病例交流 (1)課件

病例交流鄞州區(qū)第三醫(yī)院王雷雷病例特點患者，張某某，男，67歲，漢族，農(nóng)民，寧波市鄞州區(qū)人。主訴“畏寒發(fā)熱1天”于2013年10月15日入院。發(fā)病過程及診治經(jīng)過：患者1天前無明顯誘因下出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，最高體溫39.4℃，發(fā)熱時感頭痛，熱退后頭痛緩解，無鼻塞流涕，無咳嗽咳痰，無胸痛心悸，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急尿痛，門診未特殊處理。病例特點既往史：有“高血壓病及糖尿病”病史，血壓及血糖控制可，否認冶游史，無疫區(qū)疫水接觸史。查體：T39.4℃，P117次/分，R20次/分，BP126/74mmHg，神清，急性病容，頸無抵抗，皮膚鞏膜無黃染，全身未觸及腫大淺表淋巴結(jié)，全身皮膚未見破潰、出血點、瘀點及瘀斑，心肺聽診無殊，腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝區(qū)無叩擊痛，墨菲氏征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音4次/分，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。入院診斷發(fā)熱待查：

呼吸道感染？流行性出血熱？高血壓病3級（極高危組）2型糖尿病入院后輔助檢查：10月15日

血常規(guī)+超敏C反應蛋白：WBC15.5x10^9/L，NE87.5%，HGB131g/L，PLT128X10^9/L，HSCRP370mg/L。

尿常規(guī)：酮體1+，尿蛋白1+。血沉79mm/H。

凝血功能、大便常規(guī)及隱血、腫瘤標志物、肌鈣蛋白定量、甲狀腺功能均未見明顯異常。心臟彩超、心電圖、雙下肢動靜脈彩超均未見明顯異常。血生化：ALT45U/L，總膽紅素：36.4umol/L，直接膽紅素7.8umol/L，間接膽紅素28.6umol/L，葡萄糖10.57mmol/L，尿素8.95mmol/L，肌酐107umol/L，白蛋白40g/L，血脂、電解質(zhì)、血淀粉酶均未見明顯異常。血瘧原蟲：未找到。10月16日

上腹部彩超：雙腎囊腫，膽囊壁膽固醇結(jié)晶、膽囊壁稍毛糙，余無異常。

治療方案：抗感染：

哌拉西林鈉舒巴坦鈉針3.75g靜滴8小時1次聯(lián)合左氧氟沙星針0.3g靜滴日1次降壓、降糖：

拉西地平片4mg日1次降壓，格列齊特緩釋片60mg日1次降糖治療。完善相關(guān)檢查如三大常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、血培養(yǎng)、肥達氏反應、流行性出血熱抗體、肝膽脾胰雙腎彩超等進一步了解病情及明確病因。診治過程患者入院第三天出現(xiàn)右上腹疼痛，呈脹痛，程度不重，無其他部位放射，伴少許咳嗽咳痰，仍感畏寒發(fā)熱，最高體溫39.5℃，查體：右上腹輕壓痛，肝區(qū)叩擊痛陽性。中上腹部CT提示：肝內(nèi)低密度灶，建議進一步檢查，雙腎周滲出性改變，雙腎囊腫考慮，附見：右肺下葉炎性病變，右側(cè)胸腔少量積液。遂復查上腹部彩超：提示肝膿腫，但膿腫未成熟。血培養(yǎng)：肺炎克雷伯桿菌中上腹部CT附見：右肺下葉炎性病變，右側(cè)胸腔少量積液。上腹部彩超提示：肝膿腫。此病人的感染途徑是什么？糖尿病肝膿腫的臨床特點是什么？細菌性肝膿腫感染途經(jīng)常見的細菌性肝膿腫致病菌為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌，而克雷伯桿菌所致肝膿瘍近年來有逐漸增多現(xiàn)象。浙一醫(yī)院感染科俞云松教授2009年的研究表明，糖尿病并發(fā)肝膿腫的致病菌中：肺炎克雷伯桿菌占47.6%，大腸桿菌占31%，金黃色葡萄球菌占6%，Kp屬革蘭氏陰性桿菌,正常分布在人體腸道、呼吸道和膽道內(nèi),做為重要的條件致病菌,只有全身免疫力下降或存在膽道系統(tǒng)疾病時才能經(jīng)血液循環(huán)或膽道進入肝臟。致病菌

致病菌糖尿病患者通常存在免疫缺陷,高血糖利于革蘭陰性菌生長繁殖,并抑制白細胞趨化和吞噬能力,故極易發(fā)生感染?；颊哐軆?nèi)膜異常也易使獲得性肺炎克雷伯桿菌發(fā)生血源性播散。侵襲性感染近年來亞洲地區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)了社區(qū)獲得性肺炎克雷伯桿菌感染的另一個侵襲性感染的表現(xiàn)形式,即原發(fā)性肝膿腫伴菌血癥,并且以肺炎克雷伯桿菌的血清型K1、K2型致病為主。隱源性感染在細菌性肝膿腫中所占比例為30.3～78.6%，糖尿病是形成隱源細菌性肝膿腫獨立、重要的基礎(chǔ)疾患。治療單純抗生素治療；抗生素+B超/CT引導下經(jīng)皮肝穿刺引流，抗生素+肝膿腫切開引流；B超/CT引導下經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流及置管引流；腹腔鏡治療；此病例交流的經(jīng)驗首診的確診率低。（國內(nèi)有報道只有37%）1、糖尿病患者出現(xiàn)反復畏寒、發(fā)熱、乏力或不易控制的發(fā)熱時，無論有無腹痛，都應想到肝膿腫可能。（有時肝臟B超會陰性結(jié)果）2、臨床表現(xiàn)不典型，缺乏局部定位癥狀和體征。3、肝膿腫聲像圖復雜多變，臨床醫(yī)生過度依賴影像學檢查，B超醫(yī)師往往僅僅面對患者的影像圖片而忽略了深入的了解病情。臨床醫(yī)生宜動態(tài)監(jiān)測B超變化，必要時結(jié)