腸梗阻教學(xué)查房

腸梗阻教學(xué)查房腸梗阻教學(xué)查房腸梗阻教學(xué)查房xxx公司腸梗阻教學(xué)查房文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度醫(yī)院教學(xué)查房記錄日期2017年2月16日地點(diǎn)外科醫(yī)生辦公室及病房教研室骨外科專業(yè)骨科、外科主持人趙宗彥副主任醫(yī)師參加人員主任醫(yī)師0人副主任醫(yī)師2人主治醫(yī)師4人住院醫(yī)師1人輪轉(zhuǎn)醫(yī)師2人患者姓名劉俊興病床號(hào)28性別男年齡63歲入院診斷腸梗阻輪轉(zhuǎn)醫(yī)師xxx實(shí)習(xí)醫(yī)師唐海軍敘述病歷（陳揚(yáng)住院醫(yī)師補(bǔ)充）摘要患者劉俊興，男,63歲。主訴:

腹痛、腹脹6小時(shí)。

現(xiàn)病史:

6小時(shí)前，患者無明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛，脹滿，疼痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重，腹脹持續(xù)性加重，無惡心、嘔吐，在當(dāng)?shù)亟o予治療（具體用藥不詳），癥狀不減輕，今來我院就診，以“腸梗阻”收入我科，自患病來神志清，精神差，未進(jìn)食水，未排大便，未排氣，小便正常。體格檢查：T:

℃

P:

80

次/分

R:

20

次/分

BP:

120/70

mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，精神差，自動(dòng)體位，查體合作。雙肺聽診呼吸音清晰，無明顯干濕性羅音。心率

80次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟無壓痛、反跳痛。肝脾肋下未及，脾區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，腹部無移動(dòng)性濁音，腸鳴音4次/分。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。肛門及外生殖器外觀無畸形。專

科

情

況腹部膨隆，全腹壓疼，以上腹部為重，腹肌軟，無反跳痛，未觸及異常包塊，腸鳴音弱，未聞及氣過水音及腸鳴音。

輔助檢查：立位腹部平片（本院）：腸梗阻征象。初步診斷:

腸梗阻。診斷依據(jù):腹痛、腹脹6小時(shí)。專

科

情

況腹部膨隆，全腹壓疼，以上腹部為重，腹肌軟，無反跳痛，未觸及異常包塊，腸鳴音弱，未聞及氣過水音及腸鳴音。

輔助檢查：立位腹部平片（本院）：腸梗阻征象。

鑒別診斷:

診斷明確。診療計(jì)劃:1.持續(xù)胃腸減壓；2.

糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡；

3.抗感染治療。

主任查房摘要：趙宗彥副主任醫(yī)師詢問病史，核實(shí)匯報(bào)內(nèi)容并點(diǎn)評(píng)匯報(bào)情況；趙宗彥副主任醫(yī)師示范查體，重點(diǎn)為?？撇轶w:1.腹部查體方法，臨床常見為視聽觸叩；2.腸梗阻的治療；3.腸梗阻的鑒別診斷。分析討論總結(jié)（辦公室）。患者老年男性，腹痛、腹脹6小時(shí)。查體：腹部膨隆，全腹壓疼，以上腹部為重，腹肌軟，無反跳痛，未觸及異常包塊，腸鳴音弱，未聞及氣過水音及腸鳴音。

立位腹部平片（本院）：腸梗阻征象。綜合診斷為腸梗阻。下面簡(jiǎn)單講解一下腸梗阻的病情特點(diǎn)：【概述】胃腸道內(nèi)容物由于病理因素發(fā)生通過障礙稱之為腸梗阻（intestinalobstruction）。起病初，梗阻腸段先有解剖和功能性改變，繼而發(fā)生體液和電解質(zhì)的丟失、腸壁循環(huán)障礙、壞死和繼發(fā)感染，最后可致毒血癥、休克、死亡。如能及時(shí)診斷、積極治療，大多能逆轉(zhuǎn)病情的發(fā)展，以致治愈。急性完全性腸梗阻是外科常見的急腹癥，一般僅次于急性闌尾炎和膽囊炎，在急腹癥中占第3位?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】1．機(jī)械性腸梗阻常見的病因有：（1）腸外原因：①粘連與粘連帶壓迫；②嵌頓性外疝或內(nèi)疝；③腸扭轉(zhuǎn)，常由于粘連所致；④腸外腫瘤或腹塊壓迫。（2）腸管本身的原因：①先天性狹窄和閉孔畸形；②炎癥、腫瘤、吻合手術(shù)及其他因素所致的狹窄，如炎癥性腸病、腸結(jié)核、放射性損傷、腸腫瘤（尤其是結(jié)腸癌）、腸吻合等；③腸套疊，在成人較少見，多因息肉或其他腸管病變引起。（3）腸腔內(nèi)原因：由于成團(tuán)蛔蟲、異物或糞塊等引起腸梗阻已不常見。巨大膽石通過膽囊或膽總管—十二指腸瘺管進(jìn)入腸腔可產(chǎn)生膽石性腸梗阻。2．動(dòng)力性腸梗阻（1）麻痹性：腹部大手術(shù)后、腹膜炎、腹部外傷、腹膜后出血、某些藥物、肺炎、膿胸、膿毒血癥、低鉀血癥或其他全身性代謝紊亂均可并發(fā)麻痹性腸梗阻。（2）痙攣性：腸道炎癥及神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂均可引起腸管暫時(shí)性痙攣。3．血管性腸梗阻腸系膜動(dòng)脈栓塞或血栓形成和腸系膜靜脈血栓形成為主要原因。【病理】腸梗阻的主要病理生理改變?yōu)槟c膨脹、體液和電解質(zhì)的丟失以及感染和膿毒血癥。1．腸膨脹機(jī)械性腸梗阻時(shí)，梗阻以上的腸腔因積液積氣而膨脹，梗阻以上腸段對(duì)腸梗阻的最先反應(yīng)是增強(qiáng)蠕動(dòng)，而強(qiáng)烈的蠕動(dòng)引起腸絞痛。腸腔內(nèi)積氣的70％是咽下的空氣。其余30％的積氣是腸內(nèi)產(chǎn)生的CO2、H2、CH4等氣體。2．體液和電解質(zhì)的丟失腸膨脹可引起反射性嘔吐。急性腸梗阻特別是高位小腸梗阻時(shí)，常有劇烈頻繁的嘔吐，大量水分和電解質(zhì)（包括鉀、鈉、氯、氫、重碳酸鹽離子）被排出體外。如梗阻位于十二指腸梗阻的上段，則易產(chǎn)生低鉀、低氯性堿中毒。在絞窄性腸梗阻時(shí)，血和血漿的丟失尤其嚴(yán)重。因此，多發(fā)生脫水伴少尿、氮質(zhì)血癥和酸中毒。嚴(yán)重者可發(fā)生低血壓和低血容量休克。血鉀過低可引起腸麻痹，進(jìn)而加重腸梗阻的發(fā)展。3．感染和毒血癥單純性機(jī)械性小腸梗阻時(shí)，腸內(nèi)細(xì)菌和毒素不能通過正常的腸粘膜屏障，因而其危害不大。絞窄性腸梗阻時(shí)，絞窄段腸腔內(nèi)的液體中含有大量細(xì)菌（如梭狀芽孢桿菌、鏈球菌、大腸桿菌）、血液和壞死組織；細(xì)菌的毒素，以及血液和壞死組織的分解產(chǎn)物均具有強(qiáng)烈的毒性。這種液體通過破損或穿孔的腸壁進(jìn)入腹腔后，可引起強(qiáng)烈的腹膜刺激和感染，如被腹膜吸收，則可引起膿毒血癥。嚴(yán)重的腹膜炎和毒血癥是腸梗阻最常見的死亡原因。鑒別診斷在小腸梗阻的早期則需與其他原因引起的腹痛鑒別，而確診為腸梗阻后，則需鑒別其發(fā)生的部位，機(jī)械性還是麻痹性，單純性還是絞窄性，引起腸梗阻的原因。1．小腸梗阻的早期需與急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性潰瘍病穿孔相鑒別雖其皆有腹痛、嘔吐，但不會(huì)出現(xiàn)腸梗阻的癥狀與體征。2．機(jī)械性腸梗阻與麻痹性腸梗阻的鑒別機(jī)械性腸梗阻在疾病的晚期也可發(fā)生麻痹性腸梗阻，但也有開始即出現(xiàn)麻痹性腸梗阻者，如感染中毒、休克、低血鉀等。兩者的鑒別見表13-2。3．腸梗阻發(fā)生的部位小腸梗阻還是結(jié)腸梗阻，其鑒別見表13-3。4．單純性與絞窄性腸梗阻的鑒別見表13-4。此外應(yīng)根據(jù)病史，注意尋找發(fā)病因素，如有腹部手術(shù)史，粘連可能性大；有疝史，嵌頓可能性大；休克、嚴(yán)重感染，麻痹可能性大。治療1．內(nèi)科治療（1）禁食，持續(xù)胃腸減壓。（2）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。（3）應(yīng)用抗生素，以抑制腸道細(xì)菌繁殖，常用的抗生素如滅滴靈、氧哌嗪青霉素、頭孢菌素等。（4）中藥：復(fù)方大承氣湯，適用于一般腸梗阻氣脹較重者。甘遂通結(jié)湯，適用于重型腸梗阻腸腔積液較多者。（5）石蠟油、生豆油或菜子油，200~300ml，分2次口服或由減壓管灌入。適用于病情較輕、體質(zhì)較弱、不宜急劇瀉下的患者，如蛔蟲性腸梗阻、結(jié)核性腹膜炎后，部分性腸梗阻等。（6）針刺足三里、中脘、天樞、內(nèi)關(guān)、合谷、內(nèi)庭等穴位，有止痛止嘔，調(diào)節(jié)腸道功能的作用。2．外科手術(shù)治療適用于絞窄性腸梗阻、嵌頓性外疝、先天性畸形和腫瘤引起的腸梗阻、缺血性腸梗阻，以及病程長(zhǎng)而全身狀況不良的單純性機(jī)械性腸梗阻，尤其是早期不完全性腸梗阻，例如蛔蟲、異物、或糞便阻塞以及腹腔結(jié)核、炎性粘連所致的腸梗阻。提問及參考文獻(xiàn)（辦公室）。腸梗阻的臨床表現(xiàn)及分型？臨床表現(xiàn)1．癥狀急性小腸梗阻主要的癥狀為：①腹痛：為典型的陣發(fā)性絞痛，有間歇期，腹痛發(fā)作時(shí)伴有腸鳴音亢進(jìn)或有高調(diào)的氣過水音。梗阻的部位愈靠近遠(yuǎn)端疼痛愈重，但疼痛發(fā)作的時(shí)間間隔也較久，一般為3~9min發(fā)作1次。若發(fā)生腸麻痹則腸絞痛減輕或消失。②嘔吐：嘔吐開始為胃內(nèi)容物，后則為腸內(nèi)容物。小腸上端梗阻，嘔吐頻繁而量大，為胃內(nèi)容物、十二指腸液、膽汁。下端梗阻嘔吐物量少，可呈糞便樣。③腹脹：在梗阻的后期出現(xiàn)，近端梗阻較輕，遠(yuǎn)端梗阻較重，腸麻痹時(shí)則更重。在絞窄性腸梗阻時(shí)，腹脹呈不對(duì)稱性。④排氣與排便停止：大部分腸梗阻病人有排氣、排便停止。由于腸系膜血管栓塞可排血便或稀水樣便。⑤有脫水癥狀：如口渴、尿少、心悸等。分型分期腸梗阻的病因不同，表現(xiàn)各異。預(yù)后也大相徑庭，故對(duì)腸梗阻應(yīng)作出較為明確的分類。1．按腸梗阻發(fā)病的基本原因可分為（1）機(jī)械性腸梗阻：是由于腹腔內(nèi)存在著器質(zhì)性病變或腸道內(nèi)存在著阻礙物所致。①腸腔內(nèi)的阻塞：如息肉、蛔蟲、膽結(jié)石及各類糞石等。②腸管病變：嬰兒以先天性腸道閉鎖或狹窄多見。成人多為腫瘤、結(jié)核、Crohn病、憩室及放射性腸炎等。③腸管外疾?。憾酁榧韧中g(shù)或炎癥造成的粘連，使小腸扭曲成角甚使其扭轉(zhuǎn)，或者形成粘連帶壓迫腸管使腔狹窄。各種嵌頓的腹壁疝（股疝、腹股溝斜疝、臍疝等）及腹內(nèi)疝也是梗阻的常見原因。其他腹腔內(nèi)腫物、膿腫等。（2）動(dòng)力性腸梗阻①麻痹性腸梗阻：多發(fā)生在腹部手術(shù)后，腹膜炎、腹膜后血腫、腎周圍膿腫以及感染中毒性休克、低鉀等情況下。這是由于神經(jīng)、體液等因素直接刺激腸壁肌肉，使其失去蠕動(dòng)能力而產(chǎn)生梗阻。②痙攣性腸梗阻：比較少見，且為短暫性的，梗阻是由于腸肌痙攣性收縮以致腸腔縮小而引起，偶見于腸道炎癥或神經(jīng)功能紊亂。所謂的假性腸梗阻，臨床上有腸梗阻的癥狀和體征，但無腸腔內(nèi)或腔外的機(jī)械性梗阻因素存在，表現(xiàn)為某一腸段或所有腸管的擴(kuò)張，臨床上可表現(xiàn)為急性或慢性發(fā)作。根據(jù)其病因、病理可分為繼發(fā)性和原發(fā)性。前者可發(fā)生于久病的老人、腦血管意外、心肌梗死、某些內(nèi)分泌病、電解質(zhì)紊亂、癔癥及某些藥物（如抗膽堿能藥、鴉片類及某些化療藥物）等。（3）缺血性腸梗阻：腸管無機(jī)械性阻塞而是由于腸系膜血管病變直接引起。見于腸系膜血管栓塞、腸系膜血管血栓形成、腸系膜血管血流灌注不足等。因其引起腸壁缺血，繼而引起蠕動(dòng)不能而造成腸梗阻。2．按腸壁是否發(fā)生血液供應(yīng)障礙可分為（1）單純性腸梗阻：只有腸腔內(nèi)容物通過障礙而無血液循環(huán)障礙。（2）絞窄性腸梗阻：腸腔內(nèi)容物的通過及腸壁的血液循環(huán)均發(fā)生障礙。可由腸系膜血管疾病直接引起，也可由機(jī)械性腸梗阻發(fā)展而來。閉襻性腸扭轉(zhuǎn)及腸套疊易發(fā)生梗阻腸段的血液循環(huán)障礙而成為絞窄性腸梗阻。3．按梗阻發(fā)生的部位可分為（1）小腸梗阻：又可分為高位小腸梗阻與低位小腸梗阻，前者主要指發(fā)生于十二指腸或空腸的梗阻，后者主要指遠(yuǎn)端回腸的梗阻。（2）結(jié)腸梗阻：多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸，尤以乙狀結(jié)腸或乙狀結(jié)腸與直腸交界處為多見。4．按梗阻的程度可分為完全性腸梗阻與不完全性（或部分性）腸梗阻。不完全性腸梗阻可發(fā)展為完全性腸梗阻。5．按起病