重醫(yī)大內(nèi)科學(xué)教案07內(nèi)分泌與代謝性疾病-2甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥（GD）

PAGE授課教案課程名稱內(nèi)科學(xué)年級(jí)20級(jí)授課專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)五年制教師職稱授課方式大課學(xué)時(shí)3題目章節(jié)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥教材名稱《內(nèi)科學(xué)》（5年制）作者縢衛(wèi)平出版社人民衛(wèi)生出版社版次第六版教學(xué)目的要求了解本病基本概念，病因與發(fā)病機(jī)制。熟悉臨床表現(xiàn)，包括特殊臨床表現(xiàn)。熟悉本病的實(shí)驗(yàn)室檢查，并掌握診斷及鑒別診斷。掌握本病的治療原則。教學(xué)難點(diǎn)難點(diǎn)：Ｇraves病的病因及發(fā)病機(jī)制。要點(diǎn)：１.Ｇraves病的實(shí)驗(yàn)結(jié)果判斷及診斷。２.Ｇraves病的治療教學(xué)重點(diǎn)重點(diǎn)：１.Ｇraves病的實(shí)驗(yàn)結(jié)果判斷及診斷。２.Ｇraves病的治療及特殊臨床類型（甲亢危象、甲亢突眼等）的治療。外語要求重要的概念教學(xué)方法手段多媒體參考資料實(shí)用內(nèi)科學(xué)，陳灝珠主編教研室意見同意教學(xué)組長(zhǎng)：教研室主任：20年月日教學(xué)內(nèi)容輔助手段時(shí)間分配教學(xué)程序、時(shí)間分配及主要內(nèi)容：第一學(xué)時(shí)：概述，病因及發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)第二學(xué)時(shí)：特殊臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查，第三學(xué)時(shí)：診斷及鑒別診斷、治療［概述］簡(jiǎn)述甲亢的病因，重點(diǎn)講Ｇraves?。鄄∫颉l(fā)病機(jī)制與危險(xiǎn)因素］病因和發(fā)病機(jī)制未完全闡明，但公認(rèn)與甲狀腺的自身免疫反應(yīng)有關(guān)，其突出特征是血清中存在與甲狀腺組織反應(yīng)的自身抗體。危險(xiǎn)因素包括遺傳、感染、精神創(chuàng)傷等應(yīng)激，誘發(fā)ＴＳＨ受體抗體的細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域變異和體內(nèi)免疫系統(tǒng)功能紊亂，抗原特異或非特異性Ts細(xì)胞功能缺陷，免疫賴受、識(shí)別和調(diào)節(jié)功能減退；機(jī)體不能控制針對(duì)自身組織的免疫反應(yīng)，Ts細(xì)胞減弱了對(duì)Th細(xì)胞的抑制，特異B淋巴細(xì)胞在特異T細(xì)胞輔助下產(chǎn)生異質(zhì)性TRAb。授課中應(yīng)詳細(xì)敘述ＴＳＨ受體抗體，甲狀腺刺激性抗體（ＴsＡb）及甲狀腺刺激阻斷型抗體。介紹ＴsＡb在ＧＤ中的致病意義。不同濃度的ＴsＡb和甲狀腺刺激阻斷型抗體及其相互作用可導(dǎo)致自身免疫性甲狀腺疾病的多種病理生理改變。同時(shí)介紹ＧＤ患者外周血及甲狀腺內(nèi)Ｔ淋巴細(xì)胞數(shù)量及功能改變。自身免疫性甲狀腺?。╝utoimmunethyroiddiseasesAITD）：Graves病,Graves眼病,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎等.［臨床表現(xiàn)］女性20－40歲多見，男女之比為1：4―6。起病緩，少數(shù)在感染、精神創(chuàng)傷后急性起病。典型表現(xiàn)：高代謝癥群、甲狀腺腫大、眼征、脛前粘液性水腫。老年、小兒常不典型。一．Ｔ３、Ｔ４分泌過多癥群發(fā)生機(jī)理：T3、T4-，交感神經(jīng)興奮性-，促進(jìn)物質(zhì)代謝-、產(chǎn)熱、散熱-（一）高代謝癥群：怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、低熱、多食善饑、體重下降。（二）神經(jīng)精神系統(tǒng)：易激動(dòng)、多言多動(dòng)、緊張多慮、失眠等。伸手、伸舌時(shí)見細(xì)震顫，腱反射亢進(jìn)。（三）心血管系統(tǒng)：嚴(yán)重時(shí)甲亢性心臟?。?）竇性心動(dòng)過速*。心悸、氣短。（2）心尖S1亢進(jìn)，常伴SMI－II。（3）心律失常，房早最常見，可發(fā)生房顫。（4）心臟增大，心力衰竭。（5）脈壓差-，出現(xiàn)周圍血管征。（四）消化系統(tǒng)：1、食欲亢進(jìn)，而體重下降*。2、大便次數(shù)增加*。（T3和T4刺激腸蠕動(dòng)）（五）肌肉骨骼系統(tǒng)：1、甲亢性肌?。杭o力及肌萎縮,周期性麻痹,常見于青年男性GD，發(fā)作時(shí)血,鉀ˉ（由于K＋進(jìn)入胞內(nèi)）2、骨質(zhì)疏松3、指端粗厚(graves肢端病)。一種增生性骨膜下骨炎。（六）生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性常有陽萎。（七）造血系統(tǒng)：外周血淋巴細(xì)胞-，WBC總數(shù)偏低。二.甲狀腺腫，彌漫性、對(duì)稱性、質(zhì)軟，可伴有震顫或血管雜音（甲狀腺上下極明顯）。注意：震顫或血管雜音是診斷本病的重要體征。甲狀腺腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系。極少數(shù)甲狀腺位于胸骨后縱隔內(nèi)。為診斷ＧＤ的主要體征，注意可有血管雜音。三.眼征，浸潤(rùn)性突眼：又稱惡性突眼（約占5％）上述眼征外+突眼度319mm+有眼部癥狀如畏光、流淚、視力ˉ、復(fù)視、眼部異物感結(jié)膜充血水腫等。主要由于眶內(nèi)軟組織水腫、增生所致（發(fā)生機(jī)理？病理？）。治療療效差，預(yù)后不佳。突眼程度與甲亢程度無明顯關(guān)系。［特殊臨床表現(xiàn)］一、甲亢危象（什么叫危象？危及生命的現(xiàn)象）*系GD嚴(yán)重表現(xiàn)，主要誘因?yàn)楦腥?、各種應(yīng)激等，表現(xiàn)為高熱(>39°C),大汗，呼吸急促，心動(dòng)過速(>140次/分)，厭食，惡心，嘔吐，腹瀉，休克，神志焦慮，煩躁不安，昏迷等。（發(fā)病確切原因不清）二、甲亢性心臟病診斷依據(jù)1、甲亢合并心臟增大，心律失?；蛐牧λソ?、排除冠心病等器質(zhì)性心臟病3、甲亢控制后上述心臟情況好轉(zhuǎn)三、淡漠型甲亢*主要見于老年人。表現(xiàn)為神志淡漠、乏力、嗜睡、消瘦等。有時(shí)僅表現(xiàn)為腹瀉、厭食或心房纖顫。典型癥狀體征不明顯。常被誤診。四、T3型甲亢,TT3、FT3-，而TT4、FT4正常。老人及缺碘地區(qū)。T4型甲亢TT4、FT4-，而TT3、FT3正常。甲亢伴全身疾病。五、妊娠期甲亢診斷較困難，其原因如下：妊娠時(shí)，雌H-→甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）-TT4，TT3-,診斷靠FT3,FT4,TSH。正常妊娠時(shí)由于腺垂體生理性肥大和胎盤激素分泌，可有高代謝癥群表現(xiàn)（如心率>100次/分）及甲狀腺腫大，與甲亢極相似。一過性妊娠嘔吐甲亢.毛膜癌、葡萄胎等時(shí)，分泌大量HCG，其結(jié)構(gòu)與TSH相似，而刺激TSH受體而出現(xiàn)甲亢*。［實(shí)驗(yàn)室檢查］血清甲狀腺激素測(cè)定:測(cè)定方法：l免疫化學(xué)發(fā)光法（ICMA，immunochemiluminometricassay）l時(shí)間分辨免疫熒光法（TRIFMA，time-resolvedimmunofluorometricassay）（一）TT4（血清總甲狀腺素）-、TT3（血清總?cè)饧谞钕僭彼幔┯捎谘逯?9.95％以上的T3、T4與蛋白結(jié)合（主要是甲狀腺素結(jié)合球蛋白/TBG），因此TT3、TT4也受TBG的影響。妊娠、雌H、病毒性肝炎等→TBG-→TT3、TT4-雄H、強(qiáng)的松、低蛋白血癥等→TBGˉ→TT3、TT4ˉ（二）FT4、FT3-FT3、FT4它們是甲狀腺激素的活性部分，不受TBG的影響，直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)。*FT3、FT4敏感性和特異性高于TT3、TT4。（三）TSH測(cè)定：甲狀腺功能改變時(shí)，TSH的波動(dòng)較T3、T4更迅速而顯著，TSH是反映甲狀腺軸功能的最敏感指標(biāo)，尤其是對(duì)亞臨床型甲亢。正常人TSH0.5-5.0uU/L。（四）TRH興奮試驗(yàn)：用于診斷困難的甲亢患者甲亢時(shí)血清T3，T4-，反饋抑制TSH，故TSH不受TRH興奮。靜脈注射200ugTRH后，TSH升高者，可排除甲亢。TSH不升高者，支持甲亢診斷，也見于Graves眼病、垂體病伴TSH分泌不足等。（五）TSAb測(cè)定:陽性率>80%,早期診斷,判斷病情活動(dòng),是否復(fù)發(fā)有重要意義,治療停藥的重要指標(biāo)［診斷和鑒別診斷］一.功能診斷TT4、TT3、FT4、FT3、TSH＜0.05uU/L二.病因診斷TSAb陽性支持Graves病診斷。三.鑒別診斷（一）排除其它原因所致的甲亢１）、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢２）、亞急性甲狀腺炎伴甲亢３）、碘甲亢４）、橋本氏病TPOAb、TGAb（二）單純性甲狀腺腫（三）神經(jīng)官能癥[治療]目前尚不能對(duì)Graves病進(jìn)行病因治療，三種方法被普遍采用。本課主要講解抗甲狀腺藥物的治療。一、一般治療適當(dāng)休息，避免精神刺激。二、甲亢的治療（一）抗甲狀腺藥物治療:硫脲類：丙基硫氧嘧啶(PTU)。咪唑類：他巴唑（又稱甲巰咪唑，MM）1、適應(yīng)癥（1）病情輕，甲狀腺較?。?）20歲以下，兒童、老年、妊娠婦女（3）術(shù)前準(zhǔn)備（4）131I治療前后的輔助治療（5）甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者2、劑量及療程初治期：PTU300－450mg/日減量期：PTU每2－4周減50－100mg/日維持期：PTU50－100mg/日，維持1.5-2年。5mgMM=P.T.U50mg注意！治療中如癥狀緩解而甲狀腺腫或突眼反而惡化時(shí)，抗甲狀腺藥物可酌情減量，并可加干甲狀腺片20－60mg/d或L-T425-50ug/d。3、副作用主要是粒細(xì)胞減少、甚至缺乏。當(dāng)WBC<3.0109/L或中性粒細(xì)胞低于1.5109/L考慮停藥。藥疹較常見。肝功異常少見。（二）其他藥物心得安：為－受體阻滯劑，可對(duì)抗T3、T4引起的交感N興奮，如減慢心率。同時(shí)它也可阻止T4轉(zhuǎn)化為T3。主要用于甲亢初治期（1－2月，10－20mg，tid）。哮喘病人禁用。此時(shí)可用選擇性－受體阻滯劑。（三）放射性131I治療利用甲狀腺高度攝取碘能力和131I能釋放射線破壞局部甲狀腺組織（射線射程僅2mm，又稱為內(nèi)科手術(shù)刀），達(dá)到治療目的。（四）手術(shù)治療行甲狀腺次全切除40分鐘40分鐘40分鐘小結(jié)小結(jié)要點(diǎn)：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥發(fā)病機(jī)制研究有所深入，三大治療方法仍是傳統(tǒng)經(jīng)典治療方法，要求學(xué)生掌握。思考題及預(yù)習(xí)甲亢危象的治療教案質(zhì)量評(píng)價(jià)表權(quán)重評(píng)估內(nèi)容權(quán)重A好1.0-0.9B較好0.89-C一般0.79-D差0.59-0100編寫認(rèn)真