根管治療技術規(guī)范和質量控制課件

根管治療技術規(guī)范和

質量控制標準

中華醫(yī)學會牙體牙髓病專業(yè)委員會2004年根管治療技術規(guī)范和質量控制標準（初稿）

根管治療技術規(guī)范和

質量控制標準1內(nèi)容目錄一、制定規(guī)范與標準的目的二、根管治療的適應癥與非適應癥三、根管治療的術前準備四、關于無痛技術和無菌技術五、關于牙體預備六、關于根管預備七、關于根管沖洗八、感染根管的開放引流和消毒九、根管充填十、牙體修復十一、病例完整資料的保存內(nèi)容目錄一、制定規(guī)范與標準的目的2一．

制定根管治療技術規(guī)范與質量控制標準的目的1.

制定治療的合理性

2.

規(guī)定治療應達到的質量和水平

一．

制定根管治療技術規(guī)范與質量控制標準的目的1.

3二、根管治療的適應證與

非適應證1.

適應證

（1）

牙髓不可復性損害或牙髓壞死根尖周組織受累的患牙

（2）

選擇性治療

如：需提供樁道者，義齒修復前牙髓狀態(tài)可疑者，牙周病治療需要，牙體預備意外露髓者，根切除術或半切除術的術前準備

二、根管治療的適應證與

非適應證1.

適應證

（1）

牙42.

非適應證

（1）不能恢復功能不能進行牙體修復的患牙

（2）牙周支持組織不足的患牙

（3）預后不佳的患牙、不合作的患者或不能耐受完成治療的患者

（4）患者口腔狀況很差不能改善者

2.

非適應證

（1）不能恢復功能不能進行牙體修復5三．

關于根管治療的術前準備

1.

病史采集和臨床檢查

根管治療前應對患者全身狀況、口腔頜面部情況、牙弓情況，進行必要的檢查和問詢，以判定患者是否能夠配合治療，以及治療的難易程度。2.

術前X線片

X線片的拍攝對于根管治療是重要的輔助條件，X線片的可重復性對于醫(yī)生進行根管治療十分重要。推薦使用平行投照技術，以保證影像的失真程度最小。三．

關于根管治療的術前準備1.

病史采集和臨床檢63.

根管治療的難易程度

根管治療術是牙體牙髓疾病的主要和重要的治療手段，但根管系統(tǒng)比較復雜，對于一些彎曲細小根管或變異根管，治療難度大，療效不肯定，因此在采集病史和體檢后，應進行難度評價。

4.

簽署知情同意書

術前應當就患者情況、患牙情況、診斷治療的意義、治療步驟、治療難度，可能出現(xiàn)的情況以及預后等與患者進行充分的交流，在進行根管治療前與患者簽署知情同意書。

3.

根管治療的難易程度

根管治療術是牙體牙髓疾7

四．

關于無痛技術和無菌技術

實行無痛技術的目的是在無痛情況下進行根管治療，消除患者對根管治療的恐懼心理，使患者得到最大程度的舒適治療。目前的無痛方法有麻醉法和失活法兩種。建議在條件允許的情況下，盡量使用麻醉法。但對于一些機體狀況不允許使用麻醉法的病人，可以酌情使用失活法。根管治療是一種專門的手術治療，所用器械必須經(jīng)過嚴格的消毒，專人限次使用。術者也要做好嚴格的防護措施，杜絕醫(yī)源性的感染及交叉感染。推薦使用橡皮障進行術區(qū)的隔離。

四．

關于無痛技術和無菌技術

實行無痛技術的目的8五．關于牙體預備

牙體預備是進入根管前對患牙的準備，包括去除齲壞組織和充填物，盡可能保留正常的牙體組織，對患牙應做適當?shù)恼{(diào)牙合。這對于整個治療過程及治療預后很重要。調(diào)牙合應當在根管治療前完成，以利于測定根管長度時的參照點的確定。

五．關于牙體預備

牙體預備是進入根管前對患牙的準備，包括去9附：現(xiàn)代根管治療的相關問題根管治療術的原理是通過清創(chuàng)、化學和機械預備徹底清除根管內(nèi)感染源，并嚴密充填根管以促進根尖周病變的愈合或防止發(fā)生根尖周病變附：現(xiàn)代根管治療的相關問題根管治療術的原理10一、根管內(nèi)微生物研究已確定厭氧菌是感染根管內(nèi)的優(yōu)勢菌，約占2/3以上有研究表明，根管治療失敗伴有根尖透射區(qū)的患牙，根管內(nèi)細菌培養(yǎng)分離最多的是專性厭氧菌從根管治療效果來看，根管預備后細菌培養(yǎng)陰性者成功率高于陽性者上述研究結果均表明，根管內(nèi)感染源的控制是根管治療成功的首要條件一、根管內(nèi)微生物研究11二、有關根管玷污層玷污層是指根管預備時，壓貼在根管壁上的由細菌、壞死組織及擴挫下來的牙本質碎屑組成的混合物玷污層的存在可以阻止或延遲消毒劑對牙本質小管中細菌的作用可以是根管治療過程中或充填后微生物生長和定植的底物可以是微滲漏的通道三、根管充填后微滲漏根管充填后存在的微滲漏使微生物及其代謝產(chǎn)物再次進入根尖周組織，約60％的失敗病例是由于根尖區(qū)不完全封閉所致二、有關根管玷污層12六．

關于根管預備

根管預備包括開髓，尋找通路，確定工作長度，根管清理和成形。（根管預備）推薦使用根尖定位儀并結合X線片以獲得較精確的數(shù)值，在測定根管長度的同時要對根管數(shù)目，長度，形態(tài)等進行評估。根管清理成形的目的是去凈根管壁上的感染物，通過根管器械的切削作用去除感染的牙本質并清理根管壁細菌以利于根管充填。六．

關于根管預備

根管預備包括開髓，尋找通路，確定工13預備后的根管應該包含原有根管形態(tài)，保留根尖狹窄部，形成冠部到根尖的錐度。預備過程中要注意防止器械在根管內(nèi)的分離。對于分離后遺留在根管內(nèi)無法取出的小部分器械，可采取旁路通過等方法予以處理。病歷上應記錄治療過程，并于治療后一年復查。

預備后的根管應該包含原有根管形態(tài)，保留根尖狹窄部，形成冠部到14七．

關于根管沖洗

根管沖洗的目的是清除微生物、潤滑根管器械，沖掉殘渣，去處玷污層，溶解有機殘渣，避免被推向深部或出根尖孔。根管沖洗的三重含義根管沖洗液量要足夠，每次應在1～2ml以上根管沖洗次數(shù)要足夠，每次換挫均應沖洗沖洗的深度要夠，沖洗器應能疏松地深入根管的2/3或離根尖狹窄處4～6mm根管沖洗時沖洗液不能超過根尖孔，不能刺激根尖周組織，要做到邊擴大邊沖洗，及時將大部分切削下的碎屑通過沖洗作用帶出根管。推薦使用0.5%-2.5%NaOCl和3%H2O2、15%-17%EDTA。超聲蕩洗七．

關于根管沖洗根管沖洗的目的是清除微生物、潤滑根管器15八．

感染根管的開放引流

和消毒

在感染根管的治療過程中，有時可出現(xiàn)診間急癥，可開放髓腔以利炎癥滲出液的引流。一旦急癥緩解應盡早封閉根管口防止重復感染、推薦使用消毒力強而對根尖周組織刺激性小的藥物消毒根管，如氫氧化鈣。切忌抗生素或殺菌藥物多次重復使用。

八．

感染根管的開放引流

和消毒在感染根管的治療過16九．

根管充填

根管充填的目的是封閉整個根管系統(tǒng)、堵塞主根管和側副根管出口、防止微生物和液體的滲漏。根充的方法有側方加壓充填和垂直加壓充填。

九．

根管充填

根管充填的目的是封閉整個根管系統(tǒng)、堵塞主171.

根充的時機

對于活髓牙可以進行一次性根充，對于炎癥急性期，滲出多，根尖透視影大者，須在感染控制后根充。2.

恰填、欠填和超填

理想條件下，充填材料在根尖部應位于根尖狹窄處，即在根充后牙片顯示到達距根尖0.5-2mm為恰填，不足者為欠填，超出者為超填。3.

根充的嚴密程度

根充無論是側方加壓法還是垂直加壓法，應做到嚴密三維充填，根充后X線片上無根管腔隙。1.

根充的時機

對于活髓牙可以進行一次性根充，對于炎癥184.

根充的質控標準和遠期療效評價（1）

X線片至少顯示根尖及其周圍2mm內(nèi)的清晰影象，牙周膜間隙正常或輕度增厚,原有根尖病變縮小或消失；X線片中根充材料與根尖定位點之間不應有明顯根管影象。根尖未發(fā)育完全者,術后3—6個月逐漸形成；根管三維充填,根充物距根尖0.5—1.0mm。患者無主觀癥狀，無不適,咀嚼功能正常；臨床檢查無陽性體征，無叩痛、無竇道或竇道在治療后1—2周內(nèi)閉合。（2）對于根充后療效評價的觀察時期，應在2年后評價遠期療效，或應該分為無根尖病變和有根尖病變，前者為1-2年，后者為2-5年。4.

根充的質控標準和遠期療效評價19全疆口腔醫(yī)療服務質量監(jiān)控標準<七>慢性根尖周炎

[療效標準]1．治愈：根管充填完滿，患牙無自覺癥狀，功能良好，臨床體征消失，X線示根尖周正?；蛲赣皡^(qū)明顯縮小。2．好轉：患牙無自覺癥狀，功能良好，臨床無明顯體征。X線示根尖周透影區(qū)縮小。3．未愈：癥狀、體征無改善，原有瘺管／竇道末愈，X線示根尖周透影區(qū)擴大或無改變。[臨床評定指標]1．療效：治療后3個月及6個月復查。3個月6個月治愈率：15％5％好轉率：75％90％未愈率：10％5％2．平均療程：≤5次3．平均醫(yī)療費用全疆口腔醫(yī)療服務質量監(jiān)控標準<七>慢性根尖周炎20十．

牙體修復根管治療完成后進行的牙體修復對于保存患牙具有重要意義。根管治療后，醫(yī)生有義務告知患者是否需要進行牙體修復。

十．

牙體修復根管治療完成后進行的牙體修復對于保存患牙具有重21十一.

病歷完整資料的保存

病歷的完整與規(guī)范書寫以及保存完整的資料，有重要的科研價值和法律價值。

十一.

病歷完整資料的保存病歷的完整與規(guī)范書寫以及保存完整22

根管口入口的預備

在該過程中，包括所有的髓腔牙髓組織及根管口的增生牙本質都被徹底清除。髓腔各軸壁應基本平行，咬合面應稍張開但張開角度不應超過5度

當手用根管擴大器械的髓腔部分與牙體長軸接近平行且能很順利地進出根管時，可直接應用機用擴大針；當擴大器械的髓腔部分與牙體長軸有較大角度且進出根管較困難時，可確定此牙的根管系統(tǒng)必須進一步應用手用根管擴大針后，方可應用機用擴大針。

根管口入口的預備在該過程中，包括所有的髓腔牙髓組織及根23根管擴大器械對根管的探測作用1.根管擴大器械可以很直接的告訴我們根管的直徑大小、根管是否通暢、有無明顯彎曲、鈣化等。2.根管擴大器械可以很明確的告訴我們根管內(nèi)是否具有了應用機用擴大針的所必須的平直而通暢的入徑。3.根管擴大器械可以很明確的告訴我們整個根管系統(tǒng)的解剖情況。

根管擴大器械對根管的探測作用1.根管擴大器械可以很24根管冠向2/3的預備1.預先擴好根管的髓腔向2/3會使得牙醫(yī)能更準確地掌握根尖部分的解剖狀況及其預備情況。2.根管髓腔部分的預先擴大為碎屑的完全清除提供了良好的通道，從而更方便根管的沖洗，更利于根管預備過程中牙髓組織碎片的清除。3.根管髓腔部分的預先擴大還能大大減少將齲壞牙本質碎霄帶入根尖孔的機會，從而降低根管治療并發(fā)癥的發(fā)生率。

根管冠向2/3的預備1.預先擴好根管的髓腔向2/3會使得25根尖1/3的預備小型的擴孔銼能為我們提供關于根管尖端1/3解剖結構的準確信息，預先擴大的根管髓腔側2/3可以保證經(jīng)過預彎的小型擴孔器械自由出入，從而獲得關于根管尖端1/3解剖結構的更明確的結論。正常情況下，根管系統(tǒng)會有一些根分叉、融合、彎曲等變異現(xiàn)象，甚至在同一部位同時出現(xiàn)幾種變異。根尖1/3的預備小型的擴孔銼能為我們提供關于根管尖端1/3解26根尖區(qū)預備的要點探查根尖區(qū)：用尖端預彎的細小挫探查，獲得根尖區(qū)細微的解剖信息，如根尖區(qū)的直徑和彎曲方向等保持根尖孔的通暢準確工作長度保持根尖狹窄處的位置不變和適宜的直徑，形成連續(xù)的錐度對于復雜根管，如過度彎曲，融合或分叉，最好采用手用器械預備，或先用手用器械預備形成良好通道后，再用機用器械進一步成形根尖區(qū)預備的要點27根管預備過程中發(fā)生的問題髓腔預備意外工作長度的喪失用小號預彎挫超聲處理法在堵塞部位預備，根充，定期觀察，必要時行根尖手術肩臺根尖區(qū)偏移根管壁側穿：根尖區(qū)，根中部，根管冠部器械折斷方法：逐步后退，逐步深入法，平衡力法根管預備過程中發(fā)生的問題28根管治療技術規(guī)范和

質量控制標準

中華醫(yī)學會牙體牙髓病專業(yè)委員會2004年根管治療技術規(guī)范和質量控制標準（初稿）

根管治療技術規(guī)范和

質量控制標準29內(nèi)容目錄一、制定規(guī)范與標準的目的二、根管治療的適應癥與非適應癥三、根管治療的術前準備四、關于無痛技術和無菌技術五、關于牙體預備六、關于根管預備七、關于根管沖洗八、感染根管的開放引流和消毒九、根管充填十、牙體修復十一、病例完整資料的保存內(nèi)容目錄一、制定規(guī)范與標準的目的30一．

制定根管治療技術規(guī)范與質量控制標準的目的1.

制定治療的合理性

2.

規(guī)定治療應達到的質量和水平

一．

制定根管治療技術規(guī)范與質量控制標準的目的1.

31二、根管治療的適應證與

非適應證1.

適應證

（1）

牙髓不可復性損害或牙髓壞死根尖周組織受累的患牙

（2）

選擇性治療

如：需提供樁道者，義齒修復前牙髓狀態(tài)可疑者，牙周病治療需要，牙體預備意外露髓者，根切除術或半切除術的術前準備

二、根管治療的適應證與

非適應證1.

適應證

（1）

牙322.

非適應證

（1）不能恢復功能不能進行牙體修復的患牙

（2）牙周支持組織不足的患牙

（3）預后不佳的患牙、不合作的患者或不能耐受完成治療的患者

（4）患者口腔狀況很差不能改善者

2.

非適應證

（1）不能恢復功能不能進行牙體修復33三．

關于根管治療的術前準備

1.

病史采集和臨床檢查

根管治療前應對患者全身狀況、口腔頜面部情況、牙弓情況，進行必要的檢查和問詢，以判定患者是否能夠配合治療，以及治療的難易程度。2.

術前X線片

X線片的拍攝對于根管治療是重要的輔助條件，X線片的可重復性對于醫(yī)生進行根管治療十分重要。推薦使用平行投照技術，以保證影像的失真程度最小。三．

關于根管治療的術前準備1.

病史采集和臨床檢343.

根管治療的難易程度

根管治療術是牙體牙髓疾病的主要和重要的治療手段，但根管系統(tǒng)比較復雜，對于一些彎曲細小根管或變異根管，治療難度大，療效不肯定，因此在采集病史和體檢后，應進行難度評價。

4.

簽署知情同意書

術前應當就患者情況、患牙情況、診斷治療的意義、治療步驟、治療難度，可能出現(xiàn)的情況以及預后等與患者進行充分的交流，在進行根管治療前與患者簽署知情同意書。

3.

根管治療的難易程度

根管治療術是牙體牙髓疾35

四．

關于無痛技術和無菌技術

實行無痛技術的目的是在無痛情況下進行根管治療，消除患者對根管治療的恐懼心理，使患者得到最大程度的舒適治療。目前的無痛方法有麻醉法和失活法兩種。建議在條件允許的情況下，盡量使用麻醉法。但對于一些機體狀況不允許使用麻醉法的病人，可以酌情使用失活法。根管治療是一種專門的手術治療，所用器械必須經(jīng)過嚴格的消毒，專人限次使用。術者也要做好嚴格的防護措施，杜絕醫(yī)源性的感染及交叉感染。推薦使用橡皮障進行術區(qū)的隔離。

四．

關于無痛技術和無菌技術

實行無痛技術的目的36五．關于牙體預備

牙體預備是進入根管前對患牙的準備，包括去除齲壞組織和充填物，盡可能保留正常的牙體組織，對患牙應做適當?shù)恼{(diào)牙合。這對于整個治療過程及治療預后很重要。調(diào)牙合應當在根管治療前完成，以利于測定根管長度時的參照點的確定。

五．關于牙體預備

牙體預備是進入根管前對患牙的準備，包括去37附：現(xiàn)代根管治療的相關問題根管治療術的原理是通過清創(chuàng)、化學和機械預備徹底清除根管內(nèi)感染源，并嚴密充填根管以促進根尖周病變的愈合或防止發(fā)生根尖周病變附：現(xiàn)代根管治療的相關問題根管治療術的原理38一、根管內(nèi)微生物研究已確定厭氧菌是感染根管內(nèi)的優(yōu)勢菌，約占2/3以上有研究表明，根管治療失敗伴有根尖透射區(qū)的患牙，根管內(nèi)細菌培養(yǎng)分離最多的是專性厭氧菌從根管治療效果來看，根管預備后細菌培養(yǎng)陰性者成功率高于陽性者上述研究結果均表明，根管內(nèi)感染源的控制是根管治療成功的首要條件一、根管內(nèi)微生物研究39二、有關根管玷污層玷污層是指根管預備時，壓貼在根管壁上的由細菌、壞死組織及擴挫下來的牙本質碎屑組成的混合物玷污層的存在可以阻止或延遲消毒劑對牙本質小管中細菌的作用可以是根管治療過程中或充填后微生物生長和定植的底物可以是微滲漏的通道三、根管充填后微滲漏根管充填后存在的微滲漏使微生物及其代謝產(chǎn)物再次進入根尖周組織，約60％的失敗病例是由于根尖區(qū)不完全封閉所致二、有關根管玷污層40六．

關于根管預備

根管預備包括開髓，尋找通路，確定工作長度，根管清理和成形。（根管預備）推薦使用根尖定位儀并結合X線片以獲得較精確的數(shù)值，在測定根管長度的同時要對根管數(shù)目，長度，形態(tài)等進行評估。根管清理成形的目的是去凈根管壁上的感染物，通過根管器械的切削作用去除感染的牙本質并清理根管壁細菌以利于根管充填。六．

關于根管預備

根管預備包括開髓，尋找通路，確定工41預備后的根管應該包含原有根管形態(tài)，保留根尖狹窄部，形成冠部到根尖的錐度。預備過程中要注意防止器械在根管內(nèi)的分離。對于分離后遺留在根管內(nèi)無法取出的小部分器械，可采取旁路通過等方法予以處理。病歷上應記錄治療過程，并于治療后一年復查。

預備后的根管應該包含原有根管形態(tài)，保留根尖狹窄部，形成冠部到42七．

關于根管沖洗

根管沖洗的目的是清除微生物、潤滑根管器械，沖掉殘渣，去處玷污層，溶解有機殘渣，避免被推向深部或出根尖孔。根管沖洗的三重含義根管沖洗液量要足夠，每次應在1～2ml以上根管沖洗次數(shù)要足夠，每次換挫均應沖洗沖洗的深度要夠，沖洗器應能疏松地深入根管的2/3或離根尖狹窄處4～6mm根管沖洗時沖洗液不能超過根尖孔，不能刺激根尖周組織，要做到邊擴大邊沖洗，及時將大部分切削下的碎屑通過沖洗作用帶出根管。推薦使用0.5%-2.5%NaOCl和3%H2O2、15%-17%EDTA。超聲蕩洗七．

關于根管沖洗根管沖洗的目的是清除微生物、潤滑根管器43八．

感染根管的開放引流

和消毒

在感染根管的治療過程中，有時可出現(xiàn)診間急癥，可開放髓腔以利炎癥滲出液的引流。一旦急癥緩解應盡早封閉根管口防止重復感染、推薦使用消毒力強而對根尖周組織刺激性小的藥物消毒根管，如氫氧化鈣。切忌抗生素或殺菌藥物多次重復使用。

八．

感染根管的開放引流

和消毒在感染根管的治療過44九．

根管充填

根管充填的目的是封閉整個根管系統(tǒng)、堵塞主根管和側副根管出口、防止微生物和液體的滲漏。根充的方法有側方加壓充填和垂直加壓充填。

九．

根管充填

根管充填的目的是封閉整個根管系統(tǒng)、堵塞主451.

根充的時機

對于活髓牙可以進行一次性根充，對于炎癥急性期，滲出多，根尖透視影大者，須在感染控制后根充。2.

恰填、欠填和超填

理想條件下，充填材料在根尖部應位于根尖狹窄處，即在根充后牙片顯示到達距根尖0.5-2mm為恰填，不足者為欠填，超出者為超填。3.

根充的嚴密程度

根充無論是側方加壓法還是垂直加壓法，應做到嚴密三維充填，根充后X線片上無根管腔隙。1.

根充的時機

對于活髓牙可以進行一次性根充，對于炎癥464.

根充的質控標準和遠期療效評價（1）

X線片至少顯示根尖及其周圍2mm內(nèi)的清晰影象，牙周膜間隙正?；蜉p度增厚,原有根尖病變縮小或消失；X線片中根充材料與根尖定位點之間不應有明顯根管影象。根尖未發(fā)育完全者,術后3—6個月逐漸形成；根管三維充填,根充物距根尖0.5—1.0mm?；颊邿o主觀癥狀，無不適,咀嚼功能正常；臨床檢查無陽性體征，無叩痛、無竇道或竇道在治療后1—2周內(nèi)閉合。（2）對于根充后療效評價的觀察時期，應在2年后評價遠期療效，或應該分為無根尖病變和有根尖病變，前者為1-2年，后者為2-5年。4.

根充的質控標準和遠期療效評價47全疆口腔醫(yī)療服務質量監(jiān)控標準<七>慢性根尖周炎

[療效標準]1．治愈：根管充填完滿，患牙無自覺癥狀，功能良好，臨床體征消失，X線示根尖周正?；蛲赣皡^(qū)明顯縮小。2．好轉：患牙無自覺癥狀，功能良好，臨床無明顯體征。X線示根尖周透影區(qū)縮小。3．未愈：癥狀、體征無改善，原有瘺管／竇道末愈，X線示根尖周透影區(qū)擴大或無改變。[臨床評定指標]1．療效：治療后3個月及6個月復查。3個月6個月治愈率：15％5％好轉率：75％90％未愈率：10％5％2．平均療程：≤5次3．平均醫(yī)療費用全疆口腔醫(yī)療服務質量監(jiān)控標準<七>慢性根尖周炎48十．

牙體修復根管治療完成后進行的牙體修復對于保存患牙具有重要意義。根管治療后，醫(yī)生有義務告知患者是否需要進行牙體修復。

十．

牙體修復根管治療完成后進行的牙體修復對于保存患牙具有重49十一.

病歷完整資料的保存

病歷的完整與規(guī)范書寫以及保存完整的資料，有重要的科研價值和法律價值。

十一.

病歷完整資料的保存病歷的完整與規(guī)范書寫以及保存完整50

根管口入口的預備

在該過程中，包括所有的髓腔牙髓組織及根管口的增生牙本質都被徹底清除。髓腔各軸壁應基本平行，咬合面應稍張開但張開角度不應超過5度