低顱壓性頭痛-鄭紹周課件

低顱壓性頭痛河南中醫(yī)學(xué)院一附院鄭紹周低顱壓性頭痛河南中醫(yī)學(xué)院一附院1一、概述1、正常成人腦脊液側(cè)臥位時(shí)為0.59千帕～1.77千帕，若腦脊液壓力低于0.59千帕者，即為低顱內(nèi)壓綜合征。2、顱內(nèi)低壓突出癥狀是頭痛，頭痛多位于額部和枕部，有時(shí)波及全頭，或向項(xiàng)、肩、背及下肢放射，性質(zhì)為鈍痛或搏動(dòng)性痛。一、概述1、正常成人腦脊液側(cè)臥位時(shí)為0.59千帕～1.77千2二、病因1、分型：可分為原發(fā)性低顱壓頭痛和繼發(fā)性低顱壓頭痛（1）原發(fā)性低顱壓頭痛主要是因?yàn)樾丶箙^(qū)腦膜穿洞，腦脊液漏出。病因和發(fā)病機(jī)制不甚明確,有人認(rèn)為與病毒感染有關(guān),過(guò)度緊張、疲勞可能是其誘因。二、病因1、分型：可分為原發(fā)性低顱壓頭痛和繼發(fā)性低顱壓頭痛3（2）繼發(fā)性低顱壓頭痛可由多種原因引起，如腰椎穿刺、頭頸部外傷及手術(shù)、腦室分流術(shù)等使腦脊液漏出增多；脫水、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、嚴(yán)重全身感染、腦膜腦炎、低血壓等使腦脊液產(chǎn)生減少。（2）繼發(fā)性低顱壓頭痛42、常見(jiàn)病因：（1）腦脊液容量減少A:腦脊液丟失緣于各種原因引起的腦脊液漏出，這是引起顱內(nèi)低壓癥的最常見(jiàn)原因。B:腦脊液分泌減少由于產(chǎn)生腦脊液的超濾和主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程發(fā)生障礙所致。發(fā)生機(jī)理并不十分清楚，其原因也比較復(fù)雜。多數(shù)認(rèn)為與局部脈絡(luò)叢血管反射痙攣、脈絡(luò)叢的結(jié)構(gòu)改變、控制腦脊液產(chǎn)生的丘腦下部中樞紊亂和腦血流量的減少有關(guān)。2、常見(jiàn)病因：5（2）腦血流量的減少當(dāng)血液中二氧化碳的分壓降低時(shí)，腦血管發(fā)生收縮引起腦血管床的容積減少時(shí)，可發(fā)生腦血容量的減少。過(guò)度吸氧，可使氧分壓下降，腦血管床體積減小，顱內(nèi)壓顯著降低。由于供血不足，此類患者常并發(fā)精神遲鈍。。（2）腦血流量的減少6（3）腦組織的體積減少大塊腦組織或腦腫瘤的切除多因顱內(nèi)高壓而施行，臨床更多見(jiàn)于顱內(nèi)高壓。腦萎縮是一慢性過(guò)程，也極少發(fā)生顱內(nèi)低壓癥。重度的高滲性脫水、血液濃縮時(shí)血液滲透壓增高和惡病質(zhì)狀態(tài)，可發(fā)生腦體積的縮減。有人提出這種改變可引起顱內(nèi)低壓癥。臨床上多出現(xiàn)精神和意識(shí)障礙。（3）腦組織的體積減少7三、發(fā)病機(jī)制：由于顱內(nèi)壓力降低后，腦脊液的“液墊”作用減弱，腦組織下沉移位，使顱底的痛覺(jué)敏感結(jié)構(gòu)和硬腦膜、動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)等受牽拉所致。低顱壓性頭痛可伴有眩暈、惡心、嘔吐、視物模糊，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙或精神障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)頸部有不同程度的抵抗。三、發(fā)病機(jī)制：由于顱內(nèi)壓力降低后，腦脊液的“液墊”作用減弱，8四、臨床表現(xiàn)：1、可見(jiàn)于各種年齡，原發(fā)性以體弱的女性多見(jiàn)，繼發(fā)性的兩性患病率無(wú)明顯差別。2、頭痛以枕、額部多見(jiàn)，呈緩慢加重的輕-中度鈍痛或搏動(dòng)樣疼痛。頭痛與體位變化有明顯關(guān)系，立位時(shí)加重，臥位時(shí)減輕或消失，頭痛變化多在體位變化后15分鐘內(nèi)出現(xiàn)。常伴隨惡心、嘔吐、眩暈、耳鳴、頸部僵硬和視物模糊等癥狀。四、臨床表現(xiàn)：1、可見(jiàn)于各種年齡，原發(fā)性以體弱的女性多見(jiàn)，繼93、神經(jīng)系統(tǒng)常無(wú)陽(yáng)性體征。直立時(shí)心率減慢，可有輕微頸部抵抗，可有視野缺失及外展神經(jīng)麻痹征象，這和視神經(jīng)和外展神經(jīng)被牽拉、壓迫有關(guān)。聽(tīng)覺(jué)癥狀以對(duì)高音頻傳導(dǎo)障礙為主，可能是顱低壓導(dǎo)致內(nèi)迷路壓力下降所致。3、神經(jīng)系統(tǒng)常無(wú)陽(yáng)性體征。直立時(shí)心率減慢，可有輕微頸部抵抗10五、實(shí)驗(yàn)室檢查：頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描、核磁共振或同位素腦池掃描對(duì)明確病因，顯示低顱壓征象或腦脊液滲漏有益。神經(jīng)影像學(xué)檢查：以Gd-DTPA作增強(qiáng)掃描的MRI圖像可見(jiàn)全腦硬腦膜彌漫性強(qiáng)化，部分病例還可有腦膜增厚。正常導(dǎo)水管應(yīng)在切跡線之下-0.2±0.8mm水平，如其超過(guò)1.8mm，則有診斷意義。其次小腦扁桃體相對(duì)枕骨大孔的位置，正常時(shí)為-0.1±2.1mm，如超過(guò)4.3mm，則認(rèn)為異常。建議神經(jīng)影像學(xué)檢查在腰穿前進(jìn)行，以防隱匿腦疝存在。五、實(shí)驗(yàn)室檢查：頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描、核磁共振或同位素腦池11脊髓MRI也表現(xiàn)為歐乃影釓雙胺(Gd-DTPA)強(qiáng)化后脊髓硬膜信號(hào)增強(qiáng)，硬脊膜下積液和(或)硬脊膜外積液。若有局部硬脊膜外積液，很可能提示這個(gè)部位的硬脊膜有CSF漏。頭顱CT可示腦室系統(tǒng)、腦池及腦溝變窄、縮小，以側(cè)腦室、鞍上池的變化尤為明顯。部分患者還可見(jiàn)硬膜下積液。積液多為雙側(cè)性，較薄，大多4～6mm，很少超過(guò)1cm。低顱壓性頭痛——鄭紹周課件12CT脊髓造影可更清楚地顯示CSF漏。對(duì)脊髓CSF漏更精確的定位，找出引起CSF漏潛在的解剖上的缺陷。脊髓CSF漏最多見(jiàn)于頸髓、頸膨大或胸髓等節(jié)段。放射性核素腦池造影是目前檢查CSF流動(dòng)異常最敏感的方法。可發(fā)現(xiàn)核素慢慢沿脊髓縱軸加深，早期即在膀胱積聚，而在腦凸面出現(xiàn)少。部分患者可見(jiàn)同位素在局部椎間隙積聚，提示局部有CSF漏，但陽(yáng)性率不及CT脊髓造影高。CT脊髓造影可更清楚地顯示CSF漏。對(duì)脊髓CSF漏更精確的定13必要時(shí)可做腰椎穿刺檢查，腦脊液壓力降低（＜60毫米水柱)，部分病例壓力更低或測(cè)不出，放不出腦脊液，呈“干性穿刺”。少數(shù)病例腦脊液白細(xì)胞輕度增加，蛋白質(zhì)、糖、氯化物水平正常。個(gè)別病例腦脊液初壓降低不明顯，但放出少量腦脊液后壓力明顯下降。低顱壓性頭痛——鄭紹周課件14六、診斷、鑒別診斷：1、診斷：

（1）病前可有腰椎穿刺史、外傷手術(shù)史。（2）特征性體位性頭痛。（3）神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征，頸項(xiàng)不同程度抵抗。（4）側(cè)臥位腰穿腦脊液壓力＜O.68kPa(70mmH2O)。（5）頭顱CT示腦室、腦池、腦溝變小，頭顱MRI增強(qiáng)示廣泛彌漫性腦膜增厚。

六、診斷、鑒別診斷：1、診斷：15尚須區(qū)分出原發(fā)性低顱壓綜合征和繼發(fā)性顱內(nèi)壓低。腰穿不一定過(guò)分強(qiáng)調(diào)，因?yàn)檠┍旧砭涂梢孕纬尚碌腃SF漏。如不能測(cè)得壓力，則輕輕抽取CSF少量準(zhǔn)確化驗(yàn)是必要的。根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特別是具有體位性頭痛的特點(diǎn)者，可提示為低顱壓性頭痛。腦外傷高顱壓治療后，若高顱壓癥狀有所好轉(zhuǎn)繼而又加重者，應(yīng)考慮腦外傷后低顱壓綜合征的可能。低顱壓性頭痛——鄭紹周課件162、鑒別診斷原發(fā)性低顱壓性頭痛誤診不少,易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血、血管性頭痛、頸椎病、神經(jīng)癥等,在臨床工作中特別需注意與顱內(nèi)高壓征鑒別。首先認(rèn)真詢問(wèn)病史,應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)與體位的關(guān)系,仔細(xì)查體,抓住體位性頭痛這一特征,及時(shí)行影像學(xué)、腰穿腦脊液壓力檢查,了解腦脊液常規(guī)及生化的相應(yīng)改變和影像特點(diǎn),或可避免或減少誤診。2、鑒別診斷原發(fā)性低顱壓性頭痛誤診不少,易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔17顱內(nèi)壓低須與以下疾病鑒別。（1）蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛與體位關(guān)系不明顯，且常伴有動(dòng)眼神經(jīng)或其他顱神經(jīng)的麻痹和意識(shí)障礙。常有明顯的頸抵抗，與頭痛的程度相對(duì)一致。腦脊液多為均勻血性，壓力多增高。但應(yīng)注意操作正確。頭顱CT提示腦溝、腦池有高密度影。顱內(nèi)壓低須與以下疾病鑒別。（1）蛛網(wǎng)膜下腔出血18（2）顱內(nèi)高壓癥

顱內(nèi)高壓性頭痛可在站立活動(dòng)后減輕，而非加重。常有視乳頭水腫，顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)或腰穿壓力高于正常。影像檢查常有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，如指壓紋，蝶鞍吸收或腦室擴(kuò)大、移位等。腰穿具有鑒別診斷價(jià)值。多有原發(fā)疾病的表現(xiàn)，如腫瘤、腦寄生蟲(chóng)、炎癥等。（2）顱內(nèi)高壓癥顱內(nèi)高壓性頭痛可在站立活動(dòng)后減輕，而非加重19（3）癲癇小發(fā)作

多發(fā)生在兒童和少年期。突然發(fā)作，突然停止，一般無(wú)先兆，無(wú)誘因。發(fā)作時(shí)間極短，僅持續(xù)數(shù)秒或十余秒，一般不超過(guò)30s。發(fā)作頻繁，甚至1d多次發(fā)作。各種體位下均可發(fā)作。腦電圖呈特征發(fā)作性、3Hz、極高波幅、雙側(cè)同步的棘-慢綜合波或慢-棘綜合波?？拱d癇藥物治療可能有效。（3）癲癇小發(fā)作多發(fā)生在兒童和少年期。20（4）前庭疾病

患者多表現(xiàn)為眩暈、視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴等，無(wú)體位相關(guān)性頭痛。有共濟(jì)失調(diào)、聽(tīng)力減退等體征。(3)腰穿壓力正常。(4)腦干誘發(fā)電位等異常（4）前庭疾病患者多表現(xiàn)為眩暈、視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴等，無(wú)體位21本病尚應(yīng)與由腦和脊髓腫瘤、腦室梗阻綜合征、寄生蟲(chóng)感染、腦靜脈血栓形成、亞急性硬膜下血腫、第三腦室膠樣囊腫、顱頸交界處病變、頸椎病等鑒別，因這些疾病亦可出現(xiàn)體位性頭痛。低顱壓性頭痛——鄭紹周課件22七、治療：1、病因治療：有明確病因者應(yīng)針對(duì)病因治療，如控制感染、糾正脫水和糖尿病酮癥酸中毒等。2、對(duì)癥治療：體位治療，去枕平臥，足高位，3、水療法：多飲水，靜脈補(bǔ)液（2000~3000毫升/天）、鎮(zhèn)靜等。七、治療：1、病因治療：有明確病因者應(yīng)針對(duì)病因治療，如控制感234、促進(jìn)腦脊液生成：蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入生理鹽水及地塞米松等5、腦血管擴(kuò)張劑：如尼莫地平、CO2吸入療法降低血管阻力，增加CSF分泌6、咖啡因治療：咖啡因有阻斷腺苷受體的作用，使顱內(nèi)血管收縮，增加腦脊液的壓力，從而緩解低顱壓引起的頭痛，可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。4、促進(jìn)腦脊液生成：蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入生理鹽水及地塞米松等247、硬膜外注射血液，籍以封閉漏腦脊液的洞口。8、手術(shù)縫補(bǔ)洞口。

7、硬膜外注射血液，籍以封閉漏腦脊液的洞口。25八、中醫(yī)治療：在中醫(yī)學(xué)里面，頭痛由外感、內(nèi)傷之分。外感頭痛是由外邪上犯所致，一般病程短，起病快，故以實(shí)證為主；內(nèi)傷頭痛，起因較多，常由肝、脾、腎三臟功能失調(diào)導(dǎo)致，一般病程較長(zhǎng)，而且反復(fù)發(fā)作，既有痰、火、瘀等實(shí)邪的存在，又有陰血不足或陽(yáng)氣虛弱的表現(xiàn)，故以虛實(shí)夾雜為多見(jiàn)。而低顱壓性頭痛中醫(yī)辨證多屬氣血虛弱，或兼有瘀、痰等表現(xiàn)，大致可分為以下幾種類型：八、中醫(yī)治療：在中醫(yī)學(xué)里面，頭痛由外感、內(nèi)傷之分。外感頭痛是26

1、脾氣不足：精神疲憊，肢體倦怠，少氣懶言，面色萎黃，腹脹納少，大便溏薄，清竅不利，綿綿作痛，勞則加重，舌淡苔白，脈虛無(wú)力。治宜健脾益氣，方用補(bǔ)中益氣湯加減：黃芪、人參、升麻、白術(shù)、柴胡、當(dāng)歸、陳皮、甘草等。1、脾氣不足：精神疲憊，肢體倦怠，少氣懶言，面色萎黃，腹27

2、腎氣虧虛：神疲乏力，精神不振，形寒肢冷，腰膝酸軟，耳聾耳鳴，二便失司，性欲低下，舌淡脈弱。治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，填精養(yǎng)血，方用右歸丸加減：熟地、山藥、山茱萸、枸杞子、鹿角膠、菟絲子、杜仲、當(dāng)歸、肉桂、制附子等。2、腎氣虧虛：神疲乏力，精神不振，形寒肢冷，腰膝酸軟，耳聾28

3、陰血虧虛：頭痛眼花，痛勢(shì)隱隱，時(shí)作昏暈，午后或遇勞則甚，神疲乏力，心悸怔忡，食欲不振，面色無(wú)華，舌淡苔薄白。治宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，方用圣愈湯加減：黃芪，人參、當(dāng)歸、熟地、白芍、川芎等。

3、陰血虧虛：頭痛眼花，痛勢(shì)隱隱，時(shí)作昏暈，午后或遇勞則29

4、瘀血頭痛：頭痛屢作，經(jīng)久不愈，痛有定處，固定不移，痛如針刺，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)而澀。治宜活血化瘀、舒絡(luò)通竅，方用通竅活血湯加減：赤芍、川芎、桃仁、紅花、麝香等。4、瘀血頭痛：頭痛屢作，經(jīng)久不愈，痛有定處，固定不移，痛如30

5、痰濁頭痛：頭痛而重，如物裹首，時(shí)有目眩，胸脘痞悶，惡心納呆，嘔吐痰涎，舌體胖、質(zhì)淡、苔白膩或滑，脈弦滑。治宜祛濕化痰，方用溫膽湯加減：半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、茯苓、甘草等。5、痰濁頭痛：頭痛而重，如物裹首，時(shí)有目眩，胸脘痞悶，31

其病機(jī)繁雜多變，可相互轉(zhuǎn)化，故不可拘于型式，臨床一定要辯證施治，隨證調(diào)方。其病機(jī)繁雜多變，可相互轉(zhuǎn)化，故不可拘于型式，臨床一定要辯32

謝謝!

謝謝!33低顱壓性頭痛河南中醫(yī)學(xué)院一附院鄭紹周低顱壓性頭痛河南中醫(yī)學(xué)院一附院34一、概述1、正常成人腦脊液側(cè)臥位時(shí)為0.59千帕～1.77千帕，若腦脊液壓力低于0.59千帕者，即為低顱內(nèi)壓綜合征。2、顱內(nèi)低壓突出癥狀是頭痛，頭痛多位于額部和枕部，有時(shí)波及全頭，或向項(xiàng)、肩、背及下肢放射，性質(zhì)為鈍痛或搏動(dòng)性痛。一、概述1、正常成人腦脊液側(cè)臥位時(shí)為0.59千帕～1.77千35二、病因1、分型：可分為原發(fā)性低顱壓頭痛和繼發(fā)性低顱壓頭痛（1）原發(fā)性低顱壓頭痛主要是因?yàn)樾丶箙^(qū)腦膜穿洞，腦脊液漏出。病因和發(fā)病機(jī)制不甚明確,有人認(rèn)為與病毒感染有關(guān),過(guò)度緊張、疲勞可能是其誘因。二、病因1、分型：可分為原發(fā)性低顱壓頭痛和繼發(fā)性低顱壓頭痛36（2）繼發(fā)性低顱壓頭痛可由多種原因引起，如腰椎穿刺、頭頸部外傷及手術(shù)、腦室分流術(shù)等使腦脊液漏出增多；脫水、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、嚴(yán)重全身感染、腦膜腦炎、低血壓等使腦脊液產(chǎn)生減少。（2）繼發(fā)性低顱壓頭痛372、常見(jiàn)病因：（1）腦脊液容量減少A:腦脊液丟失緣于各種原因引起的腦脊液漏出，這是引起顱內(nèi)低壓癥的最常見(jiàn)原因。B:腦脊液分泌減少由于產(chǎn)生腦脊液的超濾和主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程發(fā)生障礙所致。發(fā)生機(jī)理并不十分清楚，其原因也比較復(fù)雜。多數(shù)認(rèn)為與局部脈絡(luò)叢血管反射痙攣、脈絡(luò)叢的結(jié)構(gòu)改變、控制腦脊液產(chǎn)生的丘腦下部中樞紊亂和腦血流量的減少有關(guān)。2、常見(jiàn)病因：38（2）腦血流量的減少當(dāng)血液中二氧化碳的分壓降低時(shí)，腦血管發(fā)生收縮引起腦血管床的容積減少時(shí)，可發(fā)生腦血容量的減少。過(guò)度吸氧，可使氧分壓下降，腦血管床體積減小，顱內(nèi)壓顯著降低。由于供血不足，此類患者常并發(fā)精神遲鈍。。（2）腦血流量的減少39（3）腦組織的體積減少大塊腦組織或腦腫瘤的切除多因顱內(nèi)高壓而施行，臨床更多見(jiàn)于顱內(nèi)高壓。腦萎縮是一慢性過(guò)程，也極少發(fā)生顱內(nèi)低壓癥。重度的高滲性脫水、血液濃縮時(shí)血液滲透壓增高和惡病質(zhì)狀態(tài)，可發(fā)生腦體積的縮減。有人提出這種改變可引起顱內(nèi)低壓癥。臨床上多出現(xiàn)精神和意識(shí)障礙。（3）腦組織的體積減少40三、發(fā)病機(jī)制：由于顱內(nèi)壓力降低后，腦脊液的“液墊”作用減弱，腦組織下沉移位，使顱底的痛覺(jué)敏感結(jié)構(gòu)和硬腦膜、動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)等受牽拉所致。低顱壓性頭痛可伴有眩暈、惡心、嘔吐、視物模糊，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙或精神障礙。檢查可發(fā)現(xiàn)頸部有不同程度的抵抗。三、發(fā)病機(jī)制：由于顱內(nèi)壓力降低后，腦脊液的“液墊”作用減弱，41四、臨床表現(xiàn)：1、可見(jiàn)于各種年齡，原發(fā)性以體弱的女性多見(jiàn)，繼發(fā)性的兩性患病率無(wú)明顯差別。2、頭痛以枕、額部多見(jiàn)，呈緩慢加重的輕-中度鈍痛或搏動(dòng)樣疼痛。頭痛與體位變化有明顯關(guān)系，立位時(shí)加重，臥位時(shí)減輕或消失，頭痛變化多在體位變化后15分鐘內(nèi)出現(xiàn)。常伴隨惡心、嘔吐、眩暈、耳鳴、頸部僵硬和視物模糊等癥狀。四、臨床表現(xiàn)：1、可見(jiàn)于各種年齡，原發(fā)性以體弱的女性多見(jiàn)，繼423、神經(jīng)系統(tǒng)常無(wú)陽(yáng)性體征。直立時(shí)心率減慢，可有輕微頸部抵抗，可有視野缺失及外展神經(jīng)麻痹征象，這和視神經(jīng)和外展神經(jīng)被牽拉、壓迫有關(guān)。聽(tīng)覺(jué)癥狀以對(duì)高音頻傳導(dǎo)障礙為主，可能是顱低壓導(dǎo)致內(nèi)迷路壓力下降所致。3、神經(jīng)系統(tǒng)常無(wú)陽(yáng)性體征。直立時(shí)心率減慢，可有輕微頸部抵抗43五、實(shí)驗(yàn)室檢查：頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描、核磁共振或同位素腦池掃描對(duì)明確病因，顯示低顱壓征象或腦脊液滲漏有益。神經(jīng)影像學(xué)檢查：以Gd-DTPA作增強(qiáng)掃描的MRI圖像可見(jiàn)全腦硬腦膜彌漫性強(qiáng)化，部分病例還可有腦膜增厚。正常導(dǎo)水管應(yīng)在切跡線之下-0.2±0.8mm水平，如其超過(guò)1.8mm，則有診斷意義。其次小腦扁桃體相對(duì)枕骨大孔的位置，正常時(shí)為-0.1±2.1mm，如超過(guò)4.3mm，則認(rèn)為異常。建議神經(jīng)影像學(xué)檢查在腰穿前進(jìn)行，以防隱匿腦疝存在。五、實(shí)驗(yàn)室檢查：頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描、核磁共振或同位素腦池44脊髓MRI也表現(xiàn)為歐乃影釓雙胺(Gd-DTPA)強(qiáng)化后脊髓硬膜信號(hào)增強(qiáng)，硬脊膜下積液和(或)硬脊膜外積液。若有局部硬脊膜外積液，很可能提示這個(gè)部位的硬脊膜有CSF漏。頭顱CT可示腦室系統(tǒng)、腦池及腦溝變窄、縮小，以側(cè)腦室、鞍上池的變化尤為明顯。部分患者還可見(jiàn)硬膜下積液。積液多為雙側(cè)性，較薄，大多4～6mm，很少超過(guò)1cm。低顱壓性頭痛——鄭紹周課件45CT脊髓造影可更清楚地顯示CSF漏。對(duì)脊髓CSF漏更精確的定位，找出引起CSF漏潛在的解剖上的缺陷。脊髓CSF漏最多見(jiàn)于頸髓、頸膨大或胸髓等節(jié)段。放射性核素腦池造影是目前檢查CSF流動(dòng)異常最敏感的方法?？砂l(fā)現(xiàn)核素慢慢沿脊髓縱軸加深，早期即在膀胱積聚，而在腦凸面出現(xiàn)少。部分患者可見(jiàn)同位素在局部椎間隙積聚，提示局部有CSF漏，但陽(yáng)性率不及CT脊髓造影高。CT脊髓造影可更清楚地顯示CSF漏。對(duì)脊髓CSF漏更精確的定46必要時(shí)可做腰椎穿刺檢查，腦脊液壓力降低（＜60毫米水柱)，部分病例壓力更低或測(cè)不出，放不出腦脊液，呈“干性穿刺”。少數(shù)病例腦脊液白細(xì)胞輕度增加，蛋白質(zhì)、糖、氯化物水平正常。個(gè)別病例腦脊液初壓降低不明顯，但放出少量腦脊液后壓力明顯下降。低顱壓性頭痛——鄭紹周課件47六、診斷、鑒別診斷：1、診斷：

（1）病前可有腰椎穿刺史、外傷手術(shù)史。（2）特征性體位性頭痛。（3）神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征，頸項(xiàng)不同程度抵抗。（4）側(cè)臥位腰穿腦脊液壓力＜O.68kPa(70mmH2O)。（5）頭顱CT示腦室、腦池、腦溝變小，頭顱MRI增強(qiáng)示廣泛彌漫性腦膜增厚。

六、診斷、鑒別診斷：1、診斷：48尚須區(qū)分出原發(fā)性低顱壓綜合征和繼發(fā)性顱內(nèi)壓低。腰穿不一定過(guò)分強(qiáng)調(diào)，因?yàn)檠┍旧砭涂梢孕纬尚碌腃SF漏。如不能測(cè)得壓力，則輕輕抽取CSF少量準(zhǔn)確化驗(yàn)是必要的。根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特別是具有體位性頭痛的特點(diǎn)者，可提示為低顱壓性頭痛。腦外傷高顱壓治療后，若高顱壓癥狀有所好轉(zhuǎn)繼而又加重者，應(yīng)考慮腦外傷后低顱壓綜合征的可能。低顱壓性頭痛——鄭紹周課件492、鑒別診斷原發(fā)性低顱壓性頭痛誤診不少,易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血、血管性頭痛、頸椎病、神經(jīng)癥等,在臨床工作中特別需注意與顱內(nèi)高壓征鑒別。首先認(rèn)真詢問(wèn)病史,應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)與體位的關(guān)系,仔細(xì)查體,抓住體位性頭痛這一特征,及時(shí)行影像學(xué)、腰穿腦脊液壓力檢查,了解腦脊液常規(guī)及生化的相應(yīng)改變和影像特點(diǎn),或可避免或減少誤診。2、鑒別診斷原發(fā)性低顱壓性頭痛誤診不少,易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔50顱內(nèi)壓低須與以下疾病鑒別。（1）蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛與體位關(guān)系不明顯，且常伴有動(dòng)眼神經(jīng)或其他顱神經(jīng)的麻痹和意識(shí)障礙。常有明顯的頸抵抗，與頭痛的程度相對(duì)一致。腦脊液多為均勻血性，壓力多增高。但應(yīng)注意操作正確。頭顱CT提示腦溝、腦池有高密度影。顱內(nèi)壓低須與以下疾病鑒別。（1）蛛網(wǎng)膜下腔出血51（2）顱內(nèi)高壓癥

顱內(nèi)高壓性頭痛可在站立活動(dòng)后減輕，而非加重。常有視乳頭水腫，顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)或腰穿壓力高于正常。影像檢查常有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，如指壓紋，蝶鞍吸收或腦室擴(kuò)大、移位等。腰穿具有鑒別診斷價(jià)值。多有原發(fā)疾病的表現(xiàn)，如腫瘤、腦寄生蟲(chóng)、炎癥等。（2）顱內(nèi)高壓癥顱內(nèi)高壓性頭痛可在站立活動(dòng)后減輕，而非加重52（3）癲癇小發(fā)作

多發(fā)生在兒童和少年期。突然發(fā)作，突然停止，一般無(wú)先兆，無(wú)誘因。發(fā)作時(shí)間極短，僅持續(xù)數(shù)秒或十余秒，一般不超過(guò)30s。發(fā)作頻繁，甚至1d多次發(fā)作。各種體位下均可發(fā)作。腦電圖呈特征發(fā)作性、3Hz、極高波幅、雙側(cè)同步的棘-慢綜合波或慢-棘綜合波?？拱d癇藥物治療可能有效。（3）癲癇小發(fā)作多發(fā)生在兒童和少年期。53（4）前庭疾病

患者多表現(xiàn)為眩暈、視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴等，無(wú)體位相關(guān)性頭痛。有共濟(jì)失調(diào)、聽(tīng)力減退等體征。(3)腰穿壓力正常。(4)腦干誘發(fā)電位等異常（4）前庭疾病患者多表現(xiàn)為眩暈、視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴等，無(wú)體位54本病尚應(yīng)與由腦和脊髓腫瘤、腦室梗阻綜合征、寄生蟲(chóng)感染、腦靜脈血栓形成、亞急性硬膜下血腫、第三腦室膠樣囊腫、顱頸交界處病變、頸椎病等鑒別，因這些疾病亦可出現(xiàn)體位性頭痛。低顱壓性頭痛——鄭紹周課件55七、治療：1、病因治療：有明確病因者應(yīng)針對(duì)病因治療，如控制感染、糾正脫水和糖尿病酮癥酸中毒等。2、對(duì)癥治療：體位治療，去枕平臥，足高位，3、水療法：多飲水，靜脈補(bǔ)液（2000~3000毫升/天）、鎮(zhèn)靜等。七、治療：1、病因治療：有明確病因者應(yīng)針對(duì)病因治療，如控制感564、促進(jìn)腦脊液生成：蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入生理鹽水及地塞米松等5、腦血管擴(kuò)張劑：如尼莫地平、CO2吸入療法降低血管阻力，增加CSF分泌6、咖啡因治療：咖啡因有阻斷腺苷受體的作用，使顱內(nèi)血管收縮，增加腦脊液的壓力，從而緩解低顱壓引起的頭痛，可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。4、促進(jìn)腦脊液生成：蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入生理鹽水及地塞米松等577、硬膜外注射血液，籍以封閉漏腦脊液的洞口。8、手術(shù)縫補(bǔ)洞口。

7、硬膜外注射血液，籍以封閉漏腦脊液的洞口。58八、中醫(yī)治療：在中醫(yī)學(xué)里面，頭痛由外感、內(nèi)傷之分。外感