危重癥液體治療課件

危重病的液體治療1危重病的液體治療1基本概念(一)體液間隙解剖學(xué)1.水分布與平衡(1)水分分布70Kg體重正常人水分在體內(nèi)分布體液分布男性%（體重）女性%（體重）總水量61（43升）51細胞內(nèi)液44（31升）35細胞外液17（12升）16血漿4-5（3.2升）4血容量7（5升）6組織間隙液8-11（7升）6成人男性總水量占體重60%，女性50%。細胞內(nèi)液占40%，細胞外液占20%，血漿5%，組織間液15%。2基本概念23體液容量及分布體液水+溶質(zhì)約占體重60%分為：細胞內(nèi)液（ICF）細胞外液（ECF）33體液容量及分布體液3(2)水分平衡成人水交換平衡每天約2000ml-2500ml生理狀態(tài)下液體平衡4(2)水分平衡4體內(nèi)液體交換?血漿與細胞間液的交換調(diào)節(jié)5體內(nèi)液體交換?血漿與細胞間液的交換調(diào)節(jié)5體液的滲透壓決定水通過生物膜(半透膜-細胞膜、血管內(nèi)皮)擴散(滲透)程度取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目正常血漿滲透壓（mOsm/L）=

2×［Na+（mmol/L）＋K+（mmol/L）］＋BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/186體液的滲透壓決定水通過生物膜(半透膜-細胞膜、血管內(nèi)皮)擴散維持機體有效循環(huán)血容量保證組織、器官必需的氧供和氧耗維持機體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡作為多數(shù)臨床治療用藥的載體液體治療的目的7維持機體有效循環(huán)血容量液體治療的目的7休克本質(zhì)全身循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注量急劇減少，導(dǎo)致組織細胞缺氧以及器官功能障礙的病理生理過程休克特征有效循環(huán)血量明顯減少器官組織低灌注狀態(tài)臨床上多數(shù)休克特征，并非單純心源性因素，可能既有低血容量性因素，又有心源因素參與8休克本質(zhì)8SVPreloadVVVSVSVSVNormalcontractilityPreload,COandFrank-StarlingMechanismtargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded9改善心輸出量（CO）9SVPreloadVVVSVSVSVNormalcontr循環(huán)狀態(tài)如何？心臟前負荷是否足以獲得充分的心輸出量，這與病人的臨床狀況是否相符？病人是否需要補充液體還是減少液體？是否可以停止、縮短或避免機械通氣？心臟功能如何？是否需要給予心肌收縮或血管活性藥物？后負荷如何？10循環(huán)狀態(tài)如何？10經(jīng)過積極液體復(fù)蘇，血壓仍不穩(wěn)定者用血管活性藥除非明確心臟負荷是足夠的，否則液體復(fù)蘇都是必須的除心源性休克外血容量不足時，應(yīng)用血管活性藥掩蓋低血容量狀態(tài)不利于改善組織低灌注血管活性藥在心臟前負荷充足時，才可明顯提高血壓和心排量11經(jīng)過積極液體復(fù)蘇，血壓仍不穩(wěn)定者用血管活性藥111970年代以前限制性策略——保守近30多年來的爭論，觀點尖銳對立復(fù)蘇時機復(fù)蘇終點膠晶選擇血制品應(yīng)用爭論在繼續(xù)，認(rèn)識在進步爭論焦點121970年代以前爭論焦點12Severesepsis或septicshock最初6h的復(fù)蘇可以降低28d內(nèi)死亡率對Severesepsis或Sepsis引起的組織低灌注綜合征（低血壓或乳酸酸中毒），一經(jīng)診斷應(yīng)立即開始復(fù)蘇，而不應(yīng)等到收入ICU后再開始治療通過血乳酸升高可以識別出一個高危的、尚無低血壓、但已有低灌注的患者復(fù)蘇時機13Severesepsis或septicshock復(fù)蘇時機創(chuàng)傷休克傳統(tǒng)觀點——低血壓應(yīng)盡快提升血壓立即進行液體復(fù)蘇使用血管活性藥物延遲復(fù)蘇不主張快速給予大量的液體進行復(fù)蘇，特別是有活動性出血的休克病人，而主張在到達手術(shù)室徹底止血前，給予少量的平衡鹽溶液維持機體基本需要在手術(shù)徹底處理后再進行充分復(fù)蘇14創(chuàng)傷休克14創(chuàng)傷休克出血性休克,對于少于30分鐘的院前轉(zhuǎn)運病人,液體復(fù)蘇并不能改善預(yù)后,最好的策略是控制出血,盡快轉(zhuǎn)運增加血壓可使已形成的血栓受到破壞,引起進一步出血大量晶體液輸注增加血流速度,降低血粘度,也使出血增加15創(chuàng)傷休克1550年前糾正血壓作為終點多數(shù)醫(yī)生血壓正常心率下降尿量恢復(fù)四肢溫暖目前觀點糾正組織缺氧消除氧債仍存在內(nèi)臟缺氧可能發(fā)生MODS腎衰、上血復(fù)蘇終點1650年前仍存在內(nèi)臟缺氧腎衰、上血復(fù)蘇終點16循環(huán)狀態(tài)心功能前負荷治療優(yōu)化氧供監(jiān)測重癥治療的目標(biāo)17循環(huán)狀態(tài)心功能前負荷治療優(yōu)化氧供監(jiān)測重癥治療的目標(biāo)⒈圍手術(shù)期達標(biāo)輸液

goaldirectedfluidadministration，GDFA用液體和正性肌力藥心排血指數(shù)（CI）每搏量（SV）氧輸送量（DO2）氧消耗量（VO2）18⒈圍手術(shù)期達標(biāo)輸液

goaldirectedflui⒉嚴(yán)重感染早期目標(biāo)性治療

EarlyGoal-DirectedTherapy（ＥＧＤＴ）

恰當(dāng)?shù)膹?fù)蘇終點定為：尿量＞0.５ｍｌ／kg/ｈ平均動脈壓＞６5ｍｍＨｇＣＶＰ＝８——１２ｍｍＨｇＳｃｖＯ２＞７０％只需留置中心靜脈導(dǎo)管，以監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度（ＳｃｖＯ２）與中心靜脈壓（ＣＶＰ）采用:包括輸血、輸液、使用血管活性藥物等措施要求在作出診斷的最初６小時，進行積極的輸液復(fù)蘇、穩(wěn)定循環(huán)功能，重建氧平衡Rivers

E.NEnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.19⒉嚴(yán)重感染早期目標(biāo)性治療

EarlyGoal-Direc020406080100死亡率28day60day住院時間EGDTgroupstandardgroupEGDT使SevereSepsis的死亡率由46.5%降至30.5%

RiversEetal.NEnglJMed.2001;345:1368-77.20020406080100死亡率28day60dayＳｃｖＯ２＞７０％中心靜脈血氧飽和度等于混合靜脈血氧飽和度ＣＶＰ＝８-１２ｍｍＨｇ機械通氣患者的中心靜脈壓的目標(biāo)值應(yīng)更高，即達到12-15mmHg腹內(nèi)壓增高者與機械通氣患者類似升高的脈率隨液體復(fù)蘇而下降則是血管充盈改善的標(biāo)志血乳酸測定很有用，但作為組織代謝狀態(tài)的量度尚欠精確21ＳｃｖＯ２＞７０％21針對體液缺失(疾病、創(chuàng)傷、出血、進食障礙或禁食而導(dǎo)致的液體丟失、麻醉、手術(shù)、休克)首要任務(wù)有效循環(huán)血容量（適時補充、維持充足）美國20世紀(jì)90年代初統(tǒng)計(心外、普外、ICU)50%未充分復(fù)蘇80%的嚴(yán)重感染患者未充分的液體復(fù)蘇手術(shù)死亡率1.5%，其中80%是由于不恰當(dāng)?shù)娜萘恐委熌z晶選擇和血制品的應(yīng)用22針對體液缺失(疾病、創(chuàng)傷、出血、進食障礙或禁食而導(dǎo)致的液體丟現(xiàn)狀上海瑞金醫(yī)院外科145例SAP（2003.1.-2004.7.）復(fù)蘇不充分容量復(fù)蘇充分液體過負荷首診來本院2637.68%（26/69）4057.98%（40/69）34.34%（3/69）外院轉(zhuǎn)入院3140.79%（31/76）4052.63%（40/76）56.58%（5/76）23現(xiàn)狀復(fù)蘇容量復(fù)蘇液體首診來本院26403外院轉(zhuǎn)入院31405血漿組織間液(ISF)細胞內(nèi)液(ICF)15％體重40％（女35％）體重細胞外液細胞外液細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液蛋白質(zhì)－Mg2+PO4-Na+Na+Na+CI-CI-HCO3-HCO3-K+K+K+蛋白質(zhì)(24mmHg)5%體重Na、K－ATP酶（ECF）（ECF）（ICF）（ICF）盡可能保持合理的體液分布24血漿組織間液(ISF)細胞內(nèi)液(ICF)15％體重膠體晶體爭論25膠體晶體爭論25爭論焦點晶體優(yōu)點擴容有效（靜脈輸注后即達峰）能更好保護腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布價格低廉膠體缺點降低腎小球濾過率干擾凝血功能萬一過量,可造成長時間靜水壓性肺水腫膠體優(yōu)點擴容效果好（靜脈后5min達峰）血管內(nèi)容量維持時間較長（數(shù)小時）白蛋白有利于改變sepsis的抗氧化狀態(tài)晶體缺點大量才能滿足擴容效果導(dǎo)致組織、器官水腫26爭論焦點晶體優(yōu)點膠體優(yōu)點266997例隨機對照研究6997例隨機分為，白蛋白組3497例，鹽水治療

3500例（基礎(chǔ)狀況一致）收錄標(biāo)準(zhǔn)：

1.治療醫(yī)師判斷血容量減少需要進行液體復(fù)蘇，除了靜脈營養(yǎng)或是補充不顯性失水、尿量丟失、正在發(fā)生的其他部位的液體丟失（如：從胃腸道瘺管丟失、從糖尿病尿崩造成的尿量丟失，腦鹽丟失綜合征或是ARF的多尿期）或是為了恢復(fù)正常血鈉。

2.治療醫(yī)師決定4%白蛋白和生理鹽水在沒有特殊指令或是禁忌的患者中的同等使用。

3.進行臨床液體復(fù)蘇必須至少有下列一項臨床體征：

a.Hr大于90次/分

b.SBP小于100mmHg或是MAP小于75mmHg或是SBP或是MAP在原有水平上降低40mmHg以上?；蛘咝枰约×λ幬锘蚴茄苌龎核幬锸褂脕砭S持血壓。

c.CVP低于10mmHg

d.PAWP小于12mmHg

e.SBP或是MAP在呼吸時變化大于5mmHg

f.毛細血管充盈時間超過1秒

g.UO少于0.5ml/kg一小時AComparisonofAlbuminandSalineforFluid

ResuscitationintheIntensiveCareUnit

TheSAFEStudyInvestigators*

33rdSCCM

276997例隨機對照研究6997例隨機分為，白蛋白組3497例有下列一項或一項以上為排除標(biāo)準(zhǔn)：

1.既往使用白蛋白后有不良反應(yīng)

2.宗教信仰不允許使用人血白蛋白（如患者為耶和華見證會成員）

3.在ICU期間使用血漿置換治療的

4.心臟外科術(shù)后患者

5.燒傷患者

6.肝移植術(shù)后患者

7.年齡小于18歲

8.腦死亡或者經(jīng)過適當(dāng)評估估計會在24h內(nèi)做出腦死亡診斷的患者

9.垂死的患者和經(jīng)過適當(dāng)評估估計會在24小時內(nèi)死亡的患者（被定義為僅需要適當(dāng)?shù)挠邢薅鹊闹委煻皇恰皬?fù)蘇”治療，而且治療醫(yī)師不考慮進行全部的支持監(jiān)護治療的患者）。

10.如果患者既往被收錄過且完成了SAFE研究的隨訪計劃的

11.如果患者既往在這些ICU中接受過液體復(fù)蘇而且目前還在住院的

12.在非此次研究的ICU中因為容量不足接受過快速補液和液體復(fù)蘇的治療而且后來轉(zhuǎn)入此次研究的ICU中的患者。

28有下列一項或一項以上為排除標(biāo)準(zhǔn)：

1.既往使用白蛋白后有不良結(jié)果：死亡:白蛋白組726，鹽水組729

（relativeriskofdeath,0.99;95percentconfidenceinterval,0.91to1.09;P=0.87）

新的器官功能衰竭病人數(shù)是相似的（P＝0.85）ICU住院日：白蛋白組6.5±6.6vs鹽水組6.2±6.2（P=0.44)住院時間：白蛋白組15.3±9.6vs鹽水組15.6±9.6(P=0.30)機械通氣時間:白蛋白組4.5±6.1vs鹽水組4.3±5.7(P=0.74)腎替代時間:白蛋白組0.5±2.3vs鹽水組0.4±2.0(P=0.41)29結(jié)果：29歐洲200個ICU的流行病學(xué)調(diào)（2002.5.1-5.15）3147個病人被收錄結(jié)果顯示影響預(yù)后的首要因素是液體平衡白蛋白治療組死亡率顯著增高接受白蛋白治療的都是極度衰弱的病人，不能排除其本身有更高的死亡率低白蛋白血癥是危重病人死亡的獨立風(fēng)險因素Dr.Vincent干預(yù)試驗100個低白蛋白血癥，隨機分為接受和不接受白蛋白接受白蛋白組，器官功能評分顯著改善30歐洲200個ICU的流行病學(xué)調(diào)（2002.5.1-5.15）液體復(fù)蘇可用晶體或膠體液，但孰優(yōu)孰劣尚無循證醫(yī)學(xué)資料支持膠體并非有害可以認(rèn)為白蛋白與晶體液相比，其優(yōu)越性尚嫌證據(jù)不足，且價格昂貴，不宜常規(guī)應(yīng)用啟示31液體復(fù)蘇可用晶體或膠體液，但孰優(yōu)孰劣尚無循證醫(yī)學(xué)資料支持啟示70Kg體重的病人，失血500ml，完全恢復(fù)血管內(nèi)的容量，單獨補充以下液體，分別需要多少ml？

5%GSRinger’sLactateFFP

3270Kg體重的病人，失血500ml，完全恢復(fù)血管內(nèi)的容量，單葡萄糖被代謝后，余下的自由水將通過血管及細胞壁，按照細胞內(nèi)液與細胞外液之間的比例關(guān)系重新分配達到新的平衡。補充5%葡萄糖組織間液血漿細胞內(nèi)液33葡萄糖被代謝補充5%葡萄糖組織間液血漿細胞內(nèi)液335%GS的用量5%GS用量=EspectedPVincrement×distributionvolumNormalPVExpectedPVincrement(預(yù)期增加的容量）=0.5Ldistributionvolum（體液總量）=42LNormalPV(正常血漿量）=3L5%GS用量=0.5×42÷3=7L345%GS的用量EspectedPVincrement×Ringer’sLactate的用量乳酸林格氏液可以在血管內(nèi)外自由出入，因此輸入RL液體后可以均勻的分布在細胞外液。ECF:80%20%RL液35Ringer’sLactate的用量乳酸林格氏ECRinger’sLactate的用量RL用量=EspectedPVincrement×distributionvolumNormalPVExpectedPVincrement(預(yù)期增加的容量）=0.5Ldistributionvolum（細胞外液）=14LNormalPV(正常血漿量）=3LRL用量=0.5×14÷3=2.3L36Ringer’sLactate的用量EspectedPV正常情況下HES僅可以保存留在血管內(nèi)，如果不存在有毛細血管漏的情況，是不能通過血管壁的。HES的用量細胞內(nèi)液組織間液血漿37正常情況下HES僅可以保存留在血管內(nèi)，如果不存在有FFP用量=EspectedPVincrement×distributionvolumNormalPVExpectedPVincrement(預(yù)期增加的容量）=0.5Ldistributionvolum（血漿）=3LNormalPV(正常血漿量）=3LRL用量=0.5×3÷3=0.5LFFP的用量38EspectedPVincrement×distr70Kg體重的病人，失血500ml，完全恢復(fù)血管內(nèi)的容量，單獨補充以下液體，分別需要多少ml？

5%GS——————————————7LRinger’sLactate————————2.3LFFP——————————————0.5L3970Kg體重的病人，失血500ml，完全恢復(fù)血管內(nèi)的容量，單Compartment5%GSRLColloidsIntravascular↑↑↑↑↑Interstitial↑↑↑↑-Intracellular↑↑↑-Changesincompartmentsduringfluidinfusion合理的選擇：應(yīng)是根據(jù)病情需要，調(diào)節(jié)膠晶比例和使用次序40Compartment5%GSRLColloidsIntr根據(jù)臨床研究的薈萃分析，應(yīng)用晶體液或膠體液對一般患者和外科患者并無臨床預(yù)后的差異。由于晶體液分布容量較膠體液大得多，因此用晶體液復(fù)蘇時，達到同一終點需要更多的液體，且可導(dǎo)致更嚴(yán)重的水腫。CritCareMed2004Vo1.32

41根據(jù)臨床研究的薈萃分析，應(yīng)用晶體液或膠體液對一般患者和外科患為下述目的，選用晶體補充每日生理所需液體量補充組織間隙和細胞內(nèi)間隙的損失量作為利尿效應(yīng)后的補充為下述目的，選用膠體維持正常血容量和血流動力學(xué)穩(wěn)定維持血漿膠體滲透壓增加微血管血流量保證組織細胞氧供(膠體+紅細胞)依據(jù)目的選用

Haljam?e.IntJIntensCare1999;6(1):20-30.42為下述目的，選用晶體依據(jù)目的選用

Haljam?e.Int一般外科病人多先輸晶體，既可補充血漿容量，又可補充細胞間液中等以上，在滲出/出血較多時，適量輸注膠體液，以維持有效血漿容量顱腦手術(shù)、單肺切除術(shù)，晶膠體并用，可防止腦/肺水腫43一般外科病人多先輸晶體，既可補充血漿容量，又可補充細胞間液4休克病人快速輸入2000ml晶體溶液限制葡萄糖液的使用用量過大易造成細胞水腫，高滲性利尿，加重容量丟失應(yīng)盡量使用平衡鹽液，不使用生理鹽液1/3量的1/6毫摩爾濃度的乳酸鈉配方--通氣不足的高碳酸血癥1/3量的1.4%碳酸氫鈉配方--組織缺氧較重的高乳酸血癥高滲鹽水起自體擴容作用，高鈉攝入增加堿儲備。輸注7.5%NaCI，相當(dāng)于2000ml等滲液的擴容效果44休克病人快速輸入2000ml晶體溶液44適量輸注膠體比單純輸注晶體更優(yōu)越膠晶比例1：2-4，使病人的血膠體滲透壓不低于20mOsm/LHct大于25%DO2大于600ml/min.45適量輸注膠體比單純輸注晶體更優(yōu)越45創(chuàng)傷性休克第一階段為活動性出血期，從受傷至手術(shù)止血約8小時治療原則主要用平衡液和濃縮紅細胞復(fù)蘇，比例2.5：1，如病人大量出血，血色素很低，可增加濃縮紅細胞的輸注量。不主張用高滲溶液(高滲溶液增加有效血容量、升高血壓是以組織間液和細胞內(nèi)液降低為代價的，對組織細胞不利)、全血及過多的膠體溶液復(fù)蘇，膠晶比例為l：2-3(一些小分子蛋白質(zhì)在第二期進入組織間，引起過多的血管外液體扣押，同時對后期恢復(fù)不利)此期交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，血糖水平高，可不給葡萄糖液。46創(chuàng)傷性休克第一階段為活動性出血期，從受傷至手術(shù)止血約8小時4第二階段：為強制性血管外液體扣押期，歷時大約1-3天。此期全身毛細血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進入組織間，出現(xiàn)全身水腫、體重增加。治療原則在心、肺功能耐受的情況下積極復(fù)蘇，維持機體足夠的有效循環(huán)血量。不主張輸注過多的膠體溶液，特別是白蛋白47第二階段：為強制性血管外液體扣押期，歷時大約1-3天。此期全第三階段：為血管再充盈期。此期功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流入血管內(nèi)。治療原則減慢輸液速度，減少輸液量在心、肺功能監(jiān)護下可使用利尿劑48第三階段：為血管再充盈期。此期功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流天然膠體人工膠體選擇全血(濃縮RBC)新鮮凍干血漿人白蛋白溶液明膠右旋糖酐羥乙基淀粉(706代血漿；賀斯)49天然人工膠體選擇全血(濃縮RBC)明膠49容量替代的要求有效\能盡可能多地潴留在血管內(nèi)安全沒有促炎作用DieterichHJ,HaeberleHA,NoheB.Leukocute-endothelialinteractionandhydroxyethylstarch:Specificeffectsincapillaryleak50容量替代的要求DieterichHJ,Haeberle白蛋白:缺點不能確保不發(fā)生血源性傳染病過敏反應(yīng)發(fā)生率較高價格昂貴血管內(nèi)皮功能受損的病理狀況下，白蛋白可滲漏到組織中去，引起組織水腫和灌注下降，加重組織氧供需失衡適應(yīng)癥低糾正低蛋白血癥沒有其它膠體溶液可供選擇其它膠體溶液已經(jīng)用至最大量51白蛋白:51新鮮冰凍血漿:缺點不能確保不發(fā)生血源性傳染病過敏反應(yīng)發(fā)生率較高價格昂貴血管內(nèi)皮功能受損的病理狀況下，白蛋白可滲漏到組織中去，引起組織水腫和灌注下降，加重組織氧供需失衡適應(yīng)癥遺傳性單個凝血因子缺乏,沒有病毒安全產(chǎn)品多個凝血因子缺乏，伴嚴(yán)重出血或DIC，不適用于沒有出血表現(xiàn)的DIC肝病伴PT延長病人，預(yù)防出血決不用于單純?nèi)萘刻娲?，大出血病人是否?yīng)用及用量取決于凝血試驗

Guidelinesfortheuseoffresh-frozenplasma,cryoprecipatateandcrysupernatant2004TheBritishSocietyforHaematology52新鮮冰凍血漿:Guidelinesfortheuse衛(wèi)生部輸血指南（2000年）手術(shù)及創(chuàng)傷

Hb>100g/L不必輸血Hb<70g/L 應(yīng)考慮輸入濃縮紅細胞Hb70~100g/L根據(jù)病人代償能力、一般情況和它臟器器質(zhì)性病變急性大出血：出血量>30%血容量，可輸入全血沒有推薦血液制品單純用作擴充血容量53衛(wèi)生部輸血指南（2000年）手術(shù)及創(chuàng)傷Hb>100不同液體擴容效應(yīng)的比較有效性54不同液體擴容效應(yīng)的比較有效性54各種膠體液500ml對患者血流動力學(xué)影響的差異55各種膠體液500ml對患者血流動力學(xué)影響的差異55①我國乙肝病毒感染人數(shù)達1.1億，占總?cè)丝诘?%；②90%丙肝由輸血傳播，輸血后丙肝發(fā)病率高達10%-20%。特殊人群中丙肝病毒（HCV）攜帶者達70%。③我國HIV感染者估計已超過60萬,實際為其5-10倍.④并發(fā)病原體傳播：HCV,HBV,HIV危險性大安全性杜絕病原體傳播，人工膠體優(yōu)于血制品56①我國乙肝病毒感染人數(shù)達1.1億，占總?cè)丝诘?%；安全性杜明膠>右旋糖酐>白蛋白>羥乙基淀粉1991~1992年，法國49家醫(yī)院，前瞻性多中心研究，19,593例明膠：組胺釋放右旋糖酐：抗原抗體反應(yīng)羥乙基淀粉：尚未報道過敏反應(yīng)發(fā)生率比較57明膠>右旋糖酐>1991~1992年，法國49家醫(yī)院，明膠賀斯是較為適合的人工膠體有效性安全性58賀斯是較為適合的人工膠體58賀

斯?

可預(yù)防和堵塞毛細血管滲漏

降低手術(shù)、創(chuàng)傷、感染和外傷患者的發(fā)病率和死亡率HAES可預(yù)防和堵塞毛細血管滲漏分子塞堵漏內(nèi)皮細胞連接處微血管基膜屏障處發(fā)揮滲透壓效應(yīng)減輕中性粒細胞-內(nèi)皮細胞間相互作用59HAES可預(yù)防和堵塞毛細血管滲漏分子塞堵漏59減輕LPS誘導(dǎo)的肺毛細血管通透性增加減輕LPS誘導(dǎo)的肺濕/干重比例增加減輕LPS誘導(dǎo)的肺中性粒細胞聚集減輕LPS誘導(dǎo)的中性粒細胞表面CD11b表達減輕LPS誘導(dǎo)的肺CINC蛋白表達預(yù)防LPS誘導(dǎo)的NFkB激活JianguoXuetc.AnesthAnalg2004,360減輕LPS誘導(dǎo)的肺毛細血管通透性增加JianguoXue毛細血管滲漏的臨床表現(xiàn)出入水量持續(xù)呈正平衡循環(huán)血容量仍不足低蛋白血癥重要臟器及全身間質(zhì)水腫肺間質(zhì)水腫間質(zhì)性腦水腫61毛細血管滲漏的臨床表現(xiàn)出入水量持續(xù)呈正平衡61方法糾正低血容量

膠體溶液間質(zhì)性肺水腫

CVP及PAWP低于正常

膠體＋小劑量激素→CVP正?！鷱娎騽┗駽RRT

CVP及PAWP等于正常

膠體和強利尿劑可同時應(yīng)用間質(zhì)性腦水腫

基本原則同間質(zhì)性肺水腫

20％甘露醇毛細血管滲漏的液體治療62方法毛細血管滲漏的液體治療62男47歲重癥急性胰腺炎200574入院初期糾正低血容量休克過程中間質(zhì)性肺水腫，CVP低于正常腹腔間隔室綜合征(腹內(nèi)壓32cmHO2)CRRT+HES保持CVP于正常范圍5天后脫離呼吸機腹內(nèi)壓減為20cmHO2病例63男47歲重癥急性胰腺炎200574入院病例6StopInfusion是否檢查是否發(fā)生肺水腫、必要時使用利尿劑CVP2-5cmH2O單次輸注200ml膠體溶液測量CVPCVP18-20cmH2OCVP>20cmH2O6%HES500ml可擴充血漿容量作用約等于3000ml的RL64StopInfusion是否檢查是否發(fā)生肺水腫、必要時使用46例使用6%HES200/0.520ml/kg/d，其中有6例老年患者在連續(xù)一周后出現(xiàn)高鈉高氯（13%）電解質(zhì)含量Na+154mmol/L，Cl-154mmol/L沒有HES相關(guān)的出凝血紊亂沒有HES相關(guān)的腎功能衰竭6546例使用6%HES200/0.520ml/kg/提高血漿膠體滲透壓需要補充足夠的膠體液，導(dǎo)致對腎小球濾過靜水壓力的抗衡臨界值在27-29mmHg左右使用葡聚糖、羥乙基淀粉、明膠及20%的白蛋白均可能發(fā)生膨脹性急性腎衰關(guān)于急性腎衰66提高血漿膠體滲透壓需要補充足夠的膠體液，導(dǎo)致對腎小球濾過靜水羥乙基淀粉的改良6，103，6，1066濃度（%）3630--3725--3024--30膠體滲透壓(mmHg)6500080000140-150000>150000體內(nèi)平均分子量（道爾頓）130000200000200000450000體外平均分子量（道爾頓）HES130/0.4/11HES200/0.5/5HES200/0.62/10HES450/0.767羥乙基淀粉的改良6，103，6，1066濃度（%）3630-Thanks！68Thanks！68危重病的液體治療69危重病的液體治療1基本概念(一)體液間隙解剖學(xué)1.水分布與平衡(1)水分分布70Kg體重正常人水分在體內(nèi)分布體液分布男性%（體重）女性%（體重）總水量61（43升）51細胞內(nèi)液44（31升）35細胞外液17（12升）16血漿4-5（3.2升）4血容量7（5升）6組織間隙液8-11（7升）6成人男性總水量占體重60%，女性50%。細胞內(nèi)液占40%，細胞外液占20%，血漿5%，組織間液15%。70基本概念271體液容量及分布體液水+溶質(zhì)約占體重60%分為：細胞內(nèi)液（ICF）細胞外液（ECF）713體液容量及分布體液3(2)水分平衡成人水交換平衡每天約2000ml-2500ml生理狀態(tài)下液體平衡72(2)水分平衡4體內(nèi)液體交換?血漿與細胞間液的交換調(diào)節(jié)73體內(nèi)液體交換?血漿與細胞間液的交換調(diào)節(jié)5體液的滲透壓決定水通過生物膜(半透膜-細胞膜、血管內(nèi)皮)擴散(滲透)程度取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目正常血漿滲透壓（mOsm/L）=

2×［Na+（mmol/L）＋K+（mmol/L）］＋BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/1874體液的滲透壓決定水通過生物膜(半透膜-細胞膜、血管內(nèi)皮)擴散維持機體有效循環(huán)血容量保證組織、器官必需的氧供和氧耗維持機體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡作為多數(shù)臨床治療用藥的載體液體治療的目的75維持機體有效循環(huán)血容量液體治療的目的7休克本質(zhì)全身循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注量急劇減少，導(dǎo)致組織細胞缺氧以及器官功能障礙的病理生理過程休克特征有效循環(huán)血量明顯減少器官組織低灌注狀態(tài)臨床上多數(shù)休克特征，并非單純心源性因素，可能既有低血容量性因素，又有心源因素參與76休克本質(zhì)8SVPreloadVVVSVSVSVNormalcontractilityPreload,COandFrank-StarlingMechanismtargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded77改善心輸出量（CO）77SVPreloadVVVSVSVSVNormalcontr循環(huán)狀態(tài)如何？心臟前負荷是否足以獲得充分的心輸出量，這與病人的臨床狀況是否相符？病人是否需要補充液體還是減少液體？是否可以停止、縮短或避免機械通氣？心臟功能如何？是否需要給予心肌收縮或血管活性藥物？后負荷如何？78循環(huán)狀態(tài)如何？10經(jīng)過積極液體復(fù)蘇，血壓仍不穩(wěn)定者用血管活性藥除非明確心臟負荷是足夠的，否則液體復(fù)蘇都是必須的除心源性休克外血容量不足時，應(yīng)用血管活性藥掩蓋低血容量狀態(tài)不利于改善組織低灌注血管活性藥在心臟前負荷充足時，才可明顯提高血壓和心排量79經(jīng)過積極液體復(fù)蘇，血壓仍不穩(wěn)定者用血管活性藥111970年代以前限制性策略——保守近30多年來的爭論，觀點尖銳對立復(fù)蘇時機復(fù)蘇終點膠晶選擇血制品應(yīng)用爭論在繼續(xù)，認(rèn)識在進步爭論焦點801970年代以前爭論焦點12Severesepsis或septicshock最初6h的復(fù)蘇可以降低28d內(nèi)死亡率對Severesepsis或Sepsis引起的組織低灌注綜合征（低血壓或乳酸酸中毒），一經(jīng)診斷應(yīng)立即開始復(fù)蘇，而不應(yīng)等到收入ICU后再開始治療通過血乳酸升高可以識別出一個高危的、尚無低血壓、但已有低灌注的患者復(fù)蘇時機81Severesepsis或septicshock復(fù)蘇時機創(chuàng)傷休克傳統(tǒng)觀點——低血壓應(yīng)盡快提升血壓立即進行液體復(fù)蘇使用血管活性藥物延遲復(fù)蘇不主張快速給予大量的液體進行復(fù)蘇，特別是有活動性出血的休克病人，而主張在到達手術(shù)室徹底止血前，給予少量的平衡鹽溶液維持機體基本需要在手術(shù)徹底處理后再進行充分復(fù)蘇82創(chuàng)傷休克14創(chuàng)傷休克出血性休克,對于少于30分鐘的院前轉(zhuǎn)運病人,液體復(fù)蘇并不能改善預(yù)后,最好的策略是控制出血,盡快轉(zhuǎn)運增加血壓可使已形成的血栓受到破壞,引起進一步出血大量晶體液輸注增加血流速度,降低血粘度,也使出血增加83創(chuàng)傷休克1550年前糾正血壓作為終點多數(shù)醫(yī)生血壓正常心率下降尿量恢復(fù)四肢溫暖目前觀點糾正組織缺氧消除氧債仍存在內(nèi)臟缺氧可能發(fā)生MODS腎衰、上血復(fù)蘇終點8450年前仍存在內(nèi)臟缺氧腎衰、上血復(fù)蘇終點16循環(huán)狀態(tài)心功能前負荷治療優(yōu)化氧供監(jiān)測重癥治療的目標(biāo)85循環(huán)狀態(tài)心功能前負荷治療優(yōu)化氧供監(jiān)測重癥治療的目標(biāo)⒈圍手術(shù)期達標(biāo)輸液

goaldirectedfluidadministration，GDFA用液體和正性肌力藥心排血指數(shù)（CI）每搏量（SV）氧輸送量（DO2）氧消耗量（VO2）86⒈圍手術(shù)期達標(biāo)輸液

goaldirectedflui⒉嚴(yán)重感染早期目標(biāo)性治療

EarlyGoal-DirectedTherapy（ＥＧＤＴ）

恰當(dāng)?shù)膹?fù)蘇終點定為：尿量＞0.５ｍｌ／kg/ｈ平均動脈壓＞６5ｍｍＨｇＣＶＰ＝８——１２ｍｍＨｇＳｃｖＯ２＞７０％只需留置中心靜脈導(dǎo)管，以監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度（ＳｃｖＯ２）與中心靜脈壓（ＣＶＰ）采用:包括輸血、輸液、使用血管活性藥物等措施要求在作出診斷的最初６小時，進行積極的輸液復(fù)蘇、穩(wěn)定循環(huán)功能，重建氧平衡Rivers

E.NEnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.87⒉嚴(yán)重感染早期目標(biāo)性治療

EarlyGoal-Direc020406080100死亡率28day60day住院時間EGDTgroupstandardgroupEGDT使SevereSepsis的死亡率由46.5%降至30.5%

RiversEetal.NEnglJMed.2001;345:1368-77.88020406080100死亡率28day60dayＳｃｖＯ２＞７０％中心靜脈血氧飽和度等于混合靜脈血氧飽和度ＣＶＰ＝８-１２ｍｍＨｇ機械通氣患者的中心靜脈壓的目標(biāo)值應(yīng)更高，即達到12-15mmHg腹內(nèi)壓增高者與機械通氣患者類似升高的脈率隨液體復(fù)蘇而下降則是血管充盈改善的標(biāo)志血乳酸測定很有用，但作為組織代謝狀態(tài)的量度尚欠精確89ＳｃｖＯ２＞７０％21針對體液缺失(疾病、創(chuàng)傷、出血、進食障礙或禁食而導(dǎo)致的液體丟失、麻醉、手術(shù)、休克)首要任務(wù)有效循環(huán)血容量（適時補充、維持充足）美國20世紀(jì)90年代初統(tǒng)計(心外、普外、ICU)50%未充分復(fù)蘇80%的嚴(yán)重感染患者未充分的液體復(fù)蘇手術(shù)死亡率1.5%，其中80%是由于不恰當(dāng)?shù)娜萘恐委熌z晶選擇和血制品的應(yīng)用90針對體液缺失(疾病、創(chuàng)傷、出血、進食障礙或禁食而導(dǎo)致的液體丟現(xiàn)狀上海瑞金醫(yī)院外科145例SAP（2003.1.-2004.7.）復(fù)蘇不充分容量復(fù)蘇充分液體過負荷首診來本院2637.68%（26/69）4057.98%（40/69）34.34%（3/69）外院轉(zhuǎn)入院3140.79%（31/76）4052.63%（40/76）56.58%（5/76）91現(xiàn)狀復(fù)蘇容量復(fù)蘇液體首診來本院26403外院轉(zhuǎn)入院31405血漿組織間液(ISF)細胞內(nèi)液(ICF)15％體重40％（女35％）體重細胞外液細胞外液細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液蛋白質(zhì)－Mg2+PO4-Na+Na+Na+CI-CI-HCO3-HCO3-K+K+K+蛋白質(zhì)(24mmHg)5%體重Na、K－ATP酶（ECF）（ECF）（ICF）（ICF）盡可能保持合理的體液分布92血漿組織間液(ISF)細胞內(nèi)液(ICF)15％體重膠體晶體爭論93膠體晶體爭論25爭論焦點晶體優(yōu)點擴容有效（靜脈輸注后即達峰）能更好保護腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布價格低廉膠體缺點降低腎小球濾過率干擾凝血功能萬一過量,可造成長時間靜水壓性肺水腫膠體優(yōu)點擴容效果好（靜脈后5min達峰）血管內(nèi)容量維持時間較長（數(shù)小時）白蛋白有利于改變sepsis的抗氧化狀態(tài)晶體缺點大量才能滿足擴容效果導(dǎo)致組織、器官水腫94爭論焦點晶體優(yōu)點膠體優(yōu)點266997例隨機對照研究6997例隨機分為，白蛋白組3497例，鹽水治療

3500例（基礎(chǔ)狀況一致）收錄標(biāo)準(zhǔn)：

1.治療醫(yī)師判斷血容量減少需要進行液體復(fù)蘇，除了靜脈營養(yǎng)或是補充不顯性失水、尿量丟失、正在發(fā)生的其他部位的液體丟失（如：從胃腸道瘺管丟失、從糖尿病尿崩造成的尿量丟失，腦鹽丟失綜合征或是ARF的多尿期）或是為了恢復(fù)正常血鈉。

2.治療醫(yī)師決定4%白蛋白和生理鹽水在沒有特殊指令或是禁忌的患者中的同等使用。

3.進行臨床液體復(fù)蘇必須至少有下列一項臨床體征：

a.Hr大于90次/分

b.SBP小于100mmHg或是MAP小于75mmHg或是SBP或是MAP在原有水平上降低40mmHg以上?；蛘咝枰约×λ幬锘蚴茄苌龎核幬锸褂脕砭S持血壓。

c.CVP低于10mmHg

d.PAWP小于12mmHg

e.SBP或是MAP在呼吸時變化大于5mmHg

f.毛細血管充盈時間超過1秒

g.UO少于0.5ml/kg一小時AComparisonofAlbuminandSalineforFluid

ResuscitationintheIntensiveCareUnit

TheSAFEStudyInvestigators*

33rdSCCM

956997例隨機對照研究6997例隨機分為，白蛋白組3497例有下列一項或一項以上為排除標(biāo)準(zhǔn)：

1.既往使用白蛋白后有不良反應(yīng)

2.宗教信仰不允許使用人血白蛋白（如患者為耶和華見證會成員）

3.在ICU期間使用血漿置換治療的

4.心臟外科術(shù)后患者

5.燒傷患者

6.肝移植術(shù)后患者

7.年齡小于18歲

8.腦死亡或者經(jīng)過適當(dāng)評估估計會在24h內(nèi)做出腦死亡診斷的患者

9.垂死的患者和經(jīng)過適當(dāng)評估估計會在24小時內(nèi)死亡的患者（被定義為僅需要適當(dāng)?shù)挠邢薅鹊闹委煻皇恰皬?fù)蘇”治療，而且治療醫(yī)師不考慮進行全部的支持監(jiān)護治療的患者）。

10.如果患者既往被收錄過且完成了SAFE研究的隨訪計劃的

11.如果患者既往在這些ICU中接受過液體復(fù)蘇而且目前還在住院的

12.在非此次研究的ICU中因為容量不足接受過快速補液和液體復(fù)蘇的治療而且后來轉(zhuǎn)入此次研究的ICU中的患者。

96有下列一項或一項以上為排除標(biāo)準(zhǔn)：

1.既往使用白蛋白后有不良結(jié)果：死亡:白蛋白組726，鹽水組729

（relativeriskofdeath,0.99;95percentconfidenceinterval,0.91to1.09;P=0.87）

新的器官功能衰竭病人數(shù)是相似的（P＝0.85）ICU住院日：白蛋白組6.5±6.6vs鹽水組6.2±6.2（P=0.44)住院時間：白蛋白組15.3±9.6vs鹽水組15.6±9.6(P=0.30)機械通氣時間:白蛋白組4.5±6.1vs鹽水組4.3±5.7(P=0.74)腎替代時間:白蛋白組0.5±2.3vs鹽水組0.4±2.0(P=0.41)97結(jié)果：29歐洲200個ICU的流行病學(xué)調(diào)（2002.5.1-5.15）3147個病人被收錄結(jié)果顯示影響預(yù)后的首要因素是液體平衡白蛋白治療組死亡率顯著增高接受白蛋白治療的都是極度衰弱的病人，不能排除其本身有更高的死亡率低白蛋白血癥是危重病人死亡的獨立風(fēng)險因素Dr.Vincent干預(yù)試驗100個低白蛋白血癥，隨機分為接受和不接受白蛋白接受白蛋白組，器官功能評分顯著改善98歐洲200個ICU的流行病學(xué)調(diào)（2002.5.1-5.15）液體復(fù)蘇可用晶體或膠體液，但孰優(yōu)孰劣尚無循證醫(yī)學(xué)資料支持膠體并非有害可以認(rèn)為白蛋白與晶體液相比，其優(yōu)越性尚嫌證據(jù)不足，且價格昂貴，不宜常規(guī)應(yīng)用啟示99液體復(fù)蘇可用晶體或膠體液，但孰優(yōu)孰劣尚無循證醫(yī)學(xué)資料支持啟示70Kg體重的病人，失血500ml，完全恢復(fù)血管內(nèi)的容量，單獨補充以下液體，分別需要多少ml？

5%GSRinger’sLactateFFP

10070Kg體重的病人，失血500ml，完全恢復(fù)血管內(nèi)的容量，單葡萄糖被代謝后，余下的自由水將通過血管及細胞壁，按照細胞內(nèi)液與細胞外液之間的比例關(guān)系重新分配達到新的平衡。補充5%葡萄糖組織間液血漿細胞內(nèi)液101葡萄糖被代謝補充5%葡萄糖組織間液血漿細胞內(nèi)液335%GS的用量5%GS用量=EspectedPVincrement×distributionvolumNormalPVExpectedPVincrement(預(yù)期增加的容量）=0.5Ldistributionvolum（體液總量）=42LNormalPV(正常血漿量）=3L5%GS用量=0.5×42÷3=7L1025%GS的用量EspectedPVincrement×Ringer’sLactate的用量乳酸林格氏液可以在血管內(nèi)外自由出入，因此輸入RL液體后可以均勻的分布在細胞外液。ECF:80%20%RL液103Ringer’sLactate的用量乳酸林格氏ECRinger’sLactate的用量RL用量=EspectedPVincrement×distributionvolumNormalPVExpectedPVincrement(預(yù)期增加的容量）=0.5Ldistributionvolum（細胞外液）=14LNormalPV(正常血漿量）=3LRL用量=0.5×14÷3=2.3L104Ringer’sLactate的用量EspectedPV正常情況下HES僅可以保存留在血管內(nèi)，如果不存在有毛細血管漏的情況，是不能通過血管壁的。HES的用量細胞內(nèi)液組織間液血漿105正常情況下HES僅可以保存留在血管內(nèi)，如果不存在有FFP用量=EspectedPVincrement×distributionvolumNormalPVExpectedPVincrement(預(yù)期增加的容量）=0.5Ldistributionvolum（血漿）=3LNormalPV(正常血漿量）=3LRL用量=0.5×3÷3=0.5LFFP的用量106EspectedPVincrement×distr70Kg體重的病人，失血500ml，完全恢復(fù)血管內(nèi)的容量，單獨補充以下液體，分別需要多少ml？

5%GS——————————————7LRinger’sLactate————————2.3LFFP——————————————0.5L10770Kg體重的病人，失血500ml，完全恢復(fù)血管內(nèi)的容量，單Compartment5%GSRLColloidsIntravascular↑↑↑↑↑Interstitial↑↑↑↑-Intracellular↑↑↑-Changesincompartmentsduringfluidinfusion合理的選擇：應(yīng)是根據(jù)病情需要，調(diào)節(jié)膠晶比例和使用次序108Compartment5%GSRLColloidsIntr根據(jù)臨床研究的薈萃分析，應(yīng)用晶體液或膠體液對一般患者和外科患者并無臨床預(yù)后的差異。由于晶體液分布容量較膠體液大得多，因此用晶體液復(fù)蘇時，達到同一終點需要更多的液體，且可導(dǎo)致更嚴(yán)重的水腫。CritCareMed2004Vo1.32

109根據(jù)臨床研究的薈萃分析，應(yīng)用晶體液或膠體液對一般患者和外科患為下述目的，選用晶體補充每日生理所需液體量補充組織間隙和細胞內(nèi)間隙的損失量作為利尿效應(yīng)后的補充為下述目的，選用膠體維持正常血容量和血流動力學(xué)穩(wěn)定維持血漿膠體滲透壓增加微血管血流量保證組織細胞氧供(膠體+紅細胞)依據(jù)目的選用

Haljam?e.IntJIntensCare1999;6(1):20-30.110為下述目的，選用晶體依據(jù)目的選用

Haljam?e.Int一般外科病人多先輸晶體，既可補充血漿容量，又可補充細胞間液中等以上，在滲出/出血較多時，適量輸注膠體液，以維持有效血漿容量顱腦手術(shù)、單肺切除術(shù)，晶膠體并用，可防止腦/肺水腫111一般外科病人多先輸晶體，既可補充血漿容量，又可補充細胞間液4休克病人快速輸入2000ml晶體溶液限制葡萄糖液的使用用量過大易造成細胞水腫，高滲性利尿，加重容量丟失應(yīng)盡量使用平衡鹽液，不使用生理鹽液1/3量的1/6毫摩爾濃度的乳酸鈉配方--通氣不足的高碳酸血癥1/3量的1.4%碳酸氫鈉配方--組織缺氧較重的高乳酸血癥高滲鹽水起自體擴容作用，高鈉攝入增加堿儲備。輸注7.5%NaCI，相當(dāng)于2000ml等滲液的擴容效果112休克病人快速輸入2000ml晶體溶液44適量輸注膠體比單純輸注晶體更優(yōu)越膠晶比例1：2-4，使病人的血膠體滲透壓不低于20mOsm/LHct大于25%DO2大于600ml/min.113適量輸注膠體比單純輸注晶體更優(yōu)越45創(chuàng)傷性休克第一階段為活動性出血期，從受傷至手術(shù)止血約8小時治療原則主要用平衡液和濃縮紅細胞復(fù)蘇，比例2.5：1，如病人大量出血，血色素很低，可增加濃縮紅細胞的輸注量。不主張用高滲溶液(高滲溶液增加有效血容量、升高血壓是以組織間液和細胞內(nèi)液降低為代價的，對組織細胞不利)、全血及過多的膠體溶液復(fù)蘇，膠晶比例為l：2-3(一些小分子蛋白質(zhì)在第二期進入組織間，引起過多的血管外液體扣押，同時對后期恢復(fù)不利)此期交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，血糖水平高，可不給葡萄糖液。114創(chuàng)傷性休克第一階段為活動性出血期，從受傷至手術(shù)止血約8小時4第二階段：為強制性血管外液體扣押期，歷時大約1-3天。此期全身毛細血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進入組織間，出現(xiàn)全身水腫、體重增加。治療原則在心、肺功能耐受的情況下積極復(fù)蘇，維持機體足夠的有效循環(huán)血量。不主張輸注過多的膠體溶液，特別是白蛋白115第二階段：為強制性血管外液體扣押期，歷時大約1-3天。此期全第三階段：為血管再充盈期。此期功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流入血管內(nèi)。治療原則減慢輸液速度，減少輸液量在心、肺功能監(jiān)護下可使用利尿劑116第三階段：為血管再充盈期。此期功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流天然膠體人工膠體選擇全血(濃縮RBC)新鮮凍干血漿人白蛋白溶液明膠右旋糖酐羥乙基淀粉(706代血漿；賀斯)117天然人工膠體選擇全血(濃縮RBC)明膠49容量替代的要求有效\能盡可能多地潴留在血管內(nèi)安全沒有促炎作用DieterichHJ,HaeberleHA,NoheB.Leukocute-endothelialinteractionandhydroxyethylstarch:Specificeffectsincapillaryleak118容量替代的要求DieterichHJ,Haeberle白蛋白:缺點不能確保不發(fā)生血源性傳染病過敏反應(yīng)發(fā)生率較高價格昂貴血管內(nèi)皮功能受損的病理狀況下，白蛋白可滲漏到組織中去，引起組織水腫和灌注下降，加重組織氧供需失衡適應(yīng)癥低糾正低蛋白血癥沒有其它膠體溶液可供選擇其它膠體溶液已經(jīng)用至最大量119白蛋白:51新鮮冰凍血漿:缺點不能確保不發(fā)生血源性傳染病過敏反應(yīng)發(fā)生率較高價格昂貴血管內(nèi)皮功能受損的病理狀況下，白蛋白可滲漏到組織中去，引起組織水腫和灌注下降，加重組織氧供需失衡適應(yīng)癥遺傳性單個凝血因子缺乏,沒有病毒安全產(chǎn)品多個凝血因子缺乏，伴嚴(yán)重出血或DIC，不適用于沒有出血表現(xiàn)的DIC肝病伴PT延長病人，預(yù)防出血決不用于單純?nèi)萘刻娲?，大出血病人是否?yīng)用及用量取決于凝血試驗

Guidelinesfortheuseoffresh-frozenplasma,cryoprecipatateandcrysupernatant2004TheBr