腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用詳解

β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用課件第一頁，共六十六頁。β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用第二頁，共六十六頁。冠心病穩(wěn)定性冠心病穩(wěn)定型勞力性心絞痛和有（或無）癥狀的陳舊性MIACSST段抬高的MI、ST段不抬高的MI，不穩(wěn)定性心絞痛。第三頁，共六十六頁。機(jī)制

一、通過降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少；同時(shí)延長心臟舒張期而增加冠狀動(dòng)脈及其側(cè)支的血供和灌注，從而減少和緩解日常活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的心肌缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量。

第四頁，共六十六頁。

二、可縮小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內(nèi)的急性期病死率和各種心血管事件發(fā)生率。

三、長期應(yīng)用可改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，提高生存率，即有益于冠心病的二級(jí)預(yù)防。第五頁，共六十六頁。

穩(wěn)定性冠心病

慢性穩(wěn)定性冠心病β阻滯劑控制運(yùn)動(dòng)引起的心絞痛極為有效，可改善運(yùn)動(dòng)耐受性，減少或抑制有癥狀和無癥狀的心肌缺血事件。不同的β阻滯劑在臨床療效上無顯著差別。

第六頁，共六十六頁。

β阻滯劑和鈣拮抗劑控制心肌缺血的療效相仿。β阻滯劑和硝酸酯類藥物聯(lián)用的效果優(yōu)于兩者單用。β阻滯劑可以和二氫吡啶類藥物合用，但與維拉帕米或地爾硫卓合用會(huì)增加心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)。

β阻滯劑使死亡率明顯降低。第七頁，共六十六頁。臨床應(yīng)用

適應(yīng)癥：β阻滯劑是治療穩(wěn)定性冠心病的基石，所有的此類患者均應(yīng)長期使用，以控制心肌缺血、預(yù)防MI和改善生存率，不論既往有無MI病史。慢性心絞痛或心肌缺血伴高血壓、既往有MI或左心室功能低下患者應(yīng)首選β阻滯劑。第八頁，共六十六頁。種類和劑量：臨床首選β1受體阻滯劑，常用美托洛爾、阿替洛爾和比索洛爾。非β1受體選擇性者不良反應(yīng)多均基本不用。第九頁，共六十六頁。

β阻滯劑宜從小劑量開始（如1/4目標(biāo)劑量），若能耐受可漸加到目標(biāo)劑量：比索洛爾10mg每日1次，美托洛爾平片50～100mg每日2次或美托洛爾緩釋片200mg每日1次，阿替洛爾25～50mg每日2次。原則上使靜息心率降至理想水平（55～60次/min）為宜。給藥劑量應(yīng)個(gè)體化，可根據(jù)癥狀、心率及血壓隨時(shí)調(diào)整。第十頁，共六十六頁。注意事項(xiàng)：需特別注意的是，若用藥后出現(xiàn)有癥狀的嚴(yán)重心動(dòng)過緩（心率低于50次/min），應(yīng)減量或暫時(shí)停用，而非停藥，否則易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心絞痛癥狀頻發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。第十一頁，共六十六頁。

ST段抬高的MI

第十二頁，共六十六頁。

β阻滯劑可降低心原性死亡、心臟性猝死和再梗死發(fā)生率，從而提高患者生存率達(dá)20%～25%。長期應(yīng)用β阻滯劑的患者，盡管同時(shí)也用了阿司匹林、溶栓藥物或ACEI，AMI后的發(fā)病率和死亡率均顯著降低。β阻滯劑治療每年每百例患者可減少1.2例死亡，減少再梗死0.9次。第十三頁，共六十六頁。臨床應(yīng)用

適應(yīng)證：ST段抬高AMI急性期口服β阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者。靜脈應(yīng)用β阻滯劑適用于較緊急或嚴(yán)重的情況如急性前壁MI伴劇烈缺血性胸痛或顯著的高血壓，且其他處理未能緩解的患者。第十四頁，共六十六頁。所有的患者急性期后仍應(yīng)長期口服β阻滯劑；早期因禁忌未能使用者，出院前應(yīng)進(jìn)行再評(píng)估，以便應(yīng)用β阻滯劑進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。第十五頁，共六十六頁。應(yīng)用方法口服：從小劑量開始，逐漸遞增，可達(dá)到下列劑量并維持應(yīng)用：美托洛爾平片25～50mg每日2次，或緩釋片50～100mg每日1次；比索洛爾5～10mg每日1次；阿替洛爾25～50mg每日2次；普萘洛爾10～80mg每日2～3次。第十六頁，共六十六頁。

靜脈給藥：美托洛爾首劑2.5mg緩慢靜注（5～10min），如需要，30min后可重復(fù)1次。其他靜脈制劑亦可應(yīng)用，但經(jīng)驗(yàn)較少：艾司洛爾首劑0.25mg/kg緩慢靜注（5～10min），必要時(shí)以0.025～0.15mg?kg-1?min-1維持；拉貝洛爾5～10mg靜注（3～5min），必要時(shí)以1～3mg/min維持。靜脈給藥后均應(yīng)口服β阻滯劑維持。第十七頁，共六十六頁。

β阻滯劑的禁忌證有HF臨床表現(xiàn)（如Killip≥Ⅱ級(jí)）、伴低心排出量狀態(tài)如末梢循環(huán)灌注不良、伴較高的心原性休克風(fēng)險(xiǎn)（包括年齡＞70歲、基礎(chǔ)收縮壓<110mmHg、心率＞110次/min等），以及二、三度房室傳導(dǎo)阻滯。對(duì)于伴嚴(yán)重的COPD或哮喘、基礎(chǔ)心率<60次/min的患者，β阻滯劑亦須慎用。第十八頁，共六十六頁。非ST段抬高的ACS

第十九頁，共六十六頁。

非ST段抬高的ACS在無禁忌證的情況下，β阻滯劑應(yīng)及早口服應(yīng)用；急性期后所有患者均應(yīng)給予β阻滯劑長期治療作為二級(jí)預(yù)防。急性期一般不靜脈應(yīng)用β阻滯劑，但如患者有劇烈的缺血性胸痛或伴血壓顯著升高，其他處理未能緩解且無禁忌證的患者可靜脈應(yīng)用β阻滯劑。臨床應(yīng)用第二十頁，共六十六頁。β阻滯劑在冠心病應(yīng)用的要點(diǎn)第二十一頁，共六十六頁。

◆所有的穩(wěn)定性冠心病尤其勞力性心絞痛患者需應(yīng)用β阻滯劑；伴陳舊性MI、HF或高血壓者應(yīng)優(yōu)先使用。首選β1受體阻滯劑，口服從小劑量（約相當(dāng)于目標(biāo)劑量1/4）開始，逐漸遞增，使靜息心率降至55～60次/min。

第二十二頁，共六十六頁。◆β阻滯劑抗心絞痛的目標(biāo)劑量為：美托洛爾平片25～75mg每日2次，或緩釋片50～150mg每日1次；比索洛爾5～10mg每日1次；阿替洛爾12.5～50mg每日2次；普萘洛爾20～80mg每日2～3次。第二十三頁，共六十六頁。

◆ST段抬高的MI急性期口服β阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者。靜脈應(yīng)用β阻滯劑適用于較緊急或嚴(yán)重的狀況如急性前壁MI伴劇烈的缺血性胸痛或顯著的高血壓，其他處理未能緩解且無禁忌證的患者。第二十四頁，共六十六頁?！鬝T段抬高的MI急性期β阻滯劑口服方法同穩(wěn)定性冠心?。混o脈給藥多選擇美托洛爾，首劑2.5mg緩慢靜注（5～10min），必要時(shí)30min后可重復(fù)1次。末次靜脈給藥后應(yīng)以口服制劑維持。

第二十五頁，共六十六頁?！舴荢T段抬高的ACS應(yīng)用β阻滯劑的適應(yīng)證和方法與ST段抬高的MI相仿?！羲械墓谛牟』颊呔鶓?yīng)長期應(yīng)用β阻滯劑作為二級(jí)預(yù)防。ST段抬高的MI或非ST段抬高的ACS患者如在急性期因禁忌證不能使用，則在出院前應(yīng)再次評(píng)估，盡量應(yīng)用β阻滯劑，以改善預(yù)后。第二十六頁，共六十六頁。

◆注意事項(xiàng)：應(yīng)用β阻滯劑前必須評(píng)估患者有無下列禁忌證：（1）有HF臨床表現(xiàn)（如Killip≥Ⅱ級(jí)）。（2）伴低心排出量狀態(tài)如末梢循環(huán)灌注不良。（3）伴心原性休克較高風(fēng)險(xiǎn)（包括年齡＞70歲、基礎(chǔ)收縮壓<110mmHg、心率＞110次/min等），以及二、三度房室傳導(dǎo)阻滯。有禁忌證的患者不得應(yīng)用β阻滯劑尤其不得靜脈應(yīng)用β阻滯劑。第二十七頁，共六十六頁。β阻滯劑在心律失常的應(yīng)用第二十八頁，共六十六頁。

β阻滯劑是惟一能降低心臟性猝死而降低總死亡率的抗心律失常藥物。其應(yīng)用指征作為Ⅰ類推薦的有：部分竇性心動(dòng)過速、圍手術(shù)期心律失常、心房顫動(dòng)伴快速心室反應(yīng)、室性心動(dòng)過速風(fēng)暴、交感神經(jīng)興奮引發(fā)的快速性心律失常，以及某些類型長QT綜合征等。第二十九頁，共六十六頁。竇性心動(dòng)過速因竇性心動(dòng)過速產(chǎn)生臨床癥狀的，尤其伴焦慮者，可以適當(dāng)給予β阻滯劑，而MI后、HF、甲狀腺功能亢進(jìn)和β受體功能亢進(jìn)狀態(tài)更是β阻滯劑的適應(yīng)證。對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤造成的心動(dòng)過速，β阻滯劑需要與α受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，否則可能由于α受體過度激活造成高血壓急癥。第三十頁，共六十六頁。室上性快速心律失常

β阻滯劑能有效抑制房性早搏、控制心率和終止局灶性房性心動(dòng)過速并防止其復(fù)發(fā)，后者大多見于交感張力增加的情況如外科手術(shù)后。多源性房性心動(dòng)過速多由于嚴(yán)重的COPD，此種狀況β阻滯劑不但無效而且屬禁忌。第三十一頁，共六十六頁。房室結(jié)折返性心動(dòng)過速對(duì)靜脈使用普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等反應(yīng)良好，可以使心率下降，使心律轉(zhuǎn)復(fù)為竇性，或者使迷走神經(jīng)刺激終止室上性心動(dòng)過速變得容易。β阻滯劑也可用于預(yù)防室上性心動(dòng)過速復(fù)發(fā)，預(yù)防由情緒或運(yùn)動(dòng)觸發(fā)的陣發(fā)性心動(dòng)過速?？诜蛰谅鍫?、阿替洛爾或索他洛爾長期預(yù)防陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速有效第三十二頁，共六十六頁。

預(yù)激綜合征心動(dòng)過速

β阻滯劑可能引起旁路具有前傳功能患者（即顯性預(yù)激綜合征）的快速心室反應(yīng)，導(dǎo)致血壓下降，甚至發(fā)生心室顫動(dòng)，因此這類患者禁用β阻滯劑。β阻滯劑也不能用于病態(tài)竇房結(jié)綜合征或慢快綜合征和竇性停搏可能發(fā)生暈厥的患者。第三十三頁，共六十六頁。

心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)β阻滯劑不能轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng)，能有效減慢心房撲動(dòng)患者的心室率，因此對(duì)血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的患者有明確使用指征。β阻滯劑對(duì)預(yù)防心房顫動(dòng)發(fā)作、控制發(fā)作時(shí)的心室率、促使心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)竇律和維持竇性心律都可能有效，β阻滯劑用于HF治療、冠心病二級(jí)預(yù)防、高血壓治療和擇期非心臟手術(shù)都具有預(yù)防心房顫動(dòng)發(fā)作的作用。第三十四頁，共六十六頁。

β阻滯劑用于心房顫動(dòng)急性期心室率控制也很有效。普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾和艾司洛爾都可以靜脈給藥快速控制心室率，尤其適合那些交感神經(jīng)興奮（如手術(shù)后）的患者。第三十五頁，共六十六頁。

室性心律失常

β阻滯劑能有效控制交感神經(jīng)興奮相關(guān)的室性心律失常包括運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心律失常，AMI、圍手術(shù)期心律失常和HF相關(guān)的心律失常，并能有效預(yù)防心原性死亡。多數(shù)β阻滯劑能有效減少室性早搏。β阻滯劑治療心室顫動(dòng)的價(jià)值仍存在爭議，但它卻能有效預(yù)防各種原因造成的嚴(yán)重心律失常和心臟性死亡，這些原因包括急性和慢性心肌缺血、HF和心肌病等。第三十六頁，共六十六頁。

β阻滯劑能有效用于各種不同臨床情況下猝死的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。尤其對(duì)伴有嚴(yán)重左心功能障礙患者猝死的二級(jí)預(yù)防更有價(jià)值。孫繼海隊(duì)友猝死第三十七頁，共六十六頁。

冠心?。害伦铚┠苁褂糜诠谛牟缀醺鱾€(gè)階段。AMI容易發(fā)生室性心律失常，β阻滯劑可用于預(yù)防心室顫動(dòng)。β阻滯劑使心臟性死亡下降51%～43%。第三十八頁，共六十六頁。慢性HF或左室功能障礙：此類患者使用β阻滯劑治療的最大獲益是死亡率降低，包括心臟性猝死。因此，為了預(yù)防心臟性猝死，所有HF患者都應(yīng)使用β阻滯劑。β阻滯劑可以使心臟性猝死的下降達(dá)到40%～55%。第三十九頁，共六十六頁。

長QT綜合征

尤其Ⅰ型和Ⅱ型患者發(fā)生威脅生命的室性心律失常往往與運(yùn)動(dòng)或情緒緊張相關(guān)。目前β阻滯劑主要推薦用于有癥狀的患者，亦可用于無癥狀的患者。通常使用普萘洛爾，強(qiáng)調(diào)需滴定至最大可耐受劑量。第四十頁，共六十六頁。

兒茶酚胺相關(guān)多形性室性心動(dòng)過速

其特征是交感神經(jīng)興奮誘導(dǎo)多形室性心動(dòng)過速，患者心臟結(jié)構(gòu)正常，約1/3有暈厥和心臟猝死家族史。運(yùn)動(dòng)或異丙腎上腺素輸注可以復(fù)制該心律失常。β阻滯劑是至今惟一有效的藥物。第四十一頁，共六十六頁。

心臟正常形態(tài)的心臟性猝死

特發(fā)性心室顫動(dòng)見于8%心臟性猝死患者。抗心律失常藥和β阻滯劑預(yù)防復(fù)發(fā)無效。Brugada綜合征是一種致心律失常性疾病，患者心臟形態(tài)正常，可以因休息或睡眠時(shí)發(fā)生快速多形室性心律失常而導(dǎo)致心臟性猝死，3年隨訪心臟驟停發(fā)生率高達(dá)30%?；颊弑憩F(xiàn)為一過性右束支傳導(dǎo)阻滯和V1-3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。β阻滯劑應(yīng)用的價(jià)值尚不明確，因此目前不做推薦。第四十二頁，共六十六頁。

起搏器或ICD置入后

ICD置入后因基礎(chǔ)心臟病（MI、HF）的需要，或?yàn)榱祟A(yù)防電風(fēng)暴和減少放電，宜常規(guī)應(yīng)用β阻滯劑。第四十三頁，共六十六頁。β阻滯劑在心律失常應(yīng)用要點(diǎn)第四十四頁，共六十六頁。

◆竇性心動(dòng)過速：因此種心律失常而有臨床癥狀，尤其伴焦慮、MI后、HF、甲狀腺功能亢進(jìn)和β受體功能亢進(jìn)狀態(tài)。◆室上性快速性心律失常：如房性早搏、局灶性房性心動(dòng)過速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、局灶性交界性心動(dòng)過速或非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速?！粜姆繐鋭?dòng)：不能轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng)，但能有效減慢心室率。第四十五頁，共六十六頁?！粜姆款潉?dòng)：（1）控制心房顫動(dòng)急性期心室率很有效，艾司洛爾和美托洛爾可靜脈應(yīng)用，起效快。（2）口服可長期控制心房顫動(dòng)心室率。（3）可促使心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律和維持竇性心律。

第四十六頁，共六十六頁?！羰倚孕穆墒С＃号c交感神經(jīng)興奮相關(guān)的室性心律失常，與AMI、圍手術(shù)期及HF

相關(guān)的心律失常，室性早搏，持續(xù)性室性心動(dòng)過速，預(yù)防各種原因所致嚴(yán)重的心律失常和心臟性死亡，長QT綜合征（尤其Ⅰ型和Ⅱ型），以及兒茶酚胺相關(guān)多形性室性心動(dòng)過速。

◆起搏器或ICD置入后。第四十七頁，共六十六頁。β阻滯劑在其他心血管疾病或臨床狀況的應(yīng)用

第四十八頁，共六十六頁。擴(kuò)張型心肌病肥厚型心肌病二尖瓣脫垂綜合征心肌橋妊娠甲狀腺功能亢進(jìn)非心臟手術(shù)的圍手術(shù)期第四十九頁，共六十六頁。擴(kuò)張型心肌病

應(yīng)用β阻滯劑，可減少心肌損傷和延緩病變發(fā)展，尤其適用于心率快、伴室性心律失常。在擴(kuò)張型心肌病的中晚期已出現(xiàn)心功能障礙癥狀和體征者，則按慢性HF治療，亦應(yīng)使用β阻滯劑?？ňS地洛與ACEI聯(lián)合長期治療擴(kuò)張型心肌病，可以使患者左心室舒張期末內(nèi)徑縮小、LVEF增加，室性早搏減少。第五十頁，共六十六頁。肥厚型心肌病

肥厚型心肌病由基因突變致病，目前尚無有效的病因治療方法。肥厚型心肌病病程呈現(xiàn)典型的心室重構(gòu)，為了延緩和逆轉(zhuǎn)重構(gòu)，建議應(yīng)用β阻滯劑小到中等劑量，美托洛爾具有逆轉(zhuǎn)心肌肥厚的作用。β阻滯劑還能改善肥厚型心肌病患者的胸痛和勞力性呼吸困難癥狀，β阻滯劑可能有助于降低肥厚型心肌病猝死的危險(xiǎn)。

第五十一頁，共六十六頁。二尖瓣脫垂綜合征

臨床上本病發(fā)生室性心律失常約占58%～89%，與猝死之間的關(guān)系尚不清楚，不過許多證據(jù)表明，有嚴(yán)重二尖瓣脫垂或嚴(yán)重瓣膜形態(tài)異常者猝死的危險(xiǎn)性增加，且多伴復(fù)雜性室性心律失常，Q-T間期延長及有暈厥史。目前認(rèn)為室性心律失常的發(fā)生可能與自主神經(jīng)功能紊亂、交感神經(jīng)興奮性增加有關(guān)，但也有研究顯示，系由二尖瓣脫垂時(shí)過長的腱索牽拉并刺激心肌所致。有癥狀的患者可給予β阻滯劑。第五十二頁，共六十六頁。心肌橋心肌橋的臨床表現(xiàn)多種多樣，除心絞痛外，還可出現(xiàn)室性心動(dòng)過速甚至心原性猝死，多于勞累或活動(dòng)后發(fā)生，也有出現(xiàn)在夜間睡眠、情緒激動(dòng)時(shí)。β阻滯劑可減慢心率，減輕收縮期擠壓，從而減輕心肌橋?qū)Ρ诠跔顒?dòng)脈的壓迫；還可提高冠狀動(dòng)脈血管儲(chǔ)備，改善患者癥狀和提高運(yùn)動(dòng)耐量，因而適用于心肌橋的治療。第五十三頁，共六十六頁。妊娠第五十四頁，共六十六頁。一妊娠合并高血壓適應(yīng)證：β阻滯劑適用于妊娠中度以上高血壓如舒張壓持續(xù)在110mmHg以上患者。此類患者應(yīng)將舒張壓控制在90～100mmHg，過度降壓可加重子宮-胎盤灌注不足，危及胎兒生命。發(fā)生子癇或出現(xiàn)蛋白尿、水腫等癥狀時(shí)，尤應(yīng)積極降壓治療。第五十五頁，共六十六頁。

藥物劑量和用法：（1）拉貝洛爾：

①口服：起始劑量100mg每日2～3次，效果不佳可增至200mg每日3～4次。中、重度高血壓的每日劑量分別為600～1200mg和1200～2400mg，加用利尿劑時(shí)可適當(dāng)減量。②靜注：每次25～100mg，稀釋于10%葡萄糖液20～40ml中，10min內(nèi)緩慢靜滴，無效時(shí)15min后可重復(fù)1次，或以1～2mg／min速度靜注。第五十六頁，共六十六頁。（2）其他類型：阿替洛爾12.5～100mg／d分2次，美托洛爾平片12.5～50mg每日2次，或緩釋美托洛爾50～100mg每日1次，均為口服。第五十七頁，共六十六頁。妊娠合并HF應(yīng)用的具體適應(yīng)證、藥物選擇和用法參見“慢性收縮性心力衰竭”部分。第五十八頁，共六十六頁。妊娠期應(yīng)用β阻滯劑的安全性

β阻滯劑在妊娠后期應(yīng)用是安全的，但在妊娠前期仍有可能導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩，但也有報(bào)道，該藥對(duì)產(chǎn)婦和胎兒均無不良影響。為了確保安全，對(duì)于有適應(yīng)證的患者，β阻滯劑宜在妊娠12周以后應(yīng)用。第五十九頁，共六十六頁。甲狀腺功能亢進(jìn)

β阻滯劑可使T4向T3轉(zhuǎn)換受到抑制，又能對(duì)抗兒茶酚胺的作用，從而迅速緩解甲狀腺功能亢進(jìn)的心動(dòng)過速、眼瞼痙攣、震顫、焦慮等癥狀