直腸癌MRI診斷課件

直腸癌－MRI

RectalCancer-MRimaging

直腸癌是一種常見的惡性腫瘤,男性稍多見.50歲之后發(fā)病率增加。其中腺癌占絕大多數(shù),其他類腫瘤相對(duì)罕見,類癌(0.1%),淋巴瘤（1.3％），胃腸道基質(zhì)瘤（〈1％）。最初直腸癌手術(shù)包括腫瘤及直腸周圍脂肪的切除，局部復(fù)發(fā)率高達(dá)40％。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，直腸癌手術(shù)采用了TME（全直腸系膜切除術(shù)），即完全切除腫瘤及包含淋巴結(jié)的系膜組織，并由輔助治療轉(zhuǎn)向新輔助放療，明顯改善了直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和生存率。概述全直腸系膜切除術(shù)是否可行TME術(shù)前是否需要放化療精確的術(shù)前腫瘤分期，也就是檢測(cè)直腸周圍脂肪的浸潤(rùn)程度，包括直腸周圍筋膜，淋巴結(jié)受累情況?！狹RI為了使病人達(dá)到最佳的結(jié)果，將病人分級(jí)至關(guān)重要。T1期患者可以接受局部治療（如保肛手術(shù)，保肛內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)）T2、T3期患者需要TME手術(shù)。T4期患者將需要長(zhǎng)期的術(shù)前放療（化療），使腫瘤發(fā)生退變，以期分期降低。(T2建議，T3、T4必須)而腫瘤的擴(kuò)散深度和淋巴結(jié)受累及的范圍對(duì)預(yù)后非常重要。MRI——線圈使用直腸MR成像線圈包括直腸內(nèi)線圈、相控陣表面線圈。直腸內(nèi)線圈：能夠獲得高分辨率的圖像，能夠充分的顯示腸管壁的層次，但無法清晰的分辨粘膜層和粘膜下層。直腸內(nèi)線圈主要的缺點(diǎn)是對(duì)腸管狹窄和高位直腸癌的評(píng)估較困難。而且FOV較小，無法完整的評(píng)估直腸周圍結(jié)構(gòu)，其效果與直腸超聲相當(dāng)。（我院無直腸線圈）相控陣表面線圈：直腸MRI獲得高空間分辨率的圖像，因此對(duì)腸管壁的層次提供一個(gè)完整的評(píng)估，相對(duì)于直腸內(nèi)線圈，使用相控陣表面線圈能夠使病人更舒適。腸管狹窄性病變和直腸乙狀結(jié)腸交接處腫瘤均能夠被評(píng)估，并且直腸周圍筋膜，直腸周圍脂肪也能夠被顯示。成像參數(shù)相控陣表面線圈直腸MRI有很多技術(shù)方法.要優(yōu)化成像一致的意見是需要直腸清潔以減少大便殘?jiān)斐傻恼`判。直腸MRI基本的序列參數(shù)還沒有形成標(biāo)準(zhǔn)。目前有兩種方法：只使用T2WI及使用T1WI和T2WI。近年來對(duì)比劑的進(jìn)展使得增強(qiáng)圖像成為必需，盡管增強(qiáng)T1WI對(duì)于直腸癌分期作用還在進(jìn)一步摸索。目前高分辨T2WI成像應(yīng)用在大多數(shù)研究中，應(yīng)用非屏氣TSE序列獲得圖像。這種序列特性是高分辨率矩陣，薄層（3-5mm）.小視野（240-250mm）,平面內(nèi)分辨率0.8-1.0mm.。成像包括軸位，冠狀位和矢狀位以更好的顯示腫瘤的長(zhǎng)度和三維空間結(jié)構(gòu)。脂肪抑制T2WI有助于顯示腫瘤周圍脂肪擴(kuò)散。直腸上平第3骶椎高度接直腸乙狀結(jié)腸，下連肛管，全長(zhǎng)約12～15cm。解剖學(xué)上，直腸分為三部分：下1／3（7-10cm），中1／3（4-5cm），上1／3（4-5cm）。直腸上1/3前面和兩側(cè)有腹膜，中1/3的腹膜向前返折成直腸膀胱或直腸子宮陷凹、腹膜返折距會(huì)陰部皮膚7～8厘米，女性較低。下1/3無腹膜。直腸腔上段較窄，下面擴(kuò)大成直腸壺腹。肌層內(nèi)環(huán)外縱，環(huán)肌層在直腸下段伸延并增厚，成為肛管內(nèi)括約肌?？v肌層下端與肛提肌和內(nèi)、外括約肌相連。直腸在矢狀面上有兩個(gè)彎曲，上部的彎曲與骶骨曲度一致，稱骶曲；在下部繞尾骨尖的彎曲，稱會(huì)陰曲。在冠狀面直腸尚有右、左、右側(cè)的彎曲，但不恒定。直腸解剖直腸解剖白線提示雙側(cè)肛提肌與直腸下界相連，雙側(cè)肛提肌形成坐骨直腸窩上界。白箭指示直腸周圍筋膜，呈線狀的信號(hào)，其內(nèi)是高信號(hào)直腸周脂肪。直腸壁內(nèi)側(cè)見線狀高信號(hào)為粘膜、粘膜下層。黑箭指示直腸周筋膜前緣與前列腺精囊筋膜分界不清。T2—腫瘤局限于腸壁。T3—寬周圍切除邊緣的腫瘤或T3CRM－。T3—浸潤(rùn)周圍切除邊緣的腫瘤或T3CRM＋（紅箭）。T4—浸潤(rùn)到精囊和前列腺的腫瘤。T1期直腸癌T2期直腸癌通過以上兩圖我們可以看出，MRI很難鑒別直腸癌T1期及T2期，而臨床上對(duì)于這兩期腫瘤也通常采用TME手術(shù)。T1、T2期腫瘤局限于腸壁，預(yù)后較好。T3期腫瘤侵及直腸周圍脂肪。腫瘤周圍有寬的切除邊緣，且直腸系膜筋膜周圍沒有淋巴結(jié)，因此是T3CRM－。直腸周圍絞合MRI發(fā)現(xiàn)直腸周圍組織浸潤(rùn)的敏感性達(dá)到82％，但是當(dāng)直腸周圍絞合時(shí)，MRI的診斷就存在缺陷。其是腫瘤向內(nèi)生長(zhǎng)或纖維成形性反應(yīng)的結(jié)果，為了安全起見或避免分期不足，有學(xué)者建議將伴直腸周圍絞合的腫瘤歸為T3期。腫瘤侵及直腸系膜脂肪和切除邊緣前方，因此是T3CRM＋。將接受術(shù)前長(zhǎng)期的放化療后行TME手術(shù)。T4期腫瘤侵犯前列腺。需長(zhǎng)期放化療及擴(kuò)大根治術(shù)治療。MRI對(duì)直腸癌的N分期：N分期是局部復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，然而同其他影像檢查一樣，MR對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性的。有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)淋巴結(jié)的短徑>5mm或有尖銳的模糊的邊緣或呈斑點(diǎn)狀不均勻的表現(xiàn)時(shí)，可確定轉(zhuǎn)移，但并不是所有陽性的淋巴結(jié)都符合此標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在也有淋巴結(jié)特異性造影劑研究，主要是超小鐵離子的應(yīng)用。這些粒子被淋巴結(jié)內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮組織細(xì)胞選擇性吸收，導(dǎo)致PDWI和T2WI圖像上為低信號(hào)。病理的淋巴結(jié)，網(wǎng)狀內(nèi)皮組織細(xì)胞被腫瘤細(xì)胞替代，不攝取造影劑而有一個(gè)相對(duì)較高的信號(hào)強(qiáng)度。即使T1、T2期腫瘤，也有相當(dāng)危險(xiǎn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。T15～10％T215～20％T3>30％T4>50％直腸癌因窩藏轉(zhuǎn)移的小淋巴結(jié)(<5mm）而臭名昭著，用大小評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感性低，為了不低估患者病情，所有淋巴結(jié)都看做惡性可能。SizePositiveTotalnodes

<0.5mm2％of169nodes0.5—1mm5％of145nodes1—2mm9％of268nodes2—5mm17％of327nodes5—10mm62％of54nodes>10mm100％of9nodes放射學(xué)報(bào)告：1、腫瘤的部位：低位、中位還是高位。2、腫瘤的范圍。3、環(huán)狀/半環(huán)狀：環(huán)狀腫瘤可導(dǎo)致直腸狹窄，且多數(shù)為侵襲性腫瘤。4、T分期。5、前方、后方及側(cè)方周圍切除邊緣浸潤(rùn)的MM數(shù)。6、N分期：直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)及其距切除邊緣的距離，并查找直腸系膜外淋巴結(jié)。例例放射學(xué)報(bào)告：肛直腸連接部上0.5cm可見背向直腸壁生長(zhǎng)的腫瘤。長(zhǎng)度為3.5cm，直腸侵及直腸周圍脂肪切與骨盆底肌肉關(guān)系密切，尤其是右側(cè)7點(diǎn)鐘處CRM<1mm。未見明確腫大淋巴結(jié)。結(jié)論：低位結(jié)腸癌T3N0期，累及右側(cè)骨盆底肌肉CRM＋。治療討論：1、不同國(guó)家和機(jī)構(gòu)間直腸癌的治療方法不同。對(duì)無切除邊緣浸潤(rùn)的直腸癌全直腸系膜切除術(shù)是最佳的根治手術(shù)。2、在荷蘭，多數(shù)患者在TME術(shù)前都給以5x5Gy的短期放療，因?yàn)榇罅康腡ME手術(shù)試驗(yàn)證明其能增加療效。3、某些機(jī)構(gòu)對(duì)那些像高位的T1N0和T2N0期等預(yù)后好的直腸癌，術(shù)前不給予放療。4、T4期腫瘤或伴切除邊緣浸潤(rùn)的腫瘤和切除邊緣附近及外側(cè)有可疑惡性淋巴結(jié)的腫瘤先接受大劑量放化療。5、進(jìn)一步的治療取決于腫瘤對(duì)術(shù)前治療的反應(yīng)，如果腫瘤自直腸系膜筋膜縮小則可縮小切除范圍，扶過腫瘤分期降低到僅有小部分腫瘤殘留且淋巴結(jié)已滅活（yN0）則可局部切除。如果腫瘤完全消退且yN0，則甚至可省去手術(shù)僅觀察（此觀點(diǎn)有爭(zhēng)議且不是標(biāo)準(zhǔn)的操作）。在影像診斷中，要靠單獨(dú)DWI序列對(duì)病變進(jìn)行定性是很困難的.但DWI有和其他序列不同之處。即：它可以一定程度上反應(yīng)局部組織中，特別是細(xì)胞外水分子的彌散情況。這樣，DWI給我們提供了另外一種觀察和區(qū)別病變的影像學(xué)手段－－水分子運(yùn)動(dòng)角度。DWI最初用于對(duì)于頭部急性，特別是超急性腦梗塞的診斷。后來，不少科研院校把DWI應(yīng)用于體部，嘗試著對(duì)體部的一些疾病進(jìn)行分析，主要是腫瘤性疾病。盆腔核磁彌散：其是建立在一種理論假設(shè)的條件下：正常細(xì)胞有一種密度依賴性的生長(zhǎng)抑制(density-dependentinhibitionofgrowth)的生物學(xué)性質(zhì)，而部分腫瘤由于失去了這種生物學(xué)性質(zhì)，會(huì)導(dǎo)致腫瘤的細(xì)胞和細(xì)