糖尿病前期的診斷和管理2012課件

糖尿病前期的診斷和管理

上海市醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病教育與管理學(xué)組葛軍內(nèi)容提要

糖尿病前期的概念

對(duì)糖尿病前期不干預(yù)的臨床風(fēng)險(xiǎn)糖尿病前期管理的目標(biāo)和治療手段

小結(jié)前言糖尿病在世界范圍內(nèi)的流行趨勢(shì)正在加劇DIABETES前言糖尿病人群正在高速增長(zhǎng)正常人群糖尿病前期糖尿病14800萬(wàn)9200萬(wàn)糖尿病前期患者短期內(nèi)罹患糖尿病的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加3～10倍，明顯高于普通人群流行病學(xué)證據(jù)顯示，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)始于正常糖耐量向糖尿病進(jìn)展的早期早期識(shí)別和治療糖尿病前期患者，對(duì)于減少或延緩糖尿病及相關(guān)心血管病變、微血管病變的進(jìn)展有潛在益處前言盡管已經(jīng)明確糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥始于糖尿病前期，但目前尚未見(jiàn)針對(duì)糖尿病前期患者診斷和管理的建議對(duì)于糖尿病前期患者的血糖、體重、血壓和血脂等危險(xiǎn)因素尚無(wú)明確的治療目標(biāo)前言美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)院(ACE)探討了“糖尿病前期的現(xiàn)狀、并發(fā)癥、進(jìn)展為糖尿病時(shí)患者的變化、現(xiàn)有的干預(yù)試驗(yàn)、早期干預(yù)的經(jīng)濟(jì)影響以及未來(lái)的研究方向ACE和美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)(AACE)將盡力支持學(xué)術(shù)團(tuán)體和公眾執(zhí)行此建議前言糖尿病前期的概念

Textinhere

糖尿病前期IFG(空腹血糖5.6-6.9mmol/l)IGT（餐后2h血糖7.8-11mmol/l定義“空腹血糖5.6～6.9mmol/L，餐后2h血糖7.8～11mmol/L”為糖尿病前期而實(shí)際上在此階段已經(jīng)出現(xiàn)了某種程度的微血管和大血管并發(fā)癥糖尿病前期的概念多項(xiàng)研究提示，即使在低于現(xiàn)在的2型糖尿病的診斷閾值，甚至低于目前定義的IFG和IGT的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和血糖均呈線性相關(guān)關(guān)系糖尿病前期的概念心血管事件流行病學(xué)研究(如AusDia、Framingham)以及干預(yù)性臨床研究(如STOP-NIDDM、DREAM)均顯示糖尿病前期患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)IFG或IGT者的近2倍糖尿病前期的概念糖尿病前期的概念

護(hù)士健康研究(Nurses‘HealthStudy)顯示：

糖尿病前期進(jìn)展為糖尿病者在隨訪期間心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是正常人的近3倍既往糖尿病前期的診斷多用來(lái)預(yù)測(cè)未來(lái)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，包括有多囊卵巢綜合征和妊娠糖尿病病史的婦女、2型糖尿病患者的后代和腹型肥胖患者。心血管疾病患者糖尿病前期的患病率也很高。近年來(lái)，青少年2型糖尿病也呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，但10歲以下的患者尚不多見(jiàn)糖尿病前期的概念糖尿病家族史心血管疾病超重或肥胖靜坐的生活方式非白人后裔既往診斷IFG、IGT和/或代謝綜合征高血壓甘油三酯升高，高密度脂蛋白膽固醇降低，或兩者兼具妊娠糖尿病史胎兒體重＞4kg的產(chǎn)婦多囊卵巢綜合征服用抗精神分裂癥和躁狂抑郁綜合征的藥物糖尿病高危人群的高危因素糖尿病前期狀態(tài)可能表現(xiàn)為多種病因。這種狀態(tài)既增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，也增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。由于受最初血糖水平、種族和遺傳、環(huán)境因素的影響，代謝綜合征、IFG、IGT向糖尿病的轉(zhuǎn)化率有所不同。血糖水平越高，向糖尿病轉(zhuǎn)化及發(fā)生糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越大糖尿病前期的概念芬蘭的10年隨訪人群隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)不進(jìn)展為糖尿病的IGT患者心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加了130%，而進(jìn)展為糖尿病的IGT患者心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)僅增加了70%隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)23年的檀香山心臟研究發(fā)現(xiàn)猝死和負(fù)荷后高血糖有關(guān)對(duì)糖尿病前期不干預(yù)的臨床風(fēng)險(xiǎn)最近的研究顯示IFG患者視網(wǎng)膜病變的患病率(9%～16%)高于DPP的報(bào)道(7.9%-12.6%)STOP-NIDDM研究發(fā)現(xiàn)安慰劑治療的IGT患者3年后高血壓(＞140/90mmHg)患病率累計(jì)增長(zhǎng)了16%，伴有IGT較不伴有IGT的患者微量蛋白尿增加更多對(duì)糖尿病前期不干預(yù)的臨床風(fēng)險(xiǎn)這些研究提示，在確診IGT時(shí)患者已經(jīng)處于危險(xiǎn)之中，若不加以干預(yù)，他們將很快進(jìn)展為糖尿病，而且大血管、微血管并發(fā)癥的患病風(fēng)險(xiǎn)都將增加對(duì)糖尿病前期不干預(yù)的臨床風(fēng)險(xiǎn)在糖尿病前期僅僅針對(duì)血糖治療是不夠的預(yù)防并發(fā)癥要從兩方面著手：一方面通過(guò)強(qiáng)化降糖來(lái)預(yù)防微血管并發(fā)癥和延緩糖尿病進(jìn)程另一方面通過(guò)控制心血管危險(xiǎn)因素減少心血管事件的發(fā)生糖尿病前期管理的目標(biāo)和治療手段糖尿病前期管理的目標(biāo)和治療手段

生活方式干預(yù)

糖尿病大血管病變風(fēng)險(xiǎn)微血管病變風(fēng)險(xiǎn)改變生活方式糖尿病和代謝綜合征的危險(xiǎn)因素預(yù)防或延緩降低降低減少改變生活方式是治療糖尿病前期的基石可以有效預(yù)防或延緩糖尿病，降低微血管和大血管病變的風(fēng)險(xiǎn)?？梢詼p少糖尿病和代謝綜合征的危險(xiǎn)因素，如肥胖、高血壓、血脂紊亂和高血糖糖尿病前期管理的目標(biāo)和治療手段生活方式干預(yù)糖尿病前期管理的目標(biāo)和治療手段生活方式干預(yù)患者自我監(jiān)測(cè)逐步制定可行的目標(biāo)激勵(lì)措施認(rèn)知學(xué)手段社會(huì)支持以及適度強(qiáng)化生活方式管理常常難以堅(jiān)持，以下措施可能有助于成功：臨床醫(yī)師應(yīng)該將降低體重作為長(zhǎng)期的治療目標(biāo)有證據(jù)顯示奧利司他(Orlistat)可以減少糖尿病前期向糖尿病的轉(zhuǎn)化。西布曲明(Sibutramine)在減輕體重、調(diào)節(jié)血脂和血糖方面的效果與奧利司他相似但需注意在某些患者中可能出現(xiàn)血壓升高的不良反應(yīng)糖尿病前期管理的目標(biāo)和治療手段醫(yī)學(xué)減肥目前，美國(guó)FDA尚未批準(zhǔn)任何一種藥物用于糖尿病的預(yù)防藥物治療適用于高?；颊撸且炎C實(shí)經(jīng)過(guò)生活方式干預(yù)后血糖仍不斷惡化。給高危患者開(kāi)具藥物處方前，要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)和收益的評(píng)估糖尿病前期管理的目標(biāo)和治療手段藥物治療-血糖可以考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上加用藥物。這些患者包括：

①I(mǎi)FG、IGT和代謝綜合征，三者有其二

②血糖不斷惡化、合并心血管疾病、非酒精性脂肪肝、妊娠糖尿病史或多囊卵巢綜合征糖尿病前期管理的目標(biāo)和治療手段藥物治療多中心隨機(jī)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)已經(jīng)有力地證實(shí)了二甲雙胍和阿卡波糖可以減少糖尿病前期向糖尿病的轉(zhuǎn)化由于在低?；颊咧虚L(zhǎng)期應(yīng)用這些藥物的安全性尚未確定，因此應(yīng)該僅限于在高?；颊呋蚱渌委熓侄螣o(wú)效的人群中使用糖尿病前期管理的目標(biāo)和治療手段藥物治療專(zhuān)家委員會(huì)認(rèn)為糖尿病前期人群的血脂控制目標(biāo)應(yīng)該和糖尿病人群一致糖尿病前期管理的目標(biāo)和治療手段藥物治療-血脂在糖尿病前期中有關(guān)血壓的研究非常有限，專(zhuān)家委員會(huì)建議糖尿病前期患者的血壓控制目標(biāo)和糖尿病患者一致，即收縮壓＜140mmHg，舒張壓＜80mmHg糖尿病前期管理的目標(biāo)和治療手段藥物治療-血壓糖尿病前期管理的目標(biāo)和治療手段藥物治療-抗血小板治療

建議所有的糖尿病前期患者服用小劑量的阿司匹林，有胃腸道、顱內(nèi)或其他部位出血風(fēng)險(xiǎn)者除外。JiaWP,etal.NephrolDialTransplant,2009上海社區(qū)糖尿病及前期慢性并發(fā)癥患病率上海社區(qū)糖尿病及前期人群中分別有60%及36%存在慢性并發(fā)癥糖尿病前期的多學(xué)科協(xié)作腎臟科眼睛科神經(jīng)科心血管科血管外科糖尿病發(fā)展勢(shì)頭依然迅猛，難以遏制。糖尿病前期人群巨大（14820萬(wàn)）如不干預(yù)危害極大。糖尿病前期早期干預(yù)大型臨床研究證明有效，糖尿病前期已存在多種并發(fā)癥，如何科學(xué)管理需多學(xué)科協(xié)作。小結(jié)回顧市東醫(yī)院糖尿病多科協(xié)作現(xiàn)況每周開(kāi)展眼睛科、營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作；每月分別開(kāi)展心內(nèi)科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科