腰椎間盤突出癥的診治和康復(fù)指導(dǎo)

腰椎間盤突出癥，又名“腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥”，是指在腰椎間盤退變的基礎(chǔ)上，由于勞損或外傷（載重和脊柱的運動），使腰椎間盤受到擠壓、牽拉和扭轉(zhuǎn)，引起纖維環(huán)部分或全部破裂后，髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)，所產(chǎn)生的一系列腰痛或腰腿痛等癥狀的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一。此癥1934年由Mixter和Barr首先報告。什么是腰椎間盤突出癥?第一頁，共三十四頁?！甸g盤突出癥是臨床常見病、多發(fā)?。欢嘁娪?0～40歲之間的青壯年勞動男性。其中以L4/L5和L5/S1間的椎間盤突出最多見，占70%～80%。據(jù)美國哈佛大學(xué)的資料，美國全年有0.7億人患有腰痛，這些人為治療的花費以及不能工作所造成的損失價值70億美元。英國每年因腰痛缺勤達1000萬個工作日以上。在我國也有學(xué)者做過一些調(diào)查，得出了“五口人家，常有一腰痛”之說。第二頁，共三十四頁。腰椎間盤突出癥的病因講解解剖學(xué)因素：腰椎為人體重力傳導(dǎo)的樞紐，承受的剪性應(yīng)力和曲折力最大。容易遭受壓力的改變與外力作用的影響；腰椎間盤的髓核位置偏后，其在髓核前方的纖維環(huán)比在后、側(cè)方的強而厚，前縱韌帶亦較后縱韌帶強而有力，第三頁，共三十四頁。內(nèi)在因素：抵抗力弱、適應(yīng)力差、生理缺陷、個人特點、年齡等。外在因素（最重要）：外傷、勞損、不良的工作姿勢和生活習(xí)慣。誘發(fā)因素：風(fēng)寒、潮濕、氣候、氣壓及自然環(huán)境等變化。過度勞累如長期從事體力勞動，長時間處于腰部重負荷姿勢下從事某項活動，以及突然的肌肉收縮，均可誘發(fā)腰椎間盤突出癥。或突然體質(zhì)虛弱。繼發(fā)因素：組織退變萎縮、無菌性炎癥、機械性壓迫、骨質(zhì)疏松、粘連、水腫等。腰椎間盤突出癥的病因講解第四頁，共三十四頁。臨床分型（一）美國骨科醫(yī)師學(xué)會建議采用下列名詞(術(shù)語)：1、椎間盤膨出2、椎間盤突出3、椎間盤脫出第五頁，共三十四頁。根據(jù)髓核突出的方向，分三型：1、向后突出：2、向前突出：3、向椎體內(nèi)突出：臨床分型（二）第六頁，共三十四頁。根據(jù)椎間盤向后突出方向，分三型：1、單側(cè)型：2、雙側(cè)型：3、中央型：臨床分型（三）第七頁，共三十四頁。根據(jù)髓核突出的程度，分三型。1、幼弱型（隱藏型）：2、成熟型（破裂型）：3、移行型（突出型）：臨床分型（四）第八頁，共三十四頁。腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀：急性腰痛、慢性持續(xù)性腰痛、腰背痛反復(fù)發(fā)作、頸腰綜合癥。腰背痛：

大部分患者訴腰背痛,痛的程度與活動體位有明顯關(guān)系,臥床休息時疼痛減輕。下肢（坐骨神經(jīng)）痛：沿坐骨神經(jīng)走行部位的疼痛。下肢麻木感

疼痛伴有下肢麻木感者多見。腰部活動受限（障礙）：前屈、后伸、側(cè)屈。脊柱側(cè)彎、間歇性跛行：突出位于神經(jīng)根的腋部，凸向健側(cè)，突出位于神經(jīng)根的上方，則凸向患側(cè)。馬尾綜合癥

中央型腰椎間盤突出癥可出現(xiàn)會陰部麻木、膀胱功能障礙。肌肉癱瘓

局部肌力減弱或癱瘓。如踇長伸肌癱瘓,踇指不能背伸。其它：下腹部及大腿前側(cè)痛、患肢發(fā)涼、小腿水腫、尾部痛第九頁，共三十四頁。腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)下肢（坐骨神經(jīng)）痛：L4~5或L5~S1椎間盤突出者，沿坐骨神經(jīng)區(qū)域放射痛（沿臀部，大腿后側(cè)，小腿后側(cè)或后外側(cè)向足部放射）。L1~2或L2~3椎間盤突出者，沿股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)區(qū)域放射痛（下腹部或大腿前側(cè)痛）。脊柱側(cè)彎：突出位于神經(jīng)根的腋部，凸向健側(cè)，突出位于神經(jīng)根的上方，則凸向患側(cè)。第十頁，共三十四頁。①臨床表現(xiàn)②體查③影像學(xué)檢查（CT等）腰椎間盤突出癥的診斷主要診斷依據(jù)：第十一頁，共三十四頁。直腿抬高試驗及加強試驗陽性。——患者仰臥,下肢上抬,不能達到正常高度,同時出現(xiàn)坐骨神經(jīng)癥狀,為直腿抬高試驗陽性,在以上基礎(chǔ)上,將患肢下放5度,在此基礎(chǔ)上盡量屈曲踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)癥狀者為加強試驗陽性;常用體查方法第十二頁，共三十四頁。下肢后伸試驗陽性（股神經(jīng)牽拉試驗）?！颊吒┡P,膝關(guān)節(jié)伸直180°,檢查者將患肢小腿上抬,使髖關(guān)節(jié)處于過伸拉,出現(xiàn)大腿前方痛者即為陽性;常用體查方法第十三頁，共三十四頁。X線（或椎管碘油造影）檢查：椎間隙變窄。CT、MRI為確診的主要檢查。

影像學(xué)檢查第十四頁，共三十四頁。CT第十五頁，共三十四頁。腰椎管狹窄癥；梨狀肌綜合癥、急性腰扭傷、腰肌勞損等；腰椎腫瘤（或脊髓、馬尾）：慢性進行性發(fā)病，無間隙自愈現(xiàn)象。CT、MRI可鑒別。腰椎或骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核：腰部怕震動，叩擊有劇痛，低熱，ESR增高。X或CT可鑒別。腰椎壓縮性骨折：外傷史，X線可確診。退行性脊柱炎、髖關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、股骨頭壞死等；X或CT可鑒別。內(nèi)臟病變（前列腺、婦科病等）鑒別診斷第十六頁，共三十四頁。

腰椎間盤突出癥的治療方法介紹手術(shù)治療膠原酶溶核術(shù)

微創(chuàng)介入治療手術(shù)治療（髓核摘除術(shù)）非手術(shù)治療（保守治療）——最重要

如臥硬板床休息，腰椎牽引、理療、推拿(復(fù)位)、針灸、藥物、局部封閉、拔罐、體療等綜合治療。家庭的康復(fù)措施：姿勢糾正、醫(yī)療體操

第十七頁，共三十四頁。[治療]1．刺灸法治則——健腰通經(jīng)活絡(luò)取穴——主穴：腎俞、腰眼、腰陽關(guān)、委中寒濕用溫腎散寒祛濕加用腰俞、陰陵泉、昆侖；腎虛用溫陽補腎加次髎、命門、志室、太溪、三陰交；血瘀用活血行瘀加膈俞、支溝、陽陵泉、委中（放血）、人中。如急性腰肌扭傷可加人中、睛明、后溪、攢竹、養(yǎng)老等。操作——毫針刺法，或平補平瀉，或用補法，或針后加灸，或用刺血拔罐法，每日一次，留針30分鐘，10次一療程。加減2022/12/12第十八頁，共三十四頁。第十九頁，共三十四頁。針灸第二十頁，共三十四頁。治療原則降低椎間盤內(nèi)壓力，增加盤外壓力，促使突出物回納。改變突出物的位置，松解粘連，解除或減輕對神經(jīng)根的壓迫。加強局部氣血循環(huán)，促使受損傷的神經(jīng)根恢復(fù)政黨功能。推拿治療第二十一頁，共三十四頁。推拿治療治療方法解除腰臀部肌肉痙攣。（放松手法——滾、揉、撥、推、點按、擦、拍法等）拉寬椎間隙，降低盤內(nèi)壓力。（牽引）增加椎間盤外壓力。（振法、雙下肢后伸扳法）調(diào)整后關(guān)節(jié)、松解粘連：（腰部斜扳法或旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法、抖法、強迫直腿抬高法）促使受損傷的神經(jīng)根恢復(fù)功能。脊髓型腰椎間盤突出癥不宜推拿治療。第二十二頁，共三十四頁。牽引——一般認為牽引是腰突癥保守治療的首選療法。常與臥床休息、藥物治療、推拿、理療等配合應(yīng)用。作用：增大椎間隙,使之產(chǎn)生負壓（增加髓核內(nèi)的負壓和中心回吸力、并增加后縱韌帶對突出髓核產(chǎn)生的回壓作用）、利于突出組織的回納、糾正后關(guān)節(jié)位移、改變突出物與神經(jīng)根的空間位置關(guān)系。從而減輕突出組織對神經(jīng)根和周圍組織的壓迫或刺激，緩解臨床癥狀。第二十三頁，共三十四頁。牽引要求：牽引重量一般首次為35～40Kg左右（以不超過體重的1/2為原則），以后可增加至50～70Kg。用間斷牽引法，每次20～30min，牽引和間斷休息的時間根據(jù)病情調(diào)整，每日1～2次。適應(yīng)癥與禁忌癥：急慢性腰突癥均適用。注意：有骨折、結(jié)核、椎體滑脫、嚴重骨質(zhì)疏松、椎管嚴重狹窄、“椎間盤脫出”及“嚴重腰突癥者”等忌用。第二十四頁，共三十四頁。（1）中藥：總的目的是舒筋活絡(luò)、補腎強腰、通經(jīng)止痛等。中藥內(nèi)服：在腰突癥治療中有十分主要的輔助作用。成藥：常選用有活血化瘀、通經(jīng)止痛、祛風(fēng)散寒、補肝益腎功效的銀杏葉片、追風(fēng)透骨丸、夏天無膠囊、風(fēng)痛寧緩釋片、仙靈骨葆膠囊等。湯藥：處方上一般選用陽和湯、烏頭湯、獨活寄生湯、身痛逐瘀湯、三蟲四物湯等化裁,

辨證施治。（如按血瘀、濕熱、風(fēng)寒、腎虛等辨證施治）藥物治療第二十五頁，共三十四頁。中藥靜滴：丹參注射液、七葉皂苷鈉注射液、燈盞花素注射液，靜滴。風(fēng)痛寧注射液25～50mg，肌注。中藥外用：可以將藥物制成膏劑外敷,如楊氏消腫止痛膏和傷科玉龍膏等,也可以放入蒸鍋內(nèi)取霧,以藥汽熏蒸腰背及全身。我科常用威龍止痛膏和活血止痛散外敷，有較好的療效。藥物治療第二十六頁，共三十四頁。（2）有效的止痛藥：美洛昔康、曲馬多、卡馬西平等（3）脫水劑：20%甘露醇注射液250ml，靜滴。（4）神經(jīng)營養(yǎng)藥：谷維素、維生素B1（B12）（5）局部（或椎管內(nèi)）封閉和神經(jīng)阻滯：——椎管內(nèi)封閉和藥物注射（神經(jīng)阻滯）常是腰突癥急性期較常用的方法。將當歸、丹參或VitB1、普魯卡因（或利多卡因）、激素（如地塞米松等）具有活血化瘀、擴張毛細血管、消炎鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)的中西藥制劑,分數(shù)次注入硬膜外腔（或骶管）,對受壓迫的神經(jīng)根起營養(yǎng)、保護,消腫,止痛作用。藥物治療第二十七頁，共三十四頁。[其他療法]1．穴位注射、水針——用當歸針、VitB12+VitB1、(10%GS20ml+VitB1100mg，水針注射痛點，每穴約5~10ml)，選用阿是穴+主穴，1ml/穴。2．刺絡(luò)拔罐法——適用于寒濕型、瘀血型腰痛。選取痛點刺血拔罐法。3．理療、磁療、紅外線、中藥離子導(dǎo)入。4．貼敷法——中藥藥液、藥粉、常用外用制劑。5．氣功、武術(shù)、體育鍛煉。2022/12/12第二十八頁，共三十四頁?；颊哂捎趯膊∪狈φ_的了解認識,且大多不重視自我康復(fù)的鍛煉，導(dǎo)致病情容易反復(fù)發(fā)作,從而對治療喪失信心,產(chǎn)生不配合治療的情緒,嚴重影響疾病的康復(fù)。因此,實施正確有效的健康教育及家庭康復(fù)指導(dǎo),對腰椎間盤突出癥患者的疾病康復(fù)及促進疾病早日痊愈起到積極的推動作用。腰椎間盤突出癥的家庭康復(fù)指導(dǎo)第二十九頁，共三十四頁。腰椎間盤突出癥的家庭康復(fù)指導(dǎo)臥床休息需絕對臥床休息1周,采取仰臥位時,需把腰下墊上1個20厘米寬、8厘米厚的軟墊維持其自然的生理屈度,促進局部血液循環(huán),減輕疼痛癥狀,也可短時俯臥位,每次堅持最少40分鐘,兩種臥位輪流交替1周后,再堅持每天臥床3～5小時。兩周后根據(jù)病情可以做一些不彎腰的輕微活動。臥硬板床第三十頁，共三十四頁。飲食指導(dǎo)飲食上宜選用高蛋白、高熱量飲食,多吃蔬菜、水果等高纖維食物,少吃辛辣刺激性食物,以保持大便通暢。必要時服緩瀉劑或用開塞露通便。第三十一頁，共三十四頁。自我牽引指導(dǎo)牽引可以拉開椎間盤間隙而使突出的組織復(fù)位。因此,在休息的基礎(chǔ)上，雙手握住門框,兩腿似著地非著地,身體自然下墜、放松,這樣每天堅持早晚各1次,每次5～10分鐘?；蛘咛稍诖采?雙手握床頭,腳尖盡量向床尾處移動,每天做1～2次,每次持續(xù)20～30分鐘,堅持兩周后,癥狀明顯減輕,甚至雙下肢麻感消失。第三十二頁，共三十四頁。加強腰背肌鍛煉的運動方法半橋運動：仰臥位，雙膝關(guān)節(jié)屈曲，抬起臀部，同時挺胸挺腰，保持5－10S（三點支撐鍛煉法）橋式運動：仰臥位，雙腿伸直并攏，抬臀挺腰，保持5－10S。（五點支撐法鍛煉）仰臥抱膝:仰臥位，雙手盡量抱雙膝靠向軀干，保持10S，亦可反復(fù)起落式滾動。斜面仰臥起坐：仰臥在斜面上，頭朝低側(cè)，兩腳固定，雙手抱頭于后，上身抬起，隨著腹肌力量的提高，斜面的傾角可