糖檢測準確性的因素分析及病案討論實用版課件

糖檢測準確性的因素分析及病案討論糖檢測準確性的因素分析及病案討論1（優(yōu)選）糖檢測準確性的因素分析及病案討論（優(yōu)選）糖檢測準確性的因素分析及病案討論2糖尿病與血糖監(jiān)測DCCT、UKPDS證實自我血糖監(jiān)測（SMBG）已成為糖尿病治療計劃中重要的組成部分HbA1c與多點監(jiān)測結(jié)合CGMS與SMBG相結(jié)合，用血糖儀監(jiān)測血糖仍為主要手段糖尿病與血糖監(jiān)測DCCT、UKPDS證實3血糖監(jiān)測的意義發(fā)現(xiàn)無癥狀低血糖有利于判定并掌握病情控制程度，并據(jù)此及時調(diào)整治療方案，以使病情獲得最佳控制提高治療的安全性和有效性的必要措施評價飲食調(diào)控、運動治療、藥物治療的效果、指導調(diào)整治療方案及時預防、發(fā)現(xiàn)、治療各種急、慢性并發(fā)癥嚴格的血糖監(jiān)測和控制有利于降低大血管和微血管并發(fā)癥風險1，改善病人生活質(zhì)量，并最終延長其壽命1.UKPDS,Strattonetal.BMJ2000血糖監(jiān)測的意義1.UKPDS,Strattoneta4醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測現(xiàn)狀血糖監(jiān)測系統(tǒng)在醫(yī)院內(nèi)廣泛使用醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測大多為便攜式血糖監(jiān)測系統(tǒng)（血糖儀）血糖儀的品牌、型號繁多，反應原理也不盡相同臨床需要更符合醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測要求的血糖監(jiān)測系統(tǒng)醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測系統(tǒng)的質(zhì)控問題急需解決醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測系統(tǒng)管理的復雜性和特殊性，存在較大的安全隱患醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測現(xiàn)狀血糖監(jiān)測系統(tǒng)在醫(yī)院內(nèi)廣泛使用5臨床需要什么樣的血糖儀？臨床需要什么樣的血糖儀？6不同國家和地區(qū)對血糖儀都有相應的技術(shù)要求英國國民保健局（NHS）對血糖儀的技術(shù)要求檢測性能紅細胞壓積范圍優(yōu)先選擇范圍寬者或可根據(jù)紅細胞壓積調(diào)整者醫(yī)院用快速血糖檢測系統(tǒng)應可檢測毛細血管、動脈、靜脈和新生兒血液樣本香港醫(yī)院管理局對血糖儀的技術(shù)要求準確度和精密度醫(yī)院用快速血糖檢測分析儀應可用來檢測毛細血管、動脈和靜脈血樣TenderforthesupplygoodsHA(G)231A/2003-2009HONGKONGHOSPITALAUTHORITY不同國家和地區(qū)對血糖儀都有相應的技術(shù)要求英國國民保健局（NH7SFDA2005年頒布的血糖儀國標SFDA2005年頒布的血糖儀國標81

糖尿病腎病患者硝苯地平片20mg，口服，qd。低紅細胞壓積可以更快地擴散而引起更高的檢測結(jié)果3.血糖儀的品牌、型號繁多，反應原理也不盡相同血糖檢測結(jié)果不準確的危害院內(nèi)血糖監(jiān)測方案:TenderforthesupplygoodsHA(G)231A/2003-2009HONGKONGHOSPITALAUTHORITY另外還有一些比較罕見的原因造成高比容，例如骨髓疾病和某些特殊的腫瘤，COPD和其它吸煙導致的肺病，以及生活在極高海拔的人本案中患者吸氧，血氧分壓為120mmHg，造成了檢測結(jié)果偏高胰島素中餐前半小時皮下注射，10u短效胰島素晚餐前半小時同一單位應選擇同一類型的血糖測定儀，以避免不同測定儀可能帶來的偏差2.突感胸悶、氣促2小時，加重2天用戶容易忘記輸入編碼或輸入錯誤編碼血糖儀檢測的結(jié)果高于生化分析儀檢測結(jié)果準確性非常重要是因為治療的最終目標是將血糖控制在正常范圍內(nèi)紅細胞壓積范圍優(yōu)先選擇范圍寬者或可根據(jù)紅細胞壓積調(diào)整者中國衛(wèi)生部血糖測定指南選擇合適的血糖測定儀：1.測定結(jié)果準確2.操作簡便3.消耗品易得4.價格合理5.良好的售后技術(shù)服務(wù)6.測定線性范圍寬7.測定結(jié)果與標準實驗室測定結(jié)果符合性良好，其結(jié)果應在檢驗科自動生化儀測定結(jié)果±15%范圍內(nèi)8.適合環(huán)境溫度9.同一單位應選擇同一類型的血糖測定儀，以避免不同測定儀可能帶來的偏差中國衛(wèi)生部：WS/T226-2002便攜式血糖儀血液葡萄糖測定指南1

糖尿病腎病患者中國衛(wèi)生部血糖測定指南選擇合適的血糖測定9臨床醫(yī)護人員對血糖儀的要求根據(jù)第三方調(diào)研公司對全國范圍內(nèi)的內(nèi)分泌?？漆t(yī)護人員的調(diào)研*，血糖儀檢測結(jié)果的準確和可靠均排在第一位*IPSOS2009臨床醫(yī)護人員對血糖儀的要求根據(jù)第三方調(diào)研公司對全國范圍內(nèi)的內(nèi)1011不安全！血糖控制不理想！不準確的檢測結(jié)果導致錯誤的胰島素使用劑量血糖檢測結(jié)果不準確近期而言：導致低血糖遠期而言：微血管和大血管病變血糖檢測結(jié)果不準確的危害11不安全！血糖控制不理想！不準確的檢測結(jié)果導致錯誤的血糖檢11準確性是血糖儀的核心指標所有血糖儀必需符合國際標準化組織的相關(guān)標準（ISO15197）當血糖濃度≥75mg/dl(4.2mmol/L)時，95%的檢查結(jié)果必須在標準結(jié)果的±20%內(nèi)；當血糖濃度＜75mg/dl(4.2mmol/L)時，95%的檢查結(jié)果必須在±15mg/dl(0.83mmol/L)內(nèi)準確性非常重要是因為治療的最終目標是將血糖控制在正常范圍內(nèi)準確性是血糖儀的核心指標所有血糖儀必需符合國際標準化組織的相1213多種干擾因素影響血糖儀的準確性調(diào)碼溫度濕度血樣的質(zhì)和量還原性物質(zhì)麥芽糖半乳糖氧紅細胞壓積準確性13多種干擾因素影響血糖儀的準確性調(diào)碼溫度濕度血樣的13使用者:采血手指的清潔程度血滴的質(zhì)量是否殘留酒精是否棄置第一滴血血量是否合適技術(shù)因素有否操作錯誤血糖儀的清潔適當?shù)呐嘤柡头磸偷挠柧殐x器血糖儀的校準樣品的質(zhì)量樣本的大小試紙本身的質(zhì)量監(jiān)測數(shù)值的偏倚反應酶的影響檢測設(shè)備的儲存干擾物質(zhì)的影響溫度的影響血細胞比容的影響可能影響血糖檢測準確性的因素使用者:儀器可能影響血糖檢測準確性的因素14血糖儀的校準血糖儀的校準15對于因肺氣腫、肺心病等原因造成患者血氧濃度較低（血氧分壓<45mmHg）測試結(jié)果會偏低.美國FDA和中國SFDA均發(fā)出相關(guān)警告PQQ－葡萄糖脫氫酶（GDHPQQ）*血糖監(jiān)測技術(shù)可能導致致命的錯誤血糖儀檢測的結(jié)果高于生化分析儀檢測結(jié)果試紙條上的化學反應可能由于其中化學原料批次間的差異及其它制造過程中的變化而不同血細胞比容是紅細胞在血液中的含量，通常以百分比的形式體現(xiàn)血細胞比容的正常參考值取決于年齡，而在成年后也與個體的性別相關(guān)血液樣品中O2的量會影響最終的讀數(shù)3月齡 3036%2.4.每周兩次腹膜透析治療（百特透析液）。皮下注射。uk/evaluation/docs/pathology/MDA_02049.每周兩次腹膜透析治療（百特透析液）。血液中含有麥芽糖、半乳糖和木糖的患者測得的血糖讀數(shù)較高生命體征：BP150/93mmHg，P110bpm，R23次/分。DiabetesTechnolTher2006;8:347-57UKPDS,Strattonetal.由于PQQ脫氫酶（GDH-PQQ）不需將電子傳遞給溶解在樣本中的氧分子（O2），而是只傳遞給電子中間物，因此血氧濃度不會影響檢測結(jié)果葡萄糖氧化酶的化學反應血糖儀的校準將影響檢測的準確性血糖儀使用的反應試劑包含在試紙中試紙條上的化學反應可能由于其中化學原料批次間的差異及其它制造過程中的變化而不同每一批試紙的反應性都進行了標準化測量，因此每一批的最好校準曲線都被確定下來每一批的試劑都會有自己獨特的反應活性，并且每批都與真實值之間有微小的差異，因此血糖儀的校準碼都應與試紙的編碼保持一致將最適于該批試紙的校準碼輸入血糖儀的過程成為“校準”（或調(diào)碼）對于因肺氣腫、肺心病等原因造成患者血氧濃度較低16手動調(diào)碼：是用戶通過手動輸入編碼，完成不同批號試紙的校準過程。

用戶容易忘記輸入編碼或輸入錯誤編碼半自動調(diào)碼：是用戶將調(diào)碼卡插入血糖儀，完成不同批號試紙的校準過程。

用戶容易忘記插入調(diào)碼卡或插入錯誤調(diào)碼卡

自動調(diào)碼：即免調(diào)碼TM，是血糖儀自動識別試紙/試碟上的編碼，從而對不同批號試紙/試碟完成校準的過程。不需要患者手動輸入編碼或插入調(diào)碼卡用戶完全不存在調(diào)碼錯誤的可能性，從而保證了檢測結(jié)果的準確性。調(diào)碼技術(shù)的發(fā)展手動調(diào)碼：是用戶通過手動輸入編碼，完成不同批號試紙的校準過程17調(diào)碼錯誤是一個嚴重的問題導致血糖檢測結(jié)果錯誤不能及時發(fā)現(xiàn)低血糖癥胰島素使用過量患者需學習如何正確調(diào)碼，或者使用無需調(diào)碼的血糖儀錯誤調(diào)碼的后果調(diào)碼錯誤是一個嚴重的問題錯誤調(diào)碼的后果18免調(diào)碼TM血糖儀比手動調(diào)碼血糖儀更加準確BaumJM.DiabetesTechnolTher2006;8:347-5743%

中位數(shù)誤差偏差百分比偏差百分比中位數(shù)誤差中位數(shù)誤差中位數(shù)誤差錯誤調(diào)碼1正確調(diào)碼錯誤調(diào)碼2另外有研究顯示，輸入錯誤調(diào)碼可能使血糖檢測結(jié)果的中位數(shù)誤差高達43%免調(diào)碼TM血糖儀比手動調(diào)碼血糖儀更加準確BaumJM.1943%的中位數(shù)誤差代表什么將其轉(zhuǎn)為具體的例子，如果使用正確調(diào)碼的血糖儀，血糖是6.1mmol/L，但是如果使用錯誤調(diào)碼的血糖儀，高值誤差結(jié)果會是8.7mmol/L正確調(diào)碼血糖儀的正確檢測結(jié)果錯誤調(diào)碼血糖儀得出的高值錯誤檢測結(jié)果以中位數(shù)誤差43%的血糖值為例MDAEvaluationReport2002；.uk/evaluation/docs/pathology/MDA_02049.pdf

43%的中位數(shù)誤差代表什么將其轉(zhuǎn)為具體的例子，如果使用正確調(diào)20使用免調(diào)碼TM血糖儀明顯減少胰島素劑量誤差

RaineCH.DiabetesTechnolTher2007明顯降低風險錯誤發(fā)生頻率（%）錯誤胰島素劑量（U）免調(diào)碼TM血糖儀正確調(diào)碼血糖儀錯誤調(diào)碼血糖儀在低劑量組(<40U/天)，錯誤調(diào)碼導致的胰島素劑量誤差可高達5U

使用免調(diào)碼TM血糖儀明顯減少胰島素劑量誤差RaineCH21試紙的化學特性試紙的化學特性22試紙的化學特性可影響檢測的準確性

在電化學血糖監(jiān)測系統(tǒng)中，試紙中的酶可催化化學反應這個反應涉及到葡萄糖至中間體之間的電子傳遞在檢測結(jié)束時，血糖儀檢測工作電極上的電勢差中間體上積累的電子即流入電極中，并以電流的形式被檢測到試紙的化學特性可影響檢測的準確性在電化學血糖監(jiān)測系統(tǒng)中，試23反應酶的種類葡萄糖氧化酶葡萄糖脫氫酶有輔酶參加反應，按輔酶不同可分為PQQ葡萄糖脫氫酶(PQQGDH)FAD葡萄糖脫氫酶(FADGDH)NAD葡萄糖脫氫酶(NADGDH)NAD:煙酸胺腺嘌呤二核苷酸PQQ:吡咯喹啉醌FAD:黃素腺嘌呤二核苷酸反應酶的種類葡萄糖氧化酶NAD:煙酸胺腺嘌呤二核苷酸PQQ:24葡萄糖葡萄糖內(nèi)酯酶鐵氰化物亞鐵氰化物e-GO氧化型GO還原型e-e-e-電子中間體O2H2O2葡萄糖氧化酶的化學反應葡萄糖氧化酶（GO）試紙上發(fā)生電子傳遞反應，氧分子得到電子葡萄糖葡萄糖內(nèi)酯酶鐵氰化物亞鐵氰化物e-GO氧化型GO還原型25這種化學反應的優(yōu)點葡萄糖氧化酶只特異性地催化葡萄糖的反應，因此其它糖類，例如麥芽糖和半乳糖，都不會對其產(chǎn)生影響臨床注意事項樣品中氧分壓的大小會影響最終結(jié)果（例如動、靜脈及毛細血管的差異）葡萄糖氧化酶的優(yōu)缺點這種化學反應的優(yōu)點臨床注意事項葡萄糖氧化酶的優(yōu)缺點26氧對于葡萄糖氧化酶的影響在使用葡萄糖氧化酶作為反應酶的血糖監(jiān)測系統(tǒng)中，發(fā)生了電子從葡萄糖傳遞到氧的競爭性反應該反應依賴于血中的氧濃度因此，氧濃度的高低會影響應用葡萄糖氧化酶來進行葡萄糖檢測的系統(tǒng)TangZ,LouieRF,LeeJH,etal.CritCareMed,2001;29(5):1062-1070.氧對于葡萄糖氧化酶的影響在使用葡萄糖氧化酶作為反應酶的血糖監(jiān)27病例1:

ICU的糖尿病患者

病例1:

ICU的糖尿病患者

28對于血氧濃度高或低的患者，為了避免氧對于檢測結(jié)果的影響，應選用采用FAD葡萄糖脫氫酶技術(shù)的血糖儀，這種酶與葡萄糖的反應中沒有氧的參與，檢測結(jié)果不會受到血液中氧含量的影響,同時也不受麥芽糖和半乳糖的干擾臨床需要什么樣的血糖儀？患者于13年前確診高血壓病，一直以來口服依拉普利20mg，qid，血壓控制欠佳，最高曾達200/130mmHg。嚴格的血糖監(jiān)測和控制有利于降低大血管和微血管并發(fā)癥風險1，改善病人生活質(zhì)量，并最終延長其壽命在檢測結(jié)束時，血糖儀檢測工作電極上的電勢差6mmol/L，餐后血糖13.依拉普利片20mg，口服，qd。血糖儀檢測的結(jié)果高于生化分析儀檢測結(jié)果血糖儀檢測的結(jié)果高于生化分析儀檢測結(jié)果可被木糖吸收試驗所影響，但這種情況較罕見醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測系統(tǒng)管理的復雜性和特殊性，存在較大的安全隱患UKPDS,Strattonetal.生命體征：BP150/93mmHg，P110bpm，R23次/分。PQQ葡萄糖脫氫酶技術(shù)的血糖儀會受到麥芽糖和半乳糖干擾，出現(xiàn)假性偏高HbA1c與多點監(jiān)測結(jié)合PQQ脫氫酶的化學反應優(yōu)缺點患者于13年前確診高血壓病，一直以來口服依拉普利20mg，qid，血壓控制欠佳，最高曾達200/130mmHg。美國FDA和中國SFDA均發(fā)出相關(guān)警告PQQ－葡萄糖脫氫酶（GDHPQQ）*血糖監(jiān)測技術(shù)可能導致致命的錯誤胰島素治療：10u短效胰島素早餐前半小時皮下注射，10u短效葡萄糖氧化酶（GO）試紙上發(fā)生電子傳遞反應，氧分子得到電子美國FDA和中國SFDA均發(fā)出相關(guān)警告PQQ－葡萄糖脫氫酶（GDHPQQ）*血糖監(jiān)測技術(shù)可能導致致命的錯誤病例1患者基本信息姓名章裕祥性別男年齡78歲身高1.68m體重90KgBMI32Kg/m2（肥胖）對于血氧濃度高或低的患者，為了避免氧對于檢測結(jié)果的影響，應選29病例1病史小結(jié)主訴反復胸悶20余年，再發(fā)伴呼吸困難1小時入院查體生命體征：BP150/93mmHg，P110bpm，R23次/分。陽性癥狀和體征：心律不齊，未聞及雜音。端坐呼吸，雙肺可聞及廣泛濕羅音。既往史既往有高血壓、冠心病病史20余年。具體服藥史不詳輔助檢查FBG：8.0mmol/L，PBG：12.3mmol/LHbA1c：6.7%。SaO2:90%.病例1病史小結(jié)主訴反復胸悶20余年，再發(fā)伴呼吸困難1小時生命30病例1診斷、臨床治療、血糖監(jiān)測方案診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

慢性左心功能不全

心功能Ⅲ級2.高血壓病3級極高危組3.2型糖尿病臨床治療方案：1.二甲雙胍500mg,每天兩次在進餐時服用。格列齊特60mg,每天一次早餐時服用。2.依拉普利片20mg，口服，qd。硝苯地平片20mg，口服，qd。3.每日低流量吸氧4-6h院內(nèi)血糖監(jiān)測方案：每天四點監(jiān)測---早餐前、午餐后、晚餐后及睡前病例1診斷、臨床治療、血糖監(jiān)測方案診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化31血糖儀測量結(jié)果生化分析儀測量結(jié)果13.3mmol/L11.1mmol/L12.6mmol/L10.8mmol/L11.5mmol/L10.3mmol/L血糖監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)：血糖儀檢測的結(jié)果高于生化分析儀檢測結(jié)果血糖儀測量結(jié)果生化分析儀測量結(jié)果13.3mmol/L11.132血糖儀檢測值偏高原因分析目前科室使用的血糖試紙的反應酶為葡萄糖氧化酶（GOD），在測定血糖的化學反應中氧會參加反應，因此血液中的氧含量會影響檢測結(jié)果。對于因吸氧等原因造成患者血氧濃度較高（血氧分壓>100mmHg）測試結(jié)果會偏高；對于因肺氣腫、肺心病等原因造成患者血氧濃度較低（血氧分壓<45mmHg

）測試結(jié)果會偏低.本案中患者吸氧，血氧分壓為120mmHg，造成了檢測結(jié)果偏高血糖儀檢測值偏高原因分析33臨床提示采用葡萄糖氧化酶的血糖儀會受到血液中氧含量的影響對于血氧濃度高或低的患者，為了避免氧對于檢測結(jié)果的影響，應選用采用FAD葡萄糖脫氫酶技術(shù)的血糖儀，這種酶與葡萄糖的反應中沒有氧的參與，檢測結(jié)果不會受到血液中氧含量的影響,同時也不受麥芽糖和半乳糖的干擾臨床提示采用葡萄糖氧化酶的血糖儀會受到血液中氧含量的影響34

PQQ脫氫酶（GDH-PQQ）試紙含有葡萄糖脫氫酶吡咯喹啉醌，它能夠與麥芽糖、半乳糖和木糖產(chǎn)生交叉反應，如果血樣中含有上述物質(zhì)，將導致血糖結(jié)果偏高葡萄糖葡萄糖內(nèi)酯酶鐵氰化物亞鐵氰化物e-PQQ氧化型PQQ還原型e-e-e-電子中間體PQQ脫氫酶的化學反應PQQ脫氫酶（GDH-PQQ）試紙含有葡萄糖脫氫35這種化學性質(zhì)的優(yōu)點由于PQQ脫氫酶（GDH-PQQ）不需將電子傳遞給溶解在樣本中的氧分子（O2

），而是只傳遞給電子中間物，因此血氧濃度不會影響檢測結(jié)果臨床注意事項血樣中含有麥芽糖、半乳糖和木糖的患者會得到偏高的血糖結(jié)果PQQ脫氫酶的化學反應優(yōu)缺點這種化學性質(zhì)的優(yōu)點臨床注意事項PQQ脫氫酶的化學反應優(yōu)缺點36案例2.1

糖尿病腎病患者

案例2.1

糖尿病腎病患者

37患者基本信息姓名趙桂蘭性別女年齡64歲身高1.53m體重45KgBMI19Kg/m2患者基本信息姓名趙桂蘭性別女年齡64歲身高1.53m體重4538病史小結(jié)主訴四肢反復浮腫5年，少尿2天入院查體生命體征:BP:160/100mmHg，P:102bpm，R:23次/分體檢陽性體征：貧血貌，四肢凹陷性浮腫，既往史既往有2型糖尿病病史10年，糖尿病腎病病史3年。輔助檢查血糖：FBG

7.5mmol/LPBG10.3mmol/LHbA1c

7.4%。腎功能：BUN

30mmol/L，Cr780μmol/L電解質(zhì)：血鉀7.3mmol/L血常規(guī)：Hb95g/L病史小結(jié)主訴四肢反復浮腫5年，少尿2天入院查體生命體征:BP39對于可能存在內(nèi)源或外源性麥芽糖和半乳糖干擾的患者，在選擇所使用的血糖儀時需選擇采用不會受麥芽糖和半乳糖干擾的反應酶，比如選擇采用FAD葡萄糖脫氫酶技術(shù)或葡萄糖氧化酶的血糖儀，而不能選擇采用PQQ葡萄糖脫氫酶技術(shù)的血糖儀調(diào)碼錯誤是一個嚴重的問題生命體征:BP:160/100mmHg，P:102bpm，R:23次/分12u中效胰島素晚上10點皮下注射。50%葡萄糖注射液20ml靜脈推注2mmol/L2h8.醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測系統(tǒng)管理的復雜性和特殊性，存在較大的安全隱患100g葡萄糖OGTT檢查：空腹5.血液樣品中O2的量會影響最終的讀數(shù)2.血液樣品中O2的量會影響最終的讀數(shù)*IPSOS2009血糖儀檢測的結(jié)果高于生化分析儀檢測結(jié)果既往有高血壓、冠心病病史20余年。血細胞比容是紅細胞在血液中的含量，通常以百分比的形式體現(xiàn)0g，Bid，血糖控制欠佳，最高曾達22.MDAEvaluationReport2002；臨床醫(yī)護人員對血糖儀的要求診斷及臨床治療方案診斷：1.2型糖尿病

糖尿病腎病慢性腎功能不全

腎性高血壓2.輕度貧血

臨床治療方案：1.胰島素泵持續(xù)皮下注射。2.依拉普利片20mg，口服，Bid。3.每周兩次腹膜透析治療（百特透析液）。對于可能存在內(nèi)源或外源性麥芽糖和半乳糖干擾的患者，在選擇所使40院內(nèi)血糖監(jiān)測方案:

早餐午餐晚餐睡前凌晨3點餐前餐后餐前餐后餐前餐后MX×X×X×X

×TX×X×X×X×WXXXXXXXXTXXXXXXXXFXXXXXXXXSXXXXXXXXSXXXXXXXX院內(nèi)血糖監(jiān)測方案:

早餐午餐晚餐睡前凌晨3點餐前餐后餐前餐41血糖儀檢測結(jié)果生化分析儀測量結(jié)果16.8mmol/L12.3mmol/L17.9mmol/L13.1mmol/L14.5mmol/L11.2mmol/L血糖監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)：血糖儀檢測的結(jié)果高于生化分析儀檢測結(jié)果血糖儀檢測結(jié)果生化分析儀測量結(jié)果16.8mmol/L12.342患者病案學習2.2:

糖尿病并發(fā)感染的患者

患者病案學習2.2:

糖尿病并發(fā)感染的患者

43患者基本信息姓名王國平性別男年齡65歲身高1.70m體重82KgBMI28Kg/m2（超重）患者基本信息姓名王國平性別男年齡65歲身高1.70m體重8244病史小結(jié)主訴突感胸悶、氣促2小時，加重2天入院查體生命體征：BP180/110mmHg，P110bpm，R23次/分。陽性癥狀和體征：可聞及舒張期奔馬律，雙肺底可聞及廣泛濕羅音。既往史患者于13年前確診高血壓病，一直以來口服依拉普利20mg，qid，血壓控制欠佳，最高曾達200/130mmHg。輔助檢查空腹血糖：7.6mmol/L，餐后血糖13.0mmol/L，糖化血紅蛋白8.6%。血常規(guī)：WBC2.5×109/L中性粒細胞87.8%病史小結(jié)主訴突感胸悶、氣促2小時，加重2天入院查體生命體征：45診斷及臨床治療方案診斷：1.高血壓病3級極高危組2.急性左心功能不全心功能Ⅲ級

3.2型糖尿病4.重癥感染臨床治療方案：1.多巴酚丁胺20mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注2.卡托普利片12.5mg口服，Tid3.二甲雙胍片250mg口服，Tid4.人免疫球蛋白8.0g/d，靜脈注射診斷及臨床治療方案診斷：1.高血壓病3級極高危組臨床治療方案46院內(nèi)血糖監(jiān)測方案:早餐午餐晚餐睡前餐前餐后餐前餐后餐前餐后MX

XXX

TX

XXXWX

XXXTXXXXFXXXXSXXXXSXXXX院內(nèi)血糖監(jiān)測方案:早餐午餐晚餐睡前餐前餐后餐前餐后餐前餐后47血糖儀測量結(jié)果生化分析儀測量結(jié)果8.7mmol/L7.1mmol/L8.4mmol/L6.8mmol/L9.6mmol/L8.0mmol/L血糖監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)：血糖儀檢測的結(jié)果高于生化分析儀檢測結(jié)果血糖儀測量結(jié)果生化分析儀測量結(jié)果8.7mmol/L7.1mm48案例2.1&2.2分析患者1進行腹膜透析治療時使用的透析液中的艾考糊精成分可在體內(nèi)代謝生成麥芽糖患者2進行免疫球蛋白注射治療，免疫球蛋白注射液成分中含有10%的麥芽糖作為穩(wěn)定劑目前兩科室使用的血糖試紙的反應酶為吡咯喹啉醌葡萄糖脫氫酶（PQQGDH），這種酶不能區(qū)分葡萄糖和麥芽糖，因此測出的結(jié)果假性偏高案例2.1&2.2分析患者1進行腹膜透析治療時使用的透析液中49臨床提示PQQ葡萄糖脫氫酶技術(shù)的血糖儀會受到麥芽糖和半乳糖干擾，出現(xiàn)假性偏高美國FDA和中國SFDA均發(fā)出相關(guān)警告PQQ－葡萄糖脫氫酶（GDHPQQ）*血糖監(jiān)測技術(shù)可能導致致命的錯誤FDA建議醫(yī)院或其他診療場所避免使用PQQ葡萄糖脫氫酶試紙對于可能存在內(nèi)源或外源性麥芽糖和半乳糖干擾的患者，在選擇所使用的血糖儀時需選擇采用不會受麥芽糖和半乳糖干擾的反應酶，比如選擇采用FAD葡萄糖脫氫酶技術(shù)或葡萄糖氧化酶的血糖儀，而不能選擇采用PQQ葡萄糖脫氫酶技術(shù)的血糖儀臨床提示PQQ葡萄糖脫氫酶技術(shù)的血糖儀會受到麥芽糖和半乳糖干50不受非葡萄糖的含糖類物質(zhì)影響的血糖試紙的酶反應方法葡萄糖氧化酶（GO）煙堿腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脫氫酶（glucosedehydrogenasenicotineadeninedinucleotide，GDHNAD）黃素腺嘌呤葡萄糖脫氫酶（glucosedehydrogenaseflavinadeninedinucleotide，GDHFAD）不受非葡萄糖的含糖類物質(zhì)影響的血糖試紙的酶反應方法51葡萄糖葡萄糖內(nèi)酯酶鐵氰化物亞鐵氰化物e-FAD氧化型FAD還原型e-e-e-電子中間體FAD脫氫酶的化學反應FAD脫氫酶試紙含有葡萄糖脫氫酶黃素腺嘌呤二核苷酸（GDH-FAD），能夠與木糖發(fā)生交叉反應，導致血糖結(jié)果偏高葡萄糖葡萄糖內(nèi)酯酶鐵氰化物亞鐵氰化物e-FAD氧化型FAD還52這種化學性質(zhì)的優(yōu)點由于GDH-FAD不需將電子傳遞給溶解在樣本中的氧分子（O2

）。而是只傳遞給電子中間物，因此血氧濃度不會影響檢測結(jié)果GDH-FAD與麥芽糖和半乳糖不發(fā)生交叉反應臨床注意事項如果在木糖吸收試驗過程中進行檢測，GDH-FAD會影響血糖檢測結(jié)果FAD脫氫酶的化學反應優(yōu)缺點這種化學性質(zhì)的優(yōu)點臨床注意事項FAD脫氫酶的化學反應優(yōu)缺點5354PQQ脫氫酶可與麥芽糖和半乳糖進行交叉反應，但FAD脫氫酶不會采用FAD葡萄糖脫氫酶，不受麥芽糖、半乳糖等類糖物質(zhì)的干擾54PQQ脫氫酶可與麥芽糖和半乳糖進行交叉反應，但FAD脫54化學反應酶臨床影響優(yōu)勢葡萄糖脫氫酶吡咯喹啉醌GDH-PQQ血液中含有麥芽糖、半乳糖和木糖的患者測得的血糖讀數(shù)較高不受氧的影響，受麥芽糖、半乳糖和木糖的影響葡萄糖氧化酶GO血液樣品中O2的量會影響最終的讀數(shù)不受麥芽糖、半乳糖和木糖的影響葡萄糖脫氫酶黃素腺嘌呤二核苷酸GDH-FAD可被木糖吸收試驗所影響，但這種情況較罕見不受氧、麥芽糖和半乳糖的影響Pharmacotherapy.

2007;27(9):1313-1321反應酶的比較化學反應酶臨床影響優(yōu)勢葡萄糖脫氫酶吡咯喹啉醌血液中含有麥芽糖55其他干擾物質(zhì)及條件其他干擾物質(zhì)及條件56其他影響準確度的物質(zhì)物質(zhì)可能來源臨床表現(xiàn)撲熱息痛/對乙酰氨基酚口服或靜脈藥物治療高濃度可能引起測得的葡萄糖水平較高維生素Ｃ靜脈注射維生素Ｃ（例如，癌癥患者）高濃度影響準確度尿酸肥胖，大量飲酒，藥物治療（例如，阿司匹林、利尿劑），引起高細胞更新率的疾病（例如，白血?。└邼舛扔绊憸蚀_度膽紅素新生兒黃疸癥，地中海貧血，肝臟疾病高濃度影響準確度TangZ,DuX,LouieRFetal.AmJClinPathol,2000;113:75-86.血中的非糖類分子有可能被氧化而干擾血糖儀的電化學反應其他影響準確度的物質(zhì)物質(zhì)可能來源臨床表現(xiàn)撲熱息痛/對乙酰氨基57血細胞比容血細胞比容是紅細胞在血液中的含量，通常以百分比的形式體現(xiàn)血細胞比容的正常參考值取決于年齡，而在成年后也與個體的性別相關(guān)新生兒 5568%1周齡 4765%1月齡 3749%3月齡 3036%1周歲 2941%10歲 3640%成年男性 4254%成年女性 3846%血細胞比容血細胞比容是紅細胞在血液中的含量，通常以百分比的形58血細胞比容的高低貧血、失血、紅細胞的破壞、營養(yǎng)不良及白血病會導致血細胞比容低脫水可導致高血細胞比容，通常在體液平衡糾正后恢復正常。另外還有一些比較罕見的原因造成高比容，例如骨髓疾病和某些特殊的腫瘤，COPD和其它吸煙導致的肺病，以及生活在極高海拔的人血細胞比容的高低貧血、失血、紅細胞的破壞、營養(yǎng)不良及白血病會59病例3.1:

胰島素治療的糖尿病患者

病例3.1:

胰島素治療的糖尿病患者

60患者基本信息姓名李強性別男年齡45歲身高1.75m體重75KgBMI24Kg/m2患者基本信息姓名李強性別男年齡45歲身高1.75m體重75K61病史小結(jié)主訴突發(fā)暈厥伴意識模糊2小時入院查體生命體征：BP120/80mmHg，P130bpm，R22次/分陽性癥狀和體征：患者意識模糊，呼之不應，周身出冷汗。既往史患者于3年前確診2型糖尿病，一直口服二甲雙胍1.0g，Bid，血糖控制欠佳，最高曾達22.3mmol/L。6個月前改用胰島素治療，早中晚餐前各注射6單位短效胰島素，睡前注射10單位長效胰島素，血糖控制尚可。輔助檢查空腹血糖：2.6mmol/L，餐后血糖7.0mmol/L，糖化血紅蛋白6.5%，HB75g/LHCT20%病史小結(jié)主訴突發(fā)暈厥伴意識模糊2小時入院查體生命體征：BP62診斷及臨床治療方案臨床治療方案：1.50%葡萄糖注射液20ml靜脈推注2.10%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注診斷：1.2型糖尿病2.低血糖綜合癥

3.缺鐵性貧血（中度）診斷及臨床治療方案臨床治療方案：診斷：1.2型糖尿病63院內(nèi)血糖監(jiān)測方案:

早餐午餐晚餐睡前餐前餐后餐前餐后餐前餐后MX

XXX

TX

XXWX

XXXTXXXXXFXXXXSXXXXSXXXXX院內(nèi)血糖監(jiān)測方案:

早餐午餐晚餐睡前餐前餐后餐前餐后餐前餐64院內(nèi)血糖儀監(jiān)測結(jié)果生化分析儀測量結(jié)果8.2mmol/L5.4mmol/L9.0mmol/L6.3mmol/L7.9mmol/L5.7mmol/L血糖監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)：血糖儀檢測的結(jié)果高于生化分析儀檢測結(jié)果院內(nèi)血糖儀監(jiān)測結(jié)果生化分析儀測量結(jié)果8.2mmol/L5.465病例3.2:

妊娠糖尿病的患者

病例3.2:

妊娠糖尿病的患者

66患者基本信息姓名劉麗性別女年齡27歲身高1.62m體重55KgBMI21Kg/m2患者基本信息姓名劉麗性別女年齡27歲身高1.62m體重55K67病史小結(jié)主訴發(fā)現(xiàn)血糖升高3周入院查體生命體征：BP120/80mmHg，P90bpm，R16次/分。陽性癥狀和體征：無既往史既往無特殊病史。輔助檢查糖化血紅蛋白8.3%。100g葡萄糖OGTT檢查：空腹5.0mmol/L1h10.2mmol/L2h8.8mmol/L3h8.0mmol/L，HB:85g/LHCT：25%病史小結(jié)主訴發(fā)現(xiàn)血糖升高3周入院查體生命體征：BP120/68診斷及臨床治療方案診斷：1.妊娠糖尿病2.缺鐵性貧血（中度）臨床治療方案：胰島素治療：10u短效胰島素早餐前半小時皮下注射，10u短效胰島素中餐前半小時皮下注射，10u短效胰島素晚餐前半小時皮下注射。12u中效胰島素晚上10點皮下注射。診斷及臨床治療方案診斷：1.妊娠糖尿病69院內(nèi)血糖監(jiān)測方案:

空腹早餐午餐晚餐餐前餐后1h餐前餐后1h餐前餐后1hMXXX

XTXXXXWXXXXTXXXXFXXXXSXXXXSXXXX院內(nèi)血糖監(jiān)測方案:

空腹早餐午餐晚餐餐前餐后1h餐前餐后170院內(nèi)血糖儀監(jiān)測結(jié)果生化分析儀測量結(jié)果9.4mmol/L7.8mmol/L10.1mmol/L8.0mmol/L8.9mmol/L7.2mmol/L血糖監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)：血糖儀檢測的結(jié)果高于生化分析儀檢測結(jié)果院內(nèi)血糖儀監(jiān)測結(jié)果生化分析儀測量結(jié)果9.4mmol/L7.871案例3.1&3.2分析有研究證實血糖檢測結(jié)果受紅細胞壓積影響，血液中的紅細胞作為物理屏障，影響葡萄糖向試紙擴散發(fā)生化學反應高紅細胞壓積引起緩慢的擴散，使試紙上反應幾率減低而導致較低的檢測結(jié)果低紅細胞壓積可以更快地擴散而引起更高的檢測結(jié)果案例3.1中的患者為貧血患者案例3.2中的患者為孕婦這兩種患者的會因為紅細胞壓積偏低而引起檢測結(jié)果偏高案例3.1&3.2分析有研究證實血糖檢測結(jié)果受紅細胞壓積影響72糖檢測準確性的因素分析及病案討論糖檢測準確性的因素分析及病案討論73（優(yōu)選）糖檢測準確性的因素分析及病案討論（優(yōu)選）糖檢測準確性的因素分析及病案討論74糖尿病與血糖監(jiān)測DCCT、UKPDS證實自我血糖監(jiān)測（SMBG）已成為糖尿病治療計劃中重要的組成部分HbA1c與多點監(jiān)測結(jié)合CGMS與SMBG相結(jié)合，用血糖儀監(jiān)測血糖仍為主要手段糖尿病與血糖監(jiān)測DCCT、UKPDS證實75血糖監(jiān)測的意義發(fā)現(xiàn)無癥狀低血糖有利于判定并掌握病情控制程度，并據(jù)此及時調(diào)整治療方案，以使病情獲得最佳控制提高治療的安全性和有效性的必要措施評價飲食調(diào)控、運動治療、藥物治療的效果、指導調(diào)整治療方案及時預防、發(fā)現(xiàn)、治療各種急、慢性并發(fā)癥嚴格的血糖監(jiān)測和控制有利于降低大血管和微血管并發(fā)癥風險1，改善病人生活質(zhì)量，并最終延長其壽命1.UKPDS,Strattonetal.BMJ2000血糖監(jiān)測的意義1.UKPDS,Strattoneta76醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測現(xiàn)狀血糖監(jiān)測系統(tǒng)在醫(yī)院內(nèi)廣泛使用醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測大多為便攜式血糖監(jiān)測系統(tǒng)（血糖儀）血糖儀的品牌、型號繁多，反應原理也不盡相同臨床需要更符合醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測要求的血糖監(jiān)測系統(tǒng)醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測系統(tǒng)的質(zhì)控問題急需解決醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測系統(tǒng)管理的復雜性和特殊性，存在較大的安全隱患醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測現(xiàn)狀血糖監(jiān)測系統(tǒng)在醫(yī)院內(nèi)廣泛使用77臨床需要什么樣的血糖儀？臨床需要什么樣的血糖儀？78不同國家和地區(qū)對血糖儀都有相應的技術(shù)要求英國國民保健局（NHS）對血糖儀的技術(shù)要求檢測性能紅細胞壓積范圍優(yōu)先選擇范圍寬者或可根據(jù)紅細胞壓積調(diào)整者醫(yī)院用快速血糖檢測系統(tǒng)應可檢測毛細血管、動脈、靜脈和新生兒血液樣本香港醫(yī)院管理局對血糖儀的技術(shù)要求準確度和精密度醫(yī)院用快速血糖檢測分析儀應可用來檢測毛細血管、動脈和靜脈血樣TenderforthesupplygoodsHA(G)231A/2003-2009HONGKONGHOSPITALAUTHORITY不同國家和地區(qū)對血糖儀都有相應的技術(shù)要求英國國民保健局（NH79SFDA2005年頒布的血糖儀國標SFDA2005年頒布的血糖儀國標801

糖尿病腎病患者硝苯地平片20mg，口服，qd。低紅細胞壓積可以更快地擴散而引起更高的檢測結(jié)果3.血糖儀的品牌、型號繁多，反應原理也不盡相同血糖檢測結(jié)果不準確的危害院內(nèi)血糖監(jiān)測方案:TenderforthesupplygoodsHA(G)231A/2003-2009HONGKONGHOSPITALAUTHORITY另外還有一些比較罕見的原因造成高比容，例如骨髓疾病和某些特殊的腫瘤，COPD和其它吸煙導致的肺病，以及生活在極高海拔的人本案中患者吸氧，血氧分壓為120mmHg，造成了檢測結(jié)果偏高胰島素中餐前半小時皮下注射，10u短效胰島素晚餐前半小時同一單位應選擇同一類型的血糖測定儀，以避免不同測定儀可能帶來的偏差2.突感胸悶、氣促2小時，加重2天用戶容易忘記輸入編碼或輸入錯誤編碼血糖儀檢測的結(jié)果高于生化分析儀檢測結(jié)果準確性非常重要是因為治療的最終目標是將血糖控制在正常范圍內(nèi)紅細胞壓積范圍優(yōu)先選擇范圍寬者或可根據(jù)紅細胞壓積調(diào)整者中國衛(wèi)生部血糖測定指南選擇合適的血糖測定儀：1.測定結(jié)果準確2.操作簡便3.消耗品易得4.價格合理5.良好的售后技術(shù)服務(wù)6.測定線性范圍寬7.測定結(jié)果與標準實驗室測定結(jié)果符合性良好，其結(jié)果應在檢驗科自動生化儀測定結(jié)果±15%范圍內(nèi)8.適合環(huán)境溫度9.同一單位應選擇同一類型的血糖測定儀，以避免不同測定儀可能帶來的偏差中國衛(wèi)生部：WS/T226-2002便攜式血糖儀血液葡萄糖測定指南1

糖尿病腎病患者中國衛(wèi)生部血糖測定指南選擇合適的血糖測定81臨床醫(yī)護人員對血糖儀的要求根據(jù)第三方調(diào)研公司對全國范圍內(nèi)的內(nèi)分泌?？漆t(yī)護人員的調(diào)研*，血糖儀檢測結(jié)果的準確和可靠均排在第一位*IPSOS2009臨床醫(yī)護人員對血糖儀的要求根據(jù)第三方調(diào)研公司對全國范圍內(nèi)的內(nèi)8283不安全！血糖控制不理想！不準確的檢測結(jié)果導致錯誤的胰島素使用劑量血糖檢測結(jié)果不準確近期而言：導致低血糖遠期而言：微血管和大血管病變血糖檢測結(jié)果不準確的危害11不安全！血糖控制不理想！不準確的檢測結(jié)果導致錯誤的血糖檢83準確性是血糖儀的核心指標所有血糖儀必需符合國際標準化組織的相關(guān)標準（ISO15197）當血糖濃度≥75mg/dl(4.2mmol/L)時，95%的檢查結(jié)果必須在標準結(jié)果的±20%內(nèi)；當血糖濃度＜75mg/dl(4.2mmol/L)時，95%的檢查結(jié)果必須在±15mg/dl(0.83mmol/L)內(nèi)準確性非常重要是因為治療的最終目標是將血糖控制在正常范圍內(nèi)準確性是血糖儀的核心指標所有血糖儀必需符合國際標準化組織的相8485多種干擾因素影響血糖儀的準確性調(diào)碼溫度濕度血樣的質(zhì)和量還原性物質(zhì)麥芽糖半乳糖氧紅細胞壓積準確性13多種干擾因素影響血糖儀的準確性調(diào)碼溫度濕度血樣的85使用者:采血手指的清潔程度血滴的質(zhì)量是否殘留酒精是否棄置第一滴血血量是否合適技術(shù)因素有否操作錯誤血糖儀的清潔適當?shù)呐嘤柡头磸偷挠柧殐x器血糖儀的校準樣品的質(zhì)量樣本的大小試紙本身的質(zhì)量監(jiān)測數(shù)值的偏倚反應酶的影響檢測設(shè)備的儲存干擾物質(zhì)的影響溫度的影響血細胞比容的影響可能影響血糖檢測準確性的因素使用者:儀器可能影響血糖檢測準確性的因素86血糖儀的校準血糖儀的校準87對于因肺氣腫、肺心病等原因造成患者血氧濃度較低（血氧分壓<45mmHg）測試結(jié)果會偏低.美國FDA和中國SFDA均發(fā)出相關(guān)警告PQQ－葡萄糖脫氫酶（GDHPQQ）*血糖監(jiān)測技術(shù)可能導致致命的錯誤血糖儀檢測的結(jié)果高于生化分析儀檢測結(jié)果試紙條上的化學反應可能由于其中化學原料批次間的差異及其它制造過程中的變化而不同血細胞比容是紅細胞在血液中的含量，通常以百分比的形式體現(xiàn)血細胞比容的正常參考值取決于年齡，而在成年后也與個體的性別相關(guān)血液樣品中O2的量會影響最終的讀數(shù)3月齡 3036%2.4.每周兩次腹膜透析治療（百特透析液）。皮下注射。uk/evaluation/docs/pathology/MDA_02049.每周兩次腹膜透析治療（百特透析液）。血液中含有麥芽糖、半乳糖和木糖的患者測得的血糖讀數(shù)較高生命體征：BP150/93mmHg，P110bpm，R23次/分。DiabetesTechnolTher2006;8:347-57UKPDS,Strattonetal.由于PQQ脫氫酶（GDH-PQQ）不需將電子傳遞給溶解在樣本中的氧分子（O2），而是只傳遞給電子中間物，因此血氧濃度不會影響檢測結(jié)果葡萄糖氧化酶的化學反應血糖儀的校準將影響檢測的準確性血糖儀使用的反應試劑包含在試紙中試紙條上的化學反應可能由于其中化學原料批次間的差異及其它制造過程中的變化而不同每一批試紙的反應性都進行了標準化測量，因此每一批的最好校準曲線都被確定下來每一批的試劑都會有自己獨特的反應活性，并且每批都與真實值之間有微小的差異，因此血糖儀的校準碼都應與試紙的編碼保持一致將最適于該批試紙的校準碼輸入血糖儀的過程成為“校準”（或調(diào)碼）對于因肺氣腫、肺心病等原因造成患者血氧濃度較低88手動調(diào)碼：是用戶通過手動輸入編碼，完成不同批號試紙的校準過程。

用戶容易忘記輸入編碼或輸入錯誤編碼半自動調(diào)碼：是用戶將調(diào)碼卡插入血糖儀，完成不同批號試紙的校準過程。

用戶容易忘記插入調(diào)碼卡或插入錯誤調(diào)碼卡

自動調(diào)碼：即免調(diào)碼TM，是血糖儀自動識別試紙/試碟上的編碼，從而對不同批號試紙/試碟完成校準的過程。不需要患者手動輸入編碼或插入調(diào)碼卡用戶完全不存在調(diào)碼錯誤的可能性，從而保證了檢測結(jié)果的準確性。調(diào)碼技術(shù)的發(fā)展手動調(diào)碼：是用戶通過手動輸入編碼，完成不同批號試紙的校準過程89調(diào)碼錯誤是一個嚴重的問題導致血糖檢測結(jié)果錯誤不能及時發(fā)現(xiàn)低血糖癥胰島素使用過量患者需學習如何正確調(diào)碼，或者使用無需調(diào)碼的血糖儀錯誤調(diào)碼的后果調(diào)碼錯誤是一個嚴重的問題錯誤調(diào)碼的后果90免調(diào)碼TM血糖儀比手動調(diào)碼血糖儀更加準確BaumJM.DiabetesTechnolTher2006;8:347-5743%

中位數(shù)誤差偏差百分比偏差百分比中位數(shù)誤差中位數(shù)誤差中位數(shù)誤差錯誤調(diào)碼1正確調(diào)碼錯誤調(diào)碼2另外有研究顯示，輸入錯誤調(diào)碼可能使血糖檢測結(jié)果的中位數(shù)誤差高達43%免調(diào)碼TM血糖儀比手動調(diào)碼血糖儀更加準確BaumJM.9143%的中位數(shù)誤差代表什么將其轉(zhuǎn)為具體的例子，如果使用正確調(diào)碼的血糖儀，血糖是6.1mmol/L，但是如果使用錯誤調(diào)碼的血糖儀，高值誤差結(jié)果會是8.7mmol/L正確調(diào)碼血糖儀的正確檢測結(jié)果錯誤調(diào)碼血糖儀得出的高值錯誤檢測結(jié)果以中位數(shù)誤差43%的血糖值為例MDAEvaluationReport2002；.uk/evaluation/docs/pathology/MDA_02049.pdf

43%的中位數(shù)誤差代表什么將其轉(zhuǎn)為具體的例子，如果使用正確調(diào)92使用免調(diào)碼TM血糖儀明顯減少胰島素劑量誤差

RaineCH.DiabetesTechnolTher2007明顯降低風險錯誤發(fā)生頻率（%）錯誤胰島素劑量（U）免調(diào)碼TM血糖儀正確調(diào)碼血糖儀錯誤調(diào)碼血糖儀在低劑量組(<40U/天)，錯誤調(diào)碼導致的胰島素劑量誤差可高達5U

使用免調(diào)碼TM血糖儀明顯減少胰島素劑量誤差RaineCH93試紙的化學特性試紙的化學特性94試紙的化學特性可影響檢測的準確性

在電化學血糖監(jiān)測系統(tǒng)中，試紙中的酶可催化化學反應這個反應涉及到葡萄糖至中間體之間的電子傳遞在檢測結(jié)束時，血糖儀檢測工作電極上的電勢差中間體上積累的電子即流入電極中，并以電流的形式被檢測到試紙的化學特性可影響檢測的準確性在電化學血糖監(jiān)測系統(tǒng)中，試95反應酶的種類葡萄糖氧化酶葡萄糖脫氫酶有輔酶參加反應，按輔酶不同可分為PQQ葡萄糖脫氫酶(PQQGDH)FAD葡萄糖脫氫酶(FADGDH)NAD葡萄糖脫氫酶(NADGDH)NAD:煙酸胺腺嘌呤二核苷酸PQQ:吡咯喹啉醌FAD:黃素腺嘌呤二核苷酸反應酶的種類葡萄糖氧化酶NAD:煙酸胺腺嘌呤二核苷酸PQQ:96葡萄糖葡萄糖內(nèi)酯酶鐵氰化物亞鐵氰化物e-GO氧化型GO還原型e-e-e-電子中間體O2H2O2葡萄糖氧化酶的化學反應葡萄糖氧化酶（GO）試紙上發(fā)生電子傳遞反應，氧分子得到電子葡萄糖葡萄糖內(nèi)酯酶鐵氰化物亞鐵氰化物e-GO氧化型GO還原型97這種化學反應的優(yōu)點葡萄糖氧化酶只特異性地催化葡萄糖的反應，因此其它糖類，例如麥芽糖和半乳糖，都不會對其產(chǎn)生影響臨床注意事項樣品中氧分壓的大小會影響最終結(jié)果（例如動、靜脈及毛細血管的差異）葡萄糖氧化酶的優(yōu)缺點這種化學反應的優(yōu)點臨床注意事項葡萄糖氧化酶的優(yōu)缺點98氧對于葡萄糖氧化酶的影響在使用葡萄糖氧化酶作為反應酶的血糖監(jiān)測系統(tǒng)中，發(fā)生了電子從葡萄糖傳遞到氧的競爭性反應該反應依賴于血中的氧濃度因此，氧濃度的高低會影響應用葡萄糖氧化酶來進行葡萄糖檢測的系統(tǒng)TangZ,LouieRF,LeeJH,etal.CritCareMed,2001;29(5):1062-1070.氧對于葡萄糖氧化酶的影響在使用葡萄糖氧化酶作為反應酶的血糖監(jiān)99病例1:

ICU的糖尿病患者

病例1:

ICU的糖尿病患者

100對于血氧濃度高或低的患者，為了避免氧對于檢測結(jié)果的影響，應選用采用FAD葡萄糖脫氫酶技術(shù)的血糖儀，這種酶與葡萄糖的反應中沒有氧的參與，檢測結(jié)果不會受到血液中氧含量的影響,同時也不受麥芽糖和半乳糖的干擾臨床需要什么樣的血糖儀？患者于13年前確診高血壓病，一直以來口服依拉普利20mg，qid，血壓控制欠佳，最高曾達200/130mmHg。嚴格的血糖監(jiān)測和控制有利于降低大血管和微血管并發(fā)癥風險1，改善病人生活質(zhì)量，并最終延長其壽命在檢測結(jié)束時，血糖儀檢測工作電極上的電勢差6mmol/L，餐后血糖13.依拉普利片20mg，口服，qd。血糖儀檢測的結(jié)果高于生化分析儀檢測結(jié)果血糖儀檢測的結(jié)果高于生化分析儀檢測結(jié)果可被木糖吸收試驗所影響，但這種情況較罕見醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測系統(tǒng)管理的復雜性和特殊性，存在較大的安全隱患UKPDS,Strattonetal.生命體征：BP150/93mmHg，P110bpm，R23次/分。PQQ葡萄糖脫氫酶技術(shù)的血糖儀會受到麥芽糖和半乳糖干擾，出現(xiàn)假性偏高HbA1c與多點監(jiān)測結(jié)合PQQ脫氫酶的化學反應優(yōu)缺點患者于13年前確診高血壓病，一直以來口服依拉普利20mg，qid，血壓控制欠佳，最高曾達200/130mmHg。美國FDA和中國SFDA均發(fā)出相關(guān)警告PQQ－葡萄糖脫氫酶（GDHPQQ）*血糖監(jiān)測技術(shù)可能導致致命的錯誤胰島素治療：10u短效胰島素早餐前半小時皮下注射，10u短效葡萄糖氧化酶（GO）試紙上發(fā)生電子傳遞反應，氧分子得到電子美國FDA和中國SFDA均發(fā)出相關(guān)警告PQQ－葡萄糖脫氫酶（GDHPQQ）*血糖監(jiān)測技術(shù)可能導致致命的錯誤病例1患者基本信息姓名章裕祥性別男年齡78歲身高1.68m體重90KgBMI32Kg/m2（肥胖）對于血氧濃度高或低的患者，為了避免氧對于檢測結(jié)果的影響，應選101病例1病史小結(jié)主訴反復胸悶20余年，再發(fā)伴呼吸困難1小時入院查體生命體征：BP150/93mmHg，P110bpm，R23次/分。陽性癥狀和體征：心律不齊，未聞及雜音。端坐呼吸，雙肺可聞及廣泛濕羅音。既往史既往有高血壓、冠心病病史20余年。具體服藥史不詳輔助檢查FBG：8.0mmol/L，PBG：12.3mmol/LHbA1c：6.7%。SaO2:90%.病例1病史小結(jié)主訴反復胸悶20余年，再發(fā)伴呼吸困難1小時生命102病例1診斷、臨床治療、血糖監(jiān)測方案診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

慢性左心功能不全

心功能Ⅲ級2.高血壓病3級極高危組3.2型糖尿病臨床治療方案：1.二甲雙胍500mg,每天兩次在進餐時服用。格列齊特60mg,每天一次早餐時服用。2.依拉普利片20mg，口服，qd。硝苯地平片20mg，口服，qd。3.每日低流量吸氧4-6h院內(nèi)血糖監(jiān)測方案：每天四點監(jiān)測---早餐前、午餐后、晚餐后及睡前病例1診斷、臨床治療、血糖監(jiān)測方案診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化103血糖儀測量結(jié)果生化分析儀測量結(jié)果13.3mmol/L11.1mmol/L12.6mmol/L10.8mmol/L11.5mmol/L10.3mmol/L血糖監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)：血糖儀檢測的結(jié)果高于生化分析儀檢測結(jié)果血糖儀測量結(jié)果生化分析儀測量結(jié)果13.3mmol/L11.1104血糖儀檢測值偏高原因分析目前科室使用的血糖試紙的反應酶為葡萄糖氧化酶（GOD），在測定血糖的化學反應中氧會參加反應，因此血液中的氧含量會影響檢測結(jié)果。對于因吸氧等原因造成患者血氧濃度較高（血氧分壓>100mmHg）測試結(jié)果會偏高；對于因肺氣腫、肺心病等原因造成患者血氧濃度較低（血氧分壓<45mmHg

）測試結(jié)果會偏低.本案中患者吸氧，血氧分壓為120mmHg，造成了檢測結(jié)果偏高血糖儀檢測值偏高原因分析105臨床提示采用葡萄糖氧化酶的血糖儀會受到血液中氧含量的影響對于血氧濃度高或低的患者，為了避免氧對于檢測結(jié)果的影響，應選用采用FAD葡萄糖脫氫酶技術(shù)的血糖儀，這種酶與葡萄糖的反應中沒有氧的參與，檢測結(jié)果不會受到血液中氧含量的影響,同時也不受麥芽糖和半乳糖的干擾臨床提示采用葡萄糖氧化酶的血糖儀會受到血液中氧含量的影響106

PQQ脫氫酶（GDH-PQQ）試紙含有葡萄糖脫氫酶吡咯喹啉醌，它能夠與麥芽糖、半乳糖和木糖產(chǎn)生交叉反應，如果血樣中含有上述物質(zhì)，將導致血糖結(jié)果偏高葡萄糖葡萄糖內(nèi)酯酶鐵氰化物亞鐵氰化物e-PQQ氧化型PQQ還原型e-e-e-電子中間體PQQ脫氫酶的化學反應PQQ脫氫酶（GDH-PQQ）試紙含有葡萄糖脫氫107這種化學性質(zhì)的優(yōu)點由于PQQ脫氫酶（GDH-PQQ）不需將電子傳遞給溶解在樣本中的氧分子（O2

），而是只傳遞給電子中間物，因此血氧濃度不會影響檢測結(jié)果臨床注意事項血樣中含有麥芽糖、半乳糖和木糖的患者會得到偏高的血糖結(jié)果PQQ脫氫酶的化學反應優(yōu)缺點這種化學性質(zhì)的優(yōu)點臨床注意事項PQQ脫氫酶的化學反應優(yōu)缺點108案例2.1

糖尿病腎病患者

案例2.1

糖尿病腎病患者

109患者基本信息姓名趙桂蘭性別女年齡64歲身高1.53m體重45KgBMI19Kg/m2患者基本信息姓名趙桂蘭性別女年齡64歲身高1.53m體重45110病史小結(jié)主訴四肢反復浮腫5年，少尿2天入院查體生命體征:BP:160/100mmHg，P:102bpm，R:23次/分體檢陽性體征：貧血貌，四肢凹陷性浮腫，既往史既往有2型糖尿病病史10年，糖尿病腎病病史3年。輔助檢查血糖：FBG

7.5mmol/LPBG10.3mmol/LHbA1c

7.4%。腎功能：BUN

30mmol/L，Cr780μmol/L電解質(zhì)：血鉀7.3mmol/L血常規(guī)：Hb95g/L病史小結(jié)主訴四肢反復浮腫5年，少尿2天入院查體生命體征:BP111對于可能存在內(nèi)源或外源性麥芽糖和半乳糖干擾的患者，在選擇所使用的血糖儀時需選擇采用不會受麥芽糖和半乳糖干擾的反應酶，比如選擇采用FAD葡萄糖脫氫酶技術(shù)或葡萄糖氧化酶的血糖儀，而不能選擇采用PQQ葡萄糖脫氫酶技術(shù)的血糖儀調(diào)碼錯誤是一個嚴重的問題生命體征:BP:160/100mmHg，P:102bpm，R:23次/分12u中效胰島素晚上10點皮下注射。50%葡萄糖注射液20ml靜脈推注2mmol/L2h8.醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測系統(tǒng)管理的復雜性和特殊性，存在較大的安全隱患100g葡萄糖OGTT檢查：空腹5.血液樣品中O2的量會影響最終的讀數(shù)2.血液樣品中O2的量會影響最終的讀數(shù)*IPSOS2009血糖儀檢測的結(jié)果高于生化分析儀檢測結(jié)果既往有高血壓、冠心病病史20余年。血細胞比容是紅細胞在血液中的含量，通常以百分比的形式體現(xiàn)0g，Bid，血糖控制欠佳，最高曾達22.MDAEvaluationReport2002；臨床醫(yī)護人員對血糖儀的要求診斷及臨床治療方案診斷：1.2型糖尿病

糖尿病腎病慢性腎功能不全

腎性高血壓2.輕度貧血

臨床治療方案：1.胰島素泵持續(xù)皮下注射。2.依拉普利片20mg，口服，Bid。3.每周兩次腹膜透析治療（百特透析液）。對于可能存在內(nèi)源或外源性麥芽糖和半乳糖干擾的患者，在選擇所使112院內(nèi)血糖監(jiān)測方案:

早餐午餐晚餐睡前凌晨3點餐前餐后餐前餐后餐前餐后MX×X×X×X

×TX×X×X×X×WXXXXXXXXTXXXXXXXXFXXXXXXXXSXXXXXXXXSXXXXXXXX院內(nèi)血糖監(jiān)測方案:

早餐午餐晚餐睡前凌晨3點餐前餐后餐前餐113血糖儀檢測結(jié)果生化分析儀測量結(jié)果16.8mmol/L12.3mmol/L17.9mmol/L13.1mmol/L14.5mmol/L11.2mmol/L血糖監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)：血糖儀檢測的結(jié)果高于生化分析儀檢測結(jié)果血糖儀檢測結(jié)果生化分析儀測量結(jié)果16.8mmol/L12.3114患者病案學習2.2:

糖尿病并發(fā)感染的患者

患者病案學習2.2:

糖尿病并發(fā)感染的患者

115患者基本信息姓名王國平性別男年齡65歲身高1.70m體重82KgBMI28Kg/m2（超重）患者基本信息姓名王國平性別男年齡65歲身高1.70m體重82116病史小結(jié)主訴突感胸悶、氣促2小時，加重2天入院查體生命體征：BP180/110mmHg，P110bpm，R23次/分。陽性癥狀和體征：可聞及舒張期奔馬律，雙肺底可聞及廣泛濕羅音。既往史患者于13年前確診高血壓病，一直以來口服依拉普利20mg，qid，血壓控制欠佳，最高曾達200/130mmHg。輔助檢查空腹血糖：7.6mmol/L，餐后血糖13.0mmol/L，糖化血紅蛋白8.6%。血常規(guī)：WBC2.5×109/L中性粒細胞87.8%病史小結(jié)主訴突感胸悶、氣促2小時，加重2天入院查體生命體征：117診斷及臨床治療方案診斷：1.高血壓病3級極高危組2.急性左心功能不全心功能Ⅲ級

3.2型糖尿病4.重癥感染臨床治療方案：1.多巴酚丁胺20mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注2.卡托普利片12.5mg口服，Tid3.二甲雙胍片250mg口服，Tid4.人免疫球蛋白8.0g/d，靜脈注射診斷及臨床治療方案診斷：1.高血壓病3級極高危組臨床治療方案118院內(nèi)血糖監(jiān)測方案:早餐午餐晚餐睡前餐前餐后餐前餐后餐前餐后MX

XXX

TX

XXXWX

XXXTXXXXFXXXXSXXXXSXXXX院內(nèi)血糖監(jiān)測方案:早餐午餐晚餐睡前餐前餐后餐前餐后餐前餐后119血糖儀測量結(jié)果生化分析儀測量結(jié)果8.7mmol/L7.1mmol/L8.4mmol/L6.8mmol/L9.6mmol/L8.0mmol/L血糖監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)：血糖儀檢測的結(jié)果高于生化分析儀檢測結(jié)果血糖儀測量結(jié)果生化分析儀測量結(jié)果8.7mmol/L7.1mm120案例2.1&2.2分析患者1進行腹膜透析治療時使用的透析液中的艾考糊精成分可在體內(nèi)代謝生成麥芽糖患者2進行免疫球蛋白注射治療，免疫球蛋白注射液成分中含有10%的麥芽糖作為穩(wěn)定劑目前兩科室使用的血糖試紙的反應酶為吡咯喹啉醌葡萄糖脫氫酶（PQQGDH），這種酶不能區(qū)分葡萄糖和麥芽糖，因此測出的結(jié)果假性偏高案例2.1&2.2分析患者1進行腹膜透析治療時使用的透析液中121臨床提示PQQ葡萄糖脫氫酶技術(shù)的血糖儀會受到麥芽糖和半乳糖干擾，出現(xiàn)假性偏高美國FDA和中國SFDA均發(fā)出相關(guān)警告PQQ－葡萄糖脫氫酶（GDHPQQ）*血糖監(jiān)測技術(shù)可能導致致命的錯誤FDA建議醫(yī)院或其他診療場所避免使用PQQ葡萄糖脫氫酶試紙對于可能存在內(nèi)源或外源性麥芽糖和半乳糖干擾的患者，在選擇所使用的血糖儀時需選擇采用不會受麥芽糖和半乳糖干擾的反應酶，比如選擇采用FAD葡萄糖脫氫酶技術(shù)或葡萄糖氧化酶的血糖儀，而不能選擇采用PQQ葡萄糖脫氫酶技術(shù)的血糖儀臨床提示PQQ葡萄糖脫氫酶技術(shù)的血糖儀會受到麥芽糖和半乳糖干122不受非葡萄糖的含糖類物質(zhì)影響的血糖試紙的酶反應方法葡萄糖氧化酶（GO）煙堿腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脫氫酶（glucosedehydrogenasenicotineadeninedinucleotide，GDHNAD）黃素腺嘌呤葡萄糖脫氫酶（glucosedehydrogenaseflavinadeninedinucleotide，GDHFAD）不受非葡萄糖的含糖類物質(zhì)影響的血糖試紙的酶反應方法123葡萄糖葡萄糖內(nèi)酯酶鐵氰化物亞鐵氰化物e-FAD氧化型FAD還原型e-e-e-電子中間體FAD脫氫酶的化學反應FAD脫氫酶試紙含有葡萄糖脫氫酶黃素腺嘌呤二核苷酸（GDH-FAD），能夠與木糖發(fā)生交叉反應，導致血糖結(jié)果偏高葡萄糖葡萄糖內(nèi)酯酶鐵氰化物亞鐵氰化物e-FAD氧化型FAD還124這種化學性質(zhì)的優(yōu)點由于GDH-FAD不需將電子傳遞給溶解在樣本中的氧分子（O2

）。而是只傳遞給電子中間物，因此血氧濃度不會影響檢測結(jié)果GDH-FAD與麥芽糖和半乳糖不發(fā)生交叉反應臨床注意事項如果在木糖吸收試驗過程中進行檢測，GDH-FAD會影響血糖檢測結(jié)果FAD脫氫酶的化學反應優(yōu)缺點這種化學性質(zhì)的優(yōu)點臨床注意事項FAD脫氫酶的化學反應優(yōu)缺點125126PQQ脫氫酶可與麥芽糖和半乳糖進行交叉反應，但FAD脫氫酶不會采用FAD葡萄糖脫氫酶，不受麥芽糖、半乳糖等類糖物質(zhì)的干擾54PQQ脫氫酶可與麥芽糖和半乳糖進行交叉反應，但FAD脫126化學反應酶臨床影響優(yōu)勢葡萄糖脫氫酶吡咯喹啉醌GDH-PQQ血液中含有麥芽糖、半乳糖和木糖的患者測得的血糖讀數(shù)較高不受氧的影響，受麥芽糖、半乳糖和木糖的影響葡萄糖氧化酶GO血液樣品中O2的量會影響最終的讀數(shù)不受麥芽糖、半乳糖和木糖的影響葡萄糖脫氫酶黃素腺嘌呤二核苷酸GDH-FAD可被木糖吸收試驗所影響，但這種情況較罕見不受氧、麥芽糖和半乳糖的影響Pharmacotherapy.

2007;27(9):131