創(chuàng)傷失血性休克的護理課件

蘇州市立醫(yī)院東區(qū)急診室金麗娜創(chuàng)傷失血性休克病人液體復蘇蘇州市立醫(yī)院東區(qū)急診室創(chuàng)傷失急性失血性休克是臨床常見的急危重癥，是一種危及生命的緊急狀態(tài)，也是休克最常見類型。創(chuàng)傷所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起我國每年發(fā)生創(chuàng)傷患者約350萬[2]急性失血性休克是臨床常見的急危重癥，是一種危及生命的緊急狀態(tài)創(chuàng)傷失血性休克定義是指機體受到創(chuàng)傷后大量失血、失液、有效循環(huán)不足，微循環(huán)灌注不足，使組織和器官缺血、缺氧，產(chǎn)生多器官功能障礙、代謝紊亂等病理變化的綜合征[1]。創(chuàng)傷失血性休克定義是指機體受到創(chuàng)傷后大量失血、失液、有效循環(huán)急性失血性休克早期擴容策略觀點和意見尚未統(tǒng)一[5]急性失血性休克早期如何選擇不同性質(zhì)液體擴容觀點和意見尚未統(tǒng)一急性失血性休克早期擴容策略觀點和意見尚未統(tǒng)一[5]急性失血性一、液體復蘇的兩種觀點即刻復蘇(正壓液體復蘇)限制性液體復蘇（低血壓性液體復蘇）一、液體復蘇的兩種觀點即刻復蘇(正壓液體復蘇)即刻復蘇(正壓液體復蘇)定義[8]以最快的速度，爭取在短時間內(nèi)恢復有效循環(huán)血量，維持重要臟器的灌注，防止休克的進一步發(fā)展，是休克液體復蘇傳統(tǒng)的方法及臨床措施。

即刻復蘇(正壓液體復蘇)定義[8]以最快的速度，爭取在短時間即刻復蘇(正壓液體復蘇)楊錦平等［9］主張在創(chuàng)傷性休克病人傷后1h內(nèi)，迅速補充1000mL～2000mL平衡液，然后輸血及補充膠體（血漿、羥乙基淀粉液）。即刻復蘇(正壓液體復蘇)楊錦平等［9］主張在創(chuàng)傷性休克病人傷即刻復蘇(正壓液體復蘇)缺點：1.早期大量輸液可以使凝血因子稀釋，破壞已經(jīng)形成的血栓，從而加重出血[10]2.造成液體超負荷，面部、四肢、軀干、內(nèi)臟器官水腫，增加死亡率和并發(fā)癥。即刻復蘇(正壓液體復蘇)缺點：1.早期大量輸液可以使凝血因子限制性液體復蘇(低血壓性液體復蘇)

指機體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血休克時，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持一較低水平的范圍內(nèi)，直至徹底止血[11]。限制性液體復蘇(低血壓性液體復蘇)指機體處于有活動性出血限制性液體復蘇模式的優(yōu)點減少出血量，避免過多、過快輸液導致的內(nèi)環(huán)境紊亂、心功能急性衰竭、各種形式的肺水腫、出凝血平衡失常等危及病人生命的并發(fā)癥。限制性液體復蘇模式的優(yōu)點減少出血量，避免過多、過快輸鄭偉華等⒁兩種液體復蘇

效果比較限制性液體復蘇優(yōu)于積極液體復蘇鄭偉華等⒁兩種液體復蘇

效果比較限制性液體復蘇優(yōu)于積極液體復限制性液體復蘇限制到什么程度方國美[17]提出限制性液體復蘇目標SBP、MAP分別為9．31kPa和6．65kpa。血壓回升到70mmHg左右，以防大量輸液使血壓升高，反而加重出血［10，11］。限制性液體復蘇限制到什么程度方國美[17]提出限制性液體復蘇2009美國創(chuàng)傷患者院前液體復蘇指南推薦[12]應用小容量復蘇避免使用固定劑量或持續(xù)給液活動性出血或滲血處置后給予液體復蘇2009美國創(chuàng)傷患者院前液體復蘇指南推薦[12]應用小容量復二、復蘇液體的選擇等滲晶體溶液?膠體溶液?高滲溶液高滲高膠溶液二、復蘇液體的選擇等滲高滲溶液等滲晶體的優(yōu)點晶體液低廉

擴容有效（靜脈輸注后即達峰）

能更好保護腎功能

萬一過量能很快在組織和血管之間重分布等滲晶體的優(yōu)點晶體液低廉

等滲晶體的缺點

只有一過性血流動力學穩(wěn)定

組織水腫75%-80%輸注的液體迅速進入血管外的細胞間隙

增加血管外肺水腫

毛細血管灌注不良

降低組織氧合

擴容時，須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內(nèi)容量的擴充大量輸入降低血漿膠體滲透壓（COP）

等滲晶體的缺點只有一過性血流動力學穩(wěn)定膠體溶液膠體溶液主要包括白蛋白和人工合成膠體（羥乙基淀粉溶液）擴容效能強擴容時間持久所需液體量少組織水腫輕腎小球濾過率下降凝血障礙膠體溶液膠體溶液主要包括白蛋白和人工合成膠體（羥乙基淀粉溶液高滲高膠溶液小容量復蘇：高滲高膠溶液（7.2%NaCl+6%HES200/0.5，商品名：賀蘇）同時兼容了高滲鹽水溶液與等滲晶體溶液的優(yōu)點更快速、更強效、更長久的復蘇效果改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)休克復蘇過程中的炎癥反應容量小、便于攜帶高滲高膠溶液小容量復蘇：高滲高膠溶液（7.2%NaCl+美國創(chuàng)傷患者院前液體復蘇指南

(2009)沒有足夠數(shù)據(jù)支持哪一種液體復蘇效果更好。但推薦小容量復蘇（250ml）7.5%高滲鹽水美國創(chuàng)傷患者院前液體復蘇指南(2009)沒有足夠數(shù)據(jù)支持哪小容量復蘇雙重作用機制：7.2%NaCl高滲溶液——提高晶體滲透壓，通過內(nèi)源性液體轉(zhuǎn)移，促進組織間液及細胞液進入血管內(nèi)6%HES200/0.5——通過維持膠體滲透壓，可延長液體在血管內(nèi)的維持時間。小容量復蘇雙重作用機制：對于現(xiàn)場救治時限制性復蘇或充分復蘇的選擇，應綜合判斷。顱腦損傷的失血性休克患者、老年患者及高血壓患者應避免限制性復蘇[15]出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性復蘇，收縮壓維持在80-90mmHg，出血控制后進行積極容量復蘇。對于現(xiàn)場救治時限制性復蘇或充分復蘇的選擇，應綜合判斷。顱腦損液體復蘇的原則臨床實踐中，應根據(jù)患者的具體病情，選擇液體類型、用量及晶體液與膠體液的比例晶、膠并用，各盡其能因人而宜，靈活應用液體復蘇的原則臨床實踐中，應根據(jù)患者的具體病情，選擇液體類型急性失血性休克液體復蘇簡要流程急性失血性休克可控性出血不可控性出血SBP目標值為>90mmhgSBP目標值為>70-90mmhg小容量復蘇：羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉250ml小容量復蘇：羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉（靜滴直到SBP>70mmHg）序貫控制出血后序貫充分容量復蘇：晶體+等滲膠體羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉急性失血性休克液體復蘇簡要流程急性失血性休克可控性出血不可控參考文獻1史愛珍，姜梅，王芝．刨傷性休克患者急救護理補液速度的探討口]．護士進修雜志，2003，18(4)：302~303．2杜曉冬，余海放，王玲．ISS、補液量、BE對創(chuàng)傷失血性休克患者的影響．現(xiàn)代預防醫(yī)學，2005，32(7)：837—838．3張英澤．創(chuàng)傷急救中存在的問題及其發(fā)展方向．中華創(chuàng)傷雜志，2004，20(12)：705—706．4高勁謀．創(chuàng)傷急救與治療模式探討[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2004，20(12)：707～708．5王正國．多發(fā)傷的救治[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2004，20(1)：1～3．6朱蘭英．休克體位的護理探討．實用醫(yī)技雜志，2003，10(4)：7延鳳梅，王江濱，張亞仙．頸椎手術患者安全轉(zhuǎn)運的護理．中國實用護理雜志，2007，23(8)：26．8馮麗潔，沈洪．創(chuàng)傷院前急救中的高級生命支持[J]．中國危重病急救醫(yī)學，2003，15(4)：254~256．9寧勇，侯振才，劉曉冰，等．34例創(chuàng)傷性休克病人低血壓性液體復蘇應用探討[J]．中國急救醫(yī)學，2004，24(1O)：765～766．參考文獻10馬威，張森煌．多發(fā)傷的一體化急救模式分析[J]．齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2005，26(6)：623～624．11劉玉仁，羅素琴，呂傳柱，等．嚴重多發(fā)傷急救一體化探討[J]．中國急救醫(yī)學，2002，22(7)：413．12楊自力，吳恒義．多發(fā)傷及其急救[J]．創(chuàng)傷外科雜志，2004，6(1)：75～77．13何忠杰，張憲，文字，等．鏈式流程急救復蘇非手術嚴重創(chuàng)傷病人的研究口]．中國急救醫(yī)學雜志，2002，22(7)：395～396．14鄭偉華，汪新良，徐華，等．限制性液體復蘇救治與積極液體復蘇救治創(chuàng)傷失血性休克的效果比較．中國急救復蘇與災害醫(yī)血雜志，2007，2(9)：9．15田甜，蒯麗萍，陳盛新，等．用于失血性休克的輸液類藥物的選擇研究．藥學實踐雜志，2008，26(2)：123—125．14吳耀建，曾嵐，王文鋒，等．創(chuàng)傷性休克早期液體復蘇的臨床研究[J]．中國急救醫(yī)學，2005，25(2)：135～136．15余如平．創(chuàng)傷患者急診手術中的靜脈輸液管理[J]．解放軍護理雜志，2005，22(5)：68～69．16乃遠福．創(chuàng)傷與失血性休克的院前急救．JournalofQiqiharMadi—calcollege，2005，26(9)：1038—103917方國美．創(chuàng)傷失血性休克患者限制性液體復蘇的探討．護士進修雜志，2007，22(13)：1200—1201．10馬威，張森煌．多發(fā)傷的一體化急救模式分析[J]．齊齊哈爾謝謝！謝謝！

蘇州市立醫(yī)院東區(qū)急診室金麗娜創(chuàng)傷失血性休克病人液體復蘇蘇州市立醫(yī)院東區(qū)急診室創(chuàng)傷失急性失血性休克是臨床常見的急危重癥，是一種危及生命的緊急狀態(tài)，也是休克最常見類型。創(chuàng)傷所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起我國每年發(fā)生創(chuàng)傷患者約350萬[2]急性失血性休克是臨床常見的急危重癥，是一種危及生命的緊急狀態(tài)創(chuàng)傷失血性休克定義是指機體受到創(chuàng)傷后大量失血、失液、有效循環(huán)不足，微循環(huán)灌注不足，使組織和器官缺血、缺氧，產(chǎn)生多器官功能障礙、代謝紊亂等病理變化的綜合征[1]。創(chuàng)傷失血性休克定義是指機體受到創(chuàng)傷后大量失血、失液、有效循環(huán)急性失血性休克早期擴容策略觀點和意見尚未統(tǒng)一[5]急性失血性休克早期如何選擇不同性質(zhì)液體擴容觀點和意見尚未統(tǒng)一急性失血性休克早期擴容策略觀點和意見尚未統(tǒng)一[5]急性失血性一、液體復蘇的兩種觀點即刻復蘇(正壓液體復蘇)限制性液體復蘇（低血壓性液體復蘇）一、液體復蘇的兩種觀點即刻復蘇(正壓液體復蘇)即刻復蘇(正壓液體復蘇)定義[8]以最快的速度，爭取在短時間內(nèi)恢復有效循環(huán)血量，維持重要臟器的灌注，防止休克的進一步發(fā)展，是休克液體復蘇傳統(tǒng)的方法及臨床措施。

即刻復蘇(正壓液體復蘇)定義[8]以最快的速度，爭取在短時間即刻復蘇(正壓液體復蘇)楊錦平等［9］主張在創(chuàng)傷性休克病人傷后1h內(nèi)，迅速補充1000mL～2000mL平衡液，然后輸血及補充膠體（血漿、羥乙基淀粉液）。即刻復蘇(正壓液體復蘇)楊錦平等［9］主張在創(chuàng)傷性休克病人傷即刻復蘇(正壓液體復蘇)缺點：1.早期大量輸液可以使凝血因子稀釋，破壞已經(jīng)形成的血栓，從而加重出血[10]2.造成液體超負荷，面部、四肢、軀干、內(nèi)臟器官水腫，增加死亡率和并發(fā)癥。即刻復蘇(正壓液體復蘇)缺點：1.早期大量輸液可以使凝血因子限制性液體復蘇(低血壓性液體復蘇)

指機體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血休克時，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持一較低水平的范圍內(nèi)，直至徹底止血[11]。限制性液體復蘇(低血壓性液體復蘇)指機體處于有活動性出血限制性液體復蘇模式的優(yōu)點減少出血量，避免過多、過快輸液導致的內(nèi)環(huán)境紊亂、心功能急性衰竭、各種形式的肺水腫、出凝血平衡失常等危及病人生命的并發(fā)癥。限制性液體復蘇模式的優(yōu)點減少出血量，避免過多、過快輸鄭偉華等⒁兩種液體復蘇

效果比較限制性液體復蘇優(yōu)于積極液體復蘇鄭偉華等⒁兩種液體復蘇

效果比較限制性液體復蘇優(yōu)于積極液體復限制性液體復蘇限制到什么程度方國美[17]提出限制性液體復蘇目標SBP、MAP分別為9．31kPa和6．65kpa。血壓回升到70mmHg左右，以防大量輸液使血壓升高，反而加重出血［10，11］。限制性液體復蘇限制到什么程度方國美[17]提出限制性液體復蘇2009美國創(chuàng)傷患者院前液體復蘇指南推薦[12]應用小容量復蘇避免使用固定劑量或持續(xù)給液活動性出血或滲血處置后給予液體復蘇2009美國創(chuàng)傷患者院前液體復蘇指南推薦[12]應用小容量復二、復蘇液體的選擇等滲晶體溶液?膠體溶液?高滲溶液高滲高膠溶液二、復蘇液體的選擇等滲高滲溶液等滲晶體的優(yōu)點晶體液低廉

擴容有效（靜脈輸注后即達峰）

能更好保護腎功能

萬一過量能很快在組織和血管之間重分布等滲晶體的優(yōu)點晶體液低廉

等滲晶體的缺點

只有一過性血流動力學穩(wěn)定

組織水腫75%-80%輸注的液體迅速進入血管外的細胞間隙

增加血管外肺水腫

毛細血管灌注不良

降低組織氧合

擴容時，須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內(nèi)容量的擴充大量輸入降低血漿膠體滲透壓（COP）

等滲晶體的缺點只有一過性血流動力學穩(wěn)定膠體溶液膠體溶液主要包括白蛋白和人工合成膠體（羥乙基淀粉溶液）擴容效能強擴容時間持久所需液體量少組織水腫輕腎小球濾過率下降凝血障礙膠體溶液膠體溶液主要包括白蛋白和人工合成膠體（羥乙基淀粉溶液高滲高膠溶液小容量復蘇：高滲高膠溶液（7.2%NaCl+6%HES200/0.5，商品名：賀蘇）同時兼容了高滲鹽水溶液與等滲晶體溶液的優(yōu)點更快速、更強效、更長久的復蘇效果改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)休克復蘇過程中的炎癥反應容量小、便于攜帶高滲高膠溶液小容量復蘇：高滲高膠溶液（7.2%NaCl+美國創(chuàng)傷患者院前液體復蘇指南

(2009)沒有足夠數(shù)據(jù)支持哪一種液體復蘇效果更好。但推薦小容量復蘇（250ml）7.5%高滲鹽水美國創(chuàng)傷患者院前液體復蘇指南(2009)沒有足夠數(shù)據(jù)支持哪小容量復蘇雙重作用機制：7.2%NaCl高滲溶液——提高晶體滲透壓，通過內(nèi)源性液體轉(zhuǎn)移，促進組織間液及細胞液進入血管內(nèi)6%HES200/0.5——通過維持膠體滲透壓，可延長液體在血管內(nèi)的維持時間。小容量復蘇雙重作用機制：對于現(xiàn)場救治時限制性復蘇或充分復蘇的選擇，應綜合判斷。顱腦損傷的失血性休克患者、老年患者及高血壓患者應避免限制性復蘇[15]出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性復蘇，收縮壓維持在80-90mmHg，出血控制后進行積極容量復蘇。對于現(xiàn)場救治時限制性復蘇或充分復蘇的選擇，應綜合判斷。顱腦損液體復蘇的原則臨床實踐中，應根據(jù)患者的具體病情，選擇液體類型、用量及晶體液與膠體液的比例晶、膠并用，各盡其能因人而宜，靈活應用液體復蘇的原則臨床實踐中，應根據(jù)患者的具體病情，選擇液體類型急性失血性休克液體復蘇簡要流程急性失血性休克可控性出血不可控性出血SBP目標值為>90mmhgSBP目標值為>70-90mmhg小容量復蘇：羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉250ml小容量復蘇：羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉（靜滴直到SBP>70mmHg）序貫控制出血后序貫充分容量復蘇：晶體+等滲膠體羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉急性失血性休克液體復蘇簡要流程急性失血性休克可控性出血不可控參考文獻1史愛珍，姜梅，王芝．刨傷性休克患者急救護理補液速度的探討口]．護士進修雜志，2003，18(4)：302~303．2杜曉冬，余海放，王玲．ISS、補液量、BE對創(chuàng)傷失血性休克患者的影響．現(xiàn)代預防醫(yī)學，2005，32(7)：837—838．3張英澤．創(chuàng)傷急救中存在的問題及其發(fā)展方向．中華創(chuàng)傷雜志，2004，20(12)：705—706．4高勁謀．創(chuàng)傷急救與治療模式探討[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2004，20(12)：707～708．5王正國．多發(fā)傷的救治[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2004，20(1)：1～3．6朱蘭英．休克體位的護理探討．實用醫(yī)技雜志，2003，10(4)：7延鳳梅，王江濱，張亞仙．頸椎手術患者安全轉(zhuǎn)運的護理．中國實用護理雜志，2007，23(8)：26．8馮麗潔，沈洪．創(chuàng)傷院前急救中的高級生命支持[J]．中國危重病急救醫(yī)學，2003，15(4)：254~256．9寧勇，侯振才，劉曉冰，等．34例創(chuàng)傷性休克病人低血壓性液體復蘇應用探討[