常見急癥處理課件

常見急癥處理寬城區(qū)醫(yī)院內(nèi)三科劉淼1常見急癥處理1常見高熱疾病的判斷和初步處理原則2常見高熱疾病的判斷和初步處理原則2高熱發(fā)熱超過39℃以上稱為高熱。3高熱發(fā)熱超過39℃以上稱為高熱。3病因與分類引起發(fā)熱的病因甚多，臨床上可區(qū)分為感染性與非感染性兩大類，而以前者為多見。

1．感染性發(fā)熱(infectivefever)各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的感染，不論是急性、亞急性或慢性，局部性或全身性，均可出現(xiàn)發(fā)熱。4病因與分類引起發(fā)熱的病因甚多，臨床上可區(qū)分為感染性42．非感染性發(fā)熱(1)無菌性壞死物質(zhì)的吸收：①機(jī)械性、物理或化學(xué)性損害，如大手術(shù)后組織損傷、內(nèi)出血、大血腫、大面積燒傷等；②因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等內(nèi)臟梗死或肢體壞死；③組織壞死與細(xì)胞破壞如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應(yīng)等(2)抗原—抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、

結(jié)締組織病等。52．非感染性發(fā)熱(1)無菌性壞死物質(zhì)的吸收：5(3)內(nèi)分泌代謝障礙：如甲狀腺功能亢進(jìn)、重度脫水等。

(4)皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、魚鱗癬以及慢性心力衰竭而引起的發(fā)熱，一般為低熱。(5)體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：①物理性，如中暑；②化學(xué)性，如重度安眠藥中毒；③機(jī)械性，如腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等。上述各種原因可直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，致使其功能失常而引起發(fā)熱，高熱無汗是這類發(fā)熱的特點(diǎn)。

(6)自主神經(jīng)功能紊亂：由于自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常的體溫調(diào)節(jié)過程，使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱性范疇。6(3)內(nèi)分泌代謝障礙：如甲狀腺功能亢進(jìn)、重度脫水等。6急診處理

發(fā)熱是機(jī)體的一種防御反應(yīng)，對一般低熱和中熱可不做特殊處理，應(yīng)積極尋找病因。但高熱使機(jī)體基礎(chǔ)代謝增加，持續(xù)高熱可致水、電解質(zhì)丟失，加重病情等。對高熱病人，在未明確病因前不易應(yīng)用退熱劑和抗菌素，但又要避免高熱給病人帶來的危害?？勺们榻o予降溫治療。7急診處理

發(fā)熱是機(jī)體的一種防御反應(yīng)，對一般低熱和中熱可不做特發(fā)熱的處理１、監(jiān)測病情變化，注意生命體征，尤其已有循環(huán)衰竭、呼吸窘迫均提示病情危重，更應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，同時積極尋找病因，進(jìn)行對因治療２、降溫（１）物理降溫：冰袋（２）藥物降溫；阿司匹林、安痛定、柴胡、賴氨匹林等（３）高熱伴有驚厥可給予人工冬眠治療。（４）其它：支持治療。8發(fā)熱的處理１、監(jiān)測病情變化，注意生命體征，尤其已有循環(huán)衰竭、物理降溫1冰敷：2酒精擦浴：3溫水擦?。?降溫帽等。9物理降溫1冰敷：9藥物降溫1解熱鎮(zhèn)痛藥：酌情應(yīng)用阿司匹林、消炎痛、安痛定等。2冬眠療法：對超高熱伴驚厥者用異丙嗪25~50mg，哌替定100mg，加入5%葡萄糖水中靜滴。3中藥：柴胡2~4ml肌肉注射，每天3~4次，清開靈、安宮牛黃丸等。10藥物降溫1解熱鎮(zhèn)痛藥：酌情應(yīng)用阿司匹林、消炎痛、安痛定等發(fā)熱病人注意事項(xiàng)

◆應(yīng)避免大量應(yīng)用退熱藥物，尤其對于老年病人，以免脫水、循環(huán)衰竭

◆關(guān)于抗生素的應(yīng)用：應(yīng)在病因明確或有證據(jù)支持感染的前提下應(yīng)用，不可濫用。

11發(fā)熱病人注意事項(xiàng)11其他包括休息，補(bǔ)充水分，營養(yǎng)，注意電解質(zhì)平衡。12其他包括休息，補(bǔ)充水分，營養(yǎng)，注意電解質(zhì)平衡。12意識障礙（昏迷）的鑒別和初步處理13意識障礙（昏迷）的鑒別和初步處理13意識是指人對周圍環(huán)境及對自身狀態(tài)的識別和覺察能力。14意識是指人對周圍環(huán)境及對自身狀態(tài)的識別和覺察能力。14意識障礙的分類和臨床表現(xiàn)⑴嗜睡：是意識障礙的早期表現(xiàn)，主要是意識清晰度降低，精神萎靡，動作減少?；颊叱掷m(xù)地處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，醒后能基本正確地交談，尚能配合檢查，剌激停止后又入睡。⑵昏睡：意識清晰水平較前者降低，患者對較重的痛覺或較響言語剌激方可喚醒，能作簡短、模糊且不完全的答話，自發(fā)言語少。當(dāng)外界剌激停止后立即進(jìn)入熟睡。15意識障礙的分類和臨床表現(xiàn)15⑶昏迷：意識喪失。又分為淺昏迷和深昏迷兩種類型。①淺昏迷：對強(qiáng)烈剌激（如壓近眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。無言語應(yīng)對，并不能執(zhí)行簡單的命令，可有較少無意識的自發(fā)動作。角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射及生命體征無明顯改變。②深昏迷：自發(fā)動作完全消失，對外界任何剌激均無反應(yīng)，角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射等均消失，巴氏征陽性，生命體征不穩(wěn)定。16⑶昏迷：意識喪失。又分為淺昏迷和深昏迷兩種類型。16昏迷常見原因及鑒別論斷昏迷是種癥狀，引起的原因很多，以下為較常見的一些疾病及簡單的鑒別方法。A：腦膜剌激征（+），局灶性腦癥狀（—）1突然起病，以劇烈頭痛為前驅(qū)癥狀（蛛網(wǎng)膜下腔出血）。2以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀（腦炎、腦膜炎）。17昏迷常見原因及鑒別論斷昏迷是種癥狀，引起的原因很多，以下為較B：腦膜剌激征（+）或（—），局灶性腦癥狀（+）1與外傷有關(guān)（顱腦外傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫）。2突然起?。X出血、腦硬塞）。3以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀（腦脊髓炎、腦膿腫）。4緩慢起?。X瘤、慢性硬膜下血腫）。18B：腦膜剌激征（+）或（—），局灶性腦癥狀（+）18C：腦膜剌激征（—），局灶性腦癥狀（—）1昏迷短暫（癲癇、暈劂、腦震蕩）。2有明確中毒原因（酒精、安眼藥、一氧化碳）3有系統(tǒng)性疾病的征象（肝性昏迷、肺性腦病、尿毒癥、心肌梗塞、休克、重癥感染等）。19C：腦膜剌激征（—），局灶性腦癥狀（—）19意識障礙的處理1急救處理：意識障礙患者首先注意是否需要急救處理，如呼吸道阻塞引起的呼吸障礙、紫紺、休克狀態(tài)、有無外傷流血、是否有腦疝等。對這些危急情況首先緊急處理，爭取使患者的生命體征趨于平穩(wěn)。2病因治療：盡快明確病因，給予積極治療。如低血糖引起的則迅速給予高糖。若外源性中毒，就采取有效的解毒措施。20意識障礙的處理1急救處理：意識障礙患者首先注意是否需要急救3對癥治療：在病因治療的同時，對癥治療也很重要，尤其是病因尚無明確者，更應(yīng)通過對癥，解決緊急嚴(yán)重的情況，補(bǔ)充能量，爭取時間進(jìn)一步論斷與處理?；杳缘募痹\處理應(yīng)包括以下內(nèi)容：1）注意保持呼吸道通暢，吸除呼吸道內(nèi)分泌物，必要時氣管切開，給予吸氧。對自主呼吸停止者，應(yīng)給予人工輔助呼吸；呼吸中樞抑制者，可給予中樞興奮藥；213對癥治療：在病因治療的同時，對癥治療也很重要，尤其是病因2）糾正休克、給予升壓藥和中樞興奮藥；3）降低顱內(nèi)壓。222）糾正休克、給予升壓藥和中樞興奮藥；224處理傷口等外傷。在一般處理中，要注意補(bǔ)液及營養(yǎng)，昏迷患者由于不能進(jìn)食，且多嘔吐多汗等，故注意補(bǔ)充營養(yǎng)及維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。在有明顯顱內(nèi)壓增高者，原則上每天輸液量不宜超過2L；如有高熱、多汗、嘔吐者，可酌情增至2.5L左右。在直接病因已經(jīng)去除的昏迷患者，可適當(dāng)應(yīng)用腦代謝活化劑，改善腦細(xì)胞代謝，促進(jìn)腦神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)，減少神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥。在昏迷的全過程中，加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。234處理傷口等外傷。23驚厥與抽搐的判斷和初步處理24驚厥與抽搐的判斷和初步處理24抽搐與驚厥抽搐(tic)與驚厥(convulsion)：均屬不隨意運(yùn)動。抽搐：是指全身或局部成群骨骼肌肉非自主的抽動或強(qiáng)烈收縮，?？梢痍P(guān)節(jié)運(yùn)動和強(qiáng)直。驚厥：當(dāng)肌群收縮表現(xiàn)為強(qiáng)直性和陣攣性時稱為驚厥。其表現(xiàn)的抽搐一般為全身性、對稱性，伴有或不伴有意識消失。25抽搐與驚厥抽搐(tic)與驚厥(convulsion)：均屬病因可分為：特發(fā)性和癥狀性。特發(fā)性常由于先天性腦部不穩(wěn)定狀態(tài)所致。癥狀性病因：1、腦部疾?。?）感染：結(jié)核、膿腫、炎癥；2）外傷：3）腫瘤：4）血管疾?。?）寄生蟲：血吸蟲病、包蟲病、囊蟲病；6）其他：先天性腦發(fā)育障礙、原因未明的大腦變性等。26病因可分為：特發(fā)性和癥狀性。26病因2、全身性疾病：1）感染：急性胃腸炎、中毒性菌痢等；2）中毒：有內(nèi)源性和外源性；3）心血管疾病：高血壓腦病、阿斯綜合征等；4）代謝障礙：低血鈣、低血鎂、低血糖狀態(tài)；5）風(fēng)濕病：SLE、腦血管?。?）其他：觸電、熱射病、突然撤停安眠藥等；3、神經(jīng)官能癥：癔癥等。4、小兒驚厥：高熱、部分為特發(fā)性腦部損害所致。27病因2、全身性疾?。?7發(fā)生機(jī)制尚未完全明了；可能是由于運(yùn)動神經(jīng)元的異常放電所致；根據(jù)引起肌肉異常收縮的興奮信號的來源不同可分為兩種情況：1、大腦功能障礙：癲癇；2、非大腦功能障礙：破傷風(fēng)、士的寧中毒、低鈣血癥性抽搐等。28發(fā)生機(jī)制尚未完全明了；28臨床表現(xiàn)1、全身性抽搐：全身性骨骼肌痙攣。癲癇大發(fā)作：突然意識喪失或模糊，全身強(qiáng)直，呼吸暫停，繼而四肢陣攣性抽搐，呼吸不規(guī)則，尿便失控、發(fā)紺、發(fā)作約半個小時自行停止，也有反復(fù)發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)。發(fā)作時可有瞳孔散大，對光反射消失或遲鈍、病理反射陽性等。停止后不久意識恢復(fù)。29臨床表現(xiàn)1、全身性抽搐：全身性骨骼肌痙攣。29臨床表現(xiàn)2、局限性抽搐：身體某一局部連續(xù)性肌肉收縮；見于口角、眼瞼、手足等；手足搐搦癥：間歇性雙側(cè)強(qiáng)直性肌陣攣，以上肢手部最為典型，呈“助產(chǎn)士手”。30臨床表現(xiàn)2、局限性抽搐：30伴隨癥狀1、發(fā)熱：2、血壓增高：3、腦膜刺激征：4、瞳孔擴(kuò)大與舌咬傷：5、驚厥發(fā)作前劇烈頭痛：6、意識喪失：31伴隨癥狀1、發(fā)熱：31院前緊急救護(hù)措施1、保持呼吸道通暢1）、抽搐發(fā)作，立即將患者平躺，頭偏向一側(cè)并略向后仰，松開領(lǐng)帶、皮帶、腰帶等。2）、迅速清除口鼻咽喉腔分泌物、嘔吐物，防舌根后墜。3）、為防牙齒咬傷舌，紗布或布條包繞壓舌板或筷子放于上下牙齒之間。以上操作要求必須在幾秒內(nèi)迅速完成。32院前緊急救護(hù)措施1、保持呼吸道通暢32院前緊急救護(hù)措施2、基本生命支持（BLS）抽搐停止后，檢查患者氣道、呼吸、循環(huán)及生命體征，如無呼吸或脈搏，立即CPR3、控制抽搐發(fā)作1）地西泮10mg，緩慢靜注（約2mg/分）2）頻繁抽搐，保持呼吸道通暢情況下，地西泮持續(xù)靜滴。3）無禁忌癥，予20%甘露醇減輕腦水腫。33院前緊急救護(hù)措施2、基本生命支持（BLS）33運(yùn)送和交接要點(diǎn)患者平臥固定平板上運(yùn)送，疑有頸椎脊柱受傷者行頸椎脊柱保護(hù)措施保持氣道通暢保持靜脈通路通暢嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征通知接收醫(yī)院，交代患者情況、初步診斷、已施行的搶救措施34運(yùn)送和交接要點(diǎn)患者平臥固定平板上運(yùn)送，疑有頸椎脊柱受傷者行頸急性頭痛的鑒別和初步處理35急性頭痛的鑒別和初步處理35頭痛的定義通常指眉弓、外耳道上緣與枕外隆突連線以上部位的疼痛36頭痛的定義通常指眉弓、外耳道上緣與枕外隆突連線以上部位的疼痛頭痛疾患的分類Ⅰ原發(fā)性頭痛1.偏頭痛2.緊張型頭痛3.叢集性頭痛和其他三叉自主神經(jīng)性頭痛4.其他原發(fā)性頭痛37頭痛疾患的分類Ⅰ原發(fā)性頭痛37頭痛疾患的分類Ⅱ繼發(fā)性頭痛1.頭痛由于頭和/或頸部外傷2.頭痛由于顱腦和頸部血管疾病3.頭痛由于非血管性顱內(nèi)疾病4.頭痛由于物質(zhì)或物質(zhì)的的戒斷5.頭痛由于感染6.頭痛由于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定失調(diào)疾患7.頭或面痛由于頭顱、頸部、眼、耳、鼻竇、牙、口腔或其他顏面部結(jié)構(gòu)病變8.頭痛由于精神疾病38頭痛疾患的分類Ⅱ繼發(fā)性頭痛38頭痛疾患的分類Ⅲ顱神經(jīng)痛、中樞性或其他頭痛39頭痛疾患的分類Ⅲ顱神經(jīng)痛、中樞性或其他頭痛39有生命危險的急性頭痛病因

顱內(nèi)出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血硬膜下出血.腦膜炎高血壓性腦病.40有生命危險的急性頭痛病因

顱內(nèi)出血40

偏頭痛定義:發(fā)作性神經(jīng)-血管功能障礙導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生的單側(cè)或雙側(cè)頭痛41偏頭痛定義:發(fā)作性神經(jīng)-血管功能障礙導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生偏頭痛的臨床表現(xiàn)1、頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無效）持續(xù)2～72小時。2、至少有下列2項(xiàng)中的頭痛特征：（1）單側(cè)性，（2）搏動性，（3）中或重度疼痛，（4）日?；顒訒又鼗蝾^痛時避免此類活動。3、頭痛過程中至少伴隨下列一項(xiàng)：（1）惡心和（或）嘔吐，（2）畏光或畏聲4、不能歸因于其他疾病。42偏頭痛的臨床表現(xiàn)1、頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無效）持續(xù)2～7偏頭痛發(fā)作時的治療◆輕-中度頭痛鎮(zhèn)痛藥及非甾體類抗炎藥阿片類藥物重度頭痛麥角類制劑曲坦類藥物43偏頭痛發(fā)作時的治療◆輕-中度頭痛43治療偏頭痛發(fā)作的藥物使用注意事項(xiàng)非甾體類抗炎藥:注意有無消化性潰瘍史阿片類藥物:成癮性麥角類和曲坦類藥物：收縮血管(嚴(yán)重高血壓、心臟病、周圍血管病、孕婦禁用）；藥物性頭痛44治療偏頭痛發(fā)作的藥物使用注意事項(xiàng)非甾體類抗炎藥:注意有無消急性呼吸困難的鑒別和初步處理45急性呼吸困難的鑒別和初步處理45定義：主觀上：空氣不夠用，呼吸費(fèi)力；

客觀上：呼吸用力，伴有呼吸頻率、

節(jié)律、深度的改變。46定義：主觀上：空氣不夠用，呼吸費(fèi)力；

客觀上：呼吸用力，伴呼吸困難分類心源性呼吸困難：左心衰、肺水腫等肺源性呼吸困難:呼吸道、肺、肺循環(huán)、胸膜、縱隔、胸廓及呼吸肌的各種疾病引起通氣、換氣功能障礙。中毒性呼吸困難（1）酸中毒：尿毒癥,DM,酸性代謝產(chǎn)物→刺激呼吸中樞→深大而規(guī)則呼吸。

（2）感染：發(fā)熱及毒素吸收→呼吸中樞

（3）藥物中毒：嗎啡，巴比妥中毒→抑制呼吸中樞，呼吸變慢或節(jié)律異。47呼吸困難分類心源性呼吸困難：左心衰、肺水腫等47呼吸困難分類4、血原性呼吸困難：貧血→RBC攜氧↓→呼吸快。大出血→Bp↓→呼吸中樞→呼吸快。

48呼吸困難分類4、血原性呼吸困難：48呼吸困難分類5、神經(jīng)精神性呼吸困難CNS器質(zhì)性病變（腦腫瘤，腦出血）→腦供血↓，顱壓↑→呼吸頻率，節(jié)律改變。精神性呼吸困難→癔病性哮喘

精神刺激→有窒息感→呼吸淺快→嚴(yán)重時呼堿

無體征，暗示治療好轉(zhuǎn)49呼吸困難分類5、神經(jīng)精神性呼吸困難49呼吸困難分類6、其他疾病所致呼吸困難如大量腹水、氣腹、腹內(nèi)巨大腫瘤、妊娠后期、急性傳染性疾病伴高熱、肺出血腎炎綜合征、中暑、高原病等。50呼吸困難分類6、其他疾病所致呼吸困難50呼吸困難的特點(diǎn)1吸氣性呼吸困難:為上呼吸道或大氣道機(jī)械性梗阻或狹窄所致,可伴干咳和高調(diào)喉鳴,見于喉水腫、喉異物、喉癌、氣管腫瘤及氣管異物等。51呼吸困難的特點(diǎn)1吸氣性呼吸困難:51呼吸困難的特點(diǎn)2呼氣性呼吸困難:見于肺組織彈性減退或小支氣管狹窄、痙攣,伴呼氣費(fèi)力、呼氣時間延長,見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫或急性細(xì)支氣管炎等。52呼吸困難的特點(diǎn)2呼氣性呼吸困難:52呼吸困難的特點(diǎn)3混合性呼吸困難:見于肺呼吸面積減少或因胸部疼痛而限制呼吸時,表現(xiàn)為吸氣和呼氣均困難,如慢性阻塞性肺氣腫合并肺部感染、廣泛性肺實(shí)質(zhì)病變(大葉性肺炎、大面積肺不張、肺水腫)及大量胸腔積液、自發(fā)性氣胸等。53呼吸困難的特點(diǎn)3混合性呼吸困難:53急診處理呼吸困難的處理包括針對病因治療和對癥、支持治療。1、消除病因?qū)Σ煌∫虿扇〔煌胧喝缛〕鰵夤墚愇铮贿^敏至喉頭水腫應(yīng)立即肌肉注射腎上腺素和靜脈使用糖皮質(zhì)激素；自發(fā)性氣胸或大量胸水應(yīng)立即胸腔穿刺抽水抽氣；心源性呼吸困難主要糾正心衰等。54急診處理呼吸困難的處理包括針對病因治療和對癥、支持治療。54急診處理2、保持呼吸道通暢有異物者清除異物；痰多而粘稠者可用祛痰劑，超聲霧化吸入或適當(dāng)補(bǔ)充液體已達(dá)稀釋痰液，便于咳出的目的；咳痰困難者可用翻身、拍背指導(dǎo)病人做深呼吸或有效的咳痰動作等方式協(xié)助病人排痰；支氣管痙攣可用糖皮質(zhì)激素等；嚴(yán)重呼吸困難必要時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院行氣管插管、氣管切開給與機(jī)械通氣輔助呼吸。55急診處理2、保持呼吸道通暢有異物者清除異物；痰多而急診處理3、氧療除對慢性低氧血癥、二氧化碳嚴(yán)重潴留者給予低流量（1-2升/分）吸氧外，可給予較高濃度（大于2升/分）吸氧，盡快改善低氧血癥，但應(yīng)防止氧中毒。最好有血?dú)夥治鲋笇?dǎo)。56急診處理3、氧療除對慢性低氧血癥、二氧化碳嚴(yán)重潴留者急診處理4、呼吸興奮劑的應(yīng)用對缺氧及嚴(yán)重二氧化碳潴留、某些藥物過量抑制呼吸中樞時，可適當(dāng)使用呼吸興奮劑如尼可剎米、洛貝林，但必須在氣道通暢時使用。57急診處理4、呼吸興奮劑的應(yīng)用對缺氧及嚴(yán)重二氧化碳潴急診處理5、控制感染、糾正電解質(zhì)和酸堿失衡對感染引起的呼吸困難應(yīng)選擇有效抗生素，足量、聯(lián)合應(yīng)用?；颊甙l(fā)生低鉀低氯血癥，代謝性堿中毒時，應(yīng)及時補(bǔ)充鉀、鈉、氯離子。出現(xiàn)呼吸性酸中毒時，增加通氣量多能緩解。58急診處理5、控制感染、糾正電解質(zhì)和酸堿失衡58急性惡性心律失常的鑒別和初步處理59急性惡性心律失常的鑒別和初步處理59常見惡性心律失常的類型持續(xù)性室速、室顫－－最常見長QT綜合征伴發(fā)的多形性室速Q(mào)T間期正常伴極短聯(lián)律間期的多形性室速特發(fā)性室顫Brugada綜合征60常見惡性心律失常的類型持續(xù)性室速、室顫－－最常見60惡性心律失常的治療對策積極治療基礎(chǔ)心臟病（心肌梗死最常見），糾正和預(yù)防誘發(fā)或觸發(fā)因素盡快終止心律失常發(fā)作，建立穩(wěn)定的竇性心律和穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)積極持久的藥物和非藥物干預(yù)，防止心律失常再發(fā)61惡性心律失常的治療對策積極治療基礎(chǔ)心臟病（心肌梗死最常見），急性胸痛的鑒別和初步處理62急性胸痛的鑒別和初步處理62胸痛的來源胸廓或胸壁疾?。盒乇诩∪鈩趽p，肋間神經(jīng)痛，帶狀皰疹等胸腔內(nèi)臟器官的病變：急性冠狀動脈綜合征，心包炎，主動脈夾層，胸膜炎，肺動脈栓塞，氣胸等腹部病變：膽囊炎，胰腺炎等63胸痛的來源胸廓或胸壁疾?。盒乇诩∪鈩趽p，肋間神經(jīng)痛，帶狀皰疹急性還是慢性胸痛？急性發(fā)生的胸痛起病急驟，患者可以講清楚確切的開始時間慢性發(fā)生的胸痛，開始的時間往往不明確急診醫(yī)生關(guān)注的主要對象是急性胸痛64急性還是慢性胸痛？急性發(fā)生的胸痛起病急驟，患者可以講清楚確切急性胸痛包括了一組致命性疾病其特點(diǎn)是:起病急變化快死亡率高預(yù)后與搶救是否及時密切相關(guān)65急性胸痛包括了一組致命性疾病其特點(diǎn)是:65避免失誤的條件時刻保持對這些疾病的警惕性掌握這些疾病主要的臨床特征鑒別這些疾病的合理流程能夠提供必要的檢查手段66避免失誤的條件時刻保持對這些疾病的警惕性66急性胸痛處理原則和流程67急性胸痛處理原則和流程67其一，要快速排除最緊急、最危險的疾病，如：急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等。其二，對不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察病情演變，嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死這類嚴(yán)重心臟事件。68其一，要快速排除最緊急、最危險的疾病，如：急性心肌梗死、主動處理流程首先判斷病情的嚴(yán)重性，對生命體征不平穩(wěn)的病人，應(yīng)立即開始穩(wěn)定生命體征治療，同時準(zhǔn)備轉(zhuǎn)院治療。對生命體征穩(wěn)定的病人，首先獲取病史和體征。進(jìn)行針對性的輔助檢查在上述程序完成后能夠明確病因的病人立即開始有針對性的病因治療。對于不能明確病因的病人，留院觀察至少6小時，或建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查69處理流程首先判斷病情的嚴(yán)重性，對生命體征不平穩(wěn)的病人，應(yīng)立腹瀉的鑒別和初步處理70腹瀉的鑒別和初步處理70腹瀉排便次數(shù)：增加≥3次/日性狀：稀薄(含水分>80%)或帶有黏液膿血或未消化食物量：總量增加>200克/日71腹瀉排便次數(shù)：增加≥3次/日71病因急性腹瀉慢性腹瀉持續(xù)時間>=兩個月或間隙期在2-4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉72病因急性腹瀉72急性腹瀉腸道疾?。河刹《尽⒓?xì)菌、真菌、原蟲、蠕蟲等感染引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎、急性克隆病潰瘍性結(jié)腸炎等。醫(yī)院內(nèi)感染、抗生素使用亦可引起73急性腹瀉腸道疾?。河刹《?、細(xì)菌、真菌、原蟲、蠕蟲等感染引起的急性腹瀉全身性感染：敗血癥、傷寒或付傷寒、鉤端螺旋體病急性中毒：服食河豚、魚膽及化學(xué)毒物如砒、磷等其它：如變態(tài)反應(yīng)性腸炎、過敏性紫癜、服用某些藥物如利血平、新斯的明等引起的腹瀉74急性腹瀉全身性感染：敗血癥、傷寒或付傷寒、鉤端螺旋體病74慢性腹瀉消化系統(tǒng)疾病胃部疾病：萎縮性胃炎、胃大部切除后腸道感染：結(jié)核、菌痢、血吸蟲病、鉤蟲病、絳蟲病、慢性阿米巴性痢疾腸道非感染性病變：克羅恩病、潰結(jié)、結(jié)腸多發(fā)性息肉病、吸收不良綜合征腸道腫瘤：結(jié)腸癌、結(jié)腸其它惡性腫瘤胰腺疾?。郝砸认傺住⒁认侔?、囊性纖維化、胰腺廣泛切除肝膽疾?。焊斡不⒙阅懩已着c膽石癥75慢性腹瀉消化系統(tǒng)疾病75慢性腹瀉全身性疾病內(nèi)分泌及代謝障礙性疾?。杭卓?、胃泌素瘤、類癌綜合征、VIP瘤及糖尿病性腹瀉藥物副反應(yīng)：利血平、甲狀腺素、洋地黃、消膽胺等，某些抗腫瘤藥物和抗生素亦可致腹瀉神經(jīng)功能紊亂：IBS、神經(jīng)功能性腹瀉其他：SLE、尿毒癥、硬皮病、放射性腸炎76慢性腹瀉全身性疾病76治療腹瀉是癥狀，根本治療是病因。1、因腹瀉引起的水電解質(zhì)酸堿紊亂及營養(yǎng)不良，則應(yīng)給予相應(yīng)治療。2、止瀉藥應(yīng)用：盲目給予止瀉藥無益，反而影響腹瀉時對機(jī)體的保護(hù)作用如感染性腹瀉。3、抗膽堿藥：阿托品、654-2等。77治療腹瀉是癥狀，根本治療是病因。77病因治療對感染性腹瀉，細(xì)菌性，病毒性，真菌性，原蟲性或非感染性腹瀉合并感染，往往病情較重，發(fā)熱、腹痛、腹瀉次數(shù)多，脫水，酸中毒甚或休克。這種情況下除了補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)外，要針對性使用抗生素，一般根據(jù)便培養(yǎng)選用敏感的抗生素，在未出結(jié)果之前應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選藥。最常用的還是喹諾酮類。78病因治療對感染性腹瀉，細(xì)菌性，病毒性，真菌性，原對癥治療一、腹痛的治療1.局部熱敷。2.嚴(yán)重時給予解痙劑山莨菪堿10~20mg肌注或靜脈小壺；普魯本辛15mg，tid（此藥不通過血腦屏障，很少有中樞作用）。鈣離子拮抗劑：匹維溴銨50~100mg，tid，餐前整片吞服。機(jī)制是抑制鈣離子流入腸壁平滑肌，防止肌肉過度收縮而起解痙作用。二、發(fā)熱患者采用物理降溫為主，必要時可以采用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥物。79對癥治療一、腹痛的治療79對癥治療三、通常不必禁食，且應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)豐富而容易消化的食物。不同喂食階段兒童的食物需作適當(dāng)調(diào)整。四、助消化藥物尤其適用于消化、吸收不良引起的腹瀉80對癥治療三、通常不必禁食，且應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)豐富而容易消化的食口服止瀉藥物（一）腹瀉的藥物治療1、微生態(tài)藥物雙歧桿菌、酪酸菌枯草桿菌活制劑等。(1)口服蠟樣芽胞桿菌制劑：源首膠囊，3~4粒bid(2)口服雙歧桿菌活菌制劑：麗珠腸樂膠囊2粒bid(3)口服地衣芽孢桿菌制劑：整腸生膠囊0.5gtid首劑加倍(4)嗜酸乳酸桿菌死菌制劑：樂托兒散劑，1袋bid(5)復(fù)合性劑型：常樂康（含雙歧桿菌，嗜酸菌活菌）3粒bid。媽咪愛（含枯草桿菌、腸球菌活菌多維顆粒）1~2袋bid。81口服止瀉藥物（一）腹瀉的藥物治療812、消化道粘膜保護(hù)劑常用蒙脫石，主要作用是：①增強(qiáng)黏液凝膠的成絲性，使粘液層的內(nèi)聚力，黏彈性和存在時間明顯增加；②可覆蓋損傷的消化道黏膜，加速受損上皮細(xì)胞的修復(fù)和再生；③吸附氣體，固定抑制各種內(nèi)生和外來的攻擊因子（HP，大腸桿菌，膽酸膽鹽等）；④通過靜電作用選擇性地作用于致病大腸桿菌，從而起到平衡正常菌群的作用；⑤使消化道內(nèi)的分泌型免疫球蛋白A（SIgA）的聚集量增加，從而提高局部免疫功能；⑥激活凝血因子Ⅶ，Ⅷ，Ⅻ有局部止血作用?？捎糜诟腥?，非感染性腹瀉。用法：思密達(dá)，>3歲每次1包，tid，溶于30~50ml液體中口服；潔維樂，20g，tid。822、消化道粘膜保護(hù)劑常用蒙脫石，主要作用是：82三、酶制劑(1)達(dá)吉膠囊：含胃蛋白酶25mg、木瓜蛋白酶15mg、淀粉酶15mg、熊去氧膽酸25mg、纖維素酶15mg、胰酶50mg、胰脂酶13mg。用法：1~2粒，tid，餐后服。（2）多酶片：含淀粉酶120mg、胰酶12mg、胃蛋白酶40mg、用法：2~3片，tid餐前服。（3）消得良：含脂肪酶12000（歐洲藥典單位）、淀粉酶14000、蛋白酶660。用法：2~3粒，tid，進(jìn)餐時服。（4）胰酶腸溶片：0.3~0.6g，tid，餐前服（不宜與酸性藥物同服）83三、酶制劑總結(jié)對于病情嚴(yán)重者，除上述治療外，我們還要嚴(yán)密觀察病情，對癥處理。（1）絕對臥床休息，側(cè)臥位或頭低腳高位，嚴(yán)格限制探視（2）建立靜脈通道 （3）進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸（4）吸氧，保持血氧飽和度95%以上（5）對于中至重度腹瀉及脫水的患者需要進(jìn)行血電解質(zhì)和血?dú)夥治鰴z測（6）嚴(yán)重腹瀉者可以短暫禁食，可以進(jìn)食的急性腹瀉者，給予清淡飲食84總結(jié)對于病情嚴(yán)重者，除上述治療外，我們還要嚴(yán)密觀察病小量輕度腹瀉的處理1、臥床休息、觀察2、口服普通液體或口服復(fù)合補(bǔ)液溶液。3、微生態(tài)藥物：雙歧桿菌、酪酸菌枯草活制劑等。4、消化道黏膜保護(hù)劑：可以選擇思密達(dá)，>3歲每次1包，tid，溶于30~50ml液體中口服。5、適當(dāng)調(diào)整食物。85小量輕度腹瀉的處理85大咯血的鑒別和初步處理86大咯血的鑒別和初步處理86概念咯血是指頭部以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽動作從口腔排除，小量咯血有時僅表現(xiàn)為痰中帶血，大咯血時血液自口鼻涌出，往往阻塞呼吸道，造成窒息或嚴(yán)重失血，危及生命。87概念咯血是指頭部以下的呼吸器官出血，經(jīng)咳嗽動作從口腔排除，小病因1、支氣管疾病：常見的有支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管癌等。2、肺部疾?。撼Ｒ娬哂蟹谓Y(jié)核、肺炎、肺癌、肺膿腫、較為少見者有肺淤血、肺梗死等。88病因1、支氣管疾?。撼Ｒ姷挠兄夤軘U(kuò)張、慢性支氣管炎、支氣管病因3、心血管疾?。撼Ｒ姷挠酗L(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄所致的咯血，此外，高血壓性心臟病、動脈硬化性心臟病、房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等引起肺動脈高壓時也可引起咯血。4、其他：某些急性傳染病（流行性出血熱）等；血液病（血小板減少性紫癜、白血病、血友病等）；結(jié)締組織?。ńY(jié)節(jié)性多動脈炎等）；腎臟疾病（尿毒癥等）也可引起咯血。89病因3、心血管疾?。撼Ｒ姷挠酗L(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄所致的咯大量咯血需與嘔血（上消化道出血）相鑒別咯血病史：肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、心臟病等。出血前癥狀：喉部癢感、胸悶、咳嗽等。出血方式：咯出。血的顏色：鮮紅。酸堿反應(yīng)：堿性。黑便：無（咽下血液時可有）。血內(nèi)混有物：泡沫痰。出血后痰的性狀：痰中帶血。嘔血消化性潰瘍、急性胃黏膜病、肝硬化等。上腹部不適、惡心、嘔吐等。嘔出棕黑色、暗紅色、時為鮮紅酸性有、可持續(xù)數(shù)日食物殘渣、胃液無痰90大量咯血需與嘔血（上消化道出血）相鑒別咯血嘔血90咯血類型小量咯血：1次咯血量小于100ml，多見于肺結(jié)核活動期、肺膿腫。中等咯血：1次咯血量在100-300ml，多見于肺結(jié)核、支擴(kuò)。大量咯血：1次咯血大于300ml，多見于肺結(jié)核空洞、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄等。91咯血類型小量咯血：1次咯血量小于100ml，多見于肺結(jié)核活動常見咯血的四大疾?。悍谓Y(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄、肺癌。92常見咯血的四大疾?。悍谓Y(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄、肺癌。92急診處理原則：維持呼吸道通暢，避免窒息；積極止血；盡快明確病因；針對病因治療。93急診處理原則：維持呼吸道通暢，避免窒息；積極止血；盡快明確病一般處理主要是休息、鎮(zhèn)靜和對癥治療。1、休息：保持舒適體位，中等量咯血患者應(yīng)絕對臥床休息。明確出血部位后，可患側(cè)臥位，防止吸入性肺炎和肺不張；出血部位不明確取平臥位。94一般處理主要是休息、鎮(zhèn)靜和對癥治療。94一般處理2、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不慌亂，對患者安慰，消除緊張心理，鼓勵咯出血痰，另一方面，果斷處理咯血。對煩躁不安者，給予小劑量鎮(zhèn)靜劑，如安定等，劇烈咳嗽給予止咳藥，但禁用嗎啡等，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，引起氣管阻塞而窒息。95一般處理2、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不慌亂，對患者安慰，消除緊一般處理3、做好咯血與生命體征的觀察和記錄，做好大咯血的搶救準(zhǔn)備。4、如并發(fā)休克，應(yīng)立即適量輸液及輸血等。5、原發(fā)病的治療。96一般處理3、做好咯血與生命體征的觀察和記錄，做好大咯血的搶救止血藥物1、垂體后葉素：使肺小血管收縮，肺內(nèi)血容量減少，肺循環(huán)壓降低，促進(jìn)破裂處形成血凝塊，達(dá)到止血目的，素有內(nèi)科“止血鉗”之稱。常為咯血的首選藥物。常用劑量：5-10單位緩慢靜注，或10-30單位加入生理鹽水靜點(diǎn)，止血后維持用藥2天左右。由于垂體后葉素具有強(qiáng)烈的收縮血管和子宮平滑肌的作用，故高血壓、冠心病、孕婦禁用。97止血藥物1、垂體后葉素：使肺小血管收縮，肺內(nèi)血容量減少，肺循止血藥物2、血管擴(kuò)張劑：通過擴(kuò)張血管，降低循環(huán)壓力油助于止血，尤其是禁用于垂體后葉素的患者。常用酚妥拉明。3、促進(jìn)凝血功能、糾正凝血障礙藥物：1）立止血：具有凝血與止血雙重效應(yīng)，可靜脈、皮下、肌肉注射等。每次1ku；2）止血敏；3）6-氨基己酸；4）維生素K1等。4、中藥：云南白藥、三七粉等。手術(shù)治療

98止血藥物2、血管擴(kuò)張劑：通過擴(kuò)張血管，降低循環(huán)壓力油助于止血大咯血的搶救窒息是大咯血的主要死亡原因，應(yīng)準(zhǔn)確判斷和及時搶救。當(dāng)咯血者突然出現(xiàn)胸悶、煩躁、呼吸困難、大汗、精神緊張等應(yīng)考慮有窒息發(fā)生，及時搶救。99大咯血的搶救窒息是大咯血的主要死亡原因，應(yīng)準(zhǔn)確判斷和及時搶大咯血的搶救1、體位引流：患者俯臥、頭低腳高位，軀干與床面呈45度以上，頭后仰并拍背部，使口腔及氣道的積血排除。2、清除血塊、暢通呼吸道：清除口腔內(nèi)血塊。3、氣管插管或氣管切開100大咯血的搶救1、體位引流：患者俯臥、頭低腳高位，軀干與床面呈大咯血的搶救4、高流量吸氧及酌情應(yīng)用呼吸興奮劑對于咯血病人應(yīng)重視窒息的預(yù)防，尤其是老年人、心肺功能不全者、精神緊張者，應(yīng)提高警惕。保持出血患者側(cè)臥位，不易過多使用鎮(zhèn)靜劑、止咳藥物，早期給氧，床旁備好搶救藥品及器械。101大咯血的搶救4、高流量吸氧及酌情應(yīng)用呼吸興奮劑101血尿的鑒別和初步處理102血尿的鑒別和初步處理102概念血尿：正常人尿中有少量的紅細(xì)胞，其正常值為尿沉渣鏡檢1-2個/高倍視野，如＞3個/高倍視野稱為血尿。103概念血尿：正常人尿中有少量的紅細(xì)胞，其正常值為尿沉渣鏡檢1-血尿的分類按出血量分：鏡下血尿：小量出血僅在顯微鏡下檢出稱之。肉眼血尿：出血量超過1ml/L，即為肉眼血尿。按病因分類：泌尿系統(tǒng)疾病全身性疾病按形態(tài)分類：根據(jù)尿中紅細(xì)胞大小是否一致、形態(tài)是否相似和細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白分布是否均勻，將血尿分一下：1、均一性：表明血尿非腎小球性。2、多形性：表明血尿?yàn)槟I小球性。104血尿的分類按出血量分：104腎小球性血尿原發(fā)性腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病遺傳性腎小球疾病105腎小球性血尿原發(fā)性腎小球疾病105原發(fā)性腎小球疾病急性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎急進(jìn)性腎炎綜合征無癥狀性血尿或蛋白尿106原發(fā)性腎小球疾病急性腎小球腎炎106繼發(fā)性腎小球疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡原發(fā)性系統(tǒng)血管炎腎臟損害過敏性紫癜性腎炎107繼發(fā)性腎小球疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡107非腎小球源性血尿1、腎輸尿管結(jié)石2、急性尿路感染3、腎結(jié)核4、腎癌108非腎小球源性血尿1、腎輸尿管結(jié)石108處理

病因治療對癥治療：止血藥物應(yīng)用，可選用止血敏，維生素K1等。抗炎治療109處理病因治療109少尿或無尿的判斷和初步處理110少尿或無尿的判斷和初步處理110少尿、無尿的定義健康成人晝夜（24小時）尿量為1000-2000ml，平均1500ml左右。少尿：24小時尿量小于400ml，或每小時尿量少于17ml。無尿：24小時尿量少于100ml，12小時完全無尿。111少尿、無尿的定義健康成人晝夜（24小時）尿量為1000-20少尿與無尿的病因腎前性：腎血流量減少、腎小球?yàn)V過率降低。休克、大出血、重度失水、心功能不全、腎病綜合征、燒傷等。腎性：腎實(shí)質(zhì)病變所致腎小球和腎小管功能受損。急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、急性腎小管壞死等。腎后性：尿路梗阻。結(jié)石、血凝塊、前列腺肥大、腫瘤壓迫等。112少尿與無尿的病因腎前性：腎血流量減少、腎小球?yàn)V過率降低。休克少尿或無尿的急診處理

緊急處理

1、應(yīng)優(yōu)先處理危及生命的嚴(yán)重液體過量或水不足，高血鉀等。2、如果血容量不足，應(yīng)給予補(bǔ)液治療。3、在上訴治療基礎(chǔ)上，應(yīng)進(jìn)一步處理酸中毒、低鈉血癥、高磷血癥、營養(yǎng)不良、膿毒癥等。對因治療對癥治療113少尿或無尿的急診處理緊急處理113肢體活動障礙114肢體活動障礙114概念運(yùn)動障礙疾病即錐體外系統(tǒng)疾病隨意運(yùn)動調(diào)節(jié)功能障礙,肌力&感覺正常病變部位為基底節(jié)(basalganglia)115概念運(yùn)動障礙疾病即錐體外系統(tǒng)疾病115主要疾病帕金森病小舞蹈病肝豆?fàn)詈俗冃缘取?16主要疾病帕金森病116帕金森病(Parkinsondisease,PD)--震顫麻痹(paralysisagitans)中老年常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病臨床特征:靜止性震顫運(yùn)動遲緩肌強(qiáng)直姿勢步態(tài)異常117帕金森病(Parkinsondisease,PD)--臨床表現(xiàn)靜止性震顫肌強(qiáng)直運(yùn)動遲緩姿勢步態(tài)異常118臨床表現(xiàn)靜止性震顫118治療對癥治療藥物治療1、抗ACh(安坦)2、擬多巴胺藥物促進(jìn)多巴胺釋放(金剛烷胺)左旋多巴替代多巴胺受體激動(溴隱亭)左旋多巴增效劑(恩托可朋)手術(shù)治療康復(fù)治療119治療對癥治療119預(yù)后變性疾病,無根治方法早期患者:合理的藥物治療,可維持?jǐn)?shù)年工作&生活自理能力晚期患者:全身僵直,臥床不起常見的死因：肺炎、骨折等并發(fā)癥120預(yù)后變性疾病,無根治方法120急診常用藥物的使用121急診常用藥物的使用121腎上腺素（Adrenaline）是一種腎上腺素能受體興奮劑，興奮α和β受體。藥理作用：1）心臟和血壓：心臟β1受體→心肌收縮力↑，心率↑，心輸出量↑→收縮壓↑。2）血管：小動脈的α受體→血管收縮（皮膚、腎臟）。3）支氣管：支氣管平滑肌β2受體→平滑肌松弛，抑制肥大細(xì)胞釋放過敏物質(zhì)；消除黏膜水腫。122腎上腺素（Adrenaline）是一種腎上腺素能受體興奮劑，腎上腺素臨床應(yīng)用：★搶救心臟驟停。一般采用靜脈注射。★搶救過敏性休克。0.5~1mg,im/iH.★解除支氣管哮喘。0.25~0.5mg,im/iH★與局麻藥配伍和局部止血。1:100000.★過敏性疾病。123腎上腺素臨床應(yīng)用：123多巴胺(Dopamine)藥理作用:☆心臟：↑心臟β1受體→去甲腎上腺素釋放↑→心肌收縮力↑,心輸出量↑→血壓↑?！钛芎脱獕海海ù髣┝浚芷交ˇ潦荏w和多巴胺受體→周圍血管收縮→收縮壓、舒張壓均升高?！钅I臟：（小劑量）擴(kuò)張腎血管，↑腎血流，↑腎小球?yàn)V過率→尿量增加。124多巴胺(Dopamine)藥理作用:124多巴胺(Dopamine)臨床應(yīng)用：★抗休克（心源性休克、感染性休克、過敏性休克）★心功能不全，尤其是頑固性心衰?！锬I功能不全。需與利尿劑合用。用法：◆小劑量：20mg加入5%GS200~250ml◆大劑量：40-200mg加入5%GS200~250ml125多巴胺(Dopamine)臨床應(yīng)用：125多巴胺(Dopamine)注意事項(xiàng)：★一旦出現(xiàn)心動過速、心律失常、腎功能下降，應(yīng)停藥?！镉盟幥皯?yīng)補(bǔ)足血容量，糾正酸中毒，停藥應(yīng)逐漸減量?！镆延脝伟费趸敢种苿?、氯仿、環(huán)丙烷等忌用。★不能同時靜脈注射苯妥因鈉，以免低血壓和心動過緩?！锊荒芘c堿性液混合，也不可加入血漿及全血中使用?！镏車懿∪藨?yīng)用本品時，應(yīng)注意患肢的色澤和溫度?！锟杉訌?qiáng)利尿作用，對抗嗎啡作用。126多巴胺(Dopamine)注意事項(xiàng)：126間羥胺（阿拉明Aramine）藥理作用：☆心臟和血壓：↑心臟α受體→↑心肌收縮力→心輸出量↑→收縮壓和舒張壓↑。☆外周血管：作用于β1受體→收縮血管→血壓升高。☆心率：心率因血壓升高反射性減慢。☆腎臟：有收縮血管作用，但較輕。127間羥胺（阿拉明Aramine）藥理作用：127間羥胺（阿拉明Aramine）臨床應(yīng)用：適用于各種休克的早期。用法：5-10mg，im或10mg加入5%GS250ml優(yōu)點(diǎn)：☆升壓作用可靠☆維持時間較久☆比去甲腎上腺素較少出現(xiàn)心悸、尿少等不良反應(yīng)。128間羥胺（阿拉明Aramine）臨床應(yīng)用：適用于各種休克的早間羥胺（阿拉明Aramine）注意事項(xiàng)：★短期內(nèi)連續(xù)應(yīng)用，可出現(xiàn)快速耐受現(xiàn)象?！镒畲笞饔貌荒芰⒓闯霈F(xiàn)，需觀察10分鐘。★糖尿病、甲亢、器質(zhì)性心臟病及高血壓病人忌用?！锊灰擞趩伟费趸敢种苿┦褂谩！锊灰伺c洋地黃其他擬腎上腺素類藥連用。129間羥胺（阿拉明Aramine）注意事項(xiàng)：129阿托品（Atropine）藥理作用：阻斷M-膽堿受體的抗膽堿藥?！钕袤w：抑制腺體分泌，以唾液腺和汗腺敏感?！钛郏和讛U(kuò)大，眼內(nèi)壓升高和調(diào)節(jié)麻痹?！钇交。核沙诙喾N內(nèi)臟平滑肌。☆心臟：治療劑量（0.4~0.6mg)→心率↓,較大劑量(1-2mg)時→心率↑?！钪袠猩窠?jīng)系統(tǒng)：輕度興奮延腦和大腦。130阿托品（Atropine）藥理作用：阻斷M-膽堿受體的抗膽堿阿托品（Atropine）臨床應(yīng)用：★用于心肺復(fù)蘇。絕對適應(yīng)癥：迷走神經(jīng)和阿斯綜合癥所致心臟驟停。0.5-1mg。★竇性停搏、嚴(yán)重竇性心動過緩合并低血壓、冠狀血流降低、房室傳導(dǎo)阻滯和心室停搏?！锔纳坪粑δ?，綜合治療呼吸衰竭?！飺尵雀腥拘孕菘??！镉袡C(jī)磷農(nóng)藥中毒，阿托品為首選藥。★治療內(nèi)臟絞痛。如膽絞痛，胃部痙攣。★用于眼科疾患的救治。如虹膜睫狀體炎。131阿托品（Atropine）臨床應(yīng)用：131硝普鈉（SodiumNitroprusside）藥理作用：☆短效血管平滑肌松弛藥。作用于血管平滑肌→外周血管擴(kuò)張→降低血壓?！顢U(kuò)張全身動、靜脈，降低心室肌的前后負(fù)荷，有利于改善心功能。用法：100μg/ml，根據(jù)血壓調(diào)整滴速。132硝普鈉（SodiumNitroprusside）藥理作用：硝普鈉（SodiumNitroprusside）臨床應(yīng)用：★迅速降低血壓，治療高血壓危象。★手術(shù)中降低血壓。★治療頑固性心力衰竭?！锊糠钟糜诩毙孕募」Ｈ闹委煛Ｗ⒁馐马?xiàng)：★根據(jù)血壓調(diào)整滴速。需避光保存。★嚴(yán)防氰化物中毒。肝功能不全者慎用?！锢夏耆藙┝恳仔?，年輕人劑量易大，10μ/kg.M133硝普鈉（SodiumNitroprusside）臨床應(yīng)用：度冷丁(Dolantin)藥理:為苯基哌啶類強(qiáng)效陣痛藥。目前最常用的。臨床應(yīng)用：★廣泛用于各種劇烈疼痛?！锶斯ざ?，常與氯丙嗪、異丙嗪合用。★麻醉前給藥，可消除對手術(shù)的緊張感，減少麻醉用藥，防止呼吸抑制和低血壓?！镉糜谛脑葱孕菘恕Ｓ梅ǎ?5-100mgim134度冷丁(Dolantin)藥理:為苯基哌啶類強(qiáng)效陣痛藥。目前嗎啡（Morphine）藥理：抑制中樞→鎮(zhèn)痛、催眠、抑制呼吸。臨床應(yīng)用：★各種類型的疼痛?！锫樽砬敖o藥?！镏委熜脑葱韵?。機(jī)理：擴(kuò)張血管、減輕心臟負(fù)荷、降低呼吸中樞對CO2的反應(yīng)性。用法：5-15mgim/IH。135嗎啡（Morphine）藥理：抑制中樞→鎮(zhèn)痛、催眠、抑制呼吸嗎啡（Morphine）注意事項(xiàng)：★防止患者對嗎啡成癮。★防止嚴(yán)重的呼吸抑制。若發(fā)生，可采用人工呼吸和適當(dāng)給氧，并用鈉絡(luò)酮對抗?！锝糜谥夤芟?、肺心病、顱內(nèi)壓增高、肝功能不全、消化道和泌尿系梗阻的病人?！镂丛\斷明確，不能用此類藥物。136嗎啡（Morphine）注意事項(xiàng)：136西地蘭（Cedilanid）藥理作用：速效的洋地黃類藥物，主要作用于Na+-K+-ATP酶。臨床應(yīng)用：充血性心力衰竭伴有：★急性肺水腫★陣發(fā)性室上性心動過速★心房撲動★心房顫動用法：0.2-0.4mg+5%GS20ml靜推,4-6小時可重復(fù)。137西地蘭（Cedilanid）藥理作用：速效的洋地黃類藥物，主西地蘭（Cedilanid）禁忌癥：☆低鉀血癥☆嚴(yán)重心動過緩，完全性房室傳導(dǎo)阻滯☆頻發(fā)心絞痛者☆嚴(yán)重缺氧、嚴(yán)重貧血、活動性心肌炎、急性心肌梗塞應(yīng)慎用。☆肥厚梗阻性心臟病應(yīng)禁用。138西地蘭（Cedilanid）禁忌癥：138速尿（Lasix）藥理：髓袢排鉀利尿劑臨床應(yīng)用：★輕至中度水腫，頑固性水腫?！锔哐獕骸锬I病綜合癥★肺水腫★頑固性心衰★腎功能衰竭不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂、低血壓和休克。139速尿（Lasix）藥理：髓袢排鉀利尿劑139甘露醇（Mannitol）藥理：滲透性利尿劑臨床應(yīng)用：★治療腦水腫。15分鐘起效，3-8小時達(dá)高峰?！镏委熐喙庋??！镏委熂毙陨倌?、預(yù)防腎功能衰竭。★治療腎病綜合癥性水腫。140甘露醇（Mannitol）藥理：滲透性利尿劑140地塞米松（Dexamethasone）藥理：長效糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗毒、抑制免疫、抗過敏、抗休克等作用。臨床應(yīng)用：★各種原因引起的腦水腫?！飮?yán)重危急的細(xì)菌感染性疾病?！飮?yán)重變態(tài)反應(yīng)性疾病?！镒陨砻庖咝约膊??！镏匕Y肌無力。★器官移植排斥反應(yīng)?！镅合到y(tǒng)疾病。141地塞米松（Dexamethasone）藥理：長效糖皮質(zhì)激素，常見急癥處理寬城區(qū)醫(yī)院內(nèi)三科劉淼142常見急癥處理1常見高熱疾病的判斷和初步處理原則143常見高熱疾病的判斷和初步處理原則2高熱發(fā)熱超過39℃以上稱為高熱。144高熱發(fā)熱超過39℃以上稱為高熱。3病因與分類引起發(fā)熱的病因甚多，臨床上可區(qū)分為感染性與非感染性兩大類，而以前者為多見。

1．感染性發(fā)熱(infectivefever)各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的感染，不論是急性、亞急性或慢性，局部性或全身性，均可出現(xiàn)發(fā)熱。145病因與分類引起發(fā)熱的病因甚多，臨床上可區(qū)分為感染性42．非感染性發(fā)熱(1)無菌性壞死物質(zhì)的吸收：①機(jī)械性、物理或化學(xué)性損害，如大手術(shù)后組織損傷、內(nèi)出血、大血腫、大面積燒傷等；②因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等內(nèi)臟梗死或肢體壞死；③組織壞死與細(xì)胞破壞如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應(yīng)等(2)抗原—抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、

結(jié)締組織病等。1462．非感染性發(fā)熱(1)無菌性壞死物質(zhì)的吸收：5(3)內(nèi)分泌代謝障礙：如甲狀腺功能亢進(jìn)、重度脫水等。

(4)皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、魚鱗癬以及慢性心力衰竭而引起的發(fā)熱，一般為低熱。(5)體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：①物理性，如中暑；②化學(xué)性，如重度安眠藥中毒；③機(jī)械性，如腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等。上述各種原因可直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，致使其功能失常而引起發(fā)熱，高熱無汗是這類發(fā)熱的特點(diǎn)。

(6)自主神經(jīng)功能紊亂：由于自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常的體溫調(diào)節(jié)過程，使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱性范疇。147(3)內(nèi)分泌代謝障礙：如甲狀腺功能亢進(jìn)、重度脫水等。6急診處理

發(fā)熱是機(jī)體的一種防御反應(yīng)，對一般低熱和中熱可不做特殊處理，應(yīng)積極尋找病因。但高熱使機(jī)體基礎(chǔ)代謝增加，持續(xù)高熱可致水、電解質(zhì)丟失，加重病情等。對高熱病人，在未明確病因前不易應(yīng)用退熱劑和抗菌素，但又要避免高熱給病人帶來的危害?？勺们榻o予降溫治療。148急診處理

發(fā)熱是機(jī)體的一種防御反應(yīng)，對一般低熱和中熱可不做特發(fā)熱的處理１、監(jiān)測病情變化，注意生命體征，尤其已有循環(huán)衰竭、呼吸窘迫均提示病情危重，更應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，同時積極尋找病因，進(jìn)行對因治療２、降溫（１）物理降溫：冰袋（２）藥物降溫；阿司匹林、安痛定、柴胡、賴氨匹林等（３）高熱伴有驚厥可給予人工冬眠治療。（４）其它：支持治療。149發(fā)熱的處理１、監(jiān)測病情變化，注意生命體征，尤其已有循環(huán)衰竭、物理降溫1冰敷：2酒精擦浴：3溫水擦?。?降溫帽等。150物理降溫1冰敷：9藥物降溫1解熱鎮(zhèn)痛藥：酌情應(yīng)用阿司匹林、消炎痛、安痛定等。2冬眠療法：對超高熱伴驚厥者用異丙嗪25~50mg，哌替定100mg，加入5%葡萄糖水中靜滴。3中藥：柴胡2~4ml肌肉注射，每天3~4次，清開靈、安宮牛黃丸等。151藥物降溫1解熱鎮(zhèn)痛藥：酌情應(yīng)用阿司匹林、消炎痛、安痛定等發(fā)熱病人注意事項(xiàng)

◆應(yīng)避免大量應(yīng)用退熱藥物，尤其對于老年病人，以免脫水、循環(huán)衰竭

◆關(guān)于抗生素的應(yīng)用：應(yīng)在病因明確或有證據(jù)支持感染的前提下應(yīng)用，不可濫用。

152發(fā)熱病人注意事項(xiàng)11其他包括休息，補(bǔ)充水分，營養(yǎng)，注意電解質(zhì)平衡。153其他包括休息，補(bǔ)充水分，營養(yǎng)，注意電解質(zhì)平衡。12意識障礙（昏迷）的鑒別和初步處理154意識障礙（昏迷）的鑒別和初步處理13意識是指人對周圍環(huán)境及對自身狀態(tài)的識別和覺察能力。155意識是指人對周圍環(huán)境及對自身狀態(tài)的識別和覺察能力。14意識障礙的分類和臨床表現(xiàn)⑴嗜睡：是意識障礙的早期表現(xiàn)，主要是意識清晰度降低，精神萎靡，動作減少。患者持續(xù)地處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，醒后能基本正確地交談，尚能配合檢查，剌激停止后又入睡。⑵昏睡：意識清晰水平較前者降低，患者對較重的痛覺或較響言語剌激方可喚醒，能作簡短、模糊且不完全的答話，自發(fā)言語少。當(dāng)外界剌激停止后立即進(jìn)入熟睡。156意識障礙的分類和臨床表現(xiàn)15⑶昏迷：意識喪失。又分為淺昏迷和深昏迷兩種類型。①淺昏迷：對強(qiáng)烈剌激（如壓近眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。無言語應(yīng)對，并不能執(zhí)行簡單的命令，可有較少無意識的自發(fā)動作。角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射及生命體征無明顯改變。②深昏迷：自發(fā)動作完全消失，對外界任何剌激均無反應(yīng)，角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射等均消失，巴氏征陽性，生命體征不穩(wěn)定。157⑶昏迷：意識喪失。又分為淺昏迷和深昏迷兩種類型。16昏迷常見原因及鑒別論斷昏迷是種癥狀，引起的原因很多，以下為較常見的一些疾病及簡單的鑒別方法。A：腦膜剌激征（+），局灶性腦癥狀（—）1突然起病，以劇烈頭痛為前驅(qū)癥狀（蛛網(wǎng)膜下腔出血）。2以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀（腦炎、腦膜炎）。158昏迷常見原因及鑒別論斷昏迷是種癥狀，引起的原因很多，以下為較B：腦膜剌激征（+）或（—），局灶性腦癥狀（+）1與外傷有關(guān)（顱腦外傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫）。2突然起?。X出血、腦硬塞）。3以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀（腦脊髓炎、腦膿腫）。4緩慢起?。X瘤、慢性硬膜下血腫）。159B：腦膜剌激征（+）或（—），局灶性腦癥狀（+）18C：腦膜剌激征（—），局灶性腦癥狀（—）1昏迷短暫（癲癇、暈劂、腦震蕩）。2有明確中毒原因（酒精、安眼藥、一氧化碳）3有系統(tǒng)性疾病的征象（肝性昏迷、肺性腦病、尿毒癥、心肌梗塞、休克、重癥感染等）。160C：腦膜剌激征（—），局灶性腦癥狀（—）19意識障礙的處理1急救處理：意識障礙患者首先注意是否需要急救處理，如呼吸道阻塞引起的呼吸障礙、紫紺、休克狀態(tài)、有無外傷流血、是否有腦疝等。對這些危急情況首先緊急處理，爭取使患者的生命體征趨于平穩(wěn)。2病因治療：盡快明確病因，給予積極治療。如低血糖引起的則迅速給予高糖。若外源性中毒，就采取有效的解毒措施。161意識障礙的處理1急救處理：意識障礙患者首先注意是否需要急救3對癥治療：在病因治療的同時，對癥治療也很重要，尤其是病因尚無明確者，更應(yīng)通過對癥，解決緊急嚴(yán)重的情況，補(bǔ)充能量，爭取時間進(jìn)一步論斷與處理。昏迷的急診處理應(yīng)包括以下內(nèi)容：1）注意保持呼吸道通暢，吸除呼吸道內(nèi)分泌物，必要時氣管切開，給予吸氧。對自主呼吸停止者，應(yīng)給予人工輔助呼吸；呼吸中樞抑制者，可給予中樞興奮藥；1623對癥治療：在病因治療的同時，對癥治療也很重要，尤其是病因2）糾正休克、給予升壓藥和中樞興奮藥；3）降低顱內(nèi)壓。1632）糾正休克、給予升壓藥和中樞興奮藥；224處理傷口等外傷。在一般處理中，要注意補(bǔ)液及營養(yǎng)，昏迷患者由于不能進(jìn)食，且多嘔吐多汗等，故注意補(bǔ)充營養(yǎng)及維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。在有明顯顱內(nèi)壓增高者，原則上每天輸液量不宜超過2L；如有高熱、多汗、嘔吐者，可酌情增至2.5L左右。在直接病因已經(jīng)去除的昏迷患者，可適當(dāng)應(yīng)用腦代謝活化劑，改善腦細(xì)胞代謝，促進(jìn)腦神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)，減少神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥。在昏迷的全過程中，加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。1644處理傷口等外傷。23驚厥與抽搐的判斷和初步處理165驚厥與抽搐的判斷和初步處理24抽搐與驚厥抽搐(tic)與驚厥(convulsion)：均屬不隨意運(yùn)動。抽搐：是指全身或局部成群骨骼肌肉非自主的抽動或強(qiáng)烈收縮，?？梢痍P(guān)節(jié)運(yùn)動和強(qiáng)直。驚厥：當(dāng)肌群收縮表現(xiàn)為強(qiáng)直性和陣攣性時稱為驚厥。其表現(xiàn)的抽搐一般為全身性、對稱性，伴有或不伴有意識消失。166抽搐與驚厥抽搐(tic)與驚厥(convulsion)：均屬病因可分為：特發(fā)性和癥狀性。特發(fā)性常由于先天性腦部不穩(wěn)定狀態(tài)所致。癥狀性病因：1、腦部疾病：1）感染：結(jié)核、膿腫、炎癥；2）外傷：3）腫瘤：4）血管疾?。?）寄生蟲：血吸蟲病、包蟲病、囊蟲病；6）其他：先天性腦發(fā)育障礙、原因未明的大腦變性等。167病因可分為：特發(fā)性和癥狀性。26病因2、全身性疾?。?）感染：急性胃腸炎、中毒性菌痢等；2）中毒：有內(nèi)源性和外源性；3）心血管疾?。焊哐獕耗X病、阿斯綜合征等；4）代謝障礙：低血鈣、低血鎂、低血糖狀態(tài)；5）風(fēng)濕?。篠LE、腦血管??；6）其他：觸電、熱射病、突然撤停安眠藥等；3、神經(jīng)官能癥：癔癥等。4、小兒驚厥：高熱、部分為特發(fā)性腦部損害所致。168病因2、全身性疾?。?7發(fā)生機(jī)制尚未完全明了；可能是由于運(yùn)動神經(jīng)元的異常放電所致；根據(jù)引起肌肉異常收縮的興奮信號的來源不同可分為兩種情況：1、大腦功能障礙：癲癇；2、非大腦功能障礙：破傷風(fēng)、士的寧中毒、低鈣血癥性抽搐等。169發(fā)生機(jī)制尚未完全明了；28臨床表現(xiàn)1、全身性抽搐：全身性骨骼肌痙攣。癲癇大發(fā)作：突然意識喪失或模糊，全身強(qiáng)直，呼吸暫停，繼而四肢陣攣性抽搐，呼吸不規(guī)則，尿便失控、發(fā)紺、發(fā)作約半個小時自行停止，也有反復(fù)發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)。發(fā)作時可有瞳孔散大，對光反射消失或遲鈍、病理反射陽性等。停止后不久意識恢復(fù)。170臨床表現(xiàn)1、全身性抽搐：全身性骨骼肌痙攣。29臨床表現(xiàn)2、局限性抽搐：身體某一局部連續(xù)性肌肉收縮；見于口角、眼瞼、手足等；手足搐搦癥：間歇性雙側(cè)強(qiáng)直性肌陣攣，以上肢手部最為典型，呈“助產(chǎn)士手”。171臨床表現(xiàn)2、局限性抽搐：30伴隨癥狀1、發(fā)熱：2、血壓增高：3、腦膜刺激征：4、瞳孔擴(kuò)大與舌咬傷：5、驚厥發(fā)作前劇烈頭痛：6、意識喪失：172伴隨癥狀1、發(fā)熱：31院前緊急救護(hù)措施1、保持呼吸道通暢1）、抽搐發(fā)作，立即將患者平躺，頭偏向一側(cè)并略向后仰，松開領(lǐng)帶、皮帶、腰帶等。2）、迅速清除口鼻咽喉腔分泌物、嘔吐物，防舌根后墜。3）、為防牙齒咬傷舌，紗布或布條包繞壓舌板或筷子放于上下牙齒之間。以上操作要求必須在幾秒內(nèi)迅速完成。173院前緊急救護(hù)措施1、保持呼吸道通暢32院前緊急救護(hù)措施2、基本生命支持（BLS）抽搐停止后，檢查患者氣道、呼吸、循環(huán)及生命體征，如無呼吸或脈搏，立即CPR3、控制抽搐發(fā)作1）地西泮10mg，緩慢靜注（約2mg/分）2）頻繁抽搐，保持呼吸道通暢情況下，地西泮持續(xù)靜滴。3）無禁忌癥，予20%甘露醇減輕腦水腫。174院前緊急救護(hù)措施2、基本生命支持（BLS）33運(yùn)送和交接要點(diǎn)患者平臥固定平板上運(yùn)送，疑有頸椎脊柱受傷者行頸椎脊柱保護(hù)措施保持氣道通暢保持靜脈通路通暢嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征通知接收醫(yī)院，交代患者情況、初步診斷、已施行的搶救措施175運(yùn)送和交接要點(diǎn)患者平臥固定平板上運(yùn)送，疑有頸椎脊柱受傷者行頸急性頭痛的鑒別和初步處理176急性頭痛的鑒別和初步處理35頭痛的定義通常指眉弓、外耳道上緣與枕外隆突連線以上部位的疼痛177頭痛的定義通常指眉弓、外耳道上緣與枕外隆突連線以上部位的疼痛頭痛疾患的分類Ⅰ原發(fā)性頭痛1.偏頭痛2.緊張型頭痛3.叢集性頭痛和其他三叉自主神經(jīng)性頭痛4.其他原發(fā)性頭痛178頭痛疾患的分類Ⅰ原發(fā)性頭痛37頭痛疾患的分類Ⅱ繼發(fā)性頭痛1.頭痛由于頭和/或頸部外傷2.頭痛由于顱腦和頸部血管疾病3.頭痛由于非血管性顱內(nèi)疾病4.頭痛由于物質(zhì)或物質(zhì)的的戒斷5.頭痛由于感染6.頭痛由于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定失調(diào)疾患7.頭或面痛由于頭顱、頸部、眼、耳、鼻竇、牙、口腔或其他顏面部結(jié)構(gòu)病變8.頭痛由于精神疾病179頭痛疾患的分類Ⅱ繼發(fā)性頭痛38頭痛疾患的分類Ⅲ顱神經(jīng)痛、中樞性或其他頭痛180頭痛疾患的分類Ⅲ顱神經(jīng)痛、中樞性或其他頭痛39有生命危險的急性頭痛病因

顱內(nèi)出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血硬膜下出血.腦膜炎高血壓性腦病.181有生命危險的急性頭痛病因

顱內(nèi)出血40

偏頭痛定義:發(fā)作性神經(jīng)-血管功能障礙導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生的單側(cè)或雙側(cè)頭痛182偏頭痛定義:發(fā)作性神經(jīng)-血管功能障礙導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生偏頭痛的臨床表現(xiàn)1、頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無效）持續(xù)2～72小時。2、至少有下列2項(xiàng)中的頭痛特征：（1）單側(cè)性，（2）搏動性，（3）中或重度疼痛，（4）日常活動會加重或頭痛時避免此類活動。3、頭痛過程中至少伴隨下列一項(xiàng)：（1）惡心和（或）嘔吐，（2）畏光或畏聲4、不能歸因于其他疾病。183偏頭痛的臨床表現(xiàn)1、頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無效）持續(xù)2～7偏頭痛發(fā)作時的治療◆輕-中度頭痛鎮(zhèn)痛藥及非甾體類抗炎藥阿片類藥物重度頭痛麥角類制劑曲坦類藥物184偏頭痛發(fā)作時的治療◆輕-中度頭痛43治療偏頭痛發(fā)作的藥物使用注意事項(xiàng)非甾體類抗炎藥:注意有無消化性潰瘍史阿片類藥物:成癮性麥角類和曲坦類藥物：收縮血管(嚴(yán)重高血壓、心臟病、周圍血管病、孕婦禁用）；藥物性頭痛185治療偏頭痛發(fā)作的藥物使用注意事項(xiàng)非甾體類抗炎藥:注意有無消急性呼吸困難的鑒別和初步處理186急性呼吸困難的鑒別和初步處理45定義：主觀上：空氣不夠用，呼吸費(fèi)力；

客觀上：呼吸用力，伴有呼吸頻率、

節(jié)律、深度的改變。187定義：主觀上：空氣不夠用，呼吸費(fèi)力；

客觀上：呼吸用力，伴呼吸困難分類心源性呼吸困難：左心衰、肺水腫等肺源性呼吸困難:呼吸道、肺、肺循環(huán)、胸膜、縱隔、胸廓及呼吸肌的各種疾病引起通氣、換氣功能障礙。中毒性呼吸困難（1）酸中毒：尿毒癥,DM,酸性代謝產(chǎn)物→刺激呼吸中樞→深大而規(guī)則呼吸。

（2）感染：發(fā)熱及毒素吸收→呼吸中樞

（3）藥物中毒：嗎啡，巴比妥中毒→抑制呼吸中樞，呼吸變慢或節(jié)律異。188呼吸困難分類心源性呼吸困難：左心衰、肺水腫等47呼吸困難分類4、血原性呼吸困難：貧血→RBC攜氧↓→呼吸快。大出血→Bp↓→呼吸中樞→呼吸快。

189呼吸困難分類4、血原性呼吸困難：48呼吸困難分類5、神經(jīng)精神性呼吸困難CNS器質(zhì)性病變（腦腫瘤，腦出血）→腦供血↓，顱壓↑→呼吸頻率，節(jié)律改變。精神性呼吸困難→癔病性哮喘

精神刺激→有窒息感→呼吸淺快→嚴(yán)重時呼堿

無體征，暗示治療好轉(zhuǎn)190呼吸困難分類5、神經(jīng)精神性呼吸困難49呼吸困難分類6、其他疾病所致呼吸困難如大量腹水、氣腹、腹內(nèi)巨大腫瘤、妊娠后期、急性傳染性疾病伴高熱、肺出血腎炎綜合征、中暑、高原病等。191呼吸困難分類6、其他疾病所致呼吸困難50呼吸困難的特點(diǎn)1吸氣性呼吸困難:為上呼吸道或大氣道機(jī)械性梗阻或狹窄所致,可伴干咳和高調(diào)喉鳴,見于喉水腫、喉異物、喉癌、氣管腫瘤及氣管異物等。192呼吸困難的特點(diǎn)1吸氣性呼吸困難:51呼吸困難的特點(diǎn)2呼氣性呼吸困難:見于肺組織彈性減退或小支氣管狹窄、痙攣,伴呼氣費(fèi)力、呼氣時間延長,見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫或急性細(xì)支氣管炎等。193呼吸困難的特點(diǎn)2呼氣性呼吸困難:52呼吸困難的特點(diǎn)3混合性呼吸困難:見于肺呼吸面積減少或因胸部疼痛而限制呼吸時,表現(xiàn)為吸氣和呼氣均困難,如慢性阻塞性肺氣腫合并肺部感染、廣泛性肺實(shí)質(zhì)病變(大葉性肺炎、大面積肺不張、肺水腫)及大量胸腔積液、自發(fā)性氣胸等。194呼吸困難的特點(diǎn)3混合性呼吸困難:53急診處理呼吸困難的處理包括針對病因治療和對癥、支持治療。1、消除病因?qū)Σ煌∫虿扇〔煌胧喝缛〕鰵夤墚愇?；過敏至喉頭水腫應(yīng)立即肌肉注射腎上腺素和靜脈使用糖皮質(zhì)激素；自發(fā)性氣胸或大量胸水應(yīng)立即胸腔穿刺抽水抽氣；心源性呼吸困難主要糾正心衰等。195急診處理呼吸困難的處理包括針對病因治療和對癥、支持治療。54急診處理2、保持呼吸道通暢有異物者清除異物；痰多而粘稠者可用祛痰劑，超聲霧化吸入或適當(dāng)補(bǔ)充液體已達(dá)稀釋痰液，便于咳出的目的；咳痰困難者可用翻身、拍背指導(dǎo)病人做深呼吸或有效的咳痰動作等方式協(xié)助病人排痰；支氣管痙攣可用糖皮質(zhì)激素等；嚴(yán)重呼吸困難必要時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院行氣管插管、氣管切開給與機(jī)械通氣輔助呼吸。196急診處理2、保持呼吸道通暢有異物者清除異物；痰多而急診處理3、氧療除對慢性低氧血癥、二氧化碳嚴(yán)重潴留者給予低流量（1-2升/分）吸氧外，可給予較高濃度（大于2升/分）吸氧，盡快改善低氧血癥，但應(yīng)防止氧中毒。最好有血?dú)夥治鲋笇?dǎo)。197急診處理3、氧療除對慢性低氧血癥、二氧化碳嚴(yán)重潴留者急診處理4、呼吸興奮劑的應(yīng)用對缺氧及嚴(yán)重二氧化碳潴留、某些藥物過量抑制呼吸中樞時，可適當(dāng)使用呼吸興奮劑如尼可剎米、洛貝林，但必須在氣道通暢時使用。198急診處理4、呼吸興奮劑的應(yīng)用對缺氧及嚴(yán)重二氧化碳潴急診處理5、控制感染、糾正電解質(zhì)和酸堿失衡對感染引起的呼吸困難應(yīng)選擇有效抗生素，足量、聯(lián)合應(yīng)用?；颊甙l(fā)生低鉀低氯血癥，代謝性堿中毒時，應(yīng)及時補(bǔ)充鉀、鈉、氯離子。出現(xiàn)呼吸性酸中毒時，增加通氣量多能緩解。199急診處理5、控制感染、糾正電解質(zhì)和酸堿失衡58急性惡性心律失常的鑒別和初步處理200急性惡性心律失常的鑒別和初步處理59常見惡性心律失常的類型持續(xù)性室速、室顫－－最常見長QT綜合征伴發(fā)的多形性室速Q(mào)T間期正常伴極短聯(lián)律間期的多形性室速特發(fā)性室顫Brugada綜合征201常見惡性心律失常的類型持續(xù)性室速、室顫－－最常見60惡性心律失常的治療對策積極治療基礎(chǔ)心臟?。ㄐ募」Ｋ雷畛Ｒ姡m正和預(yù)防誘發(fā)或觸發(fā)因素盡快終止心律失常發(fā)作，建立穩(wěn)定的竇性心律和穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)積極持久的藥物和非藥物干預(yù)，防止心律失常再發(fā)202惡性心律失常的治療對策積極治療基礎(chǔ)心臟?。ㄐ募」Ｋ雷畛Ｒ姡毙孕赝吹蔫b別和初步處理203急性胸痛的鑒別和初步處理62胸痛的來源胸廓或胸壁疾?。盒乇诩∪鈩趽p，肋間神經(jīng)痛，帶狀皰疹等胸腔內(nèi)臟器官的病變：急性冠狀動脈綜合征，心包炎，主動脈夾層，胸膜炎，肺動脈栓塞，氣胸等腹部病變：膽囊炎，胰腺炎等204胸痛的來源胸廓或胸壁疾?。盒乇诩∪鈩趽p，肋間神經(jīng)痛，帶狀皰疹急性還是慢性胸痛？急性發(fā)生的胸痛起病急驟，患者可以講清楚確切的開始時間慢性發(fā)生的胸痛，開始的時間往往不明確急診醫(yī)生關(guān)注的主要對象是急性胸痛205急性還是慢性胸痛？急性發(fā)生的胸痛起病急驟，患者可以講清楚確切急性胸痛包括了一組致命性疾病其特點(diǎn)是:起病急變化快死亡率高預(yù)后與搶救是否及時密切相關(guān)206急性胸痛包括了一組致命性疾病其特點(diǎn)是:65避免失誤的條件時刻保持對這些疾病的警惕性掌握這些疾病主要的臨床特征鑒別這些疾病的合理流程能夠提供必要的檢查手段207避免失誤的條件時刻保持對這些疾病的警惕性66急性胸痛處理原則和流程208急性胸痛處理原則和流程67其一，要快速排除最緊急、最危險的疾病，如：急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等。其二，對不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察病情演變，嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死這類嚴(yán)重心臟事件。209其一，要快速排除最緊急、最危險的疾病，如：急性心肌梗死、主動處理流程首先判斷病情的嚴(yán)重性，對生命體征不平穩(wěn)的病人，應(yīng)立即開始穩(wěn)定生命體征治療，同時準(zhǔn)備轉(zhuǎn)院治療。對生命體征穩(wěn)定的病人，首先獲取病史和體征。進(jìn)行針對性的輔助檢查在上述程序完成后能夠明確病因的病人立即開始有針對性的病因治療。對于不能明確病因的病人，留院觀察至少6小時，或建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查210處理流程首先判斷病情的嚴(yán)重性，對生命體征不平穩(wěn)的病人，應(yīng)立腹瀉的鑒別和初步處理211腹瀉的鑒別和初步處理70腹瀉排便次數(shù)：增加≥3次/日性狀：稀薄(含水分>