南華大內(nèi)科護理學講義10-2急性脊髓炎

急性脊髓炎急性脊髓炎(acutemyelms)為脊髓白質脫髓鞘或壞死所致的急性脊髓橫貫性損害。常在感染后或疫苗接種后發(fā)病，表現(xiàn)為病變水平以下肢體運動障礙、各種感覺缺失以及自主神經(jīng)功能障礙。當病變迅速上升波及高頸段脊髓或延髓時，稱為上升性脊髓炎；若脊髓內(nèi)有兩個以上散在病灶，稱為播散性脊髓炎。[病因與發(fā)病機制]本病確切的病因未明，多數(shù)為病毒感染或接種疫苗后引起的機體自身免疫反應。脊髓血管缺血和病毒感染后，抗病毒抗體所形成的免疫復合物在脊髓血管內(nèi)沉積也可能是本病的發(fā)病原因。脊髓全長均可累及，但以胸。—，節(jié)段最多見，因為此段脊髓供血較差而易發(fā)生。其次為頸段和腰段，骶段少見。肉眼觀察脊髓可見病變部位軟膜充血或有炎性滲出物，脊髓腫脹，嚴重者質地變軟。切面可見白質與灰質分界不清，有點狀出血。鏡檢可見軟膜和脊髓血管擴張、充血、血管周圍以淋巴細胞和漿細胞為主的浸潤和水腫，灰質內(nèi)神經(jīng)細胞腫脹，尼氏小體溶解，甚至細胞溶解消失。白質內(nèi)髓鞘脫失，軸突變性，大量吞噬細胞和膠質細胞增生。脊髓嚴重破壞時，可軟化形成空腔。[臨床表現(xiàn)]1．任何年齡均可發(fā)病，以青壯年多見，無男女性別差異，一年四季散在發(fā)病。2．病前1—2周多有上呼吸道感染、腹瀉等癥狀，或有疫苗接種史。受涼、過勞、外傷等常為發(fā)病誘因。3．急性起病，多數(shù)病人在2～3天內(nèi)、部分病人在1周內(nèi)發(fā)展為完全性截癱。(1)雙下肢麻木、無力為首發(fā)癥狀。(2)典型表現(xiàn)為：病變以下肢體癱瘓、感覺缺失和括約肌功能障礙。嚴重者多出現(xiàn)脊髓休克?？砂樽灾魃窠?jīng)功能障礙，如多汗或少汗、皮膚營養(yǎng)障礙等。休克期一般為2—4周，并發(fā)肺炎、尿系感染或壓瘡者，可延長至數(shù)月。若無并發(fā)癥，休克期過后進人恢復期，表現(xiàn)為癱瘓肢體肌張力增高、腱反射亢進、病理反射出現(xiàn)。肌力恢復常自遠端開始，感覺障礙的平面逐漸下降。(3)由于受累脊髓的腫脹和脊膜受牽拉，常出現(xiàn)病變部位有背痛、病變節(jié)段束帶感。4．上升性脊髓炎起病急，病情發(fā)展迅速，町出現(xiàn)吞咽困難、構音障礙、呼吸肌麻痹，甚至死亡。[實驗室及其他檢查]急性期僅有外周血和腦脊液白細胞稍增高；少數(shù)脊髓水腫嚴重者，脊髓腔可出現(xiàn)梗阻，腰椎穿刺時Queckenstedt試驗不通，見本章第十節(jié)中“腰椎穿刺術；腦脊液蛋白質含量明顯增高(可高達2g／L以上)。脊髓造影或磁共振顯像可見病變部位脊髓腫脹及異常信號等改變。[治療要點]本病的治療原則為：減輕癥狀，防治并發(fā)癥，加強功能訓練，促進康復。1．藥物治療急性期以糖皮質激素為主，可減輕脊髓水腫，控制病情發(fā)展。常采用大劑量甲基潑尼松龍短程沖擊療法，500～1000mg靜滴，1次／天，連用3—5天；其后改用潑尼松口服，40～60m8／d，以后逐漸減量后停用。B族維生素有助于神經(jīng)功能的恢復?？蛇x用適當?shù)目股仡A防感染。2．康復治療早期宜進行被動活動、按摩、針灸、理療等康復治療。部分肌力恢復時，應鼓勵主動活動。[常用護理診斷／問題、措施及依據(jù)]1．軀體活動障礙與脊髓病變所致截癱有關。(1)飲食指導：給予高蛋白、高維生素且易消化的飲食，多吃瘦肉、豆制品、新鮮蔬菜、水果和含纖維素多的食物，供給足夠的熱量與水分，以刺激腸蠕動，減輕便秘和腸脹氣。(2)生活護理：臥氣墊床或按摩床，指導舒適的床上臥位，保持肢體功能位置，協(xié)助被動運動和按摩，防止關節(jié)畸形和肌肉萎縮。協(xié)助皮膚護理和個人衛(wèi)生處置，每天溫水擦拭l一2次，每2小時翻身1次；對于排便失禁或尿失禁者，及時清理排泄物，維持外陰和肛周皮膚清潔、干燥，觀察皮膚有無發(fā)紅、破潰。出現(xiàn)臀紅、肛周皮膚浸漬及時予以鞣酸軟膏涂抹。由于病人感覺減退或缺失，不能感受疼痛等的刺激，應注意防止燙傷和凍傷，保持床單整潔干燥，避免皮膚的機械性刺激和骨突處受壓，防止壓瘡；鼓勵病人咳嗽和深呼吸，協(xié)助進食和飯后漱口，保持口腔清潔，預防口腔和肺部感染。(3)病情監(jiān)測：評估病人運動和感覺障礙的平面是否上升；觀察病人是否存在呼吸費力、吞咽困難和構音障礙，注意有無藥物不良反應，如消化道出血等。(4)安全護理和康復護理：與病人及家屬共同制定康復訓練計劃，提供必要的康復器械和安全防護設施，評估病人日常生活活動的依賴程度，指導病人早期康復訓練，詳見本章第二節(jié)“運動障礙”的護理。2．尿潴留／尿失禁與脊髓損害所致自主神經(jīng)功能障礙有關。(1)評估排尿情況：急性脊髓炎的病人早期脊髓休克，常出現(xiàn)尿潴留，病人無膀胱充盈感，呈無張力性神經(jīng)源性膀胱，膀胱可因充盈過度而出現(xiàn)充盈性尿失禁；進入恢復期后感覺障礙平面逐漸下降，膀胱容量開始縮小，尿液充盈到300～400ral時即自動排尿，稱反射性神經(jīng)源性膀胱；護士應觀察排尿的方式、次數(shù)、頻率、時間、尿量與顏色，了解排尿是否困難，有無尿路刺激征，檢查膀胱是否膨隆，區(qū)分是尿潴留還是充盈性尿失禁。(2)對癥護理：對于排尿困難或尿潴留的病人可給子膀胱區(qū)按摩、熱敷或進行針灸、穴位封閉等治療，促使膀胱肌收縮、排尿；尿失禁的病人容易造成尿床和骶尾部壓瘡，應保持床單整潔、干燥，勤換、勤洗，保護外陰部和臀部皮膚免受尿液刺激，必要時行體外接尿或留置導尿管。(3)留置尿管的護理：留置尿管的病人要防止逆行感染。①嚴格無菌操作；定期更換尿管和無菌接尿袋；每天進行尿道口的清洗、消毒。②觀察尿的顏色、性質與量，注意有無血尿、膿尿或結晶尿。③每4小時開放尿管1次，以訓練膀胱充盈與收縮功能。④鼓勵病人多喝水，2500～3000ml／d，以稀釋尿液，促進{弋謝產(chǎn)物的排泄。[其他護理診斷／問題]1．低效性呼吸型態(tài)與高位脊髓病變所致呼吸肌麻痹有關。2．感知紊亂脊髓病變水平以下感覺缺失，與脊髓損害有關。3．潛在并發(fā)癥：壓瘡、肺炎、尿路感染。[健康指導]1．疾病知識指導指導病人及家屬掌握疾病康復知識和自我護理方法，幫助分析和去除對疾病治療與康復不利的因素。鼓勵病人樹立信心，持之以恒地進行康復鍛煉。2．飲食指導加強營養(yǎng)，多食瘦肉、魚、豆制品、新鮮蔬菜、水果等高蛋白、高纖維素的食物，保持大便通暢。3．生活與康復指導本病恢復時間長，臥床期間應定時翻身，預防壓瘡；肌力開始恢復后應加強肢體的被動與主動運動，鼓勵進行日常生活動作訓練，做力所能及的家務和勞動。病人運動鍛煉過程應子以保護，注意勞逸結合，防止受傷。平日注意增強體質，避免受涼、感染等誘因。4．預防尿路感染向病人及照顧者講授留置導尿的相關知識和操作注意事項，避免尿袋接頭的反復打開，防止逆行感染。保持外陰部清潔，定時開放尿管，鼓勵多喝水，以達到促進代謝產(chǎn)物排泄、自動沖洗膀胱的目的。告知膀胱充盈的指征與尿道感染的相關表現(xiàn)；如發(fā)現(xiàn)病人尿液引流量明顯減少或無尿、下腹部膨隆、小便呈紅色或混濁時應協(xié)助及時就診。[預后]急性脊髓炎如無重要并發(fā)癥，3～4周后進入恢復期，通常在發(fā)病后3—6個月可基本恢復生活自理，并發(fā)壓瘡、肺或泌尿系感染時可留有不同程