女性尿路感染的診治和預(yù)防.課件

女性尿路感染的診治和預(yù)防流行病學研究女性尿路感染發(fā)生率比男性高9倍。大多數(shù)婦女在其一生中會發(fā)生2次或多次泌尿系感染。在美國,估計有4百萬～6百萬急性細菌性膀胱炎累及年輕婦女,其中20～40歲的患者占25%～30%。ＵＴＩ發(fā)病率隨年齡增長,大約每10年增加1%,超過70歲的婦女大約10%有ＵＴＩ。流行病學研究在Ｆｉｎｎｉｓｈ的研究中,17～82歲患大腸桿菌性膀胱炎的婦女,44%初次感染后第一年內(nèi)復發(fā),其中55歲以上53%復發(fā),年輕婦女36%復發(fā)。老年婦女流行病學資料很少,估計60歲以上的婦女有10%～15%頻繁發(fā)生ＵＴＩ。發(fā)病機制目前的研究發(fā)現(xiàn),具有Ｐ型菌毛大腸桿菌的繁殖能力是急性腎盂腎炎很危險的致病因素。與腎盂腎炎相比,膀胱炎的發(fā)病機制知之甚少,目前還不知道導致膀胱炎大腸桿菌的細菌特性,也沒有把它們與導致腎盂腎炎的致病菌株區(qū)分開來。現(xiàn)在僅知道有紅細胞溶解素、Ⅰ型菌毛和Ｐ型菌毛的ｐｒｓＧＪ96型的大腸桿菌比其他的大腸桿菌更加多見于急性膀胱炎。致病因素健康絕經(jīng)期前婦女最近資料顯示性交、隔膜殺精子劑和反復發(fā)生ＵＴＩ史是很危險的致病因素。近期使用抗生素會影響陰道菌群,同樣也是導致ＵＴＩ復發(fā)的致病因素。性生活的頻率是多因素分析中最危險的致病因素。其他的包括過去一年中殺精子劑的使用以及擁有新的性伴侶,第一次ＵＴＩ發(fā)生在15歲以前,或者有ＵＴＩ的家族史。復發(fā)性ＵＴＩ和性交前后排尿方式、排尿次數(shù)、延遲排尿習慣、擦拭方式、沖洗、使用熱澡盆、穿緊身褲襪或者體重指數(shù)沒有關(guān)系。致病因素健康絕經(jīng)期后婦女有多項研究表明雌激素缺乏(泌尿生殖系萎縮)是尿路感染的危險因素。Ｒａｚ和Ｓｔａｍｍ證實陰道內(nèi)應(yīng)用雌激素可以使陰道菌群正常,降低ＵＴＩ復發(fā)。絕經(jīng)期后ＵＴＩ復發(fā)與膀胱排空機制和生理因素的變化也有很大關(guān)系。復發(fā)性ＵＴＩ復發(fā)性ＵＴＩ患者對陰道繁殖的細菌敏感性增加,Ｓｔａｍｅｙ和Ｓｅｘｔｏｎ證實ＵＴＩ患者陰道培養(yǎng)革蘭陰性桿菌陽性率為56%,而沒有ＵＴＩ病史的婦女為24%(Ｐ=0.0003)。與對照組相比,復發(fā)性ＵＴＩ患者腸球菌、奇異變形桿菌、克雷伯菌在陰道的繁殖明顯增多。一部分復發(fā)性ＵＴＩ患者的細菌更容易粘附尿路上皮,其機制不明,似乎與遺傳因素有關(guān)。例如,在某些復發(fā)性ＵＴＩ和腎盂腎炎的女孩及婦女患者中非分泌者表型和Ｐ1表型過表達,分析可能是非分泌者尿路上皮結(jié)合大腸桿菌以后,獨特的球狀糖脂受體選擇性表達。復發(fā)性ＵＴＩ骨盆異常也可能導致ＵＴＩ復發(fā)。研究發(fā)現(xiàn)復發(fā)性ＵＴＩ患者尿道到肛門的距離較對照組明顯縮短(分別是4.8和5.0ｃｍ,Ｐ=0.03)。病例組和對照組之間,尿道長度、剩余尿、排尿模式(如峰值尿流率,峰值尿流時間)沒有區(qū)別。推測骨盆解剖在尿路感染復發(fā)過程中起了重要作用,尤其在沒有外源性危險因素的患者中間。實驗室診斷尿常規(guī)分析和尿培養(yǎng)用正確的方法收集尿液,告訴患者在收集尿液時將陰唇完全分開。尿培養(yǎng)時應(yīng)以濕紗布清洗外陰,然后取中段尿標本。清洗時并不需要用消毒劑,因為消毒劑會污染標本造成假陰性結(jié)果。急性膀胱炎尿液分析會顯示菌尿、膿尿、血尿。目前有人提出,有癥狀的患者尿培養(yǎng)菌落數(shù)(ＣＦＵ)在102ＣＦＵ/ｍｌ以上可以確診。雖然尿培養(yǎng)能夠確定藥物敏感性,但事實上臨床上沒有這樣做,也沒有必要。許多患者在尿培養(yǎng)結(jié)果出來之前,治療已經(jīng)完成了。無并發(fā)癥膀胱炎的治療無并發(fā)癥膀胱炎(ｕｎｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｃｙｓｔｉｔｉｓ)發(fā)生在尿路解剖和功能正常的婦女。通常細菌對抗生素敏感,短程治療有效。近年來,急性膀胱炎的治療過程大大縮短,傳統(tǒng)的7～14ｄ療法已被1～3ｄ短程治療取代,且二者療效相似,后者副作用減少。美國感染疾病協(xié)會(ＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡｍｅｒｉｃａ)資料建議甲氧芐氨嘧啶磺胺甲基異惡唑(ＴＭＰＳＭＺ)3ｄ方案是治療急性無并發(fā)癥膀胱炎的首選方案。對于健康婦女來講,可采用ＴＭＰＳＭＺ、呋喃妥因、環(huán)丙沙星、依諾沙星、洛美沙星、諾氟沙星、氧氟沙星等,療程3ｄ。若患者癥狀超過7ｄ、近期有泌尿系感染、年齡超過65歲、糖尿病及應(yīng)用隔膜避孕者,用藥7ｄ。復發(fā)性尿路感染的預(yù)防復發(fā)性尿路感染分為二種,一種是再感染(ｒｅｉｎｆｅｃｔｉｏｎ):由不同的細菌引起的感染,再感染一般發(fā)生在前次感染2周以后,5個月以內(nèi)。另一種是細菌持續(xù)存在(ｂａｃｔｅｒｉａｌｐｅｒｓｉｓｔｅｎｃｅ):病原菌與初次感染相同,感染發(fā)生的間期短。大多數(shù)復發(fā)性尿路感染是再感染,通過泌尿系統(tǒng)內(nèi)持續(xù)存在的細菌感染很少見。正確區(qū)分二者對于治療來講非常重要因為再感染的患者需要長時間的治療。對細菌持續(xù)存在需要外科治療某些異常?？股仡A(yù)防療法抗生素預(yù)防療法能夠使婦女復發(fā)性感染發(fā)生率下降95%。使感染從2.0～3.0/患者年降為0.1～0.2/患者年。預(yù)防性治療很大程度上是清除肛門周圍的細菌,當然也可能使細菌產(chǎn)生耐藥,即使短期口服四環(huán)素、氨芐青霉素、磺胺類藥、阿莫西林、頭孢氨芐也可能引起耐藥,在選用預(yù)防制劑的時候應(yīng)予以考慮?？股仡A(yù)防療法采用預(yù)防用藥的患者要求徹底根除現(xiàn)有感染,治療后1～2周尿培養(yǎng)陰性。治療后1～2周尿培養(yǎng)陰性。預(yù)防用藥方法有以下幾種,①小劑量持續(xù)療法:對反復發(fā)生感染者,小劑量持續(xù)用藥是很好的治療方法。建議睡前服用小劑量抗生素,持續(xù)6～12個月。期間如出現(xiàn)有癥狀的再感染,可以增加劑量或改用其他抗生素。如果預(yù)防性用藥停藥以后馬上出現(xiàn)再感染癥狀,則重新開始晚上服藥,不會增加副作用。②性交后療法:性交是婦女急性膀胱炎重要的致病因素。性交后用藥非常有效,采用單劑量或3ｄ療法可以有效降低再感染的發(fā)生率。③自我間歇治療:對不愿意長期治療的患者可以采用單劑量自我間歇治療。婦女在癥狀出現(xiàn)時做尿培養(yǎng)后立即開始3ｄ抗生素經(jīng)驗性治療?？股仡A(yù)防療法選用廣譜抗生素,使尿液藥物濃度很快升高,減少突變,降低對肛門菌叢的副作用。若短程的經(jīng)濟的藥物無效,根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果進行調(diào)整。如果治療仍無效,要考慮其他引起膀胱刺激癥狀的病因,如原位癌、間質(zhì)性膀胱炎、和神經(jīng)性膀胱功能障礙等。其他預(yù)防方法雌激素能夠降低老年婦女ＵＴＩ的發(fā)生率。陰道黏膜雌激素化可以促進乳酸桿菌繁殖,減少泌尿系病菌的存在,降低ＵＴＩ的危險性。一項雙盲研究表明在50～70歲的婦女使用雌激素霜后ＵＴＩ明顯下降(安慰劑組5.9次感染/患者年,雌激素組0.5次感染/患者年)。其他正在研究的預(yù)防措施有:①無毒Ｅ.ｃｏｌｉ注射到婦女的膀胱內(nèi),通過模仿宿主受體與細菌表面配體競爭性結(jié)合,有效降低細菌粘附到黏膜的數(shù)量,改變宿主和微生物之間的平衡;②發(fā)展可溶解的糖類抑制物,抑制細菌的粘附;③安全有效的疫苗,迄今證實部分成功。細菌持續(xù)存在雖然細菌持續(xù)存在很少見,但很重要。如果治療停藥后短期復發(fā),應(yīng)考慮到細菌持續(xù)存在的可能性,要進行全面的泌尿系檢查。如有外科情況,應(yīng)作Ｂ超、Ｉ