合理用藥監(jiān)控的現(xiàn)狀、實(shí)踐與思考

藥學(xué)服務(wù)與研究

－理論與實(shí)踐浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院藥劑科顏小鋒（藥劑科主任、主任藥師）藥學(xué)服務(wù)的概念○藥學(xué)人員利用知識(shí)（藥學(xué)專業(yè)知識(shí)、醫(yī)學(xué)知識(shí)和非專業(yè)知識(shí)）和工具，向社會(huì)公眾（包括醫(yī)藥護(hù)人員、病人及其家屬、其他關(guān)心用藥的群體等）提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的、以病人為中心的主動(dòng)服務(wù)?！鹨笏帉W(xué)人員在藥物治療過程中，關(guān)心病人的心理、行為、環(huán)境、經(jīng)濟(jì)、生活方式、職業(yè)等影響藥物治療的各種社會(huì)因素，以期提高藥物治療安全性、有效性與經(jīng)濟(jì)性。藥學(xué)服務(wù)發(fā)展歷史1987年，Hepler在“藥學(xué)正經(jīng)歷著第三次浪潮”報(bào)告中提出：在未來的20年中，藥師應(yīng)該在整個(gè)衛(wèi)生保健體系中表明自己在藥物使用控制方面的能力，特別應(yīng)該表明由于藥師的參與可以減少整個(gè)服務(wù)費(fèi)用，如縮短住院期和減少其他昂貴的服務(wù)等。1990年Hepler和Strand正式為藥學(xué)服務(wù)（pharmaceuticalcare，PC）定義，并被藥學(xué)界人士廣泛地接受。美國藥學(xué)會(huì)也明確指出，90年代的藥師的任務(wù)就是實(shí)施藥學(xué)服務(wù)。藥學(xué)服務(wù)發(fā)展歷史90年代中期－中國醫(yī)院藥學(xué)工作者根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)療保健模式的轉(zhuǎn)變、公眾健康需求的提高，適時(shí)提出全程化藥學(xué)服務(wù)的理念。2001.10－《全程化藥學(xué)服務(wù)》胡晉紅主編，第二軍醫(yī)大學(xué)出版社出版發(fā)行2001.12－國內(nèi)第一本有關(guān)藥學(xué)服務(wù)方面的專業(yè)性學(xué)術(shù)期刊《藥學(xué)服務(wù)與研究》創(chuàng)刊。2004.10－“首屆全國藥學(xué)服務(wù)與研究學(xué)術(shù)會(huì)議”藥學(xué)服務(wù)的“3個(gè)負(fù)責(zé)”○為提供給患者的治療藥物的質(zhì)量負(fù)責(zé)；○為患者的藥物治療結(jié)果負(fù)責(zé)；○為患者的藥物治療經(jīng)濟(jì)費(fèi)用負(fù)責(zé)。藥學(xué)服務(wù)的“3種功能”○發(fā)現(xiàn)潛在的和實(shí)際存在的與藥物有關(guān)的問題；○解決實(shí)際存在的用藥問題；○防治潛在的、用藥后可能發(fā)生的問題。☆：某處方含斯皮仁諾（伊曲康唑）、舒降之（辛伐他汀）、絡(luò)活喜（氨氯地平）。實(shí)例：某處方含斯皮仁諾（伊曲康唑）、舒降之（辛伐他汀）、絡(luò)活喜（氨氯地平）?！景l(fā)現(xiàn)問題】伊曲康唑是CYP3A4強(qiáng)抑制劑、辛伐他汀和氨氯地平是CYP3A4底物，會(huì)發(fā)生代謝性相互作用。引起辛伐他汀血藥濃度↑↑，從而肌病風(fēng)險(xiǎn)↑↑。引起降壓作用增加，潛在低血壓危險(xiǎn)。但這些配伍仍不算配伍禁忌。舒降之說明書中只是提及伊曲康唑和辛伐他汀避免使用，若要合用，除非利益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)。辛伐他汀面臨雙重挑戰(zhàn)（伊曲康唑的強(qiáng)抑制和氨氯地平的競(jìng)爭(zhēng)性抑制）【解決問題】建議修改處方，換用普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀；暫時(shí)停止使用舒降之（短期停用不影響長(zhǎng)期降脂療效）?！痉乐箚栴}】①用藥教育，告知肌病早期ADR癥狀，出現(xiàn)肌肉酸痛、乏力立即應(yīng)就診。定期監(jiān)測(cè)CPK和ALT。②向醫(yī)生宣傳相互作用知識(shí)。③微機(jī)合理用藥審查系統(tǒng)在線攔截。藥學(xué)服務(wù)的“3個(gè)層次”①核心服務(wù)：專業(yè)技術(shù)服務(wù)②感知服務(wù)：人性化的一些措施（面對(duì)面柜臺(tái)式的發(fā)藥、患者用藥重要啟示單、藥師－醫(yī)生聯(lián)系單、藥師－收費(fèi)人員聯(lián)系單）、禮儀（藥師的舉止、語氣、溝通技巧、職業(yè)氣質(zhì)）。③擴(kuò)展服務(wù)：e.g.,進(jìn)入社區(qū)開展民眾用藥咨詢、發(fā)放合理用藥宣傳冊(cè)、藥師名片、手機(jī)藥物咨詢、書寫英文藥歷供國外就醫(yī)參考等）藥學(xué)服務(wù)（PC)≠臨床藥學(xué)藥學(xué)服務(wù)是成功開展臨床藥學(xué)活動(dòng)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，內(nèi)容和形式上是許多相同的，而且臨床藥學(xué)是目前實(shí)施藥學(xué)服務(wù)成效比較顯著的部門。但PC不是臨床藥學(xué)的代名詞，在許多方面與臨床藥學(xué)有著本質(zhì)的區(qū)別。①臨床藥學(xué)的服務(wù)對(duì)象主要是住院患者，PC的服務(wù)對(duì)象是全體公眾。臨床藥學(xué)是實(shí)施PC的一個(gè)部門，是PC的一個(gè)環(huán)節(jié)。臨床藥學(xué)是臨床藥師的職責(zé)，PC則是全體藥師的職責(zé)。藥學(xué)服務(wù)（PC)≠臨床藥學(xué)②臨床藥學(xué)強(qiáng)調(diào)“以病人為中心”，PC全面體現(xiàn)“以人為中心”的指導(dǎo)思想。臨床藥學(xué)的工作重點(diǎn)放在藥物使用的過程，著重某種計(jì)劃或操作（如TDM、ADR監(jiān)測(cè)、藥物利用評(píng)價(jià)等）。而通過藥學(xué)服務(wù)，公眾與藥師不再有距離感，有用藥的問題可以隨時(shí)得到藥師的幫助和關(guān)心，真正使藥學(xué)人員的職業(yè)與度公眾健康和生活幸福的責(zé)任感聯(lián)系起來。藥學(xué)服服務(wù)（（PC)≠臨床藥藥學(xué)③臨床藥藥學(xué)是是醫(yī)院院藥學(xué)學(xué)的一一個(gè)專專業(yè)，，而PC是是藥學(xué)學(xué)工作作的全全部。臨床床藥學(xué)學(xué)從一一開始始就朝朝著專專業(yè)化化的方方向發(fā)發(fā)展。。臨床床藥師師的業(yè)業(yè)務(wù)活活動(dòng)面面也比比較局局限，，也分分專業(yè)業(yè)和專?？啤?。PC強(qiáng)強(qiáng)調(diào)全全體藥藥師的的集體體參與與。所所有藥藥師都都要圍圍繞公公眾健健康工工作。全程化化藥學(xué)學(xué)服務(wù)務(wù)的含含義○將藥藥學(xué)服服務(wù)觀觀念滲滲透在在整個(gè)醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生保保健過程中中，無論何時(shí)（在藥物物治療療前、、治療療過程程中、、愈后后康復(fù)復(fù)等時(shí)時(shí)期））、、何地（在任何何場(chǎng)所所），，都要要實(shí)施施藥學(xué)學(xué)服務(wù)務(wù)?！鹚帉W(xué)學(xué)服務(wù)務(wù)不僅僅由藥藥師個(gè)個(gè)人實(shí)實(shí)施，，而且且更需需要通通過集體合合作完完成（（醫(yī)院院藥師師與社社會(huì)藥藥師、、醫(yī)院院藥師師的不不同崗崗位）），在深深度與與廣度度上拓拓展了了藥學(xué)學(xué)服務(wù)務(wù)的內(nèi)內(nèi)涵。?！鹚帉W(xué)學(xué)服務(wù)務(wù)在藥藥物治治療過過程中中不是是一次次性的的，而而是連連續(xù)不不斷的的。病病人出出院后后，社社區(qū)藥藥房的的藥師師負(fù)責(zé)責(zé)病人人的保保健服服務(wù)任任務(wù)。。藥學(xué)學(xué)服務(wù)務(wù)不是是醫(yī)院院藥師師的專專職，，而是是全社社會(huì)藥藥師溝溝通的的責(zé)任任。美國衛(wèi)衛(wèi)生系系統(tǒng)藥藥師協(xié)協(xié)會(huì)（（ASHP）關(guān)關(guān)于藥藥學(xué)學(xué)服務(wù)務(wù)的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化化方法法①收集集和整整理特特定病病人的的信息息（人人口統(tǒng)統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)信息息、、行政政管理理信息息、、醫(yī)學(xué)學(xué)信息息、、藥物物治療療信息息、行行為及及生活活類型型、社社會(huì)與與經(jīng)濟(jì)濟(jì)信息息））；②確定定藥物物治療療相關(guān)關(guān)問題題的存存在（（綜合合分析析給藥藥信息息、疾疾病信信息、、實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室檢檢查信信息以以及病病人的的特殊殊信息息而得得出結(jié)結(jié)論））；；③總結(jié)結(jié)病人人醫(yī)療療保健健需求求；④確定定藥物物治療療目標(biāo)標(biāo)、設(shè)設(shè)計(jì)藥藥物治治療方方案、、設(shè)計(jì)計(jì)監(jiān)測(cè)測(cè)計(jì)劃劃、在在與病病人及及其醫(yī)醫(yī)務(wù)工工作者者協(xié)作作下進(jìn)進(jìn)一步步完善善藥物物治療療方案案及相相應(yīng)的的監(jiān)測(cè)測(cè)計(jì)劃劃；⑤啟動(dòng)動(dòng)藥物物治療療方案案；⑥監(jiān)測(cè)測(cè)藥物物治療療方案案的療療效；；⑦調(diào)整整藥物物治療療方案案及監(jiān)監(jiān)測(cè)計(jì)計(jì)劃。。影響藥藥學(xué)服服務(wù)實(shí)實(shí)施的的藥師師因素素藥師是是實(shí)施施藥學(xué)學(xué)服務(wù)務(wù)的主主體，，是藥藥學(xué)服服務(wù)實(shí)實(shí)施成成敗的的關(guān)鍵鍵。要有遠(yuǎn)遠(yuǎn)見和和接受受挑戰(zhàn)戰(zhàn)的自自信心心。克克服恐恐懼心心理和和惰性性（以以藥品品和供供應(yīng)為為中心心的傳傳統(tǒng)觀觀念根根深蒂蒂固或或因?yàn)闉樵谒幩幬镏沃委煂W(xué)學(xué)、解解決臨臨床問問題的的能力力、交交流技技巧、、文字字記錄錄等信信息資資源整整理利利用方方面的的準(zhǔn)備備不足足）。。良好的的教育育背景景、廣廣泛的的知識(shí)識(shí)、高高超的的交流流能力力以及及豐富富的實(shí)實(shí)踐經(jīng)經(jīng)驗(yàn)。。編制的的限制制束縛縛了積積極性性。常常規(guī)工工作需需要完完成，，又要要開拓拓新的的工作作內(nèi)容容，牽牽制了了藥師師大量量的精精力和和時(shí)間間，影影響了了臨床床藥師師的工工作成成效。。藥師師助理理或合合同工工承擔(dān)擔(dān)藥師師的部部分勞勞動(dòng)密密集型型工作作，使使藥師師從傳傳統(tǒng)的的機(jī)械械性工工作中中解放放出來來，有有更多多的時(shí)時(shí)間和和精力力高效效優(yōu)質(zhì)質(zhì)地實(shí)實(shí)施藥藥學(xué)服服務(wù)。。重視培培養(yǎng)藥藥師－－實(shí)施施藥學(xué)學(xué)服務(wù)務(wù)的主主體1.選選派優(yōu)優(yōu)秀藥藥師去去國內(nèi)內(nèi)高水水平醫(yī)醫(yī)院進(jìn)進(jìn)修循證藥藥學(xué)、、群體體藥動(dòng)動(dòng)學(xué)、、腫瘤瘤藥敏敏試驗(yàn)驗(yàn)；2.禮禮儀培培訓(xùn)3.選選派藥藥師參參加各各種學(xué)學(xué)習(xí)班班、繼繼續(xù)教教育4.鼓鼓勵(lì)繼繼續(xù)深深造影響藥藥學(xué)服服務(wù)實(shí)實(shí)施的的外在在因素素○場(chǎng)所所上的的支持持（應(yīng)應(yīng)考慮慮到隱隱私問問題））；○管理理部門門、藥藥學(xué)院院校、、藥品品生產(chǎn)產(chǎn)及供供應(yīng)單單位的的大力力支持持；○藥學(xué)學(xué)信息息和與與藥物物使用用者有有關(guān)的的信息息、有有效的的文字字記錄錄系統(tǒng)統(tǒng)?！鹌渌t(yī)護(hù)護(hù)人員員的支支持與與配合合多實(shí)踐踐，勤勤總結(jié)結(jié)，是是藥學(xué)學(xué)服務(wù)務(wù)工作作取取得突突破的的有效效手段段藥師們們?cè)谡普莆樟肆酸t(yī)學(xué)學(xué)、藥藥學(xué)的的理論論知識(shí)識(shí)后，，深入入臨床床面對(duì)對(duì)醫(yī)師師或患患者可可能仍仍舊感感到束束手無無策，，就是是因?yàn)闉槿狈ΨεR床床經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)的緣緣故。。不妨抱抱著低低姿態(tài)態(tài)深入入臨床床去了了解、、認(rèn)識(shí)識(shí)和學(xué)學(xué)習(xí)，，同時(shí)時(shí)要堅(jiān)堅(jiān)定信信心，，克服服矛盾盾心理理和抵抵觸情情緒。。要堅(jiān)信信憑借借自己己擁有有的知知識(shí)和和本事事，總總會(huì)在在某些些觀點(diǎn)點(diǎn)上與與醫(yī)師師產(chǎn)生生共鳴鳴，找找到切切入點(diǎn)點(diǎn)。在在技巧巧上要要少說說，多多看、、多記記、多多想。。高效的的醫(yī)院院藥學(xué)學(xué)服務(wù)務(wù)來自自哪里里？1.應(yīng)應(yīng)不拘拘形式式，多多個(gè)部部門共共同參參與，，互相相促進(jìn)進(jìn)；2.必必須讓讓每位位藥師師意識(shí)識(shí)到藥藥學(xué)服服務(wù)不不是一一小撮撮人搞搞搞的的事，，它每每個(gè)藥藥師的的職責(zé)責(zé)，只只不過過崗位位不同同，側(cè)側(cè)重面面不同同。3.一一線線崗位位的藥藥師要要意識(shí)識(shí)自己己從事事的就就是藥藥學(xué)服服務(wù)，，而這這種服服務(wù)是是很有有技術(shù)術(shù)性含含量的的，只只要每每天注注意感感性認(rèn)認(rèn)識(shí)和和知識(shí)識(shí)的積積累，，藥物物臨床床治療療學(xué)的的知識(shí)識(shí)必然然會(huì)增增加。。只有有養(yǎng)成成愛主主動(dòng)學(xué)學(xué)習(xí)、、有強(qiáng)強(qiáng)烈的的藥師師榮譽(yù)譽(yù)感，，這樣樣藥學(xué)學(xué)服務(wù)務(wù)才能能有““精、、氣、、神””。4.臨臨床床藥師師、準(zhǔn)準(zhǔn)臨床床藥師師的““點(diǎn)操操作””＋臨臨床合合理用用藥制制度的的“宏宏觀操操作””有機(jī)機(jī)結(jié)合合。藥學(xué)服務(wù)與與研究－藥劑科學(xué)科科建設(shè)、發(fā)發(fā)展的主旋旋律【藥學(xué)服務(wù)務(wù)】○藥品供應(yīng)服服務(wù)：承擔(dān)部門門包括門診診、急診、、病區(qū)藥房房；制劑室室；靜脈配配置中心（（PIVAS）；藥藥庫○圍繞藥物物治療質(zhì)量量的合理用藥服服務(wù)：藥師下臨臨床（查房房、藥歷書書寫、會(huì)診診）、ADR監(jiān)測(cè)、、藥物咨詢?cè)?、藥學(xué)情情報(bào)、個(gè)體體化給藥模模式（藥代代動(dòng)力學(xué)服服務(wù)：治療療藥物監(jiān)測(cè)測(cè)、代謝酶酶和轉(zhuǎn)運(yùn)體體的基因型型監(jiān)測(cè)；腫腫瘤藥敏試試驗(yàn)）、合合理用藥監(jiān)監(jiān)控、制定定指南（標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)治療指指南、皮試試指導(dǎo)原則則、注射劑安全全使用手冊(cè)冊(cè)等）、藥物物處方集（（紙質(zhì)版、、電子版））編寫、病病人用藥教教育及其資資料編寫。。藥學(xué)服務(wù)與與研究－藥劑科學(xué)科科建設(shè)、發(fā)發(fā)展的主旋旋律【藥學(xué)研究究】○實(shí)驗(yàn)性研究究：優(yōu)質(zhì)藥品遴遴選、新藥藥臨床試驗(yàn)驗(yàn)、結(jié)合合臨床實(shí)際際問題的實(shí)實(shí)驗(yàn)研究、、新制劑研研發(fā)、體內(nèi)內(nèi)藥物分析析、基礎(chǔ)研研究（神經(jīng)經(jīng)藥理、心心血管藥理理、代謝藥藥理）○非實(shí)驗(yàn)性研研究：藥物利用研研究（藥物經(jīng)濟(jì)濟(jì)學(xué)研究、、處方分析析、循癥藥藥學(xué)、合理理用藥干預(yù)預(yù)對(duì)照研究究（北京三三院在國內(nèi)內(nèi)較早開展展）、ADR分析析、如何利利用臨床網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)資料等等方面的研研究、患者者依從性研研究）我科學(xué)術(shù)概概況－人人員共76人，，其中高級(jí)級(jí)職稱人數(shù)數(shù)7人（2名主任藥藥師、5名名副主任藥藥師、1名名高級(jí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)師），三三名藥理學(xué)學(xué)碩士生導(dǎo)導(dǎo)師，4本雜志編編委。主管藥師28人，藥藥師21人人、藥士9人、臨時(shí)時(shí)藥劑人員員6人、工工人3人。。已獲博士士學(xué)位1人人，在讀博博士3人。。已獲碩士士學(xué)位7人人、本科26人、在在讀本科4人、畢業(yè)業(yè)大專18人、在讀讀大專2人人、中專12人、執(zhí)執(zhí)業(yè)藥師17人。我科學(xué)術(shù)概概況－編編著藥劑科主編編5本正規(guī)規(guī)出版物，，分別為《《藥源性疾疾病》，《《注射藥物物相容性手手冊(cè)》系列列四冊(cè)。參參編著作4部，分別別為《手性性藥物與手手性藥理學(xué)學(xué)》、《藥藥物代謝學(xué)學(xué)》、《實(shí)實(shí)用營養(yǎng)學(xué)學(xué)》、《臨臨床藥動(dòng)學(xué)學(xué)》。副主主編2部《《臨床護(hù)理理藥理學(xué)手手冊(cè)》、《《2007年全國衛(wèi)衛(wèi)生專業(yè)技技術(shù)資格考考試—主管管藥師資格格考試習(xí)題題集》。合合作申請(qǐng)到到實(shí)用發(fā)明明專利3項(xiàng)項(xiàng)，正在申申請(qǐng)新藥專專利1項(xiàng)（（一種抗心心律失常藥藥的緩釋制制劑）。2006年年我科申請(qǐng)請(qǐng)的縱向課課題1.組胺在在腦缺血預(yù)預(yù)處理中的的作用及對(duì)對(duì)缺氧誘導(dǎo)導(dǎo)因子-1的影響（（國家自然然基金項(xiàng)目目）2.蟲草提提取物抗心心律失常的的活性成分分開發(fā)及機(jī)機(jī)制研究（（浙江省科科技廳重點(diǎn)點(diǎn)項(xiàng)目）3.中小學(xué)學(xué)生合理用用藥及青少少年濫用藥藥物預(yù)防（（浙江省科科技廳面上上項(xiàng)目）4.鴉膽子子油乳對(duì)腫腫瘤血管新新生影響的的研究（浙浙江省中醫(yī)醫(yī)藥科研基基金項(xiàng)目））5.優(yōu)質(zhì)藥藥品遴選的的質(zhì)量評(píng)價(jià)價(jià)體系構(gòu)建建及應(yīng)用（（浙江省教教育廳）6.腫瘤化化療增敏新新藥丁磺氨氨酸國人群群體藥代動(dòng)動(dòng)力學(xué)研究究（浙江省省教育廳））2006年年我科的論論文發(fā)表情情況○具有自主知知識(shí)產(chǎn)權(quán)的的論文共22篇。SCI收收錄8篇，，其中第一作者全全文收錄3篇、會(huì)議報(bào)告5篇。內(nèi)容涉及藥藥動(dòng)學(xué)、體體內(nèi)藥物分分析、新劑劑型、輸液液配伍化學(xué)學(xué)、優(yōu)質(zhì)藥藥品遴選、、ADR調(diào)調(diào)研、處方方分析等藥藥物利用研研究、基礎(chǔ)礎(chǔ)藥理研究究、治療學(xué)學(xué)進(jìn)展、流流程優(yōu)化經(jīng)經(jīng)驗(yàn)體會(huì)、、與患者回回訪和溝通通體會(huì)等。?！鹚巹┛茀⑴c、但無無自主知識(shí)識(shí)產(chǎn)權(quán)的有有12篇。其中SCI收錄共5篇。內(nèi)容容涉及臨床床檢驗(yàn)學(xué)、、新劑型研研究、循證證醫(yī)學(xué)研究究、神經(jīng)藥藥理基礎(chǔ)研研究、中藥藥活性成分分構(gòu)效關(guān)系系研究等。。2007年年1-4月月我科自自主產(chǎn)權(quán)的的SCI論論文1.藥動(dòng)學(xué)學(xué)和藥物分分析領(lǐng)域：：RP-HPLCanalysisofflucloxacillininhumanplasma:validationandapplicationtoabioequivalencestudy.PHARMAZIE,2007,62(2):101-1042.藥劑學(xué)學(xué)領(lǐng)域：Synergisticeffectsofethosomesandchemicalenhancersonenhancementofnaloxonepermeationthroughhumanskin.PHARMAZIE,2007,62(4):316-3182005年年、2006年業(yè)務(wù)務(wù)量對(duì)比分分析表（（不包括眼眼科中心））年份工作量藥品銷售門診處方量病區(qū)醫(yī)囑PIVAs醫(yī)囑（袋)進(jìn)價(jià)總額(萬元)零售總額(萬元)藥品差價(jià)率(%)2005年716208720萬36046.344118.118.302006年796408774萬2354941437.149985.517.10年增長(zhǎng)率11.2%7.5%15.0%13.3%－6.6%回顧與總結(jié)結(jié)○2006年，在學(xué)學(xué)科建設(shè)上上實(shí)現(xiàn)了3個(gè)突破：：SCI論文文實(shí)現(xiàn)突破破省科技廳重重點(diǎn)項(xiàng)目實(shí)實(shí)現(xiàn)突破國家自然基基金項(xiàng)目實(shí)實(shí)現(xiàn)突破○2006年，在安安全醫(yī)療上上保持高質(zhì)質(zhì)量運(yùn)行：：在繁重的窗窗口服務(wù)中中，保持0投訴在高強(qiáng)度的的工作中，，僅發(fā)生1起差錯(cuò)在圓滿完成成日常工作作后，保持持0賠款○被評(píng)為““全國50家優(yōu)秀藥藥事管理優(yōu)優(yōu)勝單位””合理用藥監(jiān)監(jiān)控合理用藥（（Rationaldruguse）的定義內(nèi)羅畢國際際合理用藥藥專家會(huì)議議（1985）提出合理用藥的的要求：○對(duì)癥開藥藥○○供藥適適時(shí)○價(jià)格低廉廉○○配藥準(zhǔn)準(zhǔn)確○劑量、用用藥間隔和和時(shí)間均正正確無誤○藥品必須須有效○質(zhì)量合格格○安全無害害WHO提出出合理用藥藥的標(biāo)準(zhǔn)（（1987）○處方的藥藥應(yīng)為適宜宜的藥物○在適宜的的時(shí)間，以以公眾能支支付的價(jià)格格保證藥物供供應(yīng)○正確地調(diào)調(diào)劑處方○以準(zhǔn)確的的劑量，正正確的用法法和用藥日日數(shù)服用藥物○確保藥物物質(zhì)量安全全有效合理理用用藥藥監(jiān)監(jiān)控控的的內(nèi)內(nèi)容容－－藥品品質(zhì)質(zhì)量量監(jiān)監(jiān)控控○從從信信譽(yù)譽(yù)佳佳的的醫(yī)醫(yī)藥藥公公司司采采購購藥藥品品。?！鹫J(rèn)認(rèn)真真處處理理遇遇到到任任何何來來自自臨臨床床醫(yī)醫(yī)護(hù)護(hù)人人員員、、患患者者及及家家屬屬有有關(guān)關(guān)疑疑似似藥藥物物質(zhì)質(zhì)量量、、藥藥物物不不良良事事件件方方面面的的報(bào)報(bào)告告。?！痖_開展展優(yōu)優(yōu)質(zhì)質(zhì)藥藥品品遴遴選選的的質(zhì)質(zhì)量量評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)。。北北京京協(xié)協(xié)和和醫(yī)醫(yī)院院在在國國內(nèi)內(nèi)較較早早開開展展此此項(xiàng)項(xiàng)工工作作。。同同通通用用名名、、不不同同廠廠家家產(chǎn)產(chǎn)品品之之間間進(jìn)進(jìn)行行有有效效指指標(biāo)標(biāo)的的比比較較。。合理理用用藥藥監(jiān)監(jiān)控控的的內(nèi)內(nèi)容容－－強(qiáng)化化數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)庫庫建建設(shè)設(shè)和和管管理理○電電子子處處方方中中有有孕孕婦婦安安全全用用藥藥等等級(jí)級(jí)標(biāo)標(biāo)識(shí)識(shí)、、皮皮試試提提示示；；○藥藥庫庫數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)庫庫系系統(tǒng)統(tǒng)設(shè)設(shè)有有效效期期提提示示；；○自自動(dòng)動(dòng)打打印印藥藥物物用用法法用用量量標(biāo)標(biāo)簽簽；；○計(jì)計(jì)劃劃應(yīng)應(yīng)用用在在線線合合理理用用藥藥審審查查系系統(tǒng)統(tǒng)臨床床藥藥師師對(duì)對(duì)醫(yī)醫(yī)藥藥代代表表遞遞交交的的新新藥藥申申請(qǐng)請(qǐng)報(bào)報(bào)告告進(jìn)進(jìn)行行技技術(shù)術(shù)評(píng)評(píng)估估，，并并在在藥藥事事會(huì)會(huì)議議上上進(jìn)進(jìn)行行介介紹紹，，供供專專家家投投票票參參考考。。【技技術(shù)術(shù)要要點(diǎn)點(diǎn)】】○申申請(qǐng)請(qǐng)科科室室的的申申請(qǐng)請(qǐng)理理由由；；○藥藥效效學(xué)學(xué)、、藥藥動(dòng)動(dòng)學(xué)學(xué)；；○有有無無同同通通用用名名產(chǎn)產(chǎn)品品以以及及同同類類藥藥品品；；○與與同同質(zhì)質(zhì)產(chǎn)產(chǎn)品品及及同同類類藥藥品品的的綜綜合合比比較較（（不不良良反反應(yīng)應(yīng)、、療療效效、、起起效效時(shí)時(shí)間間、、依依從從性性、、每每療療程程的的費(fèi)費(fèi)用用比比較較、、相相互互作作用用風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)、、本本品品特特色色之之處處、、文文獻(xiàn)獻(xiàn)評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)等等））；；○對(duì)對(duì)于于中中藥藥注注射射劑劑，，則則進(jìn)進(jìn)行行文文獻(xiàn)獻(xiàn)檢檢索索看看有有無無引引起起過過敏敏性性休休克克等等報(bào)報(bào)道道。。合理用藥藥監(jiān)控的的內(nèi)容－－建立新藥藥引進(jìn)系系統(tǒng)評(píng)價(jià)價(jià)制度合理用藥藥監(jiān)控的的內(nèi)容－－建立處方方合理性性評(píng)價(jià)制制度審核靜脈脈藥物配配置中心心、住院院藥房、、門診藥藥房處方方的適宜宜性：○適應(yīng)癥癥與臨床床診斷是是否吻合合○服藥時(shí)時(shí)間、間間隔時(shí)間間是否合合理○劑型是是否合適適○劑量和和療程是是否合適適○有無惡惡性相互互作用○有無循循癥醫(yī)學(xué)學(xué)證據(jù)門診患者者克拉霉霉素的藥藥物利用用*－背背景○克拉霉霉素適用用于對(duì)其其敏感的的致病菌菌引起的的感染，，但不同同產(chǎn)品說說明書適適應(yīng)證有有所不同同。我院院現(xiàn)有進(jìn)進(jìn)口普通通片（A藥，250mg/片×8片/盒盒）和國國產(chǎn)緩釋釋片（B藥，500mg/片×7片/盒盒）。它它們劑型型不同，，用法用用量也有有明顯區(qū)區(qū)別?！馂榱肆肆私饪死顾氐牡呐R床應(yīng)應(yīng)用模式式，并促促進(jìn)其合合理用藥藥，我們們利用醫(yī)醫(yī)院信息息系統(tǒng)藥藥房管理理子系統(tǒng)統(tǒng)，對(duì)2006年11~12月門診診患者的的克拉霉霉素處方方進(jìn)行了了回顧性性分析。。*本調(diào)查由由臨床藥藥學(xué)室周周權(quán)、2007屆金華華職業(yè)技技術(shù)學(xué)院院實(shí)習(xí)生生鄭水根根完成門診患者者克拉霉霉素的藥藥物利用用－結(jié)果（1)進(jìn)進(jìn)口普通通片（A藥）的的臨床應(yīng)應(yīng)用基本本合理，，但與PPI二二聯(lián)清除除HP時(shí)時(shí)均應(yīng)用用500mgbid，不不符合說說明書500mgtid用用法的要要求。（2)國國產(chǎn)緩釋釋片（B藥）臨臨床應(yīng)用用欠合理理?！?0.4%的的處方為為bid使用，，所有處處方服藥藥時(shí)間為為餐后，，沒有按按說明書書qd、、餐中服服用的要要求；●B藥有有較多處處方用于于清除HP感染染的治療療，而這這不是其其適應(yīng)證證，國外外克拉霉霉素緩釋釋制劑用用于清除除HP感感染的安安全性和和療效也也沒有建建立。門診患者者克拉霉霉素的藥藥物利用用－結(jié)論論○臨床醫(yī)醫(yī)生應(yīng)對(duì)對(duì)藥品說說明書有有更多了了解；○加強(qiáng)藥藥師處方方審核力力度；○完善微微機(jī)對(duì)處處方用藥藥適宜性性的保證證；○若規(guī)范范地應(yīng)用用于治療療敏感菌菌引起的的上呼吸吸道感染染、下呼呼吸道感感染以及及皮膚及及軟組織織感染，，國產(chǎn)緩緩釋片B藥與進(jìn)進(jìn)口普通通片A藥藥相比更更有價(jià)格格優(yōu)勢(shì)，，但不規(guī)規(guī)范用藥藥顯著降降低了這這一優(yōu)勢(shì)勢(shì)。合理用藥藥監(jiān)控的的內(nèi)容－－

積極極開展藥藥品臨床再評(píng)評(píng)價(jià)工作對(duì)在臨床床使用中中的同類類藥品進(jìn)進(jìn)行摸底底調(diào)查。?！究疾靸?nèi)內(nèi)容】○銷售量量○向護(hù)士士征詢臨臨床使用用意見（（包括質(zhì)質(zhì)量穩(wěn)定定性、輸輸液配伍伍、給藥藥方便性性等）○不良反反應(yīng)反反饋○患者用用藥依從從性○有無超超量、超超適應(yīng)證證范圍等等濫用嫌嫌疑合理用藥藥監(jiān)控的的內(nèi)容－組織有經(jīng)經(jīng)驗(yàn)的臨臨床藥師師抽查病病歷，對(duì)對(duì)其中的的用藥合合理性進(jìn)進(jìn)行綜合合評(píng)估○需要多多科室（（醫(yī)務(wù)科科、感染染科、病病案室、、藥劑科科、病區(qū)區(qū)）協(xié)作作配合；；○在醫(yī)療療糾紛處處理上發(fā)發(fā)揮藥師師作用；；○在評(píng)估估醫(yī)生處處方行為為、考察察藥品異異動(dòng)上發(fā)發(fā)揮藥師師作用合理用藥藥監(jiān)控的的內(nèi)容－－調(diào)查用藥藥模式、、趨勢(shì)○某疾病病的藥物物治療方方案○某類藥藥物的應(yīng)應(yīng)用情況況○某種藥藥物在臨臨床的常常用量PPIs合理用藥藥調(diào)查*背景：○目前口服服PPIs有奧奧美拉唑唑、蘭索索拉唑、、泮托拉拉唑鈉、、雷貝拉拉唑鈉、、埃索美美拉唑鎂鎂。靜脈脈用PPI有奧奧美拉唑唑鈉、泮泮托拉唑唑鈉?！鹌渑R床床應(yīng)用是是否合理理？用藥藥模式？？是否需需要干預(yù)預(yù)？NICE(NationalInstituteforClinicalExcellence有PPIs應(yīng)用指指南，IntJClinPract,BrJClinPharmacol,FamilyPractice,AmJGastroenterol,PharmacyandTherapeutics等雜雜志上均均有相關(guān)關(guān)論文發(fā)發(fā)表。針對(duì)這些些問題，，我們?cè)O(shè)設(shè)定了判判斷合理理性的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，啟啟動(dòng)了門門診處方方和住院院病案的的調(diào)查，，并初步步獲得了了大量的的信息。。*本調(diào)查由由臨床藥藥學(xué)室周周權(quán)藥師師和2007屆屆浙江大大學(xué)城市市學(xué)院實(shí)實(shí)習(xí)生林林俊完成成PPI調(diào)調(diào)查的基基本信息息1.靜脈脈用PPI：①①有較高高比例的的醫(yī)囑用用于預(yù)防防重癥疾疾病(如如腦出血血、嚴(yán)重重創(chuàng)傷等等)胃粘粘膜損傷傷。而而不少產(chǎn)產(chǎn)品的適適應(yīng)證中中不包含含該用法法。②使使用PPI前幾幾乎沒有有應(yīng)用更更為價(jià)廉廉的H2受體拮拮抗劑劑。③③同時(shí)時(shí)應(yīng)用用2種種靜脈脈用PPI。④④……2.口服PPI：①①較高高比例例的處處方缺缺乏胃胃鏡檢檢查支支持；；②服服用劑劑量、、服藥藥間隔隔時(shí)間間問題題比較較突出出；③③部分分處方方臨床床診斷斷與適適應(yīng)證證不符符合；；④較較高比比例的的非消消化內(nèi)內(nèi)科醫(yī)醫(yī)生使使用口口服PPI；⑤⑤幾種種PPI同同時(shí)使使用；；⑥沒沒有充充分應(yīng)應(yīng)用H2受體拮拮抗劑劑。⑦⑦……結(jié)論：：必須須規(guī)范范PPI的的使用用甘露醇醇使用用劑量量調(diào)查查*－－背景景根據(jù)藥藥理學(xué)學(xué)特點(diǎn)點(diǎn)，甘甘露醇醇宜一一日給給藥3～4次。。常用用劑量量一般般按體體重0.25～～2g/kg，，按60kg體重重計(jì)算算，20％甘甘露醇醇q8h給給藥的的單次次用量量以20～～200ml較為為合理理。q6h給藥藥的單單次用用量以以18.75-150ml較較為合合理。。本院甘甘露醇醇的現(xiàn)現(xiàn)有規(guī)規(guī)格為為20%××250ml。。為論論證引引進(jìn)20%×125ml規(guī)格格產(chǎn)品品是否否有必必要，，我們們對(duì)甘甘露醇醇的使使用劑劑量進(jìn)進(jìn)行了了調(diào)查查。*本調(diào)查查由臨臨床藥藥學(xué)室室樓洪洪剛藥藥師完完成甘露醇醇使用用劑量量調(diào)查查－結(jié)結(jié)果125ml250ml150ml＜＜125ml患者數(shù)數(shù)317986比例93.2％％2.6％2.4％1.8％表1.2007.1.24～2007.1.31住院院患者者甘露露醇不不同劑劑量使使用情情況表2.2007.1.1～～2007.1.31門門急診診患者者甘露露醇不不同劑劑量使使用比比例125ml250ml＜＜125ml處方數(shù)數(shù)1931087比例62.7％％35.1％％2.3％1.本本院院20％甘甘露醇醇單次次使用用125ml的比比例＞＞＞250ml的的比例例；2.目目前前我院院使用用甘露露醇125ml,均領(lǐng)領(lǐng)用250ml，，用一一半棄棄一半半，存存在藥藥物資資源的的浪費(fèi)費(fèi)現(xiàn)象象。3.藥藥物物經(jīng)濟(jì)濟(jì)學(xué)分分析：：現(xiàn)有有規(guī)格格20％*250ml價(jià)價(jià)格9.80元元/瓶瓶，20％％*125ml規(guī)規(guī)格的的最高高限價(jià)價(jià)：5.00元元/瓶瓶。根根據(jù)我我院的的使用用模式式及用用量甘露醇醇使用用劑量量調(diào)查查－結(jié)結(jié)論若引進(jìn)進(jìn)20％*125ml規(guī)規(guī)格，，則每年年可節(jié)節(jié)省約約50萬元元【我院院目前前開展展TDM的的藥物物】地高辛辛、卡卡馬西西平、、苯妥妥英鈉鈉、茶茶堿、、（去去甲））萬古古霉素素、丙丙戊酸酸鈉、、環(huán)孢孢素、、甲氨氨蝶呤呤2006年年共計(jì)計(jì)1755次。有有力地地配合合了血血液科科、神神經(jīng)內(nèi)內(nèi)科、、心內(nèi)內(nèi)科、、皮膚膚科、、監(jiān)護(hù)護(hù)室等等科室室的個(gè)個(gè)體化化用藥藥。合理用用藥監(jiān)監(jiān)控的的內(nèi)容容－治治療藥藥物監(jiān)監(jiān)測(cè)纖維蛋蛋白原原針劑劑使用用情況況調(diào)查查*【背景景】?jī)鰞龈衫w纖維蛋蛋白原原針貨貨源緊緊張，，若臨臨床未未嚴(yán)格格掌握握使用用適應(yīng)應(yīng)證，，將難難以保保證急急需的的患者者使用用。為為此展展開詳詳細(xì)調(diào)調(diào)查，，以利利于我我院制制定更更加合合理的的使用用規(guī)范范。。我院的三三部曲：第1次調(diào)調(diào)查：月使用用量500~600支支出臺(tái)制度度干預(yù)（FEG<1.8或失血血＞1000ml才可可使用））第2次調(diào)調(diào)查：2006年年1～2月，共共有26人使用用本品，，其中多多為重癥癥患者，，使用劑劑量多為為2.0g/d，療程程2～5d。加強(qiáng)制度度干預(yù)（醫(yī)務(wù)科科科長(zhǎng)、、主管院院長(zhǎng)簽字字才可用用）第3次調(diào)調(diào)查：100%達(dá)標(biāo)FEG<1.8失血＞1000ml符合14（53.8％）4（15.4%）不符合1218未知04兩者同時(shí)符合3（11.5％）結(jié)論：干預(yù)效果果明顯。。人血白蛋蛋白（5％*250ml）用用藥調(diào)查查背景：白白蛋白用用藥合理理化水平平將很大大程度上上影響藥藥費(fèi)及總總醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用的高高低。5％×250ml注射射液是2006年10月經(jīng)我