藥物的合理應用：2、應針對病因積極治療：大多數(shù)維生素缺乏是由于某些疾病所引起的，所以應找出原因，從根本上進行治療，而不應單純依賴維生素的補充。三、維生素類藥物的合理應用：2、應針對病因積極治療：大多數(shù)維29三、維生素類藥物的合理應用：3、掌握用藥時間：如水溶性維生素B1、B2、C等宜餐后服用，因此維生素會較快地通過胃腸道，如果空腹服用，則很可能在人體組織未充分吸收利用之前就排出。此外，脂溶性維生素A、D、E等也應在餐后服用，因餐后胃腸道有較充足的油脂，有利于它們的溶解，促使這類維生素更容易吸收。三、維生素類藥物的合理應用：3、掌握用藥時間：如水溶性維生素30三、維生素類藥物的合理應用：4、注意維生素與其他藥物的相互作用：液狀石蠟可減少脂溶性維生素A、D、K、E的吸收并促進它們的排泄。維生素B6口服10～25mg，可迅速消除左旋多巴的治療作用。廣譜抗生素會抑制腸道細菌而使維生素K的合成減少。有酶促作用的藥物，如苯巴比妥、苯妥英鈉以及阿司匹林等，可促進葉酸的排泄。維生素C能破壞維生素B12。鐵劑同服維生素C可以增加鐵離子的吸收量。維生素C和B1不宜與氨茶堿合用，也不宜與口服避孕藥同服，以免降低藥效。三、維生素類藥物的合理應用：4、注意維生素與其他藥物的相互作31四、注射劑的不合理使用情況及合理使用原則：我國注射劑使用現(xiàn)狀：全球有藥品近3萬種，注射劑占三分之一；據(jù)報道大約每年全球要進行注射120億人次以上。我國注射劑的使用率遠遠超過國際平均水平，2006年全國使用輸液71億瓶。農(nóng)村有些地方75.6%的處方含注射劑，北京10家三級甲等醫(yī)院10%的門診處方含有注射劑，而發(fā)達國家使用率在4%以下。我國注射劑的使用中存在許多不合理現(xiàn)象，如使用頻率過高、藥品配伍不當、不安全注射、沒有明確的適應癥、注射劑用于口服、中藥注射劑不合理使用等。另外中國的藥品說明書尚不規(guī)范，許多臨床必須的信息缺乏，一些信息存在錯誤等。四、注射劑的不合理使用情況及合理使用原則：我國注射劑使用現(xiàn)狀32安全、合理使用注射劑的指導原則

1、注射劑均應視為處方藥，患者使用注射劑，須持有醫(yī)生處方。2、凡是口服可以收到效果的就不要注射。3、在不同途徑的選擇上，能夠肌肉注射的就不靜脈注射。4、必須注射的應盡可能減少注射次數(shù)，應積極采用序貫療法（即急性或緊急情況下先用注射劑，病情控制后馬上改為口服給藥）。5、應嚴格掌握注射劑量和療程，抗菌藥物使用三天后無效，方可考慮換藥。6、應盡量減少注射劑聯(lián)合使用的種類，以避免不良反應和配伍禁忌的出現(xiàn)。安全、合理使用注射劑的指導原則1、注射劑均33過度使用和濫用注射劑的危害過度使用和濫用注射劑導致醫(yī)療資源浪費，增加費用，并使病人增加某些不必要的風險和不良反應，如過敏和熱原樣反應、靜脈炎、肺動脈炎、腫瘤、硬結(jié)、栓塞、局部感染、輸液微粒造成肺組織肉芽腫等。過度使用和濫用注射劑的危害過度使用和濫用注射劑導致醫(yī)療資源浪34基層醫(yī)院缺乏實驗室條件。病情不允許等待。患者或家屬難以接受。幾乎所有患者開始抗菌藥。物治療時屬經(jīng)驗用藥。目前現(xiàn)狀目前現(xiàn)狀35用藥習慣的影響。過多地靜經(jīng)脈途徑用藥。藥品供應品種少，選擇余地小。用藥習慣的影響。36（一）、重復用藥：1、同一作用的藥物過多，如復方新諾明+TMP、慶大霉素+卡那霉素等；2、盲目地增加新藥，認為新品種總比舊品種好，例如不考慮感染的具體情況，增加第三代頭孢菌素；3、不論病情需要，多給“補藥”，如加用維生素類、酶或輔酶制劑等；4、不辨因果，對癥大包圍。（一）、重復用藥：1、同一作用的藥物過多，如復方新諾明+TM371、磺酰脲類降糖藥(格列吡嗪)與氯噻酮合用時，可使降血糖的效果降低；2、抗酸藥治療潰瘍病人同時使用含有稀鹽酸的胃蛋白酶合劑，使二者療效均降低；3、長期服用巴比妥類藥物可引起肝臟內(nèi)藥物代謝酶的增加而使香豆素類口服抗凝藥、強的松、苯妥英鈉、抗組胺藥、灰黃霉素等的代謝加快而作用減弱；4、苯巴比妥和苯妥英鈉還可加速維生素D的代謝而影響鈣的吸收，甚至可使小兒出現(xiàn)軟骨?。?、速尿、氨基糖苷類---永久性耳聾。6、慶大霉素與青霉素類藥物混合作靜脈滴注時，慶大霉素可被滅活；（二）、配伍不合理：

1、磺酰脲類降糖藥(格列吡嗪)與氯噻酮合用時，可使降血糖的效38（三）、選藥不具針對性；

醫(yī)師選用藥物，同時也要注意藥物的禁忌癥及引起不良反應的生理或病理因素等。例如：

（1）新生兒易發(fā)生藥物性溶血性貧血，因而不宜使用磺胺及呋喃類抗菌藥； （2）老年人因生理性腎功能減退，腎小球濾過率減少，連續(xù)反復應用氨基甙類或與第一代頭孢菌素合用，則易發(fā)生聽覺或前庭損害及腎功能衰竭；（三）、選藥不具針對性； 醫(yī)師選用藥物，同時也要注意藥物的39（3）妊娠婦女如選藥不當可導致畸胎；（4）肝、腎功能不良時的選藥問題，更不容忽視。此外，病人的用藥史、藥物過敏史等，都是選藥時必需注意的問題，否則將會引起藥物的不良反應。（3）妊娠婦女如選藥不當可導致畸胎；40（5）女性病人在月經(jīng)、妊娠、分娩及哺乳期對某些藥物具有特殊的反應，用藥時應注意。1）月經(jīng)期婦女血凝性降低，應避免使用抗凝藥和刺激胃腸道藥物，以防出血過多。2）妊娠期間忌用具有致畸作用藥物如反應停，也避免收縮子宮致流產(chǎn)的藥物如奎寧，性激素藥物也應慎用和合理應用。3）哺乳期婦女要注意藥物通過乳汁排出及可能對乳嬰的影響，必要時暫停哺乳，以免對乳嬰產(chǎn)生不良反應。（5）女性病人在月經(jīng)、妊娠、分娩及哺乳期對某些藥物具有特殊的41（四）、用藥療程不恰當；（四）、用藥療程不恰當；42（五）、給藥方案不合理：給藥方案包括給藥途徑、給藥劑量和用藥的間隔時間的確定。許多醫(yī)師認為，疾病一旦確診，治療用藥那就是“按章”辦理而已，因此“協(xié)定處方”等就應運而生。據(jù)了解，不合理用藥產(chǎn)生的不良后果中，不合理的用藥方案仍占重要的比例。（五）、給藥方案不合理：給藥方案包括給藥途徑、給藥劑量和用藥431、缺乏劑量個體化，這對于一些治療范圍較窄的藥物尤為重要。如地高辛、苯妥英鈉等給不同病人使用，可能會出現(xiàn)藥理作用過強，甚至嚴重中毒；2、不注意滴速。臨床上使用抗生素常采用靜脈滴注給藥，該法具有吸收完全、生物利用度好、血藥濃度波動小、減少頻繁的注射等優(yōu)點，然而，有時卻忽視了靜滴速度的標準化，500ml的液體滴注了10小時，忽視了藥物濃度與滴速決定血藥濃度，而不是劑量決定血藥濃度這一規(guī)律。所以，同一劑量同一濃度的藥物給予患者，滴速過快可以出現(xiàn)血藥濃度過高而產(chǎn)生毒性，而滴速過慢(臨床較常見)則可因血藥濃度過低而藥效減弱，甚至無效等。靜滴較適宜于β－內(nèi)酰胺類抗生素以維持恒久血藥濃度。氨基甙類抗生素等則適于一次給予較大量，峰濃度較高，而相隔較久才用一次藥。1、缺乏劑量個體化，這對于一些治療范圍較窄的藥物尤為重要。如44（1）長期吸煙者可誘導肝藥酶，加速藥物的消除，使茶堿、非那西丁及咖啡因等的血藥水平降低而影響療效。（2）長期飲酒亦可誘導肝藥酶，促進藥物代謝，如苯妥英鈉、甲磺丁脲及雙香豆素類抗凝藥血中水平下降，療效降低。但急性酒精中毒因改變肝血流量或酶活性而抑制藥物代謝，而且對多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥具有協(xié)同作用，甚至出現(xiàn)致死。其他影響因素：（1）長期吸煙者可誘導肝藥酶，加速藥物的消除，使茶堿、非那西45 不合理用藥包含的內(nèi)容較多，可表現(xiàn)在用藥全過程的各個環(huán)節(jié)，因此其危害也是多方面的。如治療效果不佳，延長病程，增加病人痛苦，使藥物不良反應增加或加重，增添意外的痛苦或致殘，甚至危害生命。特別是因為藥物誘致的疾病均發(fā)生在病人身上。 不合理用藥包含的內(nèi)容較多，可表現(xiàn)在用藥全過程的各個環(huán)節(jié)46基層醫(yī)院其他不合理用藥現(xiàn)象:幾種藥物混合注射聯(lián)合用藥時不注意調(diào)整劑量血管活性藥的不規(guī)范使用療程的掌握不合理隨意改變用藥途徑輔助用藥過多過濫出現(xiàn)不良反應時仍繼續(xù)使用基層醫(yī)院其他不合理用藥現(xiàn)象:47 藥物的療效一般取決于三種因素：藥物劑量、全量的用藥和病人機體的反應狀態(tài)。 而醫(yī)師的合理用藥是取得良好療效的關(guān)鍵，因此，臨床醫(yī)師確定病人需要藥物治療時，必需正確地解決： 應該選擇什么藥才具有這種療效？ 制定什么治療方案(劑量、給藥途徑、療程)等問題？才能達到預期的治療目的，真正做到藥到病除的效果。 藥物的療效一般取決于三種因素：藥物劑量、全量的用藥和病人48

據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，我國病死患者70%為腦血管病、癌癥、心臟病和呼吸疾病，心腦血管病首害為高血壓，但高血壓治療符合規(guī)范、血壓控制良好的僅有5%，絕大部分高血壓病人未能得到長期有效的治療。癌癥符合治療規(guī)范者僅為20%，完全不符合者占20%。 據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，我國病死患者70%為腦血管病、癌癥、心臟病49高血壓病的理想治療治療的目的：突發(fā)事件、靶器官品種的選擇：長效、平穩(wěn)降壓投藥的方法：途徑、時間聯(lián)合用藥：考慮重要器官功能復方制劑：利弊效果評價：理想血壓高血壓病的理想治療治療的目的：突發(fā)事件、靶器官50 不合理用藥已成為患者健康的主要殺手。世界衛(wèi)生組織調(diào)查指出， 我國醫(yī)院的不合理用藥情況抗菌藥物最為突出，其次是激素的濫用無指征使用皮質(zhì)激素可降低抵抗力，易致感染。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，藥物不良反應在住院病人的發(fā)生率約為２０％，四分之一是抗生素所至。 主要表現(xiàn)為： 把抗菌藥物當作“保險藥”、“安慰劑”， 用于病毒性上呼吸道感染等； 手術(shù)預防用藥中過度或過長時間使用昂貴或新抗菌藥物； 不適當?shù)穆?lián)合用藥或聯(lián)合使用品種過多。 不合理用藥已成為患者健康的主要殺手。世界衛(wèi)生組織調(diào)查指出51藥源性疾病如因輸液過多、過快，引起急性肺水腫；激素使用過多，導致高血壓或心衰、胃腸出血、高血糖、股骨頭壞死、感染失控等；使用解熱鎮(zhèn)痛藥不當，引起腸胃出血，有的還可造成終身殘疾，甚至死亡。我國有殘疾人6000萬，聽力殘疾占三分之一，其中60%至80%為鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素等中毒所致。據(jù)報道，因藥物不良反應而住院的病人占住院病人的0.5%～5.0%。有10%～20%的住院病人易患藥源性疾病，約有0.24%～2.9%住院病人死于藥物不良反應。藥源性疾病如因輸液過多、過快，引起急性肺水腫；52資源的浪費 藥品是人類的一種稀有資源。這不僅造成國家衛(wèi)生資源的浪費，也使得藥物對疾病的療效迅速下降。最突出的就是細菌耐藥性的產(chǎn)生和在全球的蔓延。這已經(jīng)成為威脅人類健康的最重要的隱患。 例如感冒，有的人根據(jù)病情選用一些對癥藥，包括解熱鎮(zhèn)痛藥、中成藥等，注意休息、多喝水，經(jīng)過2－3天癥狀就緩解了。個別大夫給患者處方，有治頭痛的、有治發(fā)燒的、有滴鼻的、有嗽口的，還有抗菌藥算算賬得，這樣做就是不合理用藥了。感冒是由病毒引起的，并且還是一種自限性疾病，即使不治療，經(jīng)過休息、多喝水，幾天后也能痊愈。目前對病毒有效的藥品也很少，抗菌藥包括抗生素對病毒根本無效。資源的浪費 藥品是人類的一種稀有資源。這不僅造成國家衛(wèi)生資53正確選用藥物

明確用藥目的。用藥前必須分析因果，明確診斷，然后有的放矢地選用藥物。(1)胃部不適，必消化性潰瘍還是其他胃腸道疾患，或者非胃腸道疾病，只有確診為消化性潰瘍(胃或十二指腸潰瘍)才能合理地選用治療消化性潰瘍藥；(2)高熱患者，首先要確定是否感染性疾病，進而分析感染的病因，經(jīng)確診為細菌性感染時才能選用抗菌藥，同時還應進一步分析致病菌的類型(菌種、是否耐藥株等)，才能明確對選用抗菌藥的要求?？垢腥颈仨毎纯咕V選藥： 1）G+菌宜用青霉素及第一代頭孢菌素。 2）G-一菌宜用第二、三代頭孢菌素及氨基甙類，如屬綠膿桿菌感染還應選用羧芐青霉素、氨基甙類、第三或第四代頭孢等。正確選用藥物 明確用藥目的。用藥前必須分析因果，明確診斷543）厭氧菌宜用頭孢西丁、先鋒美他醇、氯潔霉素、甲硝唑、替硝唑及部分氟喹諾酮類。4）支原體、衣原體宜用大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹諾酮類。對于一些對癥治療的藥物，除明確選用藥物的目的外，要權(quán)衡藥物對疾病過程影響的利弊，以及應用注意。如嚴重急性感染性疾病時選用短期激素治療，目的在于抑制炎癥反應、抗毒素和退熱作用，可迅速緩解癥狀，但由于激素有抑制免疫反應的不利因素，因此，必須在足量而有效的抗菌藥同用下應用。3）厭氧菌宜用頭孢西丁、先鋒美他醇、氯潔霉素、甲硝唑、替硝55針對病情選藥治療消化性潰瘍藥物，過去主要是應用抗酸藥和解痙藥，因此，應用起來比較簡單。然消化性潰瘍發(fā)病機制的研究，特別是壁細胞分泌胃酸機制的認識，以及幽門螺桿菌與潰瘍復發(fā)的關(guān)系等，目前治療消化性潰瘍藥已分為3大類型：1）抑制胃酸分泌藥：又可分為①胃泌素受體阻斷藥(丙谷胺)；②膽堿能神經(jīng)M受體阻斷藥(哌侖西平)；③H2受體阻斷藥(西咪替丁)；④作用強大的H+/K+-ATP酶抑制劑(質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑)等。2）胃腸粘膜保護劑有膠體次枸櫞酸鉍等。3）消滅幽門螺桿菌藥，除膠體次枸櫞酸鉍外還有幾種抗生素。針對病情選藥治療消化性潰瘍藥物，過去主要是應用抗酸藥56

其中H2受體阻斷劑、H+/K+-ATP酶抑制劑和膠體次枸櫞酸鉍等已成為治療消化性潰瘍的重要藥物，改變了傳統(tǒng)的用藥習慣。然而，這些藥物都因其作用機理不同，所以，適應癥、不良反應和用藥注意有一定的差異。例如，H2受體阻斷藥作用強、療效高，為消化性潰瘍的首選藥；H+/K+-ATP酶抑制劑因作用過于強大而主要用于難治性潰瘍；膠體次枸櫞酸鉍可減少潰瘍復發(fā)率等。 其中H2受體阻斷劑、H+/K+-ATP酶抑制劑和膠體次枸57（2）

抗菌藥物的發(fā)展速度更快，增加了不少新品種：1）青霉素類中有①耐青霉素酶的雙氯青霉素和氟氯青霉素；②對G-菌有效的吡氨芐青霉素；③作用強，毒性低，對綠膿桿菌有效的超廣譜青霉素——氧哌嗪青霉素；④作用點不同于青霉素G的氮脒青霉素等。這些新品種在抗菌譜上都與青霉素G有明顯差異，因而適應癥上也不相同。2）頭孢菌素類抗菌藥更是異軍突起，第一、二、三、四代頭孢菌素在國內(nèi)已廣泛用于臨床，它們的抗菌譜、體內(nèi)過程、對β－內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性和對腎臟的不良反應都分別具有特點，（2）抗菌藥物的發(fā)展速度更快，增加了不少新品種：58正確地給藥方法1.給藥途徑是合理用藥的一個重要方面。口服能達到療效的，就盡量口服給藥，不要采用注射劑。在用藥中要防止“三素”（抗生素、維生素、皮質(zhì)激素）亂上，和“三多”（針劑、大輸液、麻醉藥應用多）的傾向。正確地給藥方法1.給藥途徑是合理用藥的一個重要方面?？诜?9給藥劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）?？咕幬飫┝恳舜螅ㄖ委焺┝糠秶呦蓿粏渭兿履蚵犯腥究蓱幂^小劑量（治療劑量范圍低限）給藥劑量60給藥劑量按《中華人民共和國藥典》規(guī)定劑量使用抗菌藥物。藥物說明書有法律效力按藥物說明書劑量范圍給藥。使用抗菌藥物前閱讀使用說明書。超過藥物說明書規(guī)定劑量用藥時，應在處方上重新簽字并在病歷記載中說明理由。給藥劑量按《中華人民共和國藥典》規(guī)定劑量使用抗菌藥物。61正確地給藥方法2.給藥時間的選擇根據(jù)不同性質(zhì)的藥物制定出給藥時間和次數(shù)，有的藥物規(guī)定空腹、飯前、飯后、睡前給藥等。這些傳統(tǒng)的給藥時間目前仍在沿用，但隨著時間藥理學證明機體多種生物活動都有一定的生物節(jié)律，一些藥物于上午或早上投藥作用較強，生物利用度好。正確地給藥方法2.給藥時間的選擇根據(jù)不同性質(zhì)的藥物制定出62正確地給藥方法抗癌藥，臨床實驗表明最佳殺癌時刻為上午10點，因為癌細胞在上午10時生長最快，此時給藥可最大限度地殺傷癌細胞，而不傷害正常細胞。激素的給藥常采用隔日一次晨服，即將每日劑量或兩日總量于清晨一次給藥，此法能大大降低糖皮質(zhì)激素的不良反應和并發(fā)癥的發(fā)生率，而且療效不減。這是根據(jù)腎上腺皮質(zhì)晝夜分泌的節(jié)律性，上午6時～8時，為其分泌的最高峰，隨后逐漸下降，午夜24點最低，以后又逐漸升高。正確地給藥方法抗癌藥，臨床實驗表明最佳殺癌時刻為上63治療全身性疾病的藥物大都需要吸收到體內(nèi)，分布到作用部位，然后發(fā)揮治療效應。有的藥物(前體藥)進入體內(nèi)還需要經(jīng)過活化，轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂兴幚砘钚缘拇x物才能起效。因此，必須熟識藥物的體內(nèi)過程，結(jié)合患者的病理狀態(tài)才能選好藥物。1.吸收

2.分布3.活化4.消除

治療全身性疾病的藥物大都需要吸收到體內(nèi)，分布到作用64

藥物分為供注射或口服等多類，它們的適應癥多數(shù)相同，但也可不同。注射劑因起效快，常供急癥或較重癥患者使用；對于嚴重胃腸功能不全或劇烈嘔吐的患者，可能對口服藥物的吸收有影響，此時，也應采用注射劑。然而，有些藥物的注射劑和口服制劑用途完全不同。例如，氨基甙類抗生素治療全身性G-菌或結(jié)核菌感染時必需注射給藥，口服制劑僅供腸道消毒或腸道感染用，因為氨基甙類抗生素幾乎全部不能從腸道吸收之故；老藥硫酸鎂口服不吸收也是一個典型例子。 藥物分為供注射或口服等多類，它們的適應癥多數(shù)相同，但也可65藥物進入體循環(huán)后大都能分布到體液及組織臟器中去，但一般不易透過血腦屏障到達腦部，因此，顱內(nèi)疾病需要藥物進入腦脊液時應注意選用腦脊液濃度較高的藥物，例如抗生素中的氯霉素、氨芐青霉素、利福平及第三代頭孢菌素等在普通給藥途徑下，即可達到治療細菌性腦膜炎的濃度，不必作鞘內(nèi)注射?？鼓[瘤藥中的卡氮芥能透過血腦屏障，故對原發(fā)性腦瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤等有效。藥物進入體循環(huán)后大都能分布到體液及組織臟器中去，但66關(guān)于局部用藥局部用藥藥物選擇：刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥及不引起過敏反應的殺菌劑。青霉素類、頭孢菌素類不可局部應用，氨基糖苷類等耳毒性藥物不可用于滴耳。避免與全身使用抗菌藥物重疊使用。關(guān)于局部用藥局部用藥藥物選擇：刺激性小、不易吸收、不易導致耐67關(guān)于局部用藥大多數(shù)的抗菌藥物全身用藥后，在痰、支氣管分泌物、肺組織中的藥物濃度可達到有效水平，臨床用于各種肺部感染也可獲得較好效果，因此加用氣溶吸入并無必要。青霉素類、頭孢菌素類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、氟奎諾酮類和復方磺胺類。關(guān)于局部用藥大多數(shù)的抗菌藥物全身用藥后，在痰、支氣管分泌物、68 有些原型藥物無藥理活性，進入體內(nèi)經(jīng)肝臟活化后轉(zhuǎn)變?yōu)榛罨x物才能起效，例如(1)可的松及強的松都必須通過肝臟分別轉(zhuǎn)化為氫化可的松及強的松龍后方生效，因此，局部用藥或嚴重肝功能不全的病人用藥，只宜選用氫化可的松或強的松龍；(2)許多新的血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶抑制劑如伊那普利在體內(nèi)轉(zhuǎn)化后才產(chǎn)生降壓作用，因此嚴重肝功能不全患者不宜選用前體藥，以保證藥效作用； 有些原型藥物無藥理活性，進入體內(nèi)經(jīng)肝臟活化后轉(zhuǎn)變?yōu)榛罨?9(3)安定要在肝加羥基才能活化，肝功能不良者，一般安定類常無鎮(zhèn)靜效果，要用本身已有羥基的羥基安定或氯羥安定才有效；(4)維生素D3要在腎臟加上1α-羥基，在肝臟加上25位羥基成為1，25二羥基骨化醇才有效。故腎功能不全者，要用鈣三醇、1α羥基骨化醇才有效。(3)安定要在肝加羥基才能活化，肝功能不良者，一般安70(1)用強心甙類藥物時，肝功能不全者應選用以腎排出為主的地高辛，而不選用肝代謝為主的洋地黃毒甙；而腎功能不全的患者，則宜選用洋地黃毒甙，如確需選用地高辛，則應減量或進行血藥濃度監(jiān)測。(2)碳青霉烯類的亞胺硫霉素可在腎內(nèi)受脫氫肽酶所分解而失效，故常與西拉斯丁聯(lián)合，稱為泰寧，以保護泌尿系中的藥物的抗菌效能。但較新的美羅配能則不被分解，可單獨使用。(1)用強心甙類藥物時，肝功能不全者應選用以腎排出為主的地高71 (3)第三代頭孢菌素在體內(nèi)大多不代謝，主要以原型在尿中排出，因此，肝功能不全時對藥物消除影響不大，但腎功能不全時，藥物消除半衰期將會明顯延長，但頭孢氧哌唑(先鋒必)主要通過膽汁排泄，較適用于肝膽道感染，且僅在嚴重腎功能不全時，半衰期才延長，因此，腎功能不全患者，臨床上常選用頭孢氧哌唑，亦不必減量。 (3)第三代頭孢菌素在體內(nèi)大多不代謝，主要以原型在尿中排72合理用藥中應強調(diào)開處方藥合理性： 適宜的適應癥：選用藥物與診斷相符合 是最佳方案 適宜的藥物：符合合理用藥原則 適宜的患者：選用藥品無禁忌癥 ADR盡可能小 適宜的信息：提供與其疾病和用藥相關(guān)、 正確、重要和清楚的信息 適宜的監(jiān)測：監(jiān)測用藥后預期和可能意外 效應和對策預案

合理用藥中應強調(diào)開處方藥合理性：73藥師有保護患者用藥利益的責任，否則是服務不到位，是失職?；颊咝枰帋熡盟幹笇В核幤芬殉^萬種特別是弱勢群體用藥交待與指導應因人、因病、因藥而異提供個性化服務用藥內(nèi)容交待安全用藥指導內(nèi)容藥師有保護患者用藥利益的責任，否則是服務不到位，是失職。74（一）醫(yī)院用藥應統(tǒng)一實施計算機網(wǎng)絡(luò)管理（二）加強對合理用藥知識的宣傳教育和用藥指導（三）制定一系列行之有效的制度

建議：（一）醫(yī)院用藥應統(tǒng)一實施計算機網(wǎng)絡(luò)管理建議：75 有條件的醫(yī)院應對醫(yī)院用藥統(tǒng)一實施計算機網(wǎng)絡(luò)管理。從20世紀70年代起，美國就開始運用計算機信息技術(shù)，開發(fā)了對處方進行監(jiān)測的合理用藥決策支持系統(tǒng)，能快速監(jiān)測用藥處方或醫(yī)囑的合理性，包括對藥物過敏、藥物相互作用等項目的監(jiān)測，及時地將監(jiān)測結(jié)果提供給醫(yī)生參考。一項專門的研究顯示，醫(yī)院采用此類系統(tǒng)后，用藥錯誤(不含劑量錯誤)的發(fā)生率較采用該系統(tǒng)前下降了81%，平均住院天數(shù)減少0.89天，降低費用12.7%?，F(xiàn)在，發(fā)達國家90％以上的醫(yī)院在使用此類用藥監(jiān)測系統(tǒng)。

有條件的醫(yī)院應對醫(yī)院用藥統(tǒng)一實施計算機網(wǎng)絡(luò)管理。從20世761.印發(fā)宣傳材料。2.上級醫(yī)院醫(yī)生經(jīng)常巡回指導。3.對鄉(xiāng)醫(yī)進行合理用藥培訓。4.定期對鄉(xiāng)醫(yī)進行考核檢查。1.印發(fā)宣傳材料。77 制度建設(shè)的保證作用是十分重要的。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥應逐步走向規(guī)范化、制度化。制度建設(shè)不給用藥逐利留余地。1.藥品采購及使用實行統(tǒng)一管理。2.衛(wèi)生院要配備經(jīng)資格認定的藥學技術(shù)人員3.設(shè)立中心藥庫并加強管理。 制度建設(shè)的保證作用是十分重要的。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥應逐步走向784.健全合理用藥制度（1）定期對醫(yī)生的不合理用藥情況進行公示；（2）不合理用藥情況的考核成績記入醫(yī)生技術(shù)檔案，作為個人晉升、評聘職稱的參考；（3）藥品收益不參與績效工資分配。（4）醫(yī)院應有專人負責合理用藥監(jiān)督工作；（5）醫(yī)院藥房按照規(guī)定，每月定期向醫(yī)院藥事委員會提交醫(yī)院藥品消耗及用藥結(jié)構(gòu)情況，從數(shù)量和金額兩方面進行統(tǒng)計分析，以供決策。同時注意藥品使用的異常情況并提交分析報告，交藥事委員會調(diào)查處理，對明顯不合理使用藥品的現(xiàn)象要追究醫(yī)生責任。4.健全合理用藥制度79下課下課80鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥紫陽縣人民醫(yī)院藥械科鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥紫陽縣人民醫(yī)院藥械科81合理用藥的概念：

內(nèi)羅畢國際合理用藥專家會議提出合理用藥的要求是：對癥開藥，供藥適時，價格低廉，配藥準確，以及劑量、用藥間隔和時間均正確無誤，藥品必須有效，質(zhì)量合格，安全無害。（1985）

合理用藥的概念： 內(nèi)羅畢國際合理用藥專家會議提出合理82安全

有效

經(jīng)濟

適當合理用藥（RationalUseDrugs）合理用藥的概念：安全有效經(jīng)濟適當合理用藥合理用藥的概念：83一、臨床常見幾類藥物的不合理使用：（一）、抗菌藥物的不合理使用；（二）、激素類藥物的不合理使用；（三）、維生素類藥物的不合理使用；（四）、大輸液的不合理使用；一、臨床常見幾類藥物的不合理使用：（一）、抗菌藥物的不合理使84二、臨床常見幾種不合理用藥情況（一）、重復用藥；（二）、配伍不合理；（三）、選藥不具針對性；（四）、用藥療程不恰當；（五）、給藥方案不合理。二、臨床常見幾種不合理用藥情況（一）、重復用藥；851、可能延誤疾病的治療或治療失??；2、可能對患者造成損害；3、細菌產(chǎn)生變遷與耐藥、菌群失調(diào)，產(chǎn)生耐藥性很強的“超級細菌”；4、浪費衛(wèi)生資源；5、加重病人經(jīng)濟負擔。三、不合理用藥的后果1、可能延誤疾病的治療或治療失??；三、不合理用藥的后果86不合理用藥與藥物不良反應的區(qū)別；不合理用藥藥物的不良反應ADR不合理用藥與藥物不良反應的區(qū)別；不合理用藥藥物的不良反應AD87附注：藥物的不良反應的概念：定義：按照WHO國際藥物監(jiān)測合作中心的規(guī)定，藥物不良反應（ADR）系指正常劑量的藥物用于預防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機能時出現(xiàn)的有害的和與用藥目的無關(guān)的反應。該定義排除有意的或意外的過量用藥及用藥不當引起的反應。主要不良反應包括副作用、毒性反應、后遺反應、變態(tài)反應、繼發(fā)反應、特異質(zhì)反應、藥物依賴性、致癌作用、致突變、致畸作用等。附注：藥物的不良反應的概念：定義：按照WHO國際藥物監(jiān)測合作88不合理用藥案例：案例1：基層醫(yī)院的例子（1）某社區(qū)衛(wèi)生服務站接待一患咽炎患者，患者僅有咽痛，不發(fā)燒，肺部也無陽性體征。既往有慢性咽炎史。醫(yī)生開出頭孢曲松2克，1次/日靜脈點滴，連續(xù)使用7天。

問題：本案例在使用抗生素方面有什么問題嗎？不合理用藥案例：案例1：基層醫(yī)院的例子（1）89不合理用藥案例：案例2：基層醫(yī)院的例子（2）一位女性患者因頸椎病來社區(qū)站就診，醫(yī)生給予頭孢拉啶3克，1次/日靜脈點滴，連續(xù)使用10天。醫(yī)生告知疼痛就是發(fā)炎，給予頭孢拉啶的目的是為了消炎。

問題：

這樣使用頭孢拉啶是否正確？不合理用藥案例：案例2：基層醫(yī)院的例子（2）90（一）、抗菌藥物不合理應用表現(xiàn)及合理應用指南：抗菌藥物不合理應用主要表現(xiàn)：1、選用對病原體感染無效或療效不強的藥物，2、藥物劑量不足或過大。3、應用于病毒感染。4、療程過長或過短。5、給藥途徑或給藥間隔時間不恰當。6、發(fā)生過敏反應或嚴重不良反應仍繼續(xù)用藥。（一）、抗菌藥物不合理應用表現(xiàn)及合理應用指南：抗菌藥物不合理917、產(chǎn)生耐藥菌二重感染時未改用其它有效藥物。8、細菌產(chǎn)生耐藥性后繼續(xù)用藥。9、不適當?shù)目咕幬锫?lián)合用藥。10、過分依賴抗菌藥物的防治作用而忽略必需的外科處理和綜合治療措施。11、無指征或指征不強的預防用藥。7、產(chǎn)生耐藥菌二重感染時未改用其它有效藥物。92抗菌藥物治療性應用的基本原則一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌藥物治療性應用的基本原則一、診斷為細菌性感染者，方有指征93根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時應遵循下列原則。（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂94

（三）給藥途徑：1.輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應及早轉(zhuǎn)為口服給藥。2.抗菌藥物的局部應用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物。抗菌藥物的局部應用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。（三）給藥途徑：95（四）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據(jù)藥代動力學和藥效學相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。（四）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶96（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。1.原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應將增多。（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感97正確的手術(shù)預防用抗菌藥物： 清潔手術(shù)：手術(shù)部位為人體無菌部位，局部無炎癥，無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，可不使用抗菌藥物。 下列情況下可使用抗菌藥物：手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加涉及重要臟器，一旦感染將發(fā)生嚴重后果異物植入手術(shù)高齡、免疫缺陷人群正確的手術(shù)預防用抗菌藥物： 清潔手術(shù)：手術(shù)部位為人體無菌部98給藥方法：清潔手術(shù)在術(shù)前0.5~2小時內(nèi)給藥或麻醉開始時給藥。手術(shù)超過3小時，或出血量>1500毫升，術(shù)中可給第二劑。覆蓋時間；抗菌藥物治療終結(jié)時，血藥濃度仍在MIC以上的時間。給藥方法：99正確的手術(shù)預防用抗菌藥物：

清潔——污染手術(shù)：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引起感染。 上、下呼吸道；上、下消化道；泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)開放性骨折或創(chuàng)傷性手術(shù)以上手術(shù)需預防性使用抗菌藥物

正確的手術(shù)預防用抗菌藥物： 清潔——污染手術(shù)：手術(shù)部位存在100正確的手術(shù)預防用抗菌藥物：接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預防用藥時間亦為24小時，必要時處長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。正確的手術(shù)預防用抗菌藥物：接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預防用101時間與濃度依賴性抗菌藥物的區(qū)分時間與濃度依賴性抗菌藥物的區(qū)分102二、糖皮質(zhì)激素不合理使用表現(xiàn)及使用原則糖皮質(zhì)激素注射劑可能發(fā)生的不良反應：注射感染（發(fā)生率1/1.4萬-1/5萬）皮膚色素減退糖皮質(zhì)激素結(jié)晶導致的滑膜炎（注射后潮紅）（發(fā)生率2%）皮下組織萎縮肌腱斷裂（禁忌跟腱注射）骨壞死（罕見）紅皮病二、糖皮質(zhì)激素不合理使用表現(xiàn)及使用原則糖皮質(zhì)激素注射劑可能發(fā)103糖皮質(zhì)激素治療性應用的基本原則：糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應用涉及臨床多個專科。應用糖皮質(zhì)激素要非常謹慎。正確、合理應用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應的關(guān)鍵。其正確、合理應用主要取決于以下兩方面：一是治療適應證掌握是否準確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。糖皮質(zhì)激素治療性應用的基本原則：糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主104為加強糖皮質(zhì)激素類藥物的臨床應用管理，促進臨床合理用藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學會組織專家制訂了《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則》，在臨床診療工作中應參考和遵循本《指導原則》。糖皮質(zhì)激素類藥物（以下簡稱糖皮質(zhì)激素）在臨床各科多種疾病的診斷和治療上廣泛應用。但臨床不合理應用非常突出，給患者的健康乃至生命造成重大影響。1.本《指導原則》為臨床應用糖皮質(zhì)激素獲取最佳療效并最大程度避免或減少不良反應而制定。臨床醫(yī)師應結(jié)合患者具體情況，制定個體化給藥方案。2.本《指導原則》僅涉及臨床常用的糖皮質(zhì)激素，重點介紹各類糖皮質(zhì)激素適應證和注意事項。3.本《指導原則》涉及臨床各科部分常見和重要疾病。4.除本《指導原則》所列常用藥物品種外，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者臨床情況及當?shù)厮幬锕闆r，選用最合適的糖皮質(zhì)激素。2011年5月C:\DocumentsandSettings\Administrator\桌面\糖皮質(zhì)激素的使用原則.doc制定背景為加強糖皮質(zhì)激素類藥物的臨床應用管理，促進臨床合理用藥，保障105三、維生素類藥物的合理應用：1區(qū)分治療性用藥和補充攝入量不足的預防性用藥在治療性用藥時，使用維生素的指征應明確。預防維生素D缺乏，成年人口服日劑量0.01～0.02mg（400～800u）；維生素D缺乏的治療性用藥，成人口服日劑量0.0235～0.05mg（1000～2000u）；維生素D依賴性佝僂病，成人口服日劑量0.25～1.5mg（1萬～6萬u），最大量日劑量12.5mg（50萬u）。用以治療低鈣血癥時，需要定期復查血鈣等有關(guān)指標，避免同時應用鈣、磷和維生素D制劑。治療維生素D過量，除停用外，應給予低鈣飲食，大量飲水，保持尿液酸性，同時進行對癥和支持治療。明確維生素缺乏癥的致病因素：（1）攝入不足：如食譜不合理、偏食、長期食欲缺乏、牙病、老人吞咽困難等；（2）吸收障礙：肝膽疾病、胃液分泌不足、胃酸缺乏、腸瘺、胃大部切除術(shù)后、胃腸功能減退、慢性腹瀉等；（3）需要量增加：兒童、妊娠及哺乳婦女、特殊工種工人、長期患有消耗性疾病的患者；（4）長期服用廣譜抗生素：可使腸道細菌受抑制而不能合成維生素；（5）烹調(diào)方法不當：如淘米過度、煮粥加堿、油炸食物等；（6）藥物相互作用：如久服液狀石蠟可以引起脂溶性維生素的缺乏；長期服用異煙肼的患者，易發(fā)生維生素B6缺乏；（7）某些疾病所致的缺乏：孕婦、哺乳期婦女、瘧疾患者出現(xiàn)葉酸缺乏；肝腎功能不全者易發(fā)生維生素C缺乏；嚴重肝臟疾患時易出現(xiàn)維生素K的合成障礙。另外，維生素還用于某些疾病的輔助治療：如過敏性疾病、心血管疾病和缺鐵性貧血常輔用維生素C，維生素B1則輔助用于神經(jīng)、精神疾病的治療。三、維生素類藥物的合理應用：1區(qū)分治療性用藥和補充攝入量106（三）、維生素類藥物不合理使用表現(xiàn)及正確使用（三）、維生素類藥物不合理使用表現(xiàn)及正確使用107維生素類藥物的正確使用：1、嚴格掌握劑量和療程：有些人認為維生素類藥物較安全，有增強人體抵抗力，故可任意使用，這是不可取的。急性中毒可發(fā)生于大量攝取維生素A（成人超過150萬u，小兒超過7.5～30萬u）6h后?；颊叱霈F(xiàn)異常激動、頭暈、嗜睡、復視、頭痛、嘔吐、腹瀉、脫皮，嬰兒頭部可發(fā)現(xiàn)凸起腫塊，并有躁動、驚厥、嘔吐等顱內(nèi)壓升高、腦積水、假性腦瘤表現(xiàn)。每日服用25萬～50萬u的維生素A長達數(shù)周甚至數(shù)年者，也可引起慢性中毒，孕婦服用過量的維生素A，還可導致胎兒畸形。維生素類藥物的正確使用：1、嚴格掌握劑量和療程：有些人認為維108三、維生素類藥物的合理應用：2、應針對病因積極治療：大多數(shù)維生素缺乏是由于某些疾病所引起的，所以應找出原因，從根本上進行治療，而不應單純依賴維生素的補充。三、維生素類藥物的合理應用：2、應針對病因積極治療：大多數(shù)維109三、維生素類藥物的合理應用：3、掌握用藥時間：如水溶性維生素B1、B2、C等宜餐后服用，因此維生素會較快地通過胃腸道，如果空腹服用，則很可能在人體組織未充分吸收利用之前就排出。此外，脂溶性維生素A、D、E等也應在餐后服用，因餐后胃腸道有較充足的油脂，有利于它們的溶解，促使這類維生素更容易吸收。三、維生素類藥物的合理應用：3、掌握用藥時間：如水溶性維生素110三、維生素類藥物的合理應用：4、注意維生素與其他藥物的相互作用：液狀石蠟可減少脂溶性維生素A、D、K、E的吸收并促進它們的排泄。維生素B6口服10～25mg，可迅速消除左旋多巴的治療作用。廣譜抗生素會抑制腸道細菌而使維生素K的合成減少。有酶促作用的藥物，如苯巴比妥、苯妥英鈉以及阿司匹林等，可促進葉酸的排泄。維生素C能破壞維生素B12。鐵劑同服維生素C可以增加鐵離子的吸收量。維生素C和B1不宜與氨茶堿合用，也不宜與口服避孕藥同服，以免降低藥效。三、維生素類藥物的合理應用：4、注意維生素與其他藥物的相互作111四、注射劑的不合理使用情況及合理使用原則：我國注射劑使用現(xiàn)狀：全球有藥品近3萬種，注射劑占三分之一；據(jù)報道大約每年全球要進行注射120億人次以上。我國注射劑的使用率遠遠超過國際平均水平，2006年全國使用輸液71億瓶。農(nóng)村有些地方75.6%的處方含注射劑，北京10家三級甲等醫(yī)院10%的門診處方含有注射劑，而發(fā)達國家使用率在4%以下。我國注射劑的使用中存在許多不合理現(xiàn)象，如使用頻率過高、藥品配伍不當、不安全注射、沒有明確的適應癥、注射劑用于口服、中藥注射劑不合理使用等。另外中國的藥品說明書尚不規(guī)范，許多臨床必須的信息缺乏，一些信息存在錯誤等。四、注射劑的不合理使用情況及合理使用原則：我國注射劑使用現(xiàn)狀112安全、合理使用注射劑的指導原則

1、注射劑均應視為處方藥，患者使用注射劑，須持有醫(yī)生處方。2、凡是口服可以收到效果的就不要注射。3、在不同途徑的選擇上，能夠肌肉注射的就不靜脈注射。4、必須注射的應盡可能減少注射次數(shù)，應積極采用序貫療法（即急性或緊急情況下先用注射劑，病情控制后馬上改為口服給藥）。5、應嚴格掌握注射劑量和療程，抗菌藥物使用三天后無效，方可考慮換藥。6、應盡量減少注射劑聯(lián)合使用的種類，以避免不良反應和配伍禁忌的出現(xiàn)。安全、合理使用注射劑的指導原則1、注射劑均113過度使用和濫用注射劑的危害過度使用和濫用注射劑導致醫(yī)療資源浪費，增加費用，并使病人增加某些不必要的風險和不良反應，如過敏和熱原樣反應、靜脈炎、肺動脈炎、腫瘤、硬結(jié)、栓塞、局部感染、輸液微粒造成肺組織肉芽腫等。過度使用和濫用注射劑的危害過度使用和濫用注射劑導致醫(yī)療資源浪114基層醫(yī)院缺乏實驗室條件。病情不允許等待?；颊呋蚣覍匐y以接受。幾乎所有患者開始抗菌藥。物治療時屬經(jīng)驗用藥。目前現(xiàn)狀目前現(xiàn)狀115用藥習慣的影響。過多地靜經(jīng)脈途徑用藥。藥品供應品種少，選擇余地小。用藥習慣的影響。116（一）、重復用藥：1、同一作用的藥物過多，如復方新諾明+TMP、慶大霉素+卡那霉素等；2、盲目地增加新藥，認為新品種總比舊品種好，例如不考慮感染的具體情況，增加第三代頭孢菌素；3、不論病情需要，多給“補藥”，如加用維生素類、酶或輔酶制劑等；4、不辨因果，對癥大包圍。（一）、重復用藥：1、同一作用的藥物過多，如復方新諾明+TM1171、磺酰脲類降糖藥(格列吡嗪)與氯噻酮合用時，可使降血糖的效果降低；2、抗酸藥治療潰瘍病人同時使用含有稀鹽酸的胃蛋白酶合劑，使二者療效均降低；3、長期服用巴比妥類藥物可引起肝臟內(nèi)藥物代謝酶的增加而使香豆素類口服抗凝藥、強的松、苯妥英鈉、抗組胺藥、灰黃霉素等的代謝加快而作用減弱；4、苯巴比妥和苯妥英鈉還可加速維生素D的代謝而影響鈣的吸收，甚至可使小兒出現(xiàn)軟骨?。?、速尿、氨基糖苷類---永久性耳聾。6、慶大霉素與青霉素類藥物混合作靜脈滴注時，慶大霉素可被滅活；（二）、配伍不合理：

1、磺酰脲類降糖藥(格列吡嗪)與氯噻酮合用時，可使降血糖的效118（三）、選藥不具針對性；

醫(yī)師選用藥物，同時也要注意藥物的禁忌癥及引起不良反應的生理或病理因素等。例如：

（1）新生兒易發(fā)生藥物性溶血性貧血，因而不宜使用磺胺及呋喃類抗菌藥； （2）老年人因生理性腎功能減退，腎小球濾過率減少，連續(xù)反復應用氨基甙類或與第一代頭孢菌素合用，則易發(fā)生聽覺或前庭損害及腎功能衰竭；（三）、選藥不具針對性； 醫(yī)師選用藥物，同時也要注意藥物的119（3）妊娠婦女如選藥不當可導致畸胎；（4）肝、腎功能不良時的選藥問題，更不容忽視。此外，病人的用藥史、藥物過敏史等，都是選藥時必需注意的問題，否則將會引起藥物的不良反應。（3）妊娠婦女如選藥不當可導致畸胎；120（5）女性病人在月經(jīng)、妊娠、分娩及哺乳期對某些藥物具有特殊的反應，用藥時應注意。1）月經(jīng)期婦女血凝性降低，應避免使用抗凝藥和刺激胃腸道藥物，以防出血過多。2）妊娠期間忌用具有致畸作用藥物如反應停，也避免收縮子宮致流產(chǎn)的藥物如奎寧，性激素藥物也應慎用和合理應用。3）哺乳期婦女要注意藥物通過乳汁排出及可能對乳嬰的影響，必要時暫停哺乳，以免對乳嬰產(chǎn)生不良反應。（5）女性病人在月經(jīng)、妊娠、分娩及哺乳期對某些藥物具有特殊的121（四）、用藥療程不恰當；（四）、用藥療程不恰當；122（五）、給藥方案不合理：給藥方案包括給藥途徑、給藥劑量和用藥的間隔時間的確定。許多醫(yī)師認為，疾病一旦確診，治療用藥那就是“按章”辦理而已，因此“協(xié)定處方”等就應運而生。據(jù)了解，不合理用藥產(chǎn)生的不良后果中，不合理的用藥方案仍占重要的比例。（五）、給藥方案不合理：給藥方案包括給藥途徑、給藥劑量和用藥1231、缺乏劑量個體化，這對于一些治療范圍較窄的藥物尤為重要。如地高辛、苯妥英鈉等給不同病人使用，可能會出現(xiàn)藥理作用過強，甚至嚴重中毒；2、不注意滴速。臨床上使用抗生素常采用靜脈滴注給藥，該法具有吸收完全、生物利用度好、血藥濃度波動小、減少頻繁的注射等優(yōu)點，然而，有時卻忽視了靜滴速度的標準化，500ml的液體滴注了10小時，忽視了藥物濃度與滴速決定血藥濃度，而不是劑量決定血藥濃度這一規(guī)律。所以，同一劑量同一濃度的藥物給予患者，滴速過快可以出現(xiàn)血藥濃度過高而產(chǎn)生毒性，而滴速過慢(臨床較常見)則可因血藥濃度過低而藥效減弱，甚至無效等。靜滴較適宜于β－內(nèi)酰胺類抗生素以維持恒久血藥濃度。氨基甙類抗生素等則適于一次給予較大量，峰濃度較高，而相隔較久才用一次藥。1、缺乏劑量個體化，這對于一些治療范圍較窄的藥物尤為重要。如124（1）長期吸煙者可誘導肝藥酶，加速藥物的消除，使茶堿、非那西丁及咖啡因等的血藥水平降低而影響療效。（2）長期飲酒亦可誘導肝藥酶，促進藥物代謝，如苯妥英鈉、甲磺丁脲及雙香豆素類抗凝藥血中水平下降，療效降低。但急性酒精中毒因改變肝血流量或酶活性而抑制藥物代謝，而且對多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥具有協(xié)同作用，甚至出現(xiàn)致死。其他影響因素：（1）長期吸煙者可誘導肝藥酶，加速藥物的消除，使茶堿、非那西125 不合理用藥包含的內(nèi)容較多，可表現(xiàn)在用藥全過程的各個環(huán)節(jié)，因此其危害也是多方面的。如治療效果不佳，延長病程，增加病人痛苦，使藥物不良反應增加或加重，增添意外的痛苦或致殘，甚至危害生命。特別是因為藥物誘致的疾病均發(fā)生在病人身上。 不合理用藥包含的內(nèi)容較多，可表現(xiàn)在用藥全過程的各個環(huán)節(jié)126基層醫(yī)院其他不合理用藥現(xiàn)象:幾種藥物混合注射聯(lián)合用藥時不注意調(diào)整劑量血管活性藥的不規(guī)范使用療程的掌握不合理隨意改變用藥途徑輔助用藥過多過濫出現(xiàn)不良反應時仍繼續(xù)使用基層醫(yī)院其他不合理用藥現(xiàn)象:127 藥物的療效一般取決于三種因素：藥物劑量、全量的用藥和病人機體的反應狀態(tài)。 而醫(yī)師的合理用藥是取得良好療效的關(guān)鍵，因此，臨床醫(yī)師確定病人需要藥物治療時，必需正確地解決： 應該選擇什么藥才具有這種療效？ 制定什么治療方案(劑量、給藥途徑、療程)等問題？才能達到預期的治療目的，真正做到藥到病除的效果。 藥物的療效一般取決于三種因素：藥物劑量、全量的用藥和病人128

據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，我國病死患者70%為腦血管病、癌癥、心臟病和呼吸疾病，心腦血管病首害為高血壓，但高血壓治療符合規(guī)范、血壓控制良好的僅有5%，絕大部分高血壓病人未能得到長期有效的治療。癌癥符合治療規(guī)范者僅為20%，完全不符合者占20%。 據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，我國病死患者70%為腦血管病、癌癥、心臟病129高血壓病的理想治療治療的目的：突發(fā)事件、靶器官品種的選擇：長效、平穩(wěn)降壓投藥的方法：途徑、時間聯(lián)合用藥：考慮重要器官功能復方制劑：利弊效果評價：理想血壓高血壓病的理想治療治療的目的：突發(fā)事件、靶器官130 不合理用藥已成為患者健康的主要殺手。世界衛(wèi)生組織調(diào)查指出， 我國醫(yī)院的不合理用藥情況抗菌藥物最為突出，其次是激素的濫用無指征使用皮質(zhì)激素可降低抵抗力，易致感染。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，藥物不良反應在住院病人的發(fā)生率約為２０％，四分之一是抗生素所至。 主要表現(xiàn)為： 把抗菌藥物當作“保險藥”、“安慰劑”， 用于病毒性上呼吸道感染等； 手術(shù)預防用藥中過度或過長時間使用昂貴或新抗菌藥物； 不適當?shù)穆?lián)合用藥或聯(lián)合使用品種過多。 不合理用藥已成為患者健康的主要殺手。世界衛(wèi)生組織調(diào)查指出131藥源性疾病如因輸液過多、過快，引起急性肺水腫；激素使用過多，導致高血壓或心衰、胃腸出血、高血糖、股骨頭壞死、感染失控等；使用解熱鎮(zhèn)痛藥不當，引起腸胃出血，有的還可造成終身殘疾，甚至死亡。我國有殘疾人6000萬，聽力殘疾占三分之一，其中60%至80%為鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素等中毒所致。據(jù)報道，因藥物不良反應而住院的病人占住院病人的0.5%～5.0%。有10%～20%的住院病人易患藥源性疾病，約有0.24%～2.9%住院病人死于藥物不良反應。藥源性疾病如因輸液過多、過快，引起急性肺水腫；132資源的浪費 藥品是人類的一種稀有資源。這不僅造成國家衛(wèi)生資源的浪費，也使得藥物對疾病的療效迅速下降。最突出的就是細菌耐藥性的產(chǎn)生和在全球的蔓延。這已經(jīng)成為威脅人類健康的最重要的隱患。 例如感冒，有的人根據(jù)病情選用一些對癥藥，包括解熱鎮(zhèn)痛藥、中成藥等，注意休息、多喝水，經(jīng)過2－3天癥狀就緩解了。個別大夫給患者處方，有治頭痛的、有治發(fā)燒的、有滴鼻的、有嗽口的，還有抗菌藥算算賬得，這樣做就是不合理用藥了。感冒是由病毒引起的，并且還是一種自限性疾病，即使不治療，經(jīng)過休息、多喝水，幾天后也能痊愈。目前對病毒有效的藥品也很少，抗菌藥包括抗生素對病毒根本無效。資源的浪費 藥品是人類的一種稀有資源。這不僅造成國家衛(wèi)生資133正確選用藥物

明確用藥目的。用藥前必須分析因果，明確診斷，然后有的放矢地選用藥物。(1)胃部不適，必消化性潰瘍還是其他胃腸道疾患，或者非胃腸道疾病，只有確診為消化性潰瘍(胃或十二指腸潰瘍)才能合理地選用治療消化性潰瘍藥；(2)高熱患者，首先要確定是否感染性疾病，進而分析感染的病因，經(jīng)確診為細菌性感染時才能選用抗菌藥，同時還應進一步分析致病菌的類型(菌種、是否耐藥株等)，才能明確對選用抗菌藥的要求?？垢腥颈仨毎纯咕V選藥： 1）G+菌宜用青霉素及第一代頭孢菌素。 2）G-一菌宜用第二、三代頭孢菌素及氨基甙類，如屬綠膿桿菌感染還應選用羧芐青霉素、氨基甙類、第三或第四代頭孢等。正確選用藥物 明確用藥目的。用藥前必須分析因果，明確診斷1343）厭氧菌宜用頭孢西丁、先鋒美他醇、氯潔霉素、甲硝唑、替硝唑及部分氟喹諾酮類。4）支原體、衣原體宜用大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹諾酮類。對于一些對癥治療的藥物，除明確選用藥物的目的外，要權(quán)衡藥物對疾病過程影響的利弊，以及應用注意。如嚴重急性感染性疾病時選用短期激素治療，目的在于抑制炎癥反應、抗毒素和退熱作用，可迅速緩解癥狀，但由于激素有抑制免疫反應的不利因素，因此，必須在足量而有效的抗菌藥同用下應用。3）厭氧菌宜用頭孢西丁、先鋒美他醇、氯潔霉素、甲硝唑、替硝135針對病情選藥治療消化性潰瘍藥物，過去主要是應用抗酸藥和解痙藥，因此，應用起來比較簡單。然消化性潰瘍發(fā)病機制的研究，特別是壁細胞分泌胃酸機制的認識，以及幽門螺桿菌與潰瘍復發(fā)的關(guān)系等，目前治療消化性潰瘍藥已分為3大類型：1）抑制胃酸分泌藥：又可分為①胃泌素受體阻斷藥(丙谷胺)；②膽堿能神經(jīng)M受體阻斷藥(哌侖西平)；③H2受體阻斷藥(西咪替丁)；④作用強大的H+/K+-ATP酶抑制劑(質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑)等。2）胃腸粘膜保護劑有膠體次枸櫞酸鉍等。3）消滅幽門螺桿菌藥，除膠體次枸櫞酸鉍外還有幾種抗生素。針對病情選藥治療消化性潰瘍藥物，過去主要是應用抗酸藥136

其中H2受體阻斷劑、H+/K+-ATP酶抑制劑和膠體次枸櫞酸鉍等已成為治療消化性潰瘍的重要藥物，改變了傳統(tǒng)的用