周曙華冠心病的綜合治療課件

冠心病的綜合治療心血管疾病死亡2000---2020死因排序心肌梗死第5位第1位腦卒中第6位第4位心血管死亡率北美、歐洲、澳大利亞/新西蘭東歐、俄羅斯、中國、印度冠心病的病理基礎是冠狀動脈硬化，是屬于發(fā)病率高的進展性慢性疾病，所以冠心病具有復發(fā)率高的特點。冠心病預防包括一級預防(對未發(fā)生冠心病疾病的危險人群而言)和二級預防(對已經(jīng)得了冠心病的患者而言)。冠心病的一級預防--即對危險因素的干預。冠心病二級預防，就是指對已經(jīng)發(fā)生了冠心病的患者采取防治措施，目的是改善癥狀、降低病死病殘率，同時防止冠心病復發(fā)。冠心病二級預防的主要措施有兩個，一個是尋找和控制危險因素;另一個是可靠持續(xù)的藥物治療冠心病的防治NaturalCourseofCHD冠心病的防治NaturalCourseofCHD構筑心血管疾病全面防線

1.防危險因素未出現(xiàn)時即采取措施2.防發(fā)病多重危險因素控制

3.防事件穩(wěn)定斑塊/抗栓

4.防后果胸痛中心/綠色通道

5.防復發(fā)二級預防

第一條防線防危險因素

預防而不是控制！性別、年齡、遺傳因素外，其它均可防血脂異常 腹型肥胖吸煙 缺乏運動糖尿病 飲食缺少蔬菜水果高血壓 緊張過量飲酒延緩動脈粥樣硬化的進程第三條防線:防事件穩(wěn)定斑塊：早期應用“他汀”降脂以外的作用？(PROVEIT，JUPITER)強化抗栓：聯(lián)合使用不同機制的抗血小板藥物—長期使用(CURE、CURE-PCI)TXA2/ADP/GPⅡb/Ⅲa受體預防心肌梗死等急癥的發(fā)生第四條防線:防后果病人---有胸痛上醫(yī)院院外---早識別,早復蘇,早除顫,早轉(zhuǎn)送院內(nèi)---胸痛中心,綠色通道

ECG 10分鐘

NEEDLE 30分鐘

BALLON 90分鐘DOOR冠心病的綜合治療抗血栓治療抗缺血治療調(diào)脂治療介入治療二級預防冠心病的抗血栓治療溶栓治療抗凝治療抗血小板治療冠心病的溶栓治療用于ST段抬高的AMI早期（６-12小時內(nèi)）溶栓開始越早，獲益越明顯。AMI發(fā)病后2h~6h內(nèi)，溶栓治療每提前1h，死亡率降低1%對于發(fā)病時間＞12小時以上的AMI，仍有進行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高，仍可考慮溶栓無溶栓禁忌癥年齡＞７５歲的老年患者，若無法立即進行機械再灌治療，也應給予溶栓治療．（每1000例可多救活10例）溶栓禁忌癥：①既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；②顱內(nèi)腫瘤；③近期（2-4周）有活動性內(nèi)臟出血；④可疑為主動脈夾層；⑤入院時嚴重且未控制的高血壓（大于180/110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史；⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥物或已知有出血傾向；⑦近期（2-4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇或較長時間（大于10分鐘）的心肺復蘇；⑧近期（小于3周）外科大手術；⑨近期（小于2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺。冠心病的溶栓治療非ＳＴ段抬高的ACS不主張進行溶栓治療1）非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ多為非完全閉塞性冠脈病變，其血栓成分多為以血小板為主的白血栓，對溶栓藥物反應差2）溶栓藥物具有潛在的促凝作用，可能使原來尚未閉塞的血栓形成完全閉塞性血栓以阻塞血管，導致病情惡化冠心病的抗凝治療低分子肝素其藥效較易控制，不需監(jiān)測APTT

易于用于院外患者療效可靠使用方便（可皮下及靜脈給藥）與阿司匹林合用較單用阿司匹林更為有效目前已成為ACS患者抗凝的首選藥物冠心病的抗血小板治療抗血小板治療是ACS治療中最有效的方法抗血小板藥物是抗栓治療的里程碑事件目前主要的抗血小板藥物環(huán)氧化酶抑制劑：阿斯匹林

磷酸二酯酶抑制劑：西洛他唑

ADP受體拮抗劑：噻氯匹定/氯吡格雷/替格瑞洛

血小板抑制劑；血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑阿司匹林

阿斯匹林

通過抑制環(huán)氧化酶來發(fā)揮抗血小板聚集作用阿斯匹林可使ACS患者的心梗發(fā)生率和死亡率明顯減少ACS患者以160mg和325mg/d口服，懷疑ACS但沒有用過阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg維持,一級和二級預防以75-150mg/d長期應用禁忌癥包括：高敏或不能耐受（表見為哮喘），血友病、嚴重的未控制的高血壓、活動性或新近發(fā)生的、潛在的可能危及生命的出血（如視網(wǎng)膜、胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)）ADP受體拮抗劑

ADP受體拮抗劑

拮抗血小板表面的ADP受體而抑制其他激活劑通過血小板釋放ADP途徑引起的血小板聚集，不影響環(huán)氧化酶的活性由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血小板作用強而持久通常停藥后再持續(xù)7-10天。由于也可抑制由切應力引起血小板聚集，對已形成的血小板血栓能產(chǎn)生去聚集作用。ADP受體拮抗劑：氯吡格雷

通過其代謝產(chǎn)物起作用但起效快，在6小時達高峰與低克力得相比其副反應輕，骨髓毒性作用發(fā)生率低患者耐受性好，沒有阿司匹林的胃腸道副作用可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的ACS的替代療法對于高危ACS或行PCI術以后的患者可與阿司匹林合用首劑300mg，然后75mg/d，療程9-12個月75mg氯吡格雷

是動脈粥樣硬化血栓形成的適宜劑量N=20N=20N=21N=30N=21N=11N=22N=20N=20N=19N=24N=19N=17N=20DAY7DAY28氯吡格雷安慰劑10mg25mg50mg75mg100mg250mgb.i.d.-20-100102030405060Mean%Inhibition

血小板聚集抑制噻氯吡啶BoneuB,DestelleG(onbehalfofCAPRIEstudygroup).Plateletanti-aggregatingactivityandtoleranceofClopidogrelinatheroscleroticpatients.Thrombo&Haemo.1996;76(6):939-943300mg負荷量波立維在3小時內(nèi)

快速達到全面抑制血小板聚集功能1.Dataonfile,Sanofi-Synthélabo,1999,internalreportPDY3494.100-200204060801.536242748時間(小時)Meaninhibition(%)氯吡格雷75mg氯吡格雷300mg**p<0.002vsclopidogrel75mg(n=20/group)*****健康受試者磷酸二酯酶抑制劑

臨床定位雙嘧達莫緩釋的雙嘧達莫和阿司匹林聯(lián)合應用被批準用于腦梗死的預防和治療在冠心病領域的地位未被證實西洛他唑預防缺血性卒中的復發(fā)，療效與阿司匹林相當冠脈支架后需雙抗而阿司匹林不能耐受的患者臨床定位基礎和臨床研究顯示，西洛他唑可降低PCI術后支架內(nèi)血栓的形成和再狹窄。但研究證據(jù)尚不充分DECLARE-LONG及DECLARE-DIABETES研究結果顯示與標準的雙聯(lián)抗血小板治療相比，包括西洛他唑的三聯(lián)抗血小板治療可顯著降低支架內(nèi)再狹窄率及主要不良心臟事件，且不顯著增加出血事件目前，歐美冠心病指南中尚沒有對西洛他唑的推薦，但PCI術后有氯吡格雷禁忌證的患者，可以考慮用西洛他唑替代血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑

血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑血小板GPIIb/IIIa受體是血小板聚集的最后共同道路GPIIb/IIIa受體拮抗劑可完全阻斷血小板聚集與阿司匹林和肝素單獨使用相比，可使ACS患者梗死和死亡率降低25%臨床定位阿昔單抗用于難治性不穩(wěn)定心絞痛擬24小時內(nèi)行PCI患者替羅非班只用于ACS患者，持續(xù)靜滴依替巴肽PCI前即刻靜推135ug/Kg，以0.5ug/（Kg.min）維持24-36小時ACS患者，PCI前即刻靜推180ug/Kg，以2.0ug/（Kg.min）維持72-96小時臨床證據(jù)薈萃分析表明GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑對接受PCI的不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina）/NSTEMI的患者益處最大；對未常規(guī)計劃進行但可能接受PCI的患者有中等益處；對不進行PCI的患者益處最小冠心病的抗缺血治療

β阻斷劑能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%

已作為心絞痛的常規(guī)用藥，可靜脈或口服給藥推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的β阻斷劑如美托洛爾、阿替洛爾注意副作用和禁忌癥β阻滯劑用于心梗后患者二級預防時也可以減少心臟事件，并可以降低高血壓患者的死亡率和患病率基于對死亡率和患病率的潛在益處，強烈考慮將β阻滯劑作為慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的初始治療藥物。然而，此類藥物似乎并未得到充分利用糖尿病不是應用β阻滯劑的禁忌證，而且糖尿病患者與非糖尿病患者相比，似乎可以獲得相同甚至更多的益處AnnInternMed.2004;141:562-567.

冠心病的抗缺血治療β阻斷劑I類

1.除非有禁忌證，所有康復后患者均應使用β受體阻滯劑（如果患者有低風險，請查看下面的IIa類建議）。應在缺血事件發(fā)生后的幾天內(nèi)開始使用β受體阻滯劑；如果此時不能及時使用，應當長期使用β受體阻滯劑。（證據(jù)級別：B）2.中度或重度左心功能不全的康復后患者從小劑量開始并逐漸加量使用β受體阻滯劑。（證據(jù)級別：B）

IIa類

對β受體阻滯劑沒有絕對禁忌證的低風險（例如：左室功能正常，血運重建后，無高風險表現(xiàn)）的康復后患者可給予β受體阻滯劑。（證據(jù)級別：B）

冠心病的抗缺血治療冠心病的抗缺血治療-ACEIACEI作用機制包括擴張血管、抑制RAS系統(tǒng)、改善心室重構及心功能明顯降低心梗死亡率和再梗率ACEI是目前ACS治療和二級預防的重要措施之一建議ACS患者盡早使用ACEI并宜從小劑量開始，宜長期應用

ACEI的全面防護冠心病的各種危險因素不穩(wěn)定型心絞痛無ST段抬高ST段抬高穩(wěn)定型心絞痛急性冠狀動脈綜合征Q波MI急、慢性心力衰竭無Q波MIACEIACEI死亡ACEIACEIACEIACEIEUROPAHOPESOLVD(prev)SOLVDSAVEAIRETRACE所有冠心病患者ACEI對所有冠心病患者有利冠心病的抗缺血治療

硝酸酯類發(fā)作性心絞痛可通過舌下含服給藥持續(xù)性或反復發(fā)作患者靜脈給藥，根劇病情和血壓調(diào)整劑量可單獨應用或與其他藥物合用持續(xù)靜脈用藥易產(chǎn)生耐藥建議24小時改為非靜脈用藥

目前沒有證據(jù)表明在ACS患者中應用硝酸酯類能降低死亡率或防止心梗冠心病的抗缺血治療鈣拮抗劑對于硝酸酯和β阻斷劑不能耐受或療效不佳時可選用鈣拮抗劑可以在硝酸酯和β阻斷劑基礎上加用鈣拮抗劑具有降低心率作用的鈣拮抗劑（合心爽、異搏定）可用于β阻斷劑禁忌者短效二氫吡啶類藥物心痛定應避免使用對有心功能不全如需應用鈣拮抗劑可選用氨氯地平冠心病的血脂管理

他汀類藥物ACS病理生理機制中冠脈斑塊不穩(wěn)定，炎癥激活、血栓形成、血管內(nèi)皮功能異常占主要地位他汀類的非調(diào)脂功能，如穩(wěn)定斑塊、抗炎、改善內(nèi)皮功能，推動了他汀類藥物在ACS患者中的積極應用ACS患者應及早應用他汀類藥物，出院后繼續(xù)應用血脂與冠心病風險:Framingham研究

CastelliWP.AmJMed.1984;76:4–12.0255075100125150<204(<5.3)205–234(5.3–6.1)235–264(6.1–6.8)265–294(6.8–7.6)>295(>7.6)CHDincidenceper1000Serumtotalcholesterol,mg/dL(mmol/L)冠心病的血脂管理他汀類藥物降低ACS病死率和改善心肌缺血癥狀調(diào)動病人堅持降脂治療的積極性縮小臨床上“治療孔隙”，使更多患者得到必要的降脂治療

他汀類藥物的主要試驗CHD/highcholesterolCHD/averagetohighcholesterolCHD/lowtoaveragecholesterolMI/lowtoaveragecholesterolCHDordiabetes/lowtoaveragecholesterolCHD/lowtoaveragech