南華大內(nèi)科護(hù)理學(xué)講義05-1泌尿系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀體征的護(hù)理

泌尿系統(tǒng)疾病病人常見(jiàn)癥狀體征的護(hù)理[水腫]水腫是指過(guò)多的液體積聚在人體的組織間隙使組織腫脹，是腎小球疾病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。分為兩大類(lèi)：一類(lèi)是腎炎性水腫，其發(fā)生機(jī)制主要是由于腎小球?yàn)V過(guò)率下降，而腎小管的重吸收功能正常，從而導(dǎo)致“球·管失衡”，引起水、鈉潴留；毛細(xì)血管靜水壓增高而出現(xiàn)水腫。特點(diǎn)：水腫常為全身性，而以眼瞼、頭皮等組織疏松處為著·另一類(lèi)是腎病性水腫，主要是由于大量蛋白尿造成血漿蛋白過(guò)低，血漿膠體滲透壓降低，導(dǎo)致液體從血管內(nèi)進(jìn)入組織間隙而產(chǎn)生水腫。此外，部分病人因有效血容量減少，激活了腎素．血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，抗利尿激素分泌增多，從而進(jìn)一步加重水腫。特點(diǎn)：水腫一般較嚴(yán)重，多從下肢開(kāi)始，由于增加的細(xì)胞外液量主要潴留在組織間隙，血容量常是減少的，故可無(wú)高血壓及循環(huán)淤血的表現(xiàn)。1．護(hù)理評(píng)估(1)病史水腫發(fā)生的誘因及原因、時(shí)間、部位；水腫的特點(diǎn)、程度，以及隨時(shí)間的進(jìn)展情況，有無(wú)出現(xiàn)全身性水腫；有何伴隨癥狀，即有無(wú)出現(xiàn)尿量減少、頭暈、乏力、呼吸困難、心跳加快、腹脹等；水腫的治療經(jīng)過(guò)尤其是病人的用藥情況；詳細(xì)了解所用藥物的種類(lèi)、劑量、用法、療程、用藥后的效果等。對(duì)于曾用激素和(或)免疫抑制劑的病人，應(yīng)評(píng)估其是否遵從醫(yī)囑用藥、治療效果如何；有無(wú)精神緊張；焦慮、抑郁的表現(xiàn)，其程度如何。(2)身體評(píng)估病人的精神狀況、生命體征、尿量、體重的改變。全身皮膚的檢查包括皮膚水腫的范圍、程度、特點(diǎn)，如有無(wú)眼瞼和面部浮腫、下肢水腫、外陰水腫等；心肺檢查有無(wú)羅音、胸腔積液征、心包摩擦音；腹部有無(wú)膨隆、叩診有無(wú)移動(dòng)性濁音等。(3)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查尿常規(guī)檢查，尿蛋白定性和定量；血清電解質(zhì)有無(wú)異常；腎功能的指標(biāo)，如Ccr、血BUN、血肌酐、濃縮與稀釋試驗(yàn)的結(jié)果有無(wú)異常。此外，病人有無(wú)做過(guò)靜脈腎盂造影、B超、尿路平片等檢查，其結(jié)果如何。2．常用護(hù)理診斷(1)體液過(guò)多與水、鈉潴留，大量蛋白尿致血漿清蛋白濃度下降等因素有關(guān)。(2)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與皮膚水腫、抵抗力降低有關(guān)。3．目標(biāo)(1)病人的水腫減輕或完全消退。(2)無(wú)皮膚破損或感染發(fā)生。4．護(hù)理措施及依據(jù)(1)體液過(guò)多1)飲食護(hù)理有明顯水腫、高血壓或少尿的病人，應(yīng)嚴(yán)格限制水、鈉的攝人。如水腫主要因低蛋白血癥引起，在無(wú)氮質(zhì)潴留時(shí)，可給予正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，1．0g/（kg.d）；對(duì)于有氮質(zhì)血癥的水腫病人，應(yīng)同時(shí)限制食物中蛋白質(zhì)的攝人。對(duì)于慢性腎衰的病人，可根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)來(lái)調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)的攝人量。低蛋白飲食的病人需注意提供足夠的熱量，以免引起負(fù)氮平衡。同時(shí)注意補(bǔ)充各種維生素。2)病情觀察定期測(cè)量病人的體重，注意其變化情況。觀察水腫消長(zhǎng)情況，有無(wú)胸腔、腹腔、心包積液的表現(xiàn)；有無(wú)急性左心衰竭的表現(xiàn)；有無(wú)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊、甚至神志不清、抽搐等高血壓腦病的表現(xiàn)。記錄24h液體出入量。監(jiān)測(cè)尿量的變化，如經(jīng)治療尿量沒(méi)有恢復(fù)正常，反而進(jìn)一步減少，甚至出現(xiàn)無(wú)尿，提示嚴(yán)重的腎實(shí)質(zhì)損害。同時(shí)密切監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、腎小球?yàn)V過(guò)率、血尿素氮、血肌酐、血漿蛋白、血清電解質(zhì)等變化。3)用藥護(hù)理遵醫(yī)囑使用利尿劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑，觀察藥物的療效及可能出現(xiàn)的副作用。使用激素和免疫抑制劑時(shí)，應(yīng)特別注意交代病人及家屬不可擅自加量、減量甚至停藥。長(zhǎng)期使用利尿劑可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂如低鉀、低氯血癥。呋塞米等強(qiáng)效利尿藥有耳毒性，表現(xiàn)為耳鳴、眩暈、聽(tīng)力喪失，一般是暫時(shí)性的，也可發(fā)生永久性耳聾，應(yīng)避免與鏈霉素等氨基糖苷類(lèi)抗生素同時(shí)使用。使用糖皮質(zhì)激素的病人可出現(xiàn)水鈉潴留、血壓升高、動(dòng)脈粥樣硬化、血糖升高、精神興奮性增高、消化道出血、骨質(zhì)疏松、繼發(fā)感染、傷口不易愈合，以及類(lèi)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥的表現(xiàn)，如滿月臉、水牛背、多毛、向心性肥胖等，應(yīng)密切觀察病人的情況。使用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑時(shí)，容易引起出血性膀胱炎、骨髓抑制、消化道癥狀、旰功能損害、脫發(fā)等。這類(lèi)藥物對(duì)血管和局部組織的刺激性較大，使用時(shí)的注意事項(xiàng)見(jiàn)第六章“白血病”一節(jié)。服用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①口服激素應(yīng)飯后服用，以減少對(duì)胃粘膜的刺激；②長(zhǎng)期用藥者應(yīng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D，以防骨質(zhì)疏松；③使用CTX時(shí)注意多飲水，以促進(jìn)藥物從尿中排泄。4)保健指導(dǎo)告知病人及家屬出現(xiàn)水腫的原因，如何觀察水腫的變化，以及如何保護(hù)水腫部位的皮膚等，解釋限制水鈉對(duì)水腫消退的重要性，與病人一起討論制訂符合病人治療要求、而又能為病人接受的飲食計(jì)劃。(2)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1)皮膚護(hù)理水腫較嚴(yán)重的病人應(yīng)避免著緊身的衣服，臥床休息時(shí)宜抬高下肢，增加靜脈回流，以減輕水腫。囑病人經(jīng)常變換體位，對(duì)年老體弱者可協(xié)助翻身，用軟墊支撐受壓部位，并適當(dāng)予以按摩。對(duì)陰囊水腫者，可用吊帶托起。協(xié)助病人做好全身皮膚粘膜的清潔，囑病人注意保護(hù)好水腫的皮膚，如清洗時(shí)勿過(guò)分用力，避免損傷皮膚，避免撞傷、跌傷等。氣溫低需使用熱水袋時(shí)，囑病人應(yīng)特別小心，避免燙傷皮膚。嚴(yán)重水腫者應(yīng)避免肌內(nèi)注射，可采用靜脈途徑保證藥物準(zhǔn)確及時(shí)的輸入。靜脈穿刺拔針后，用無(wú)菌干棉球按壓穿刺部位，防止液體從針口滲漏出來(lái)，注意無(wú)菌操作。2)病情觀察觀察皮膚有無(wú)紅腫、破損、化膿等情況發(fā)生。體溫有無(wú)異常。5．評(píng)價(jià)(1)病人的水腫減輕或消退。(2)皮膚無(wú)損傷或發(fā)生感染。[尿路刺激征]包括尿頻、尿急、尿痛、排尿不盡感及下腹墜痛等。正常人白天排尿3-5次，夜間0-1次，每次尿量約200-400mi。若排尿次數(shù)增多，而每次尿量不多，且每日尿量正常，稱(chēng)為尿頻；若一有尿意即要排尿，并常伴有尿失禁則稱(chēng)為尿急；若排尿時(shí)膀胱區(qū)和尿道有疼痛或灼熱感稱(chēng)為尿痛。尿路刺激征常見(jiàn)于尿路感染、結(jié)石等。1．護(hù)理評(píng)估(1)病史詢問(wèn)病人的排尿情況，即每天小便的次數(shù)、排尿時(shí)是否伴有膀胱區(qū)或尿道疼痛，是否一有尿意即要排尿，并有排尿不盡的感覺(jué)，而每次的尿量是否較少等。病人出現(xiàn)上述癥狀的起始時(shí)間，起病前有無(wú)明顯的誘因，有無(wú)伴有其他不適，如發(fā)熱、腰痛等。起病以來(lái)的治療經(jīng)過(guò)，尤其是用過(guò)哪些抗生素，藥物的劑量、用法、療程及療效如何，有無(wú)出現(xiàn)不良反應(yīng)。病人有無(wú)泌尿系統(tǒng)畸形、前列腺增生、婦科炎癥、結(jié)核病等病史，有無(wú)留置導(dǎo)尿管、進(jìn)行尿路器械檢查等。由于尿路刺激征反復(fù)發(fā)作帶來(lái)的不適，加之部分病人可能出現(xiàn)腎損害，因此病人可出現(xiàn)緊張、焦慮等心理反應(yīng)，應(yīng)注意評(píng)估病人的心理狀態(tài)、家庭狀況、家庭及社會(huì)支持等。(2)身體評(píng)估病人的精神、營(yíng)養(yǎng)狀況，體溫有無(wú)升高。腎區(qū)有無(wú)壓痛、叩擊痛，輸尿管行程有無(wú)壓痛點(diǎn)，尿道口有無(wú)紅腫等。(3)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查尿常規(guī)檢查的結(jié)果如何，如有無(wú)出現(xiàn)白細(xì)胞尿（膿尿）、血尿等；尿細(xì)菌鏡檢和定量培養(yǎng)結(jié)果，是否為有意義的細(xì)菌尿。2.常用護(hù)理診斷排尿異常：尿頻、尿急、尿痛與尿路感染有關(guān)3．目標(biāo)病人的尿路刺激征有所減輕或消失；4．護(hù)理措施及依據(jù)排尿異常：尿頻、尿急、尿痛。(1)保持身心兩方面的休息囑病人于急性發(fā)作期間注意休息，心情盡量放松，因過(guò)分緊張可加重尿頻。指導(dǎo)病人從事一些感興趣的活動(dòng)，如聽(tīng)輕音樂(lè)、欣賞小說(shuō)水看電視，和室友聊天等；以分散病人對(duì)自身不適的注意力小減輕病人的焦慮小緩解深路刺激征。另外，各項(xiàng)治療、護(hù)理操作宜集中進(jìn)行，盡量少干擾病人。(2)水分的攝人在無(wú)禁忌證的情形下，應(yīng)囑病人盡量多飲水、勤排尿；以達(dá)到不斷沖洗尿路的目的，減少細(xì)菌在尿路停留的時(shí)間。(3)皮膚粘膜的清潔指導(dǎo)病人做好個(gè)人衛(wèi)生，女病人月經(jīng)期間增加外陰清洗次數(shù)。教會(huì)病人正確清潔外陰部的方法，以減少腸道細(xì)菌對(duì)尿路的感染機(jī)會(huì)。(4)疼痛護(hù)理指導(dǎo)病人進(jìn)行膀胱區(qū)熱敷或按摩，以緩解疼痛。對(duì)高熱、頭痛及腰痛者給予退熱鎮(zhèn)痛劑。(5)用藥護(hù)理遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察藥物的治療反應(yīng)及有無(wú)出現(xiàn)副作用，囑病人按時(shí)、按量、按療程服藥，勿隨意停藥以達(dá)到徹底治療的目的。指導(dǎo)病人正確留取尿標(biāo)本?？诜及皻溻c可堿化尿液，減輕尿路刺激征。此外，尿路刺激征明顯者可予以阿托品、普魯苯辛等抗膽堿能藥物對(duì)癥治療。5.評(píng)價(jià)病人的尿頻、尿急、尿痛減輕或完全消失。【高血壓】高血壓是指動(dòng)脈血壓過(guò)高，可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。腎臟疾病幾乎均可引起高血壓，腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)原因之一，按解剖可分為腎血管性高血壓和腎實(shí)質(zhì)性高血壓兩種。腎血管性高血壓約占5％-15％，主要由腎動(dòng)脈狹窄或堵塞引起，高血壓程度較重，易進(jìn)展為急進(jìn)性高血壓。腎實(shí)質(zhì)性高血壓是腎性高血壓的常見(jiàn)原因，主要由急性或慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、慢性腎衰竭等腎實(shí)質(zhì)性疾病引起。腎性高血壓按發(fā)生機(jī)制又可分為容量依賴型和腎素依賴型兩類(lèi)。前者是因水鈉潴留引起，用排鈉利尿劑或限制水鈉攝人可明顯降低血壓；后者是由于腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)被激活引起，過(guò)度利尿常使血壓更加升高，而應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑可使血壓下降。腎實(shí)質(zhì)性高血壓中，80％以上為容量依賴型，僅10％左右為腎素依賴型，尚有部分病例同時(shí)存在兩種因素?！灸虍惓！磕蛄慨惓Ｉ倌颉o(wú)尿：少于400ml/d或100ml/d多尿：大于2500ml/d正常尿量：1500ml/d左右多尿見(jiàn)于多種原因引起的腎小管功能不全，如慢性腎盂腎炎、腎動(dòng)脈硬化、腎髓質(zhì)退行性變等，使腎小管破壞，降低了腎小管對(duì)水的重吸收功能。腎外疾病見(jiàn)于尿崩癥、糖尿病、腎上腺皮質(zhì)功能減退等，它們引起多尿的原因主要是因?yàn)槟I小管內(nèi)溶質(zhì)過(guò)多，或腎小管重吸收功能受到抑制。若夜間尿量持續(xù)超過(guò)750ml稱(chēng)為夜尿增多，此時(shí)尿比重常低于1，018，提示腎小管濃縮功能減退。少尿或無(wú)尿的原因是腎小球?yàn)V過(guò)率降低，分別由腎前性(心排血量減少、血容量不足等)、腎實(shí)質(zhì)性(如急、慢性腎衰竭)和腎后性(尿路梗阻等)三類(lèi)因素引起。2．蛋白尿每日尿蛋白含量持續(xù)超過(guò)150mg，蛋白質(zhì)定性試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)，稱(chēng)為蛋白尿。蛋白尿按發(fā)生機(jī)制，可分為5類(lèi)：①腎小球性蛋白尿：是最常見(jiàn)的一種蛋白尿，由于腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增加，原尿中蛋白量超過(guò)腎小管重吸收能力所致。此種蛋白尿以分子量較小的清蛋白增多為主。②腎小管性蛋白尿：正常腎小球可以濾過(guò)一些較清蛋白分子量小的蛋白質(zhì)，而后在腎小管重吸收。當(dāng)腎小管重吸收功能下降時(shí)，β2微球蛋白、溶菌酶等小分子蛋白質(zhì)隨尿排出增多，但一般<2g／d，常見(jiàn)于腎小管病變，以及其他引起腎間質(zhì)損害的病變，如金屬鹽類(lèi)(如汞、鎘等)或有機(jī)溶劑（如苯、四氯化碳等)以及抗菌藥物(如磺胺類(lèi))引起的腎小管損害。③混合性蛋白尿：為腎臟病變同時(shí)累及腎小球及腎小管而產(chǎn)生的蛋白尿，尿中所含的蛋白成分具有上述兩種蛋白尿的特點(diǎn)。見(jiàn)于各種腎小球疾病的后期，腎小球和腎小管均受損而引起，如慢性腎炎、多種腎小管間質(zhì)病變；繼發(fā)性腎臟病變等。④溢出性蛋白尿：某些腎外疾病引起的血中異常蛋白質(zhì)如血紅蛋白(Hb)、免疫球蛋白輕鏈等增加，經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后不能被腎小管全部重吸收，見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、急性溶血性疾病等。⑤組織性蛋白尿：在尿液形成過(guò)程中，腎小管代謝產(chǎn)生的蛋白質(zhì)和腎組織破壞分解而產(chǎn)生的蛋白質(zhì)，以及由于炎癥或藥物刺激泌尿系統(tǒng)分泌而產(chǎn)生的蛋白質(zhì)，稱(chēng)為組織性蛋白質(zhì)。如Tamm-Horsfall蛋白，及腎小球腎炎時(shí)尿中纖維蛋白含量增加等；此類(lèi)蛋白一般與腎小球性、腎小管性蛋白尿同時(shí)發(fā)生。3.血尿：不同原因所致的紅細(xì)胞持續(xù)進(jìn)入尿中，如新鮮尿沉渣每高倍視野紅細(xì)胞>3個(gè)或1h尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)10萬(wàn)，或12h計(jì)數(shù)超過(guò)50萬(wàn)，可診斷為鏡下血尿。尿外觀呈血樣或洗肉水樣，稱(chēng)肉眼血尿。血尿可由各種泌尿系統(tǒng)疾病引起，如腎小球腎炎、泌尿系結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、血管病變、先天畸形等，臨床上常將血尿區(qū)分為腎小球源性血尿和非腎小球源性血尿。新鮮尿沉渣相差顯微鏡檢查示：腎小球源性血尿尿中紅細(xì)胞大小形態(tài)不一，出現(xiàn)畸形紅細(xì)胞，常伴有紅細(xì)胞管型、蛋白尿等。非腎小球源性血尿系來(lái)自腎小球以外的病變，如尿路感染、結(jié)石、腫瘤、畸形等，紅細(xì)胞大小形態(tài)均一。4．白細(xì)胞尿／膿尿和菌尿新鮮離心尿液每個(gè)高倍視野白細(xì)胞超過(guò)5個(gè)，1h新鮮尿液白細(xì)胞數(shù)超過(guò)40萬(wàn)或12h計(jì)數(shù)超過(guò)100萬(wàn)，稱(chēng)為白細(xì)胞尿或膿尿，尿中白細(xì)胞明顯增多常見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)感染。腎小球腎炎等疾病也可出現(xiàn)輕度白細(xì)胞尿。菌尿是指中段尿涂片鏡檢，若每個(gè)高倍視野均可見(jiàn)細(xì)菌，或培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)超過(guò)105個(gè)／ml，可作出泌尿系統(tǒng)感染的診斷。5．管型尿尿中管型是由蛋白質(zhì)、細(xì)胞或其碎片在腎小管內(nèi)形成，可分為細(xì)胞管型、顆粒管型、透明管型、蠟樣管剩等。正常人尿中偶見(jiàn)透明及顆粒管型。若12h尿沉渣計(jì)數(shù)管型超過(guò)5000個(gè)，或鏡檢出現(xiàn)其他類(lèi)型管型時(shí)，稱(chēng)為管型尿。其中白細(xì)胞管型是診斷腎盂腎炎或間質(zhì)性腎炎的重要依據(jù)