阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的治療2016課件

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)概念睡眠呼吸暫停(SA)：睡眠過(guò)程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱(較基線幅度下降≥90%)，持續(xù)時(shí)間≥10s。阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)：是指口鼻氣流消失，胸腹式呼吸仍然存在。系因上氣道阻塞而出現(xiàn)呼吸暫停，但是中樞神經(jīng)系統(tǒng)呼吸驅(qū)動(dòng)功能正常，繼續(xù)發(fā)出呼吸運(yùn)動(dòng)指令興奮呼吸肌，因此胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)仍存在。中樞性睡眠呼吸暫停(CSA)：指口鼻氣流與胸腹式呼吸同時(shí)消失。是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常引起，中樞神經(jīng)不能發(fā)出有效的指令，呼吸運(yùn)動(dòng)消失，口鼻氣流停止。混合性睡眠呼吸暫停(MSA)：是指1次呼吸暫停過(guò)程中，開(kāi)始口鼻氣流與胸腹式呼吸同時(shí)消失，數(shù)秒或數(shù)十秒后出現(xiàn)胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，仍無(wú)口鼻氣流。即在1次呼吸暫停過(guò)程中，先出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，后出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停。2概念低通氣(hypopnea)：睡眠過(guò)程中口鼻氣流較基線水平降低≥30%并伴SaO2下降≥4%，持續(xù)時(shí)間≥10s；或者是口鼻氣流較基線水平降低≥50%并伴SaO2下降≥3%，持續(xù)時(shí)間≥10s。呼吸相關(guān)覺(jué)醒反應(yīng)：睡眠過(guò)程中由于呼吸障礙導(dǎo)致的覺(jué)醒，可以是較長(zhǎng)的覺(jué)醒而使睡眠總時(shí)間縮短，也可以是頻繁而短暫的微覺(jué)醒；雖然目前尚未將其計(jì)入總的醒覺(jué)時(shí)間，但頻繁微覺(jué)醒可導(dǎo)致白天嗜睡加重。微覺(jué)醒：NREM睡眠過(guò)程中持續(xù)3s以上的腦電圖(EEG)頻率改變，包括θ波、α波和(或)頻率>16Hz的腦電波(但不包括紡錘波)。睡眠片斷：反復(fù)醒覺(jué)導(dǎo)致的睡眠不連續(xù)。呼吸努力相關(guān)微覺(jué)醒(RERA)：未達(dá)到呼吸暫停或低通氣標(biāo)準(zhǔn)，但有時(shí)間≥10s的異常呼吸努力并伴有相關(guān)微覺(jué)醒。當(dāng)出現(xiàn)睡眠片段時(shí)，RERA仍然具有臨床意義。3呼吸調(diào)節(jié)的示意圖（自：詹文治，於峻，2001年，人體生理學(xué)，第三版，人民衛(wèi)生出版社，p1511）5主要危險(xiǎn)因素1、肥胖：體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20%或以上，體重指數(shù)≥25kg/m2。2．年齡：成年后隨年齡增長(zhǎng)患病率增加；女性絕經(jīng)期后患病者增多，70歲以后患病率趨于穩(wěn)定。3．性別：生育期內(nèi)男性患病率明顯高于女性。4．上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻部腫瘤等)、Ⅱ°以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過(guò)長(zhǎng)、過(guò)粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮及小頜畸形等。5．OSAHS的家族史。6．長(zhǎng)期大量飲酒和(或)服用鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)或肌肉松弛類(lèi)藥物。7．長(zhǎng)期吸煙。8．其他相關(guān)疾?。喊谞钕俟δ艿拖隆⒅朔蚀蟀Y、心功能不全、腦卒中、胃食管反流及神經(jīng)肌肉疾病等。臨床特點(diǎn)夜間睡眠過(guò)程中打鼾且鼾聲不規(guī)律，呼吸及睡眠節(jié)律紊亂，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停及覺(jué)醒呼吸形式的異常可為生理性，亦可為病理性患者自覺(jué)憋氣，夜尿增多，晨起頭痛，口干，白天嗜睡明顯，記憶力下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心理、智力、行為異?？赡芎喜⒏哐獕?、冠心病、心律失常特別是以慢–快心律失常為主、肺源性心臟病、腦卒中、2型糖尿病及胰島素抵抗等，并可有進(jìn)行性體重增加。7體檢及常規(guī)檢查項(xiàng)目1．身高、體重，體重指數(shù)＝體重(kg)/身高2(m2)2．體格檢查：包括血壓(睡前和醒后血壓)、頸圍、評(píng)定頜面形態(tài)，重點(diǎn)觀察有無(wú)下頜后縮、下頜畸形、鼻腔、咽喉部的檢查，特別注意有無(wú)懸雍垂肥大、扁桃體腫大及程度，舌體肥大及腺樣體肥大；心、肺、腦、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等3．血細(xì)胞計(jì)數(shù)，特別是紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、紅細(xì)胞平均體積(MCV)、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)4．動(dòng)脈血?dú)夥治?必要時(shí))5．肺功能檢查(必要時(shí))6．X線頭影測(cè)量(包括咽喉部測(cè)量)及X線胸片(必要時(shí))7．心電圖8．病因或高危因素的常規(guī)檢查9．可能發(fā)生的合并癥的相應(yīng)檢查10．部分患者應(yīng)檢查甲狀腺功能8主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法1、夜間分段PSG監(jiān)測(cè)：在同一天晚上的前2～4h進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)，之后進(jìn)行2～4h的持續(xù)氣道正壓(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)通氣壓力調(diào)定。只推薦在以下情況采用：(1)中度以上OSAHS，反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的睡眠呼吸暫停或低通氣，伴有嚴(yán)重的低氧血癥；(2)因睡眠后期快動(dòng)眼相(rapideyemovement，REM)睡眠增多，CPAP壓力調(diào)定的時(shí)間應(yīng)>3h；(3)當(dāng)患者處于平臥位時(shí)，CPAP壓力可完全消除REM及非REM睡眠期的所有呼吸暫停、低通氣及鼾聲。如果不能滿(mǎn)足以上條件，應(yīng)進(jìn)行整夜PSG監(jiān)測(cè)并另選整夜時(shí)間進(jìn)行CPAP壓力調(diào)定。10主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法(二)初篩診斷儀檢查

多采用便攜式，如單純血氧飽和度監(jiān)測(cè)、口鼻氣流＋血氧飽和度、口鼻氣流＋鼾聲＋血氧飽和度＋胸腹運(yùn)動(dòng)等。

主要適用于基層患者或由于睡眠環(huán)境改變或?qū)?lián)過(guò)多而不能在睡眠監(jiān)測(cè)室進(jìn)行檢查的一些輕癥患者，可用于初步篩查OSAHS患者，也可用于評(píng)價(jià)療效及隨訪。12主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法2．嗜睡的客觀評(píng)價(jià)：有條件可進(jìn)行多次睡眠潛伏期試驗(yàn)(multiplesleeplatencytest，MSLT)。通過(guò)讓患者白天進(jìn)行一系列的小睡來(lái)客觀判斷其白天嗜睡程度的檢查方法。每2小時(shí)測(cè)試1次，每次小睡持續(xù)30min，計(jì)算患者入睡的平均潛伏時(shí)間及異常REM睡眠出現(xiàn)的次數(shù)，睡眠潛伏時(shí)間<5min者為嗜睡，5～10min為可疑嗜睡，>10min者為正常。14六、診斷1．診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果。臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡(ESS評(píng)分≥9分)等癥狀，查體可見(jiàn)上氣道任何部位的狹窄及阻塞，AHI≥5次/h者可診斷OSAHS；對(duì)于日間嗜睡不明顯(ESS評(píng)分<9分)者，AHI≥10次/h或AHI≥5/h，存在認(rèn)知功能障礙、高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病和失眠等1項(xiàng)或1項(xiàng)以上OSAHS合并癥也可確立診斷。15六、診斷2．OSAHS病情分度：應(yīng)當(dāng)充分考慮臨床癥狀、合并癥情況、AHI及夜間SaO2等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，根據(jù)AHI和夜間SaO2將OSAHS分為輕、中、重度，其中以AHI作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)，夜間最低SaO2作為參考。臨床上有些OSAHS患者的AHI增高和最低SaO2降低程度并不平行，目前推薦以AHI為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)OSAHS病情程度評(píng)判，注明低氧血癥情況。16六、診斷3．臨床診斷時(shí)應(yīng)明確合并癥和并發(fā)癥的發(fā)生情況，OSAHS可能引起以下病變或問(wèn)題：(1)引起或加重高血壓(夜間及晨起高血壓)；(2)冠心病、夜間心絞痛及心肌梗死；(3)夜間發(fā)生嚴(yán)重心律失常、室性早搏、心動(dòng)過(guò)速、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯及房室傳導(dǎo)阻滯；(4)2型糖尿病及胰島素抵抗；(5)夜間反復(fù)發(fā)作左心衰竭；(6)腦血栓、腦出血；(7)癲癇發(fā)作；(8)癡呆癥；(9)精神異常：焦慮、抑郁、語(yǔ)言混亂、行為怪異、性格變化、幻視及幻聽(tīng)；(10)肺動(dòng)脈高壓、重疊綜合征及肺源性心臟病；(11)呼吸衰竭；(12)夜間支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘)；(13)繼發(fā)性紅細(xì)胞增多及血液黏滯度增高；(14)遺尿；(15)性功能障礙：陽(yáng)痿及性欲減退；(16)胃食管反流；(17)神經(jīng)衰弱；(18)妊娠高血壓或先兆子癇；(19)腎功能損害；(20)肝功能損害；(21)肥胖加重；(22)小兒發(fā)育延遲或智力低于同齡兒童正常水平；(23)重大交通事故。17六、診斷簡(jiǎn)易診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)：主要根據(jù)病史、體檢、血氧飽和度監(jiān)測(cè)等，其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下(1)至少具有2項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素；尤其是表現(xiàn)為肥胖、頸粗短或有小頜或下頜后縮，咽腔狹窄或有扁桃體Ⅱ度肥大，懸雍垂肥大，或甲狀腺功能低下、肢端肥大癥或神經(jīng)系統(tǒng)明顯異常；(2)中重度打鼾(打鼾程度的評(píng)價(jià)見(jiàn)附錄表2)、夜間呼吸不規(guī)律，或有屏氣和憋醒(觀察時(shí)間應(yīng)不少于15min)；(3)夜間睡眠節(jié)律紊亂，特別是頻繁覺(jué)醒18七、鑒別診斷1．單純鼾癥：夜間有不同程度鼾癥，AHI<5次/h，白天無(wú)癥狀。2．上氣道阻力綜合征：夜間可出現(xiàn)不同頻度、程度鼾癥，雖上氣道阻力增高，但AHI<5次/h，白天嗜睡或疲勞，試驗(yàn)性無(wú)創(chuàng)通氣治療有效支持診斷。3．肥胖低通氣綜合征：過(guò)度肥胖，清醒時(shí)CO2潴留，PaCO2>45mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，多數(shù)患者合并OSAHS。20七、鑒別診斷4．發(fā)作性睡?。褐饕R床表現(xiàn)為難以控制的白天嗜睡、發(fā)作性猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺(jué)，多在青少年起病，主要診斷依據(jù)為MSLT時(shí)異常的REM睡眠。鑒別時(shí)應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)發(fā)病年齡、主要癥狀及PSG監(jiān)測(cè)的結(jié)果，同時(shí)應(yīng)注意該病與OSAHS合并的可能性很大，臨床上不可漏診。5．不寧腿綜合征和睡眠中周期性腿動(dòng)：不寧腿綜合征患者日間犯困，晚間強(qiáng)烈需求腿動(dòng)，常伴異樣不適感，安靜或臥位時(shí)嚴(yán)重，活動(dòng)時(shí)緩解，夜間入睡前加重，PSG監(jiān)測(cè)有典型的周期性腿動(dòng)，應(yīng)和睡眠呼吸事件相關(guān)的腿動(dòng)鑒別。后者經(jīng)CPAP治療后常可消失。通過(guò)詳細(xì)向患者及同室睡眠者詢(xún)問(wèn)患者睡眠病史，結(jié)合查體和PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果可以鑒別。21八、主要治療方法6．無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療：是成人OSAHS患者的首選治療方法。包括普通及智能型CPAP(AutoCPAP)通氣和雙水平氣道正壓(BiPAP)通氣，以CPAP最為常用，CO2潴留明顯者建議使用BiPAP。適應(yīng)證：(1)中、重度OSAHS患者(AHI>15次/h)；(2)輕度OSAHS(AHI5～15次/h)患者但癥狀明顯(如白天嗜睡、認(rèn)知障礙、抑郁等)，合并或并發(fā)心腦血管疾病和糖尿病等；(3)經(jīng)過(guò)其他治療(如UPPP手術(shù)、口腔矯正器等)后仍存在的OSA；(4)OSAHS合并COPD者，即"重疊綜合征"；(5)OSAHS患者的圍手術(shù)期治療。23八、主要治療方法6．無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療：以下情況應(yīng)慎用：(1)胸部X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺大皰；(2)氣胸或縱隔氣腫；(3)血壓明顯降低(血壓低于90/60mmHg)，或休克時(shí)；(4)急性心肌梗死患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定者；(5)腦脊液漏、顱腦外傷或顱內(nèi)積氣；(6)急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制時(shí)；(7)青光眼。24八、主要治療方法6．無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療：氣道正壓治療的療效體現(xiàn)：(1)睡眠期鼾聲、憋氣消退，無(wú)間歇性缺氧，SaO2正常。(2)白天嗜睡明顯改善或消失，其他伴隨癥狀如憂(yōu)郁癥顯著好轉(zhuǎn)或消失。(3)相關(guān)并發(fā)癥，如高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病和腦卒中等得到改善。口腔矯治器：適用于單純鼾癥及輕中度的OSAHS患者，特別是有下頜后縮者。對(duì)于不能耐受CPAP、不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳者可以試用，也可作為CPAP治療的補(bǔ)充治療。禁忌證：重度顳下頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙，嚴(yán)重牙周病，嚴(yán)重牙列缺失者不宜使用。26八、主要治療方法6．無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療：氣道正壓治療的療效體現(xiàn)：(1)睡眠期鼾聲、憋氣消退，無(wú)間歇性缺氧，SaO2正常。(2)白天嗜睡明顯改善或消失，其他伴隨癥狀如憂(yōu)郁癥顯著好轉(zhuǎn)或消失。(3)相關(guān)并發(fā)癥，如高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病和腦卒中等得到改善。口腔矯治器：適用于單純鼾癥及輕中度的OSAHS患者，特別是有下頜后縮者。對(duì)于不能耐受CPAP、不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳者可以試用，也可作為CPAP治療的補(bǔ)充治療。禁忌證：重度顳下頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙，嚴(yán)重牙周病，嚴(yán)重牙列缺失者不宜使用。27九、治療后的隨訪1．病情總體隨訪：確診為OSAHS的患者如未接受積極的治療方法(如CPAP、口腔矯治器及外科手術(shù)等)，應(yīng)注意病情的變化，特別是其家屬應(yīng)注意患者夜間鼾聲的變化，有無(wú)憋氣及患者白天嗜睡的情況，鼾聲時(shí)斷時(shí)續(xù)或白天嗜睡加重均提示患者病情可能惡化或進(jìn)展，應(yīng)及時(shí)就診復(fù)查PSG，必要時(shí)采取積極的治療；2．CPAP：壓力調(diào)定后，患者帶機(jī)回家進(jìn)行長(zhǎng)期家庭治療，了解患者應(yīng)用的依從性及不良反應(yīng)，協(xié)助其解決使用中出現(xiàn)的各種問(wèn)題，必要時(shí)應(yīng)行CPAP壓力的再調(diào)定，以保證患者長(zhǎng)期治療的依從性。其后應(yīng)堅(jiān)持定期隨訪。3．口腔矯治器及外科手術(shù)：治療后3個(gè)月、6個(gè)月應(yīng)復(fù)查PSG，以了解其療效，對(duì)于不能耐受或效果不佳的患者應(yīng)盡