肝肺綜合征-2011-4-13課件

病例討論呼吸五病區(qū)2011-4-13病例特點慢性起病肝硬化：-肝功能異常、消化道出血、腹水、脾功能亢進(jìn)進(jìn)行性呼吸困難伴咳嗽直立性低氧血癥右心聲學(xué)造影顯示肺內(nèi)大量分流胸部HRCT：小葉間隔增厚，磨玻璃影，肺遠(yuǎn)端血管增粗肝病診斷依據(jù)乙肝抗體陽性面部毛細(xì)血管擴(kuò)張，蜘蛛痣，肝掌，腹水征+白/球比值倒置，膽紅素升高腹部CT/超聲：肝硬化，門靜脈高壓，腹水上消化道出血全血細(xì)胞減少無酗酒史，免疫肝病相關(guān)檢查陰性查房目的胸部HRCT提示肺間質(zhì)改變，是否合并間質(zhì)性肺炎，以及可能的病因？肝肺綜合征的診斷與鑒別治療方案肝肺綜合征首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所葉俏2011-4-13肝肺綜合征肝肺綜合征(hepatopulmonarysyndrome，HPS)是在慢性肝病和/或門脈高壓的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺內(nèi)血管異常擴(kuò)張，氣體交換障礙，動脈血氧合作用異常導(dǎo)致的低氧血癥及一系列病理生理變化和臨床表現(xiàn)。

HPS三聯(lián)征基礎(chǔ)肝臟病肺內(nèi)血管擴(kuò)張動脈血氧合功能障礙心房利鈉肽P物質(zhì)腫瘤壞死因子血小板活化因子發(fā)病機(jī)理-肺內(nèi)分流的產(chǎn)生肝臟功能嚴(yán)重受損腸源性肺血管擴(kuò)張物質(zhì)胰高血糖素血管活性腸肽前列腺素血管緊張素-2γ-氨酪酸5-羥色胺肺內(nèi)皮局部對腸源性擴(kuò)血管物質(zhì)敏感性非腸源性肺血管擴(kuò)張物質(zhì)肺血管擴(kuò)張HPS時肺內(nèi)eNOS合成增多的原因血漿內(nèi)的內(nèi)皮素(ET)-1水平和肝臟功能損害的嚴(yán)重程度之間密切相關(guān)。肝臟功能受損導(dǎo)致ET-1過量生成，通過破損的小血管進(jìn)入血循環(huán)，與肺臟血管內(nèi)皮細(xì)胞的ET受體結(jié)合，產(chǎn)生內(nèi)分泌性擴(kuò)血管作用，增加eNOS的表達(dá)和活性，NO產(chǎn)生增多，導(dǎo)致肺內(nèi)血管擴(kuò)張。氣體交換障礙肺毛細(xì)血管擴(kuò)張，紅細(xì)胞加速通過肺實質(zhì)，縮短氧合時間；肺毛細(xì)血管擴(kuò)張，氧分子到達(dá)毛細(xì)血管中紅細(xì)胞的距離增大。肝炎病毒損傷與免疫反應(yīng)相關(guān)性肺損害肝炎后肝硬化致肺受損肺動靜脈瘺肺動脈高壓肺纖維化肺間質(zhì)水腫間質(zhì)性肺炎HPS特征性表現(xiàn)直立位性呼吸困難紫紺低氧血癥原發(fā)肝病臨床表現(xiàn)肝病表現(xiàn)由于肝細(xì)胞功能損害程度及并發(fā)癥不同有很大差別。最常見的有肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝脾大、腹水、消化道出血、肝功能異常。HPS與肝病病因及程度無關(guān)，部分肝病穩(wěn)定的患者也可出現(xiàn)肺功能進(jìn)行性減退表現(xiàn)。HPS與食管靜脈曲張、蜘蛛痣相關(guān)聯(lián)。

肺功能障礙的臨床表現(xiàn)在肝病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，如發(fā)紺、呼吸困難、杵狀指（趾）、直立性缺氧。肺部檢查一般無明顯陽性體征。HPS可以合并其他肺部疾患（如慢支、肺氣腫、肺炎、胸腔積液等）。肺功能測定無明顯胸、腹水的HPS患者肺容量及呼氣量基本正常彌散量明顯降低動脈血氣分析低氧血癥直立位和仰臥位時：-PaO2下降，大于10mmHg,-A-aPO2梯度上升15～20mmHg胸部X線表現(xiàn)無特異性。立位時X線胸片可見到在兩肺基底部顯示間質(zhì)性浸潤，為血管擴(kuò)張的陰影，平臥時消失。CT表現(xiàn)肺遠(yuǎn)端血管擴(kuò)張，有大量異常的末梢分支，可提示HPS的存在，但無特異性。胸部CT排除低氧血癥的其他原因：肺氣腫、肺纖維化等。肺血管造影

HPS分為兩型：Ⅰ型—彌漫性前毛細(xì)血管擴(kuò)張(86%)：彌漫分布的蜘蛛樣影像，彌漫分布的海綿狀或污漬樣影像，吸100%氧氣可以使PaO2升高。Ⅱ型—斷續(xù)的局部動脈畸形或交通支(14%)：孤立的蚯蚓狀或團(tuán)狀影像，吸100%氧氣對PaO2無影響。左肺動脈末端呈海綿狀改變診斷標(biāo)準(zhǔn)HPS：-肝硬化-微發(fā)泡試驗陽性-直立位低氧血癥(PaO2<70mmHg)如肝硬化基礎(chǔ)上，微發(fā)泡試驗陽性，但無直立位低氧血癥，說明肺毛細(xì)血管擴(kuò)張，未達(dá)到HPS診斷標(biāo)準(zhǔn)。右心聲學(xué)造影用振蕩生理鹽水、20%甘露醇或吲哚氰綠產(chǎn)生的60-90um微泡靜脈注射，正常情況下不能通過肺泡的毛細(xì)血管(直徑為8-15um)到達(dá)左心。如因肺內(nèi)微血管擴(kuò)張導(dǎo)致右到左分流，微泡離開右心室，經(jīng)過3個心動周期后，左心內(nèi)可見表現(xiàn)為云霧狀陰影的微泡存在。證實肺內(nèi)存在血管擴(kuò)張。右心聲學(xué)造影圖示動態(tài)肺灌注顯像用99mTC標(biāo)記的聚合白蛋白掃描，顆粒直徑大于20um，不能通過正常的肺毛細(xì)血管。掃描陽性，提示肺內(nèi)血管擴(kuò)張。不能區(qū)分心內(nèi)分流。99mTC標(biāo)記的聚合白蛋白掃描，腦和雙腎顯影治療治療原發(fā)病：改善肝臟功能或延緩肝硬化的進(jìn)程，減低門靜脈壓力，減少肺內(nèi)右向左分流。

吸氧及高壓氧艙：適用于輕型、早期HPS，增加肺泡內(nèi)氧濃度和壓力，有助于氧彌散。

栓塞治療：適用于孤立的肺動靜脈交通支，即肺血管造影Ⅱ型HPS。治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）可以改善HPS的低氧血癥。等待肝移植的HPS患者，TIPS可降低圍手術(shù)期病死率，提高手術(shù)安全性。肝移植是HPS的根本性治療方法，可以逆轉(zhuǎn)肺血管擴(kuò)張。肝移植后15個月，80%患者HPS改善。HPS合并進(jìn)行性低氧血癥(PaO250mmHg,分流率20%)是肝移植的適應(yīng)證。藥物治療沒有確定有效的藥物。奧曲肽：強(qiáng)效的血管擴(kuò)張神經(jīng)肽抑制物，可以通過阻斷神經(jīng)肽、血管活性肽、抑制胰高血糖素，減少HPS患者的肺內(nèi)動靜脈分流。烯丙哌三嗪：能使肺血管收縮，改善肺通氣/血流比例。