特殊兒童預(yù)防接種及發(fā)育里程碑課件

疫苗接種禁忌及兒童發(fā)育里程碑

疫苗接種禁忌及兒童發(fā)育里程碑

1一、疫苗接種禁忌一、疫苗接種禁忌2主要內(nèi)容安全接種的重要性掌握疫苗接種禁忌特殊兒童免疫其他問題探討主要內(nèi)容安全接種的重要性3世界衛(wèi)生組織提倡為兒童常規(guī)接種疫苗，并實施全球免疫戰(zhàn)略全球每年通過免疫接種估計可以避免250萬人死亡。世界衛(wèi)生組織也提倡擴大免疫接種，使用新疫苗進(jìn)一步降低兒童死亡率這些新疫苗包括：b型流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗、肺炎球菌結(jié)合疫苗、輪狀病毒疫苗、人乳頭瘤病毒疫苗等疫苗接種的重要性世界衛(wèi)生組織提倡為兒童常規(guī)接種疫苗，并實施全球免疫戰(zhàn)略疫苗接4預(yù)防接種疫苗：

是控制乃至消滅可預(yù)防傳染病的最佳手段最有效最經(jīng)濟(jì)最便捷預(yù)防接種疫苗：

是控制乃至消滅可預(yù)防傳染病的最佳手段最有效5預(yù)防接種的靈魂--安全有效隨著我國公民健康需求與法律意識的提高，免疫規(guī)劃時期的疫苗接種不良反應(yīng)的預(yù)防更加重要，疫苗接種安全有效始終是免疫預(yù)防的靈魂。預(yù)防接種的靈魂--安全有效隨著我國公民健康需求與法律意識的提6

二、什么是疫苗接種的禁忌？

接種疫苗都會有禁忌機體處于某種疾病或特殊狀態(tài)下，接種疫苗后會增加不良反應(yīng)發(fā)生的幾率。為避免這種情況的發(fā)生，《藥典》及疫苗說明書中都具體規(guī)定了受種者存在某種疾病或處于某種特殊狀態(tài)時（生理或病理狀態(tài)）不能或暫時不能接種疫苗，即疫苗接種禁忌。做好禁忌證篩查，減少預(yù)防接種不良反應(yīng)的發(fā)生。

二、什么是疫苗接種的禁忌？

接種疫苗都會有禁忌7疫苗接種的禁忌主要種類有：已知對該疫苗所含任何成分，包括輔料及抗生素過敏者；患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者；免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者；患腦病、未控制的癲癇和其它進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。疫苗接種的禁忌主要種類有：已知對該疫苗所含任何成分，包括輔料8WHO對疫苗接種禁忌的規(guī)定（1）免疫異常者。先天性或獲得性免疫缺陷、惡性腫瘤等，以及應(yīng)用皮質(zhì)固醇、烷化劑、抗代謝藥物或放射治療而免疫功能受到抑制者，一般不能使用減毒活疫苗。（2）急性傳染病患者。如果受種者正患有伴有發(fā)熱（3）既往曾經(jīng)出現(xiàn)過嚴(yán)重不良反應(yīng)者。如對疫苗成分嚴(yán)重過敏，或者接種后出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，不應(yīng)該繼續(xù)接種同種疫苗。（4）神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒。對進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)患病兒童，如未控制的癲癇、嬰兒痙攣和進(jìn)行性腦病，不應(yīng)該接種含有流腦、乙腦、百日咳等抗原的疫苗。預(yù)防接種人員在接種疫苗時，應(yīng)根據(jù)孩子的健康狀態(tài)判定是否接種。遇《中國藥典》及疫苗說明書中明確規(guī)定的禁忌，是不應(yīng)給孩子接種疫苗的，或者推遲接種疫苗。WHO對疫苗接種禁忌的規(guī)定（1）免疫異常者。先天性或獲得性免9免疫預(yù)防中需關(guān)注的疾病下述情況屬于預(yù)防接種的禁忌癥或慎用癥，應(yīng)在免疫接種中做特殊對待：心臟病過敏免疫缺陷腦病三、特殊兒童如何開展疫苗接種

免疫預(yù)防中需關(guān)注的疾病下述情況屬于預(yù)防接種的禁忌癥或慎用癥，10Ⅰ、心臟?。撼Ｒ姺诸愒l(fā)性（先心病）：復(fù)雜、房缺、室缺、動脈導(dǎo)管未閉、卵圓孔未閉等繼發(fā)性：川崎病、心肌炎等Ⅰ、心臟?。撼Ｒ姺诸愒l(fā)性（先心病）：復(fù)雜、房缺、室缺、動脈11原發(fā)性心臟病

卵圓孔未閉出生后卵圓孔先在功能上關(guān)閉生后5-7個月解剖上大多關(guān)閉嬰兒時期的卵圓孔未閉屬正常生理現(xiàn)象，不是先心病，一般不需要做手術(shù)大于8-10毫米，2-4歲時完成修補術(shù)

先心病疾病類型：青紫型（右向左分流）：大動脈錯位、法洛氏四聯(lián)癥潛伏青紫型（左向右分流）：室缺、動脈導(dǎo)管未閉、房缺（劇烈哭鬧、屏氣或任何病理情況出現(xiàn)暫時性青紫）無分流型：肺動脈狹窄、主動脈縮窄缺損大?。焊鶕?jù)B超結(jié)果了解體格發(fā)育狀況：根據(jù)體檢結(jié)果評估發(fā)育狀況原發(fā)性心臟病卵圓孔未閉先心病12繼發(fā)性心臟病—川崎病、心肌炎川崎病：風(fēng)濕性疾病，又稱皮膚粘膜淋巴綜合征。以全身性中、小動脈炎性病變?yōu)橹饕±砀淖兊募毙园l(fā)熱出疹性小兒疾病。病因為感染、自身免疫失調(diào)心肌炎：病毒感染后繼發(fā)性心臟病—川崎病、心肌炎川崎?。猴L(fēng)濕性疾病，又稱皮膚13問：先心病兒童可以接種疫苗嗎？先天性心臟病會改變?nèi)梭w體循環(huán)和肺循環(huán)生理狀態(tài)，導(dǎo)致肺部持續(xù)充血，寶寶容易患肺部感染。這些孩子更應(yīng)按時接種疫苗，從而減少被嚴(yán)重感染性疾病侵襲的風(fēng)險。只要寶寶身體狀況穩(wěn)定，就可接種疫苗。問：先心病兒童可以接種疫苗嗎？先天性心臟病會改變?nèi)梭w體循環(huán)和14對先心病兒童的禁忌以彩超結(jié)果及臨床表現(xiàn)為準(zhǔn)可以接種：單純的卵圓孔未閉、房缺、室缺（心功能正常，B超射血分?jǐn)?shù)>60%

，無分流）、半歲以內(nèi)的動脈導(dǎo)管未閉（無肺動脈高壓、無紫紺）禁忌接種：復(fù)雜先心病，大的房缺、室缺、動脈導(dǎo)管未閉并伴有心功能異常且有癥狀需要治療的對先心病兒童的禁忌以彩超結(jié)果及臨床表現(xiàn)為準(zhǔn)15Ⅱ、疫苗相關(guān)過敏首先應(yīng)明確非疫苗相關(guān)的過敏：非特異性過敏、鴨或鴨毛過敏、青霉素過敏、有過敏性疾病親屬的兒童能夠而且應(yīng)該進(jìn)行預(yù)防接種對疫苗成分（雞蛋白、新霉素等）過敏才真正屬預(yù)防接種的禁忌Ⅱ、疫苗相關(guān)過敏首先應(yīng)明確16過敏史的篩選了解疫苗成分查過敏原、食物不耐受根據(jù)過敏原的種類過敏史的篩選了解疫苗成分17疫苗中抗生素允許殘留量兒童用量：25~50毫克/d.kg,是殘余量的50~100萬倍2010年3月國家新版藥典中明確規(guī)定：成品檢定中允許含有痕量的抗生素，即殘留量＜50ng(納克)/劑疫苗名稱疫苗成分OPV微量鏈霉素、新霉素IPV痕量新霉素、鏈霉素、多粘菌素B，2-苯氧乙醇五聯(lián)苗2-苯氧乙醇，氫氧化鋁，磷酸鹽緩沖液，痕量新霉素和戊二醛MV、MMR新霉素，山梨醇，凝膠，少量人類白蛋白水痘新霉素，少量蔗糖、氯化鉀，處理過的豬明膠，氯化鈉，左旋谷氨酸一納，磷酸二鈉，磷酸鉀，牛胚血清，EDTA流感疫苗殘留雞蛋白部分疫苗成分疫苗中抗生素允許殘留量兒童用量：25~50毫克/d.kg,是18過敏原檢測(代碼)分析項目級別濃度參考范圍（IU/mL)戶塵螨000-0.35雞蛋白、雞蛋黃000-0.35牛奶2.120-0.35魚、蝦0.300-0.35腰果、黃豆、花生000-0.35小麥……000-0.35總IgE>200↑↑＜100（IU/mL)濃度（IU/mL)分級過敏性特異性IgE含量＜0.350無0.35-0.701低0.7-3.52增加3.5-17.53顯著增加17.5-504高50-1005較高>1006極高過敏程度的判斷過敏原檢測(代碼)分析項目級別濃度參考范圍（IU/mL)戶塵19問：有過敏史的人如何接種疫苗？接種某種疫苗后曾經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，是以后接種該疫苗的禁忌。嚴(yán)重過敏反應(yīng)通常發(fā)生在接種后數(shù)分鐘和數(shù)小時內(nèi)，表現(xiàn)為非特異性皮疹、喉頭水腫、呼吸困難、喘息、低血壓、休克等，需要及時救治。問：有過敏史的人如何接種疫苗？接種某種疫苗后曾經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重過敏20Ⅲ、免疫缺陷（immunodeficiency）

免疫缺陷是人體的免疫系統(tǒng)發(fā)育缺陷或免疫反應(yīng)障礙使人體抗感染能力低下，表現(xiàn)為反復(fù)感染或嚴(yán)重感染性疾病。免疫缺陷病分先天原發(fā)性和后天繼發(fā)性兩類。前者主要見于嬰兒和兒童。有免疫缺陷的兒童不能接種各種活疫苗，否則可能會帶來嚴(yán)重后果。Ⅲ、免疫缺陷（immunodeficiency）免疫缺陷是21

免疫缺陷病分類免疫缺陷病先天性原發(fā)性免疫缺陷病特異性免疫缺陷

B細(xì)胞缺陷性疾?。篒gA、IgM和IgG亞類缺陷病T細(xì)胞缺陷性疾?。合忍煨孕叵侔l(fā)育不良非特異性免疫缺陷

吞噬細(xì)胞缺陷病：慢性肉芽腫病補體系統(tǒng)缺陷?。汉筇炖^發(fā)性免疫缺陷病

繼發(fā)于某些疾病的免疫缺陷

感染：T細(xì)胞功能下降。尤以HIV引發(fā)的AIDS最為嚴(yán)重。惡性腫瘤：細(xì)胞免疫與體液免疫功能低下，淋巴組織的惡性腫瘤蛋白質(zhì)喪失、消耗過量或合成不足：慢性腎小球炎、腎病綜合癥等醫(yī)源性導(dǎo)致的免疫缺陷長期使用免疫抑制劑、細(xì)胞毒藥物和某些抗生素放射線損傷免疫缺陷病分類免疫先天性原發(fā)性免疫缺陷病特異性免22如何篩選先天性免疫缺陷？接種卡介苗后反應(yīng)反復(fù)鵝口瘡，久治不愈肛周膿腫年感染頻次免疫功能（細(xì)胞、體液免疫）如何篩選先天性免疫缺陷？接種卡介苗后反應(yīng)23

細(xì)胞免疫測查測查體液免疫測查測查細(xì)胞免疫測查測查體液免疫測查測查24HIV陽性母親所生兒童的EPI接種建議1原則:滅活疫苗可按時接種，減毒疫苗需按情況謹(jǐn)慎考慮

1：中國兒童免疫規(guī)劃疫苗接種程序和相關(guān)問題

殷大鵬梁曉峰《中國實用兒科雜志》2010年3月第25卷第3期HIV陽性母親所生兒童的EPI接種建議1原則:滅活疫苗可按251.張延齡,張暉.疫苗學(xué).北京：科學(xué)出版社,2004:100-102.2.江蘇省第二類疫苗預(yù)防接種指導(dǎo)意見(2017年版).3.謝莘,等.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2018,52(3):282.滅活疫苗減毒活疫苗安全性無毒力復(fù)制無臨床癥狀免疫受損者可以使用有毒力復(fù)原的潛在可能可能產(chǎn)生輕微的臨床癥狀應(yīng)答強度較弱或漸弱的應(yīng)答需要較多的抗原或劑次較強和/或最佳的保護(hù)免疫性我國舉例乙肝疫苗、肺炎球菌多糖疫苗、百白破、Hib疫苗、流腦疫苗、EV71疫苗、流感疫苗IPV、乙腦滅活疫苗、甲肝滅活疫苗四聯(lián)疫苗、五聯(lián)疫苗卡介苗、麻風(fēng)、麻腮風(fēng)、麻腮、腮腺炎疫苗、水痘疫苗、輪狀病毒疫苗OPV、乙腦減毒活疫苗、甲肝減毒活疫苗滅活疫苗是用滅活的病原微生物制成，活疫苗是用弱毒或無毒活病原微生物制成1安全性相對更好滅活疫苗較減毒活疫苗安全性更好1.張延齡,張暉.疫苗學(xué).北京：科學(xué)出版社,2004:126繼發(fā)性免疫缺陷病常由多因素參與引起感染（風(fēng)疹、麻疹、麻風(fēng)、結(jié)核病、巨細(xì)胞病毒感染、艾滋病病毒感染等）惡性腫瘤（霍杰金病、急性及慢性白血病、骨髓瘤等）自身免疫性疾病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等）蛋白丟失（腎病綜合征、蛋白丟失性腸?。┟庖咔虻鞍缀铣刹蛔?、淋巴細(xì)胞丟失（因藥物、系統(tǒng)感染等）以及其他疾?。ㄈ缣悄虿?、肝硬變、亞急性硬化性全腦炎）和免疫抑制治療等。繼發(fā)性免疫缺陷病可以是暫時性的，當(dāng)原發(fā)疾病得到治療后，免疫缺陷可恢復(fù)正常，也可以是持久性的。接種前檢查：血常規(guī)、肝腎功能、免疫全套等。繼發(fā)性免疫缺陷病常由多因素參與引起27Ⅳ、與腦有關(guān)的疾病HIE顱內(nèi)出血腦積水大運動發(fā)育落后腦炎Ⅳ、與腦有關(guān)的疾病HIE28病情穩(wěn)定，結(jié)構(gòu)與功能基本正常出血、積水的吸收情況，相關(guān)檢查：CT/MR、功能測查大腦結(jié)構(gòu)與功能，選擇性接種臨床各項指標(biāo)檢查結(jié)果正常，時間的選擇，疫苗的選擇與腦有關(guān)疾病—篩選經(jīng)驗高熱驚厥絕大多數(shù)為良性疾病驚厥情況年齡的選擇客觀檢查（EEG)病情穩(wěn)定，結(jié)構(gòu)與功能基本正常與腦有關(guān)疾病—篩選經(jīng)驗高熱驚29問：有驚厥史的孩子如何接種疫苗？有進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾患的兒童，如未控制的癲癇、嬰兒痙攣癥和進(jìn)行性腦病，不應(yīng)接種含有乙腦、流腦（包括A、A+C、ACYW135）、百日咳（包括三聯(lián)和五聯(lián)疫苗）等抗原的疫苗。對于單純的熱性驚厥、電解質(zhì)紊亂（比如：低鈣、低鈉血癥）等造成的一過性驚厥，在排除了神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)疾患后，可以考慮按免疫程序接種疫苗。實際工作中多采取高熱驚厥發(fā)生一年后，通過問診，如未再發(fā)生高熱驚厥或孩子一般狀況良好，EEG正常，可酌情恢復(fù)相關(guān)疫苗接種。問：有驚厥史的孩子如何接種疫苗？有進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾患的兒童，30四、其它問題探討四、其它問題探討31問：什么情況下應(yīng)該暫緩接種疫苗？疾病狀態(tài)下，免疫力很差，如果接種疫苗，不會發(fā)生較好的免疫應(yīng)答反應(yīng)，不能產(chǎn)生一定水平的抗體，相反，還有可能加重病情或產(chǎn)生較強的疫苗接種反應(yīng)。疫苗接種禁忌中，多數(shù)情況是可以恢復(fù)的，在疾病恢復(fù)之前需暫緩接種。對于疫苗一般禁忌，例如急性病期間，發(fā)熱，或有淋巴結(jié)腫大，肺炎、氣管炎等；慢性病活動期；各種皮炎，化膿性皮膚病，嚴(yán)重濕疹；身體不適，腹瀉，劇烈嘔吐等等，待疾病痊愈進(jìn)行疫苗接種。問：什么情況下應(yīng)該暫緩接種疫苗？疾病狀態(tài)下，免疫力很差，如果32問：什么情況下應(yīng)該慎重接種疫苗？曾經(jīng)患有癲癇、抽搐、驚厥的神經(jīng)系統(tǒng)疾??；有過藥物、食物等過敏史；使用免疫抑制劑；患有嚴(yán)重心臟病、腎病、血液病等轉(zhuǎn)為慢性疾病。大多數(shù)疫苗慎用癥是暫時的，可以在以后補種疫苗。慎用癥產(chǎn)生機體損害的幾率比禁忌癥小，因此可以考慮推遲接種，待疾病痊愈再恢復(fù)疫苗接種。問：什么情況下應(yīng)該慎重接種疫苗？曾經(jīng)患有癲癇、抽搐、驚厥的神33總結(jié)明確疫苗接種禁忌的概念。做好特殊兒童禁忌證的篩檢。掌握疫苗接種的原則，做好安全接種。針對特殊兒童以疫苗說明說為準(zhǔn)具體問題進(jìn)行具體分析，最大限度減少預(yù)防接種不良反應(yīng)的發(fā)生。選擇接種聯(lián)合疫苗更加省時、省力、省心?？偨Y(jié)明確疫苗接種禁忌的概念。34

二、發(fā)育里程碑

二、發(fā)育里程碑

350~1月0~1月360~1個月仰臥位：吸吮和吞咽反射，掌、足握持反射，不對稱頸緊張反射，擁抱反射，驚愕反射0~1個月仰臥位：吸吮和吞咽反射，掌、足握持反射，不對稱頸緊370~1月俯臥位：側(cè)彎反射直立位：迷路緊張反射，支持、踏步反射，頭部調(diào)整反射嬰兒學(xué)會了什么？垂直方向感增加維持姿勢肌肉的力量俯臥位時調(diào)整頭部位置保

持氣道通暢0~1月俯臥位：側(cè)彎反射嬰兒學(xué)會了什么？垂直方向感382~3個月仰臥位：拉起反射↑，吸吮、吞咽反射↓俯臥位：側(cè)彎反射↓直立位：支持、踏步反射↓，頭部調(diào)整↑嬰兒學(xué)會了什么？靠著大人的肩可以豎起頭俯臥位可以前臂支撐，抬頭90°

片刻坐位抬頭片刻2~3個月仰臥位：拉起反射↑，吸吮、吞咽反射↓嬰兒學(xué)會了什么392~3月2~3月402~3月異常表現(xiàn)：

眼：不會注視

耳：對聲音無追視

喂養(yǎng)：喂養(yǎng)困難、易嗆

運動：拇指內(nèi)收握拳，不會吃手，俯臥無抬頭，頭部中線位無法保持干預(yù)：

教家長進(jìn)行視聽覺刺激，被動活動抬頭，頭部調(diào)節(jié)訓(xùn)練，肘支撐抗重力訓(xùn)練2~3月異常表現(xiàn)：

眼：不會注視

耳：對聲音無追視

喂養(yǎng)：喂414~5個月俯臥位：不對稱頸緊張反射↓掌握持反射↓，平衡反射↑俯臥懸垂反射↑坐位：向前保護(hù)反射↑嬰兒學(xué)會了什么？俯臥→仰臥翻身俯臥位雙上肢支撐體重獨坐片刻、向前支撐抓放玩具4~5個月俯臥位：不對稱頸緊張反射↓掌握持反射↓，平衡反射↑424~5月4~5月434~5個月4~5個月444~5月異常表現(xiàn)無追視、聽覺反應(yīng)差（聽覺追視）表情呆板，很安靜或很鬧不會翻身（輔助）、不會坐、不會伸手抓東西4~5月異常表現(xiàn)454~5月異常干預(yù)：給孩子主動應(yīng)用手及軀干的機會（少抱）泳圈、滾桶、背篼、吊床、球應(yīng)用下肢緊張肌牽拉頭部中線位保持及雙手中線應(yīng)用口腔運動訓(xùn)練，吸吮、閉唇、閉下顎、為說話做準(zhǔn)備，口腔刺激牙刷、奶嘴4~5月異常干預(yù)：466~7個月仰臥位：擁抱反射消失，平衡反射出現(xiàn)，對稱性頸緊張反射出現(xiàn)坐位：出現(xiàn)側(cè)方保護(hù)反射嬰兒學(xué)會了什么？仰臥→俯臥翻身一手支撐體重，一手抓玩具獨坐幫助下可以站立6~7個月仰臥位：擁抱反射消失，平衡反射出現(xiàn)，對稱性頸緊張反476~7月6~7月486~7個月6~7個月496~7月異常表現(xiàn)：

過多選擇仰臥位，共同運動過頻繁，不會手支撐抬頭抓玩具干預(yù)：

減少共同運動發(fā)展，增加不對稱性軀干、四肢運動，為爬、跪、行走做準(zhǔn)備。更多地給孩子自主運動的機會，給予語言刺激6~7月異常表現(xiàn)：

過多選擇仰臥位，共同運動過頻繁，不會手支50仰臥位：足握持反射消失，對稱性頸緊張反射消失坐位：向后保護(hù)反射8~9個月嬰兒學(xué)會了什么？出現(xiàn)膝—手位爬行坐位→俯臥位獨坐不需手支撐扶著家具站仰臥位：足握持反射消失，對稱性頸緊張反射消失8~9個月嬰兒學(xué)518~9個月8~9個月528~9個月8~9個月5310~11月10~11月5410~11個月四肢支撐時的平衡反應(yīng)嬰兒學(xué)會了什么？沒有支持下站立片刻半跪位拉著站起10~11個月四肢支撐時的平衡反應(yīng)嬰兒學(xué)會了什么？沒有支持下558~12個月異常表現(xiàn)：

不會獨坐，手精細(xì)運動不良，不會爬行，不會站立，干預(yù)：半跪→站站立位平衡高位扶走→中位扶走→低位扶走用小推車，少用用學(xué)步車8~12個月異常表現(xiàn)：

不會獨坐，手精細(xì)運動不良，不會爬行，56發(fā)育評價過程病史觀察特殊測試運動測試神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺測試發(fā)育測試發(fā)育評價過程病史57高危兒家庭監(jiān)測十項內(nèi)容（6-1）

1個月手經(jīng)?！按蛲Α?，“很有力”地屈曲或伸直或很軟如布娃娃2個月頭老往后仰、不能豎頭，不注視人臉或物體3個月不能抬頭，逗不會笑、不會發(fā)音，3-4個月的嬰兒有斜視及眼球運動不良時，可提示有腦損傷的存在4個月手仍緊握拳不松開，拇指緊緊地貼住手掌內(nèi)收，尤其是一側(cè)上肢存在。5個月俯臥位時手臂不能支撐身體6個月扶立時下肢呈剪刀樣，不會神手抓物7個月不能發(fā)ba、ma音8個月不會坐9個月不會爬，頭和手頻繁抖動10個月不會用手指捏小物品，對成人語言反應(yīng)差

高危兒家庭監(jiān)測十項內(nèi)容（6-1）

1個月手經(jīng)?！按蛲Α?，“很58早期干預(yù)適合孩子的游戲0-1月：人臉2-3月：顏色鮮艷、有聲音、足夠大的玩具4-5月：運動著的物體、懸掛的物體6-8月：運動、發(fā)聲玩具9-10月：紙、搭高積木、嵌套式玩具11-12月：家具、撿小的東西早期干預(yù)適合孩子的游戲59嬰幼兒動作發(fā)育訓(xùn)練十步驟頸部轉(zhuǎn)動訓(xùn)練頸背部肌肉訓(xùn)練頸屈曲肌肉訓(xùn)練背部肌肉訓(xùn)練腹肌訓(xùn)練臀肌訓(xùn)練雙上肢的支撐訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)屈曲肌肉的訓(xùn)練雙下肢伸直訓(xùn)練膝屈曲肌肉的訓(xùn)練

嬰幼兒動作發(fā)育訓(xùn)練十步驟頸部轉(zhuǎn)動訓(xùn)練60訓(xùn)練抬頭體位訓(xùn)練球楔形墊早期干預(yù)訓(xùn)練抬頭早期干預(yù)61訓(xùn)練頭部控制訓(xùn)練頭部控制62訓(xùn)練俯臥訓(xùn)練俯臥63訓(xùn)練翻身訓(xùn)練翻身64早期干預(yù)訓(xùn)練坐坐姿訓(xùn)練球早期干預(yù)訓(xùn)練坐65訓(xùn)練坐訓(xùn)練坐66早期干預(yù)訓(xùn)練爬坐→爬訓(xùn)練球滾桶早期干預(yù)訓(xùn)練爬67訓(xùn)練跪、爬訓(xùn)練跪、爬68早期干預(yù)訓(xùn)練站、走半跪→站站立位平衡高位扶走→中位扶走→低位扶走用小推車，少用學(xué)步車早期干預(yù)訓(xùn)練站、走69訓(xùn)練站立訓(xùn)練站立70謝謝大家！謝謝大家！71疫苗接種禁忌及兒童發(fā)育里程碑

疫苗接種禁忌及兒童發(fā)育里程碑

72一、疫苗接種禁忌一、疫苗接種禁忌73主要內(nèi)容安全接種的重要性掌握疫苗接種禁忌特殊兒童免疫其他問題探討主要內(nèi)容安全接種的重要性74世界衛(wèi)生組織提倡為兒童常規(guī)接種疫苗，并實施全球免疫戰(zhàn)略全球每年通過免疫接種估計可以避免250萬人死亡。世界衛(wèi)生組織也提倡擴大免疫接種，使用新疫苗進(jìn)一步降低兒童死亡率這些新疫苗包括：b型流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗、肺炎球菌結(jié)合疫苗、輪狀病毒疫苗、人乳頭瘤病毒疫苗等疫苗接種的重要性世界衛(wèi)生組織提倡為兒童常規(guī)接種疫苗，并實施全球免疫戰(zhàn)略疫苗接75預(yù)防接種疫苗：

是控制乃至消滅可預(yù)防傳染病的最佳手段最有效最經(jīng)濟(jì)最便捷預(yù)防接種疫苗：

是控制乃至消滅可預(yù)防傳染病的最佳手段最有效76預(yù)防接種的靈魂--安全有效隨著我國公民健康需求與法律意識的提高，免疫規(guī)劃時期的疫苗接種不良反應(yīng)的預(yù)防更加重要，疫苗接種安全有效始終是免疫預(yù)防的靈魂。預(yù)防接種的靈魂--安全有效隨著我國公民健康需求與法律意識的提77

二、什么是疫苗接種的禁忌？

接種疫苗都會有禁忌機體處于某種疾病或特殊狀態(tài)下，接種疫苗后會增加不良反應(yīng)發(fā)生的幾率。為避免這種情況的發(fā)生，《藥典》及疫苗說明書中都具體規(guī)定了受種者存在某種疾病或處于某種特殊狀態(tài)時（生理或病理狀態(tài)）不能或暫時不能接種疫苗，即疫苗接種禁忌。做好禁忌證篩查，減少預(yù)防接種不良反應(yīng)的發(fā)生。

二、什么是疫苗接種的禁忌？

接種疫苗都會有禁忌78疫苗接種的禁忌主要種類有：已知對該疫苗所含任何成分，包括輔料及抗生素過敏者；患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者；免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者；患腦病、未控制的癲癇和其它進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。疫苗接種的禁忌主要種類有：已知對該疫苗所含任何成分，包括輔料79WHO對疫苗接種禁忌的規(guī)定（1）免疫異常者。先天性或獲得性免疫缺陷、惡性腫瘤等，以及應(yīng)用皮質(zhì)固醇、烷化劑、抗代謝藥物或放射治療而免疫功能受到抑制者，一般不能使用減毒活疫苗。（2）急性傳染病患者。如果受種者正患有伴有發(fā)熱（3）既往曾經(jīng)出現(xiàn)過嚴(yán)重不良反應(yīng)者。如對疫苗成分嚴(yán)重過敏，或者接種后出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，不應(yīng)該繼續(xù)接種同種疫苗。（4）神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒。對進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)患病兒童，如未控制的癲癇、嬰兒痙攣和進(jìn)行性腦病，不應(yīng)該接種含有流腦、乙腦、百日咳等抗原的疫苗。預(yù)防接種人員在接種疫苗時，應(yīng)根據(jù)孩子的健康狀態(tài)判定是否接種。遇《中國藥典》及疫苗說明書中明確規(guī)定的禁忌，是不應(yīng)給孩子接種疫苗的，或者推遲接種疫苗。WHO對疫苗接種禁忌的規(guī)定（1）免疫異常者。先天性或獲得性免80免疫預(yù)防中需關(guān)注的疾病下述情況屬于預(yù)防接種的禁忌癥或慎用癥，應(yīng)在免疫接種中做特殊對待：心臟病過敏免疫缺陷腦病三、特殊兒童如何開展疫苗接種

免疫預(yù)防中需關(guān)注的疾病下述情況屬于預(yù)防接種的禁忌癥或慎用癥，81Ⅰ、心臟?。撼Ｒ姺诸愒l(fā)性（先心?。簭?fù)雜、房缺、室缺、動脈導(dǎo)管未閉、卵圓孔未閉等繼發(fā)性：川崎病、心肌炎等Ⅰ、心臟病：常見分類原發(fā)性（先心?。簭?fù)雜、房缺、室缺、動脈82原發(fā)性心臟病

卵圓孔未閉出生后卵圓孔先在功能上關(guān)閉生后5-7個月解剖上大多關(guān)閉嬰兒時期的卵圓孔未閉屬正常生理現(xiàn)象，不是先心病，一般不需要做手術(shù)大于8-10毫米，2-4歲時完成修補術(shù)

先心病疾病類型：青紫型（右向左分流）：大動脈錯位、法洛氏四聯(lián)癥潛伏青紫型（左向右分流）：室缺、動脈導(dǎo)管未閉、房缺（劇烈哭鬧、屏氣或任何病理情況出現(xiàn)暫時性青紫）無分流型：肺動脈狹窄、主動脈縮窄缺損大小：根據(jù)B超結(jié)果了解體格發(fā)育狀況：根據(jù)體檢結(jié)果評估發(fā)育狀況原發(fā)性心臟病卵圓孔未閉先心病83繼發(fā)性心臟病—川崎病、心肌炎川崎病：風(fēng)濕性疾病，又稱皮膚粘膜淋巴綜合征。以全身性中、小動脈炎性病變?yōu)橹饕±砀淖兊募毙园l(fā)熱出疹性小兒疾病。病因為感染、自身免疫失調(diào)心肌炎：病毒感染后繼發(fā)性心臟病—川崎病、心肌炎川崎病：風(fēng)濕性疾病，又稱皮膚84問：先心病兒童可以接種疫苗嗎？先天性心臟病會改變?nèi)梭w體循環(huán)和肺循環(huán)生理狀態(tài)，導(dǎo)致肺部持續(xù)充血，寶寶容易患肺部感染。這些孩子更應(yīng)按時接種疫苗，從而減少被嚴(yán)重感染性疾病侵襲的風(fēng)險。只要寶寶身體狀況穩(wěn)定，就可接種疫苗。問：先心病兒童可以接種疫苗嗎？先天性心臟病會改變?nèi)梭w體循環(huán)和85對先心病兒童的禁忌以彩超結(jié)果及臨床表現(xiàn)為準(zhǔn)可以接種：單純的卵圓孔未閉、房缺、室缺（心功能正常，B超射血分?jǐn)?shù)>60%

，無分流）、半歲以內(nèi)的動脈導(dǎo)管未閉（無肺動脈高壓、無紫紺）禁忌接種：復(fù)雜先心病，大的房缺、室缺、動脈導(dǎo)管未閉并伴有心功能異常且有癥狀需要治療的對先心病兒童的禁忌以彩超結(jié)果及臨床表現(xiàn)為準(zhǔn)86Ⅱ、疫苗相關(guān)過敏首先應(yīng)明確非疫苗相關(guān)的過敏：非特異性過敏、鴨或鴨毛過敏、青霉素過敏、有過敏性疾病親屬的兒童能夠而且應(yīng)該進(jìn)行預(yù)防接種對疫苗成分（雞蛋白、新霉素等）過敏才真正屬預(yù)防接種的禁忌Ⅱ、疫苗相關(guān)過敏首先應(yīng)明確87過敏史的篩選了解疫苗成分查過敏原、食物不耐受根據(jù)過敏原的種類過敏史的篩選了解疫苗成分88疫苗中抗生素允許殘留量兒童用量：25~50毫克/d.kg,是殘余量的50~100萬倍2010年3月國家新版藥典中明確規(guī)定：成品檢定中允許含有痕量的抗生素，即殘留量＜50ng(納克)/劑疫苗名稱疫苗成分OPV微量鏈霉素、新霉素IPV痕量新霉素、鏈霉素、多粘菌素B，2-苯氧乙醇五聯(lián)苗2-苯氧乙醇，氫氧化鋁，磷酸鹽緩沖液，痕量新霉素和戊二醛MV、MMR新霉素，山梨醇，凝膠，少量人類白蛋白水痘新霉素，少量蔗糖、氯化鉀，處理過的豬明膠，氯化鈉，左旋谷氨酸一納，磷酸二鈉，磷酸鉀，牛胚血清，EDTA流感疫苗殘留雞蛋白部分疫苗成分疫苗中抗生素允許殘留量兒童用量：25~50毫克/d.kg,是89過敏原檢測(代碼)分析項目級別濃度參考范圍（IU/mL)戶塵螨000-0.35雞蛋白、雞蛋黃000-0.35牛奶2.120-0.35魚、蝦0.300-0.35腰果、黃豆、花生000-0.35小麥……000-0.35總IgE>200↑↑＜100（IU/mL)濃度（IU/mL)分級過敏性特異性IgE含量＜0.350無0.35-0.701低0.7-3.52增加3.5-17.53顯著增加17.5-504高50-1005較高>1006極高過敏程度的判斷過敏原檢測(代碼)分析項目級別濃度參考范圍（IU/mL)戶塵90問：有過敏史的人如何接種疫苗？接種某種疫苗后曾經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，是以后接種該疫苗的禁忌。嚴(yán)重過敏反應(yīng)通常發(fā)生在接種后數(shù)分鐘和數(shù)小時內(nèi)，表現(xiàn)為非特異性皮疹、喉頭水腫、呼吸困難、喘息、低血壓、休克等，需要及時救治。問：有過敏史的人如何接種疫苗？接種某種疫苗后曾經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重過敏91Ⅲ、免疫缺陷（immunodeficiency）

免疫缺陷是人體的免疫系統(tǒng)發(fā)育缺陷或免疫反應(yīng)障礙使人體抗感染能力低下，表現(xiàn)為反復(fù)感染或嚴(yán)重感染性疾病。免疫缺陷病分先天原發(fā)性和后天繼發(fā)性兩類。前者主要見于嬰兒和兒童。有免疫缺陷的兒童不能接種各種活疫苗，否則可能會帶來嚴(yán)重后果。Ⅲ、免疫缺陷（immunodeficiency）免疫缺陷是92

免疫缺陷病分類免疫缺陷病先天性原發(fā)性免疫缺陷病特異性免疫缺陷

B細(xì)胞缺陷性疾病：IgA、IgM和IgG亞類缺陷病T細(xì)胞缺陷性疾?。合忍煨孕叵侔l(fā)育不良非特異性免疫缺陷

吞噬細(xì)胞缺陷?。郝匀庋磕[病補體系統(tǒng)缺陷病：后天繼發(fā)性免疫缺陷病

繼發(fā)于某些疾病的免疫缺陷

感染：T細(xì)胞功能下降。尤以HIV引發(fā)的AIDS最為嚴(yán)重。惡性腫瘤：細(xì)胞免疫與體液免疫功能低下，淋巴組織的惡性腫瘤蛋白質(zhì)喪失、消耗過量或合成不足：慢性腎小球炎、腎病綜合癥等醫(yī)源性導(dǎo)致的免疫缺陷長期使用免疫抑制劑、細(xì)胞毒藥物和某些抗生素放射線損傷免疫缺陷病分類免疫先天性原發(fā)性免疫缺陷病特異性免93如何篩選先天性免疫缺陷？接種卡介苗后反應(yīng)反復(fù)鵝口瘡，久治不愈肛周膿腫年感染頻次免疫功能（細(xì)胞、體液免疫）如何篩選先天性免疫缺陷？接種卡介苗后反應(yīng)94

細(xì)胞免疫測查測查體液免疫測查測查細(xì)胞免疫測查測查體液免疫測查測查95HIV陽性母親所生兒童的EPI接種建議1原則:滅活疫苗可按時接種，減毒疫苗需按情況謹(jǐn)慎考慮

1：中國兒童免疫規(guī)劃疫苗接種程序和相關(guān)問題

殷大鵬梁曉峰《中國實用兒科雜志》2010年3月第25卷第3期HIV陽性母親所生兒童的EPI接種建議1原則:滅活疫苗可按961.張延齡,張暉.疫苗學(xué).北京：科學(xué)出版社,2004:100-102.2.江蘇省第二類疫苗預(yù)防接種指導(dǎo)意見(2017年版).3.謝莘,等.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2018,52(3):282.滅活疫苗減毒活疫苗安全性無毒力復(fù)制無臨床癥狀免疫受損者可以使用有毒力復(fù)原的潛在可能可能產(chǎn)生輕微的臨床癥狀應(yīng)答強度較弱或漸弱的應(yīng)答需要較多的抗原或劑次較強和/或最佳的保護(hù)免疫性我國舉例乙肝疫苗、肺炎球菌多糖疫苗、百白破、Hib疫苗、流腦疫苗、EV71疫苗、流感疫苗IPV、乙腦滅活疫苗、甲肝滅活疫苗四聯(lián)疫苗、五聯(lián)疫苗卡介苗、麻風(fēng)、麻腮風(fēng)、麻腮、腮腺炎疫苗、水痘疫苗、輪狀病毒疫苗OPV、乙腦減毒活疫苗、甲肝減毒活疫苗滅活疫苗是用滅活的病原微生物制成，活疫苗是用弱毒或無毒活病原微生物制成1安全性相對更好滅活疫苗較減毒活疫苗安全性更好1.張延齡,張暉.疫苗學(xué).北京：科學(xué)出版社,2004:197繼發(fā)性免疫缺陷病常由多因素參與引起感染（風(fēng)疹、麻疹、麻風(fēng)、結(jié)核病、巨細(xì)胞病毒感染、艾滋病病毒感染等）惡性腫瘤（霍杰金病、急性及慢性白血病、骨髓瘤等）自身免疫性疾病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等）蛋白丟失（腎病綜合征、蛋白丟失性腸?。┟庖咔虻鞍缀铣刹蛔恪⒘馨图?xì)胞丟失（因藥物、系統(tǒng)感染等）以及其他疾病（如糖尿病、肝硬變、亞急性硬化性全腦炎）和免疫抑制治療等。繼發(fā)性免疫缺陷病可以是暫時性的，當(dāng)原發(fā)疾病得到治療后，免疫缺陷可恢復(fù)正常，也可以是持久性的。接種前檢查：血常規(guī)、肝腎功能、免疫全套等。繼發(fā)性免疫缺陷病常由多因素參與引起98Ⅳ、與腦有關(guān)的疾病HIE顱內(nèi)出血腦積水大運動發(fā)育落后腦炎Ⅳ、與腦有關(guān)的疾病HIE99病情穩(wěn)定，結(jié)構(gòu)與功能基本正常出血、積水的吸收情況，相關(guān)檢查：CT/MR、功能測查大腦結(jié)構(gòu)與功能，選擇性接種臨床各項指標(biāo)檢查結(jié)果正常，時間的選擇，疫苗的選擇與腦有關(guān)疾病—篩選經(jīng)驗高熱驚厥絕大多數(shù)為良性疾病驚厥情況年齡的選擇客觀檢查（EEG)病情穩(wěn)定，結(jié)構(gòu)與功能基本正常與腦有關(guān)疾病—篩選經(jīng)驗高熱驚100問：有驚厥史的孩子如何接種疫苗？有進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾患的兒童，如未控制的癲癇、嬰兒痙攣癥和進(jìn)行性腦病，不應(yīng)接種含有乙腦、流腦（包括A、A+C、ACYW135）、百日咳（包括三聯(lián)和五聯(lián)疫苗）等抗原的疫苗。對于單純的熱性驚厥、電解質(zhì)紊亂（比如：低鈣、低鈉血癥）等造成的一過性驚厥，在排除了神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)疾患后，可以考慮按免疫程序接種疫苗。實際工作中多采取高熱驚厥發(fā)生一年后，通過問診，如未再發(fā)生高熱驚厥或孩子一般狀況良好，EEG正常，可酌情恢復(fù)相關(guān)疫苗接種。問：有驚厥史的孩子如何接種疫苗？有進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾患的兒童，101四、其它問題探討四、其它問題探討102問：什么情況下應(yīng)該暫緩接種疫苗？疾病狀態(tài)下，免疫力很差，如果接種疫苗，不會發(fā)生較好的免疫應(yīng)答反應(yīng)，不能產(chǎn)生一定水平的抗體，相反，還有可能加重病情或產(chǎn)生較強的疫苗接種反應(yīng)。疫苗接種禁忌中，多數(shù)情況是可以恢復(fù)的，在疾病恢復(fù)之前需暫緩接種。對于疫苗一般禁忌，例如急性病期間，發(fā)熱，或有淋巴結(jié)腫大，肺炎、氣管炎等；慢性病活動期；各種皮炎，化膿性皮膚病，嚴(yán)重濕疹；身體不適，腹瀉，劇烈嘔吐等等，待疾病痊愈進(jìn)行疫苗接種。問：什么情況下應(yīng)該暫緩接種疫苗？疾病狀態(tài)下，免疫力很差，如果103問：什么情況下應(yīng)該慎重接種疫苗？曾經(jīng)患有癲癇、抽搐、驚厥的神經(jīng)系統(tǒng)疾??；有過藥物、食物等過敏史；使用免疫抑制劑；患有嚴(yán)重心臟病、腎病、血液病等轉(zhuǎn)為慢性疾病。大多數(shù)疫苗慎用癥是暫時的，可以在以后補種疫苗。慎用癥產(chǎn)生機體損害的幾率比禁忌癥小，因此可以考慮推遲接種，待疾病痊愈再恢復(fù)疫苗接種。問：什么情況下應(yīng)該慎重接種疫苗？曾經(jīng)患有癲癇、抽搐、驚厥的神104總結(jié)明確疫苗接種禁忌的概念。做好特殊兒童禁忌證的篩檢。掌握疫苗接種的原則，做好安全接種。針對特殊兒童以疫苗說明說為準(zhǔn)具體問題進(jìn)行具體分析，最大限度減少預(yù)防接種不良反應(yīng)的發(fā)生。選擇接種聯(lián)合疫苗更加省時、省力、省心?？偨Y(jié)明確疫苗接種禁忌的概念。105

二、發(fā)育里程碑

二、發(fā)育里程碑

1060~1月0~1月1070~1個月仰臥位：吸吮和吞咽反射，掌、足握持反射，不對稱頸緊張反射，擁抱反射，驚愕反射0~1個月仰臥位：吸吮和吞咽反射，掌、足握持反射，不對稱頸緊1080~1月俯臥位：側(cè)彎反射直立位：迷路緊張反射，支持、踏步反射，頭部調(diào)整反射嬰兒學(xué)會了什么？垂直方向感增加維持姿勢肌肉的力量俯臥位時調(diào)整頭部位置保

持氣道通暢0~1月俯臥位：側(cè)彎反射嬰兒學(xué)會了什么？垂直方向感1092~3個月仰臥位：拉起反射↑，吸吮、吞咽反射↓俯臥位：側(cè)彎反射↓直立位：支持、踏步反射↓，頭部調(diào)整↑嬰兒學(xué)會了什么？靠著大人的肩可以豎起頭俯臥位可以前臂支撐，抬頭90°

片刻坐位抬頭片刻2~3個月仰臥位：拉起反射↑，吸吮、吞咽反射↓嬰兒學(xué)會了什么1102~3月2~3月1112~3月異常表現(xiàn)：

眼：不會注視

耳：對聲音無追視

喂養(yǎng)：喂養(yǎng)困難、易嗆

運動：拇指內(nèi)收握拳，不會吃手，俯臥無抬頭，頭部中線位無法保持干預(yù)：

教家長進(jìn)行視聽覺刺激，被動活動抬頭，頭部調(diào)節(jié)訓(xùn)練，肘支撐抗重力訓(xùn)練2~3月異常表現(xiàn)：

眼：不會注視

耳：對聲音無追視

喂養(yǎng)：喂1124~5個月俯臥位：不對稱頸緊張反射↓掌握持反射↓，平衡反射↑俯臥懸垂反射↑坐位：向前保護(hù)反射↑嬰兒學(xué)會了什么？俯臥→仰臥翻身俯臥位雙上肢支撐體重獨坐片刻、向前支撐抓放玩具4~5個月俯臥位：不對稱頸緊張反射↓掌握持反射↓，平衡反射↑1134~5月4~5月1144~5個月4~5個月1154~5月異常表現(xiàn)無追視、聽覺反應(yīng)差（聽覺追視）表情呆板，很安靜或很鬧不會翻身（輔助）、不會坐、不會伸手抓東西4~5月異常表現(xiàn)1164~5月異常干預(yù)：給孩子主動應(yīng)用手及軀干的機會（少抱）