損傷性疾病病人的護理( 燒傷)資料課件

第九章?lián)p傷性疾病病人的護理

湖北省中醫(yī)藥高專附屬醫(yī)院任圣梅第九章?lián)p傷性疾病病人的護理湖北省中醫(yī)藥高專附屬

學習目標掌握：創(chuàng)傷的局部癥狀。燒傷的面積計算方法、深度、嚴重程度的判斷。燒傷現(xiàn)場的急救和處理。傷口清創(chuàng)的步驟和護理。創(chuàng)面的觀察和處理、引流物的使用、拆線的方法。學習目標第一節(jié)創(chuàng)傷一、創(chuàng)傷的分類（三種）第一節(jié)創(chuàng)傷一、創(chuàng)傷的分類（三種）（一）按致傷因素分類1、機械因素：指各種形式的暴力（如銳器切割傷、重力擠壓傷、頓器打擊、槍彈傷等）作用于機體所造成的損傷。2、物理因素：指由高溫、低溫、電流、放射線、激光、聲波等物理性因素造成的損傷。3、化學因素：如強酸、強堿、黃磷、毒氣等造成的損傷。4、生物因素：以毒蛇、狂犬和昆蟲咬傷最常見。除可引起局部的機械性損傷外，還可經傷口帶入毒素和致病微生物。（一）按致傷因素分類1、機械因素：指各種形式的暴力（如銳器切部位：如顱腦、頜面部、頸部、胸（背）部、腹(腰）部、骨盆、脊柱脊髓和四肢損傷等。組織：如軟組織、骨骼、內臟損傷等。（二）按致傷部位分類部位：如顱腦、頜面部、頸部、胸（背）部、腹(腰）部、骨盆、1、閉合性：如扭傷、擠壓傷、挫傷、震蕩傷等。2、開放性：根據(jù)傷道的類型分為：盲管傷、貫通傷、切線傷、反跳傷。常見原因為擦傷、刺傷、挫裂傷、切割傷、撕裂傷、火器傷等。（三）按傷部皮膚完整性分類1、閉合性：如扭傷、擠壓傷、挫傷、震蕩傷等。（三）按傷部皮膚二、病理生理1、局部反應：滲出、腫脹、白細胞等趨化因子積聚于傷處，同炎癥反應。2、全身反應：（1）發(fā)熱反應：炎性介質、細胞因子等作用于下丘腦體調中樞。（2）神經內分泌反應：兒茶酚胺、糖皮質激素、生長激素、胰高血糖素增高。（3）代謝反應：三大物質分解代謝增強。（4）免疫反應：免疫力降低。二、病理生理1、局部反應：滲出、腫脹、白細胞等趨化因子積聚于三、損傷的修復1、傷口的愈合過程：傷口的愈合是通過結締組織修復、傷口收縮和上皮再生而實現(xiàn)的。清潔的傷口愈合大體可分為三個階段。炎癥反應期肉芽形成期組織塑型期三、損傷的修復1、傷口的愈合過程：傷口的愈合是通過結締組織修（1）一期愈合（2）二期愈合2、損傷愈合的類型（1）一期愈合2、損傷愈合的類型3、影響損傷愈合的因素（1）局部因素：1）感染2）傷口異物或壞死組織3）局部血運障礙4）局部制動不良3、影響損傷愈合的因素（1）局部因素：（2）全身性因素：

①營養(yǎng)不良②應用藥物：如長期使用糖皮質激素、抗腫瘤藥物。③慢性消耗性疾?。喝缣悄虿　⒛I臟病、惡性腫瘤。（2）全身性因素：四、臨床表現(xiàn)1、全身表現(xiàn)：輕者無，重者可有發(fā)熱、脈快、食欲不振、乏力、體重減輕等。嚴重可有休克和內臟器官損傷的癥狀，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭。2、局部表現(xiàn)：疼痛、腫脹、功能障礙。

開放性傷口尚可見傷口和出血。如合并神經、血

管和內臟損傷，病人可出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。3、并發(fā)癥：感染、創(chuàng)傷性休克、器官衰竭。4、輔助檢查：實驗室檢查、診斷性穿刺、影像學檢查等。四、臨床表現(xiàn)1、全身表現(xiàn)：輕者無，重者可有發(fā)熱、脈快、食五、治療要點1、急救2、全身治療3、傷口的處理4、清創(chuàng)術5、手術探查五、治療要點1、急救六、護理問題/診斷1、疼痛：與局部損傷，腫脹有關。2、皮膚完整性受損：與創(chuàng)傷有關。3、潛在并發(fā)癥：休克、感染、腎衰竭、ARDS等。六、護理問題/診斷1、疼痛：與局部損傷，腫脹有關。1、現(xiàn)場急救的護理原則：現(xiàn)場急救是處理損傷的主要環(huán)節(jié)，要做到判斷快、搶救快、轉送快。將搶救生命方在第一位。首先搶救心跳呼吸驟停、窒息、大出血、開放性氣胸或張力性氣胸、休克等嚴重情況，經急救處理后，再行重點檢查，進行相應的處理。

1、現(xiàn)場急救的護理原則：現(xiàn)場急救是處理損傷的主要環(huán)節(jié)，要做到措施：（1）心肺復蘇：搶救生命。（2）保持呼吸道通暢：防治窒息。（3）控制出血：防治休克（4）包扎傷口：防治污染和感染。（5）固定骨折：防止進一步損傷和移位。（6）轉送：安全轉運，平穩(wěn)、止痛、保暖、補液等。措施：（1）心肺復蘇：搶救生命。2、軟組織閉合性損傷的護理（1）局部制動，減輕疼痛，避免繼發(fā)出血和加重損傷。早期用冷敷，減少滲出和腫脹；48h或改用熱敷，促進吸收。血腫較大時，可行穿刺抽吸減壓并行加壓包扎。中藥外敷，緩解疼痛促進功能恢復。穩(wěn)定后行按摩、理療和功能鍛煉（2）觀察病情，防止休克2、軟組織閉合性損傷的護理（1）局部制動，減輕疼痛，避免繼發(fā)3、軟組織開放性損傷的護理（1）按急癥手術作好術前準備。（2）協(xié)助醫(yī)師清創(chuàng)術：

清創(chuàng)縫合的步驟：準備、清洗、清創(chuàng)、縫合四步法。3、軟組織開放性損傷的護理（1）按急癥手術作好術前準備。（3）清創(chuàng)后的護理：1）局部：①保持敷料的清潔，傷肢抬高，適當固定，按時拔除引流物、換藥。②觀察傷口紅、腫、熱、痛等感染癥狀。③指導功能鍛煉。（3）清創(chuàng)后的護理：1）局部：2）全身：①觀察生命體征、并發(fā)癥。②使用抗生素和TAT預防感染。③加強支持療法，如飲食指導、輸血、輸液、輸注白蛋白、血漿，提供愈合條件。④對癥處理，如降溫、止痛。2）全身：3）并發(fā)癥護理：①傷處出血。②感染。③擠壓綜合征。3）并發(fā)癥護理：健康指導1、宣傳安全知識，加強安全防患意識。2、外傷后及時到醫(yī)院就診，開放性損傷時盡早接受清創(chuàng)術并注射破傷風抗毒素。3、指導患者進行功能鍛煉，防止肌肉萎縮、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。健康指導1、宣傳安全知識，加強安全防患意識。第三節(jié)咬傷第三節(jié)咬傷病理生理蛇毒含有毒性蛋白質、多肽和酶類，按其對人體的作用可歸納為三類：1、神經毒素2、血液毒3、混合毒病理生理蛇毒含有毒性蛋白質、多肽和酶類，按其對人體的作用可歸臨床表現(xiàn)1、局部表現(xiàn)：麻木、紅腫、淤血、水泡或血泡等。2、全身表現(xiàn)：頭暈、胸悶、乏力、流涎、視物模糊、眼瞼下垂、出血傾向等。嚴重者全身癱瘓或休克。臨床表現(xiàn)1、局部表現(xiàn)：麻木、紅腫、淤血、水泡或血泡等。治療要點1、毒蛇咬傷的急救1）在踝部和小腿部位綁扎兩道，每20分鐘松開2分鐘；涼水濕敷。2）沖洗傷口：0.05%PP粉或3%雙氧水，3）胰蛋白酶解毒和普魯卡因封閉治療要點1、毒蛇咬傷的急救治療要點2、治療蛇藥抗蛇毒血清抗菌藥物全身癥狀的處理治療要點2、治療常見護理問題/診斷1、皮膚完整性受損2、潛在并發(fā)癥3、焦慮和恐懼常見護理問題/診斷1、皮膚完整性受損護理措施1、防止毒液擴散和吸收2、迅速排出毒液3、排毒完成后，傷口要濕敷以利于毒液流出護理措施1、防止毒液擴散和吸收健康教育1、普及知識做好急救2、滅鼠、斷鼠糧、捕蛇3、個人防護4、一旦咬傷減少活動5、傷口處理和制動，減少毒液吸收健康教育1、普及知識做好急救第二節(jié)燒傷第二節(jié)燒傷一、疾病概要定義：是熱力（如火焰、熱液、蒸氣、熱固體）、電流、放射線、化學物質作用于機體所造成的損傷。損傷的深度可僅為皮膚也可深及深部組織。一、疾病概要定義：是熱力（如火焰、熱液、蒸氣、熱固體）、電流（一）病理改變1、局部變化：輕度：毛細血管擴張，充血、有少量血漿滲出，引起局部輕度紅腫。中度：損傷深達真皮層，毛細血管通透性明顯升高，血漿樣液體大量外滲，形成水泡，表皮細胞壞死。重度：損害深達皮膚全層和深部組織，引起組織的脫水，蛋白質凝固，甚至炭化，形成焦痂。（一）病理改變1、局部變化：2、全身反應小面積的淺度燒傷無全身反應。大面積的深度燒傷，可發(fā)生時低血容量性休克、燒傷敗血癥、MSOF。2、全身反應小面積的淺度燒傷無全身反應。（二）治療原則小面積燒傷一般門診清創(chuàng)、包扎處理。大面積燒傷、頭面部或會陰部燒傷均應住院治療。措施：①防治休克；②處理創(chuàng)面，促進修復，保護和恢復功能；③防治感染和其他并發(fā)癥。（二）治療原則小面積燒傷一般門診清創(chuàng)、包扎處理。護理評估二、護理護理診斷護理措施護理評估二、護理（一）健康史1、致傷的原因、時間、處理方法、有無合并傷等；2、了解有無偏癱、癲癇、高血壓、妊娠等情況。（一）健康史1、致傷的原因、時間、處理方法、有無合并傷等；（二）身體狀況1、估計燒傷程度（1）估計面積：①中國九分法：即將人體的體表面積分成11個9％和1個1％。頭頸部、雙上肢、軀干前后、會陰部、臀部、雙側下肢?？谠E：3，3，3；5，6，7；13，13，1；5，21，13，7。②手掌法：用病人自己的手五指并攏后，手掌的面積為1％。（二）身體狀況1、估計燒傷程度（二）身體狀況2.估計深度：I度（紅斑）：輕度紅腫、干燥、無水泡，有燒灼樣感，一般3-5天愈合，不留瘢痕。淺II度（大水泡）：水泡較大、基底潮濕、鮮紅、水腫明顯，痛劇、過敏，一般2周愈合，不留瘢痕，僅有輕度的色素沉著。深II度（小水泡）：水泡較小、基底、蒼白、或紅白相間、水腫、干燥后可見網(wǎng)狀栓塞血管，感覺遲鈍，痛不重。III度（焦痂）：無水泡、焦痂或蠟白、炭化、堅韌、干后可見樹枝狀栓塞血管，痛覺消失。（二）身體狀況2.估計深度：（二）身體狀況3、估計嚴重程度（1）按面積大小分：小面積燒傷：成人II度燒傷面積在15%以下（小兒在10%以下）或III度燒傷面積在5%以下。大面積燒傷：超過上述范圍。注意：I度燒傷不在估計之內。（二）身體狀況3、估計嚴重程度（二）身體狀況3.估計嚴重程度（2）按嚴重程度分：輕度：II+III度小于9%，或散在III度燒傷。中度：II+III度10%-29%，或III度面積不足10％。重度：II+III度30%-49%，或III度面積10%-19%?；虿贿_面積，但休克、吸入性燒傷、復合傷者。特重度：II-III度超過50%，或III度面積超過20%。（二）身體狀況3.估計嚴重程度（二）身體狀況4.估計病程分期１）休克期:發(fā)生在傷后48-72小時內，由于血漿外滲和疼痛引起。傷后2-3h最快，8h達到高峰，12-36h以后回吸收。嚴重燒傷可造成大量紅細胞的破壞，引起血紅蛋白尿，并發(fā)急性腎功能衰竭。（二）身體狀況4.估計病程分期

4.估計病程分期2）感染期:燒傷48-72小時以后，由于水腫的回吸收，壞死組織分解產物和細菌毒素進入血液循環(huán)，引起全身中毒癥狀，稱“創(chuàng)面膿毒癥”。如有細菌侵入血液循環(huán)則引起菌血癥。嚴重燒傷者，在傷后2-3周焦痂液化時，也可發(fā)生化膿性感染導致膿毒癥。燒傷創(chuàng)面消滅以前，始終有感染的可能，所以燒傷敗血癥是燒傷的重要并發(fā)癥和重要死因。（二）身體狀況（二）身體狀況

4.估計病程分期3）修復期：在傷后5-8天開始到燒傷創(chuàng)面完全消滅為止。I度：3-5天癥狀消失，局部脫屑，無瘢痕。淺II度：2周愈合，局部色素沉著，無瘢痕。深II度：3-4周愈合，留瘢痕。III度或深II度感染：愈合較慢，如自愈留瘢痕，影響功能和美觀。估計不能自愈者應盡早（傷后72小時內）切痂植皮或待焦痂自溶后植皮，促進創(chuàng)面的修復。（二）身體狀況

4.估計病程分期（二）身體狀況（三）心理狀態(tài)請你說說，大家聽聽（三）心理狀態(tài)請護理診斷1、潛在并發(fā)癥：窒息、休克、局部或全身感染、急性腎功能衰竭、瘢痕和畸形。2、營養(yǎng)失調：低于機體需要量3、焦慮或恐懼4、疼痛護理診斷1、潛在并發(fā)癥：窒息、休克、局部或全身感染、急性腎功護理措施Nursinginterventions護理措施Nursinginterventions1、現(xiàn)場急救（1）消除致傷原因：火焰燒傷：滅火、就地打滾。熱液：置于冷水中浸泡20分鐘。電擊傷：切斷電源?；瘜W燒傷：脫去衣服，大量清水沖洗。1、現(xiàn)場急救（1）消除致傷原因：（2）保護創(chuàng)面：正確脫去衣服，創(chuàng)面用干凈的被單或無菌敷料包扎，不涂任何藥物。（3）預防休克：止痛、口服燒傷飲料、止血、固定骨折等。（4）保持呼吸道通暢：清除分泌物、安置正確的體位、頭面部燒傷應盡早行氣管切開。（5）保證安全轉送：應在休克、出血基本控制、呼吸道通暢的情況下轉送病人。（2）保護創(chuàng)面：正確脫去衣服，創(chuàng)面用干凈的被單或無菌敷料包扎2、門診小面積燒傷病人的護理：成人燒傷面積不足15％，小兒不足10％，可在門診清創(chuàng)，包扎治療，使用止痛劑、抗生素和TAT防止感染。2、門診小面積燒傷病人的護理：成人燒傷面積不足15％，小兒不3、住院大面積燒傷病人的護理主要措施：協(xié)助防治休克、創(chuàng)面護理和防治感染，并做好燒傷病房的管理。3、住院大面積燒傷病人的護理主要措施：協(xié)助防治休克、創(chuàng)面護理（1）休克期護理保持輸液通暢，實現(xiàn)快速補液，迅速恢復有效循環(huán)血量的目的。做好補液效果觀察、保暖、鎮(zhèn)靜、保持呼吸道通暢和創(chuàng)面護理等。（1）休克期護理保持輸液通暢，實現(xiàn)快速補液，迅速恢復有效循環(huán)1）補多少（補液量計算）：

傷后第一個24小時補液量包括：①創(chuàng)面喪失量：成人每1％面積,1.5ml/kg（兒童1.8ml,嬰兒2.0ml）②生理需要量：成人每日2000ml，小兒100ml/kg。③額外丟失量：無。1）補多少（補液量計算）：

傷后第一個24小時補液量包括：2）補什么（有液體種類）：①創(chuàng)面丟失量：一般晶、膠體液比例為1:0.5。嚴重深度燒傷晶、膠體液比例為1：1。②生理需要量：全部用5％GS。2）補什么（有液體種類）：①創(chuàng)面丟失量：一般晶、膠體液比例為3）怎樣補（液體的分配）：①創(chuàng)面丟失量：傷后第一個8h滲出最快，故補入總量的1/2。余下的1/2在后兩個8h內平均分配。②生理需要量：三個8h平均分配。3）怎樣補（液體的分配）：①創(chuàng)面丟失量：4）補得怎樣（觀察指標）：①尿量：常規(guī)留置導尿管。成人要求維持在30ml/h以上，有血紅蛋白尿者，應維持在50ml/h以上。但小兒、老人、心血管疾患和吸入性損傷者，應降低標準。②安靜③成人脈搏在120次/分（小兒140次/分）以下，心音有力。④肢端溫暖；收縮壓在12kPa以上。⑤CVP在正常范圍。4）補得怎樣（觀察指標）：①尿量：常規(guī)留置導尿管。成人要求維（2）創(chuàng)面護理1）協(xié)助早期清創(chuàng)：休克基本控制后，在良好止痛和無菌條件下盡早清創(chuàng)。順序：頭部—四肢—胸腹部—背部—會陰。步驟：清洗周圍皮膚—碘附或0.1%新潔而滅消毒周圍皮膚和創(chuàng)面—去除異物、剪除污染嚴重的泡皮、糜爛表皮—包扎或暴露治療。（2）創(chuàng)面護理1）協(xié)助早期清創(chuàng)：休克基本控制后，在良好止痛和2）包扎療法護理：適應證：四肢、小面積、寒冷和病房條件較差。方法：創(chuàng)面放置油紗或藥紗—覆蓋3cm敷料—適當加壓包扎。優(yōu)點：護理方便、保護創(chuàng)面、引流充分、肢體可置于功能位、對病房要求低、便于轉送等。缺點：不易干燥、細菌易于生長、換藥有痛苦，不適用于頭頸部、會陰部。2）包扎療法護理：適應證：四肢、小面積、寒冷和病房條件較差。

2）包扎療法護理：護理措施：①抬高患肢，置于功能位，觀察肢端循環(huán)（如顏色、溫度、感覺、腫脹）。②保持外層敷料清潔，掌握換藥時機：無感染的淺度創(chuàng)面?zhèn)?周；深度創(chuàng)面?zhèn)?-4天；感染創(chuàng)面每日或隔日；如敷料污染（如大小便、膿夜?jié)B出）或感染征象（如高熱、疼痛、膿夜外滲、惡臭等）及時更換。

2）包扎療法護理：護理措施：3）暴露療法護理適應證：頭頸部、會陰、創(chuàng)面嚴重感染或大面積燒傷者。方法：將創(chuàng)面直接暴露在溫暖而干燥的環(huán)境中。優(yōu)點：創(chuàng)面干燥不利于細菌生長、便于觀察、減少換藥痛苦。缺點：病房條件要求高，對護理要求高，不方便轉運。3）暴露療法護理適應證：頭頸部、會陰、創(chuàng)面嚴重感染或大面積燒3）暴露療法護理護理措施：基本要求是促進創(chuàng)面干燥和結痂、保持痂皮或焦痂完整。①防止受壓，定時變換體位。②早期隨時用無菌敷料吸附創(chuàng)面滲液，外涂磺胺嘧啶銀等。③痂下感染積膿，立即去痂引流。④創(chuàng)面有真菌斑時，涂2%碘酊或3%-5%克霉唑溶液。⑤接觸創(chuàng)面應無菌操作，每日更換無菌墊單，防止交叉感染。3）暴露療法護理護理措施：基本要求是促進創(chuàng)面干燥和結痂、保持3）暴露療法護理⑥翻身床的使用：用途：大面積燒傷。結構：雙層床片、支撐架和轉盤三部分組成。優(yōu)點：使創(chuàng)面充分暴露，避免長期受壓加重損傷，減輕翻身時的痛苦；在翻身床上可進食、大小便和施行手術。3）暴露療法護理⑥翻身床的使用：上翻身床病人的護理：使用前向病人解釋方法和目的，消除恐懼心理。檢查各部件是否牢靠、備好所需物品。骨突處墊棉墊，旋緊螺鈕，系好安全帶，兩人協(xié)作，完成翻身動作注意觀察翻身前后呼吸、脈搏的變化。注意：休克、呼吸道燒傷、心力衰竭、病情垂危和昏迷者忌用。上翻身床病人的護理：使用前向病人解釋方法和目的，消除恐懼心理4）浸浴療法護理方法：將身體浸泡在熱水中或一定濃度的藥液中，以清除創(chuàng)面的膿液，促進愈合。可局部浸泡或全身浸泡。適應證：感染的四肢創(chuàng)面、脫痂創(chuàng)面和殘存的嚴重感染創(chuàng)面。4）浸浴療法護理方法：將身體浸泡在熱水中或一定濃度的藥液中，沐浴療法的護理措施：選用無菌澡盆、面盆或塑料浴袋；倒入40oC0.9%的鹽水；將局部或全身創(chuàng)面浸泡其中，每次30分鐘；用無菌紗布清洗創(chuàng)面的滲出物和污物，剪除壞死組織；全身浸浴時應注意觀察病人的反應，浸浴后立即擦干，并用烤燈或熱風機吹烤創(chuàng)面；注意：一般在傷后2周左右開始使用，次數(shù)和間隔依病情而定；嚴重心肺疾患者禁用。沐浴療法的護理措施：選用無菌澡盆、面盆或塑料浴袋；5）切痂植皮前后護理方法：III度燒傷多早期切痂植皮，在新鮮創(chuàng)面行自體皮膚或自體與異體皮膚相間移植，以盡早消滅創(chuàng)面，減少體液和蛋白質的消耗，防止創(chuàng)面感染和敗血。護理：自學第13章移植。5）切痂植皮前后護理方法：III度燒傷多早期切痂植皮，在新鮮6）殊部位燒傷的護理：①頭面部燒傷：常用暴露療法，半臥位，經常擦除分泌物；眼部用鹽水沖洗，點抗生素眼藥水，角膜燒傷時應用油紗布遮蓋防止異物落入。鼻腔應保持清潔、通暢，清除鼻痂。耳廓應保持干燥、清潔、避免長期受壓?？诖胶涂谇徽衬〞r用生理鹽水棉球濕潤，飯后做好口腔護理。6）殊部位燒傷的護理：①頭面部燒傷：②呼吸道燒傷：呼吸道燒傷有什么正像？保持呼吸道通暢，床邊常規(guī)準備氣管切開包。必要時氣管切開。傷后3-5天，氣管壁壞死組織發(fā)生溶解或出血易造成窒息，應嚴密觀察并及時吸引。②呼吸道燒傷：③會陰部燒傷：將大腿外展，使創(chuàng)面充分暴露，防止大小便污染；接觸創(chuàng)面的便器應消毒，每次便后清潔肛周；附近創(chuàng)面以0.1％新潔爾滅消毒，會陰部每晚清潔一次。③會陰部燒傷：（3）燒傷感染的護理：Sepsis是引起燒傷病人死亡的主要原因，感染最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌和銅氯假單胞菌。護理措施如下：（3）燒傷感染的護理：Sepsis是引起燒傷病人死亡的主要1）觀察病情：①全身表現(xiàn)：突然寒顫和高熱，或低體溫；呼吸淺快、甚至出現(xiàn)呼吸困難；意識改變、煩躁、幻視、反應遲鈍、四肢震顫；不明原因的腹脹、腹瀉、黃膽、出血傾向等都是敗血癥的征象。如體溫低于36oC，而脈搏超過140次/分，應警惕革蘭氏陰性桿菌敗血癥。1）觀察病情：①全身表現(xiàn)：②創(chuàng)面變化：水腫、滲出增多、糜爛化膿、色澤灰暗、出血點等。黑色出血性壞死斑塊，多見于綠膿桿菌敗血癥。②創(chuàng)面變化：2）燒傷感染的護理措施在感染期，應觀察全身或創(chuàng)面變化，一旦發(fā)生感染征象及時匯報醫(yī)師；入院后即應做創(chuàng)面細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，必要時做血液細菌培養(yǎng)；出現(xiàn)敗血癥征象、切痂植皮手術前后，均應使用抗生素。應了解藥理作用、配伍禁忌，觀察副作用；口服、鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持，必要時多次少量輸血。采取措施預防褥瘡，呼吸道和泌尿道感染。給予心理支持。2）燒傷感染的護理措施在感染期，應觀察全身或創(chuàng)面變化，一旦發(fā)（4）燒傷病房的管理1）保持清潔，創(chuàng)造良好的消毒隔離條件：①按病情輕重安排病室，并隨時進行調整。②嚴重燒傷應采取隔離措施：安置單人房間，有專人護理；嚴禁探視，進入病室穿戴專用的口罩、帽子、隔離衣、鞋等；接觸病人戴無菌手套，接觸創(chuàng)面用品無菌處理；每日擦拭地板1-2次，紫外線空氣消毒；出院、換病室或死亡后，病室內一切物品、空氣均應徹底消毒。（4）燒傷病房的管理1）保持清潔，創(chuàng)造良好的消毒隔離條件：2）保持舒適，維持恒定的溫濕度：早期，尤其暴露療法，因創(chuàng)面水分蒸發(fā)，大量熱量喪失，可有畏寒反應。病室溫度應在28-32oC,相對濕度50%左右。提高室溫的方法，根據(jù)條件。局部保暖可用床上烤燈護架，但應注意防火和通風。2）保持舒適，維持恒定的溫濕度：3）便于護理、治療和搶救：將病人按不同的病期（感染期、恢復期）分別集中安排；留出1-2間病室，終末消毒后備收新病人，病室內配備必要的搶救設施。3）便于護理、治療和搶救：4、心理護理具體分析，幫助病人解決實際問題。4、心理護理具體分析，幫助病人解決實際問題。5、社區(qū)護理指導或協(xié)助功能鍛煉；保護和教育高危人群如偏癱、小兒、老年性癡呆、癲癇；教育全社會，加強勞動防護、消除燒傷隱患。5、社區(qū)護理指導或協(xié)助功能鍛煉；第九章?lián)p傷性疾病病人的護理

湖北省中醫(yī)藥高專附屬醫(yī)院任圣梅第九章?lián)p傷性疾病病人的護理湖北省中醫(yī)藥高專附屬

學習目標掌握：創(chuàng)傷的局部癥狀。燒傷的面積計算方法、深度、嚴重程度的判斷。燒傷現(xiàn)場的急救和處理。傷口清創(chuàng)的步驟和護理。創(chuàng)面的觀察和處理、引流物的使用、拆線的方法。學習目標第一節(jié)創(chuàng)傷一、創(chuàng)傷的分類（三種）第一節(jié)創(chuàng)傷一、創(chuàng)傷的分類（三種）（一）按致傷因素分類1、機械因素：指各種形式的暴力（如銳器切割傷、重力擠壓傷、頓器打擊、槍彈傷等）作用于機體所造成的損傷。2、物理因素：指由高溫、低溫、電流、放射線、激光、聲波等物理性因素造成的損傷。3、化學因素：如強酸、強堿、黃磷、毒氣等造成的損傷。4、生物因素：以毒蛇、狂犬和昆蟲咬傷最常見。除可引起局部的機械性損傷外，還可經傷口帶入毒素和致病微生物。（一）按致傷因素分類1、機械因素：指各種形式的暴力（如銳器切部位：如顱腦、頜面部、頸部、胸（背）部、腹(腰）部、骨盆、脊柱脊髓和四肢損傷等。組織：如軟組織、骨骼、內臟損傷等。（二）按致傷部位分類部位：如顱腦、頜面部、頸部、胸（背）部、腹(腰）部、骨盆、1、閉合性：如扭傷、擠壓傷、挫傷、震蕩傷等。2、開放性：根據(jù)傷道的類型分為：盲管傷、貫通傷、切線傷、反跳傷。常見原因為擦傷、刺傷、挫裂傷、切割傷、撕裂傷、火器傷等。（三）按傷部皮膚完整性分類1、閉合性：如扭傷、擠壓傷、挫傷、震蕩傷等。（三）按傷部皮膚二、病理生理1、局部反應：滲出、腫脹、白細胞等趨化因子積聚于傷處，同炎癥反應。2、全身反應：（1）發(fā)熱反應：炎性介質、細胞因子等作用于下丘腦體調中樞。（2）神經內分泌反應：兒茶酚胺、糖皮質激素、生長激素、胰高血糖素增高。（3）代謝反應：三大物質分解代謝增強。（4）免疫反應：免疫力降低。二、病理生理1、局部反應：滲出、腫脹、白細胞等趨化因子積聚于三、損傷的修復1、傷口的愈合過程：傷口的愈合是通過結締組織修復、傷口收縮和上皮再生而實現(xiàn)的。清潔的傷口愈合大體可分為三個階段。炎癥反應期肉芽形成期組織塑型期三、損傷的修復1、傷口的愈合過程：傷口的愈合是通過結締組織修（1）一期愈合（2）二期愈合2、損傷愈合的類型（1）一期愈合2、損傷愈合的類型3、影響損傷愈合的因素（1）局部因素：1）感染2）傷口異物或壞死組織3）局部血運障礙4）局部制動不良3、影響損傷愈合的因素（1）局部因素：（2）全身性因素：

①營養(yǎng)不良②應用藥物：如長期使用糖皮質激素、抗腫瘤藥物。③慢性消耗性疾?。喝缣悄虿?、腎臟病、惡性腫瘤。（2）全身性因素：四、臨床表現(xiàn)1、全身表現(xiàn)：輕者無，重者可有發(fā)熱、脈快、食欲不振、乏力、體重減輕等。嚴重可有休克和內臟器官損傷的癥狀，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭。2、局部表現(xiàn)：疼痛、腫脹、功能障礙。

開放性傷口尚可見傷口和出血。如合并神經、血

管和內臟損傷，病人可出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。3、并發(fā)癥：感染、創(chuàng)傷性休克、器官衰竭。4、輔助檢查：實驗室檢查、診斷性穿刺、影像學檢查等。四、臨床表現(xiàn)1、全身表現(xiàn)：輕者無，重者可有發(fā)熱、脈快、食五、治療要點1、急救2、全身治療3、傷口的處理4、清創(chuàng)術5、手術探查五、治療要點1、急救六、護理問題/診斷1、疼痛：與局部損傷，腫脹有關。2、皮膚完整性受損：與創(chuàng)傷有關。3、潛在并發(fā)癥：休克、感染、腎衰竭、ARDS等。六、護理問題/診斷1、疼痛：與局部損傷，腫脹有關。1、現(xiàn)場急救的護理原則：現(xiàn)場急救是處理損傷的主要環(huán)節(jié)，要做到判斷快、搶救快、轉送快。將搶救生命方在第一位。首先搶救心跳呼吸驟停、窒息、大出血、開放性氣胸或張力性氣胸、休克等嚴重情況，經急救處理后，再行重點檢查，進行相應的處理。

1、現(xiàn)場急救的護理原則：現(xiàn)場急救是處理損傷的主要環(huán)節(jié)，要做到措施：（1）心肺復蘇：搶救生命。（2）保持呼吸道通暢：防治窒息。（3）控制出血：防治休克（4）包扎傷口：防治污染和感染。（5）固定骨折：防止進一步損傷和移位。（6）轉送：安全轉運，平穩(wěn)、止痛、保暖、補液等。措施：（1）心肺復蘇：搶救生命。2、軟組織閉合性損傷的護理（1）局部制動，減輕疼痛，避免繼發(fā)出血和加重損傷。早期用冷敷，減少滲出和腫脹；48h或改用熱敷，促進吸收。血腫較大時，可行穿刺抽吸減壓并行加壓包扎。中藥外敷，緩解疼痛促進功能恢復。穩(wěn)定后行按摩、理療和功能鍛煉（2）觀察病情，防止休克2、軟組織閉合性損傷的護理（1）局部制動，減輕疼痛，避免繼發(fā)3、軟組織開放性損傷的護理（1）按急癥手術作好術前準備。（2）協(xié)助醫(yī)師清創(chuàng)術：

清創(chuàng)縫合的步驟：準備、清洗、清創(chuàng)、縫合四步法。3、軟組織開放性損傷的護理（1）按急癥手術作好術前準備。（3）清創(chuàng)后的護理：1）局部：①保持敷料的清潔，傷肢抬高，適當固定，按時拔除引流物、換藥。②觀察傷口紅、腫、熱、痛等感染癥狀。③指導功能鍛煉。（3）清創(chuàng)后的護理：1）局部：2）全身：①觀察生命體征、并發(fā)癥。②使用抗生素和TAT預防感染。③加強支持療法，如飲食指導、輸血、輸液、輸注白蛋白、血漿，提供愈合條件。④對癥處理，如降溫、止痛。2）全身：3）并發(fā)癥護理：①傷處出血。②感染。③擠壓綜合征。3）并發(fā)癥護理：健康指導1、宣傳安全知識，加強安全防患意識。2、外傷后及時到醫(yī)院就診，開放性損傷時盡早接受清創(chuàng)術并注射破傷風抗毒素。3、指導患者進行功能鍛煉，防止肌肉萎縮、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。健康指導1、宣傳安全知識，加強安全防患意識。第三節(jié)咬傷第三節(jié)咬傷病理生理蛇毒含有毒性蛋白質、多肽和酶類，按其對人體的作用可歸納為三類：1、神經毒素2、血液毒3、混合毒病理生理蛇毒含有毒性蛋白質、多肽和酶類，按其對人體的作用可歸臨床表現(xiàn)1、局部表現(xiàn)：麻木、紅腫、淤血、水泡或血泡等。2、全身表現(xiàn)：頭暈、胸悶、乏力、流涎、視物模糊、眼瞼下垂、出血傾向等。嚴重者全身癱瘓或休克。臨床表現(xiàn)1、局部表現(xiàn)：麻木、紅腫、淤血、水泡或血泡等。治療要點1、毒蛇咬傷的急救1）在踝部和小腿部位綁扎兩道，每20分鐘松開2分鐘；涼水濕敷。2）沖洗傷口：0.05%PP粉或3%雙氧水，3）胰蛋白酶解毒和普魯卡因封閉治療要點1、毒蛇咬傷的急救治療要點2、治療蛇藥抗蛇毒血清抗菌藥物全身癥狀的處理治療要點2、治療常見護理問題/診斷1、皮膚完整性受損2、潛在并發(fā)癥3、焦慮和恐懼常見護理問題/診斷1、皮膚完整性受損護理措施1、防止毒液擴散和吸收2、迅速排出毒液3、排毒完成后，傷口要濕敷以利于毒液流出護理措施1、防止毒液擴散和吸收健康教育1、普及知識做好急救2、滅鼠、斷鼠糧、捕蛇3、個人防護4、一旦咬傷減少活動5、傷口處理和制動，減少毒液吸收健康教育1、普及知識做好急救第二節(jié)燒傷第二節(jié)燒傷一、疾病概要定義：是熱力（如火焰、熱液、蒸氣、熱固體）、電流、放射線、化學物質作用于機體所造成的損傷。損傷的深度可僅為皮膚也可深及深部組織。一、疾病概要定義：是熱力（如火焰、熱液、蒸氣、熱固體）、電流（一）病理改變1、局部變化：輕度：毛細血管擴張，充血、有少量血漿滲出，引起局部輕度紅腫。中度：損傷深達真皮層，毛細血管通透性明顯升高，血漿樣液體大量外滲，形成水泡，表皮細胞壞死。重度：損害深達皮膚全層和深部組織，引起組織的脫水，蛋白質凝固，甚至炭化，形成焦痂。（一）病理改變1、局部變化：2、全身反應小面積的淺度燒傷無全身反應。大面積的深度燒傷，可發(fā)生時低血容量性休克、燒傷敗血癥、MSOF。2、全身反應小面積的淺度燒傷無全身反應。（二）治療原則小面積燒傷一般門診清創(chuàng)、包扎處理。大面積燒傷、頭面部或會陰部燒傷均應住院治療。措施：①防治休克；②處理創(chuàng)面，促進修復，保護和恢復功能；③防治感染和其他并發(fā)癥。（二）治療原則小面積燒傷一般門診清創(chuàng)、包扎處理。護理評估二、護理護理診斷護理措施護理評估二、護理（一）健康史1、致傷的原因、時間、處理方法、有無合并傷等；2、了解有無偏癱、癲癇、高血壓、妊娠等情況。（一）健康史1、致傷的原因、時間、處理方法、有無合并傷等；（二）身體狀況1、估計燒傷程度（1）估計面積：①中國九分法：即將人體的體表面積分成11個9％和1個1％。頭頸部、雙上肢、軀干前后、會陰部、臀部、雙側下肢?？谠E：3，3，3；5，6，7；13，13，1；5，21，13，7。②手掌法：用病人自己的手五指并攏后，手掌的面積為1％。（二）身體狀況1、估計燒傷程度（二）身體狀況2.估計深度：I度（紅斑）：輕度紅腫、干燥、無水泡，有燒灼樣感，一般3-5天愈合，不留瘢痕。淺II度（大水泡）：水泡較大、基底潮濕、鮮紅、水腫明顯，痛劇、過敏，一般2周愈合，不留瘢痕，僅有輕度的色素沉著。深II度（小水泡）：水泡較小、基底、蒼白、或紅白相間、水腫、干燥后可見網(wǎng)狀栓塞血管，感覺遲鈍，痛不重。III度（焦痂）：無水泡、焦痂或蠟白、炭化、堅韌、干后可見樹枝狀栓塞血管，痛覺消失。（二）身體狀況2.估計深度：（二）身體狀況3、估計嚴重程度（1）按面積大小分：小面積燒傷：成人II度燒傷面積在15%以下（小兒在10%以下）或III度燒傷面積在5%以下。大面積燒傷：超過上述范圍。注意：I度燒傷不在估計之內。（二）身體狀況3、估計嚴重程度（二）身體狀況3.估計嚴重程度（2）按嚴重程度分：輕度：II+III度小于9%，或散在III度燒傷。中度：II+III度10%-29%，或III度面積不足10％。重度：II+III度30%-49%，或III度面積10%-19%。或不達面積，但休克、吸入性燒傷、復合傷者。特重度：II-III度超過50%，或III度面積超過20%。（二）身體狀況3.估計嚴重程度（二）身體狀況4.估計病程分期１）休克期:發(fā)生在傷后48-72小時內，由于血漿外滲和疼痛引起。傷后2-3h最快，8h達到高峰，12-36h以后回吸收。嚴重燒傷可造成大量紅細胞的破壞，引起血紅蛋白尿，并發(fā)急性腎功能衰竭。（二）身體狀況4.估計病程分期

4.估計病程分期2）感染期:燒傷48-72小時以后，由于水腫的回吸收，壞死組織分解產物和細菌毒素進入血液循環(huán)，引起全身中毒癥狀，稱“創(chuàng)面膿毒癥”。如有細菌侵入血液循環(huán)則引起菌血癥。嚴重燒傷者，在傷后2-3周焦痂液化時，也可發(fā)生化膿性感染導致膿毒癥。燒傷創(chuàng)面消滅以前，始終有感染的可能，所以燒傷敗血癥是燒傷的重要并發(fā)癥和重要死因。（二）身體狀況（二）身體狀況

4.估計病程分期3）修復期：在傷后5-8天開始到燒傷創(chuàng)面完全消滅為止。I度：3-5天癥狀消失，局部脫屑，無瘢痕。淺II度：2周愈合，局部色素沉著，無瘢痕。深II度：3-4周愈合，留瘢痕。III度或深II度感染：愈合較慢，如自愈留瘢痕，影響功能和美觀。估計不能自愈者應盡早（傷后72小時內）切痂植皮或待焦痂自溶后植皮，促進創(chuàng)面的修復。（二）身體狀況

4.估計病程分期（二）身體狀況（三）心理狀態(tài)請你說說，大家聽聽（三）心理狀態(tài)請護理診斷1、潛在并發(fā)癥：窒息、休克、局部或全身感染、急性腎功能衰竭、瘢痕和畸形。2、營養(yǎng)失調：低于機體需要量3、焦慮或恐懼4、疼痛護理診斷1、潛在并發(fā)癥：窒息、休克、局部或全身感染、急性腎功護理措施Nursinginterventions護理措施Nursinginterventions1、現(xiàn)場急救（1）消除致傷原因：火焰燒傷：滅火、就地打滾。熱液：置于冷水中浸泡20分鐘。電擊傷：切斷電源?；瘜W燒傷：脫去衣服，大量清水沖洗。1、現(xiàn)場急救（1）消除致傷原因：（2）保護創(chuàng)面：正確脫去衣服，創(chuàng)面用干凈的被單或無菌敷料包扎，不涂任何藥物。（3）預防休克：止痛、口服燒傷飲料、止血、固定骨折等。（4）保持呼吸道通暢：清除分泌物、安置正確的體位、頭面部燒傷應盡早行氣管切開。（5）保證安全轉送：應在休克、出血基本控制、呼吸道通暢的情況下轉送病人。（2）保護創(chuàng)面：正確脫去衣服，創(chuàng)面用干凈的被單或無菌敷料包扎2、門診小面積燒傷病人的護理：成人燒傷面積不足15％，小兒不足10％，可在門診清創(chuàng)，包扎治療，使用止痛劑、抗生素和TAT防止感染。2、門診小面積燒傷病人的護理：成人燒傷面積不足15％，小兒不3、住院大面積燒傷病人的護理主要措施：協(xié)助防治休克、創(chuàng)面護理和防治感染，并做好燒傷病房的管理。3、住院大面積燒傷病人的護理主要措施：協(xié)助防治休克、創(chuàng)面護理（1）休克期護理保持輸液通暢，實現(xiàn)快速補液，迅速恢復有效循環(huán)血量的目的。做好補液效果觀察、保暖、鎮(zhèn)靜、保持呼吸道通暢和創(chuàng)面護理等。（1）休克期護理保持輸液通暢，實現(xiàn)快速補液，迅速恢復有效循環(huán)1）補多少（補液量計算）：

傷后第一個24小時補液量包括：①創(chuàng)面喪失量：成人每1％面積,1.5ml/kg（兒童1.8ml,嬰兒2.0ml）②生理需要量：成人每日2000ml，小兒100ml/kg。③額外丟失量：無。1）補多少（補液量計算）：

傷后第一個24小時補液量包括：2）補什么（有液體種類）：①創(chuàng)面丟失量：一般晶、膠體液比例為1:0.5。嚴重深度燒傷晶、膠體液比例為1：1。②生理需要量：全部用5％GS。2）補什么（有液體種類）：①創(chuàng)面丟失量：一般晶、膠體液比例為3）怎樣補（液體的分配）：①創(chuàng)面丟失量：傷后第一個8h滲出最快，故補入總量的1/2。余下的1/2在后兩個8h內平均分配。②生理需要量：三個8h平均分配。3）怎樣補（液體的分配）：①創(chuàng)面丟失量：4）補得怎樣（觀察指標）：①尿量：常規(guī)留置導尿管。成人要求維持在30ml/h以上，有血紅蛋白尿者，應維持在50ml/h以上。但小兒、老人、心血管疾患和吸入性損傷者，應降低標準。②安靜③成人脈搏在120次/分（小兒140次/分）以下，心音有力。④肢端溫暖；收縮壓在12kPa以上。⑤CVP在正常范圍。4）補得怎樣（觀察指標）：①尿量：常規(guī)留置導尿管。成人要求維（2）創(chuàng)面護理1）協(xié)助早期清創(chuàng)：休克基本控制后，在良好止痛和無菌條件下盡早清創(chuàng)。順序：頭部—四肢—胸腹部—背部—會陰。步驟：清洗周圍皮膚—碘附或0.1%新潔而滅消毒周圍皮膚和創(chuàng)面—去除異物、剪除污染嚴重的泡皮、糜爛表皮—包扎或暴露治療。（2）創(chuàng)面護理1）協(xié)助早期清創(chuàng)：休克基本控制后，在良好止痛和2）包扎療法護理：適應證：四肢、小面積、寒冷和病房條件較差。方法：創(chuàng)面放置油紗或藥紗—覆蓋3cm敷料—適當加壓包扎。優(yōu)點：護理方便、保護創(chuàng)面、引流充分、肢體可置于功能位、對病房要求低、便于轉送等。缺點：不易干燥、細菌易于生長、換藥有痛苦，不適用于頭頸部、會陰部。2）包扎療法護理：適應證：四肢、小面積、寒冷和病房條件較差。

2）包扎療法護理：護理措施：①抬高患肢，置于功能位，觀察肢端循環(huán)（如顏色、溫度、感覺、腫脹）。②保持外層敷料清潔，掌握換藥時機：無感染的淺度創(chuàng)面?zhèn)?周；深度創(chuàng)面?zhèn)?-4天；感染創(chuàng)面每日或隔日；如敷料污染（如大小便、膿夜?jié)B出）或感染征象（如高熱、疼痛、膿夜外滲、惡臭等）及時更換。

2）包扎療法護理：護理措施：3）暴露療法護理適應證：頭頸部、會陰、創(chuàng)面嚴重感染或大面積燒傷者。方法：將創(chuàng)面直接暴露在溫暖而干燥的環(huán)境中。優(yōu)點：創(chuàng)面干燥不利于細菌生長、便于觀察、減少換藥痛苦。缺點：病房條件要求高，對護理要求高，不方便轉運。3）暴露療法護理適應證：頭頸部、會陰、創(chuàng)面嚴重感染或大面積燒3）暴露療法護理護理措施：基本要求是促進創(chuàng)面干燥和結痂、保持痂皮或焦痂完整。①防止受壓，定時變換體位。②早期隨時用無菌敷料吸附創(chuàng)面滲液，外涂磺胺嘧啶銀等。③痂下感染積膿，立即去痂引流。④創(chuàng)面有真菌斑時，涂2%碘酊或3%-5%克霉唑溶液。⑤接觸創(chuàng)面應無菌操作，每日更換無菌墊單，防止交叉感染。3）暴露療法護理護理措施：基本要求是促進創(chuàng)面干燥和結痂、保持3）暴露療法護理⑥翻身床的使用：用途：大面積燒傷。結構：雙層床片、支撐架和轉盤三部分組成。優(yōu)點：使創(chuàng)面充分暴露，避免長期受壓加重損傷，減輕翻身時的痛苦；在翻身床上可進食、大小便和施行手術。3）暴露療法護理⑥翻身床的使用：上翻身床病人的護理：使用前向病人解釋方法和目的，消除恐懼心理。檢查各部件是否牢靠、備好所需物品。骨突處墊棉墊，旋緊螺鈕，系好安全帶，兩人協(xié)作，完成翻身動作注意觀察翻身前后呼吸、脈搏的變化。注意：休克、呼吸道燒傷、心力衰竭、病情垂危和昏迷者忌用。上翻身床病人的護理：使用前向病人解釋方法和目的，消除恐懼心理4）浸浴療法護理方法：將身體浸泡