常見危重癥的機械通氣策略

常見危重癥的機械通氣策略

常見的幾種危重癥一、ARDS二、慢性阻塞性肺疾病急性加重期三、危重型支氣管哮喘四、心源性肺水腫五、神經肌肉疾病六、單肺患者存在疑惑的幾個方面1.ARDS患者PEEP相關設置2.AECOPD患者病理生理機制？此類患者經常存在人機嚴重不協(xié)調的情況（無效觸發(fā)、雙重觸發(fā)），原因？3.重癥哮喘患者病理生理機制，如何設置呼吸機參數(shù)、ePEEP？爭議原因？4.心源性肺水腫中呼吸機作用機制一、ARDS1.病理改變：肺泡-毛細血管膜通透性增強，肺間質和肺泡水腫，肺泡和小氣道陷閉。2.病理生理改變：肺內靜-動脈分流（陷閉區(qū)的間歇性分流，實變區(qū)的持續(xù)性分流），通氣血流比例失調，彌散功能減退3.典型患者肺泡，正常（30%）、陷閉（20%-30%）和實變（40-50%）三部分PEEP1.低PEEP2.高PEEP3.肺復張肺復張阻塞性通氣功能障礙典型疾病1.COPD2.哮喘氣道等壓點以等壓壓點為為界，，將起起到分分為2部分，，等壓壓點→→肺泡泡端，，為上上游氣氣道；；反之之為下下游氣氣道70-80%VC水平時時，等等壓點點大約約位于于肺葉葉支氣氣管，，直到到40%VC階段，，等壓壓點隨隨之逐逐漸往往外周周緩慢慢移動動呼氣流流速PalvPEEPFlow=P/Raw=(Palv––PEEP)/RawFlowPEEP與呼氣氣流速速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6CompliancePEEP與呼氣氣流速速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6CompliancePFlowPEEP與呼氣氣流速速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6半徑PEEPPEEP與呼氣氣流速速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6PEEP半徑流速?P流速PEEP與呼氣氣流速速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6半徑PEEP與呼氣氣流速速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6半徑FlowPEEP與呼氣氣流速速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6半徑PEEPPEEP與呼氣氣流速速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6PEEP半徑流速P流速二、AECOPD“UndetectedEffort”DueToAuto-PEEP22圖：PSV期間，，在呼呼吸機機依賴賴患者者可見見無效效的吸吸氣努努力。。記錄錄流速速，容容量，，和Pao，可見見波型型變化化,箭頭指指是無無效吸吸氣努努力。。2324原因：：VT不足足、、呼呼吸吸切切換換過過高高25COPD病理理生生理理基基礎礎氣流流受受限限為為特特征征氣流流受受限限不不可可逆逆進行行性性發(fā)發(fā)展展與肺肺部部對對有有害害氣氣體體或或有有害害顆顆粒粒的的異異常常炎炎癥癥反反應應有有關關1.慢性性炎炎性性反反應應累累及及全全肺肺，，在在中中央央氣氣道道（（內內徑徑＞＞2-4mm）主主要要改改變變?yōu)闉楸瓲顮罴毤毎秃枉[鱗狀狀細細胞胞化化生生、、粘粘液液腺腺分分泌泌增增加加、、纖纖毛毛功功能能障障礙礙，，臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)為為咳咳嗽嗽、、咳咳痰痰；；外外周周氣氣道道（（內內徑徑＜＜2mm）的的主主要要改改變變?yōu)闉楣芮磺华M狹窄窄，，氣氣道道阻阻力力增增大大，延延緩緩肺肺內內氣氣體體的的排排出出,造成成了了患患者者呼呼氣氣不不暢暢、、功功能能殘殘氣氣量量增增加加。。2.其次次，，肺肺實實質質組組織織（（呼呼吸吸性性細細支支氣氣管管、、肺肺泡泡、、肺肺毛毛細細血血管管））廣泛泛破破壞壞導致致肺彈彈性性回回縮縮力力下下降降，使使呼呼出出氣氣流流的的驅驅動動壓壓降降低低，，造造成成呼呼氣氣氣氣流流緩緩慢慢。。另另外外，，會會出出現(xiàn)現(xiàn)小小氣氣道道的的動動態(tài)態(tài)陷陷閉閉。。這兩個個因素素使COPD患者呼呼出氣氣流受受限，，在呼呼氣時時間內內肺內內氣體體呼出出不完完全，，形成成動態(tài)肺肺過度度充氣氣（dynamicpulmonaryhyperinflation,DPH）。由于于DPH的存在在，肺肺動態(tài)態(tài)順應應性降降低，，其壓壓力-容積曲曲線趨趨于平平坦，，在吸吸入相相同容容量氣氣體時時需要要更大大的壓壓力驅驅動，，從而而使吸吸氣負負荷增增大。。3.DPH時呼氣氣末肺肺泡內內殘留留的氣氣體過過多，，呼氣氣末肺肺泡內內呈正正壓，，稱為為內源性性呼氣氣末正正壓（（intrinsicpositiveend-expiratorypressure,PEEPi）。4.由于PEEPi存在，，患者者必須須首先先產生生足夠夠的吸吸氣壓壓力以以克服服PEEPi才可能能使肺肺內壓壓低于于大氣氣壓而而產生生吸氣氣氣流流，這這也增增大了了吸氣氣負荷荷。肺肺容積積增大大造成成胸廓廓過度度擴張張，并并壓迫迫膈肌肌使其其處于于低平平位，，造成成曲率率半徑徑增大大，從從而使使膈肌肌收縮縮效率率降低低，輔輔助呼呼吸肌肌也參參與呼呼吸。。但輔輔助呼呼吸肌肌的收收縮能能力差差，效效率低低，容容易發(fā)發(fā)生疲疲勞，，而且且增加加了氧氧耗量量。COPD患者的的病理理生理理改變變內源性性PEEP過高肺泡過過度膨膨脹胸腔內內壓過過高回回心血血量減減少少休休克克DPH和PEEPi的影響響因素素1.患者氣氣道阻阻力的的增加加2.肺部彈彈性回回縮力力的下下降3.呼氣時時間縮縮短4.分鐘通通氣量量增加加5.氣道動動態(tài)塌塌陷COPD機械通通氣策策略降低內內源性性PEEP的方法法外源性性PEEP延長呼呼氣時時間、、降低低分鐘鐘通氣氣量增加吸氣流流速縮短吸吸氣末末暫停停降低呼吸頻頻率調節(jié)吸吸呼比比根據(jù)臨臨床癥癥狀、、體征征、呼呼吸循循環(huán)監(jiān)監(jiān)測情情況監(jiān)監(jiān)測PEEPi呼吸機機監(jiān)測測示呼呼氣末末有持持續(xù)的的氣流流患者出出現(xiàn)吸吸氣負負荷增增大現(xiàn)現(xiàn)象（（例如如：三三凹征征）及及人機機不協(xié)協(xié)調難以用用循環(huán)環(huán)系統(tǒng)統(tǒng)疾病病解釋釋的低低血壓壓容量控控制通通氣時時峰壓壓和平平臺壓壓升高高儀器檢檢測方方法：：呼氣氣末氣氣道阻阻斷法法、食食道氣氣囊測測壓法法給予合合適水水平的的外源源性PEEP(PEEPe)，降低低吸氣氣觸發(fā)發(fā)功耗耗，改改善人人機的的協(xié)調調性。。PEEP的調節(jié)節(jié)：控制通通氣時時：設定在在PEEPi的70%～80%PEEPi：8～12cmH2OPEEP：6～8cmH2O并根據(jù)據(jù)平臺臺壓的的變化化進行行反饋饋調節(jié)節(jié)（平臺臺壓升升高可可能預預示PEEP調的高高了））PEEP的調節(jié)節(jié)：輔助通通氣時時：PEEPi的70%～80%PEEPi：6～9cmH2OPEEP：4～6cmH2O根據(jù)自自主呼呼吸與與呼吸吸機的的同步步情況況調節(jié)節(jié)（觸發(fā)發(fā)的情情況））通氣模模式選選擇目前常常用的的主要要有SIMV+PSVPSVASV延長呼呼氣時時間、、降低低分鐘鐘通氣氣量增加吸吸氣流流速縮縮短短吸氣氣末暫暫停降低呼呼吸頻頻率調調節(jié)節(jié)吸呼呼比其他通通氣參參數(shù)調調節(jié)調節(jié)吸吸入O2濃度使使PaO2達到60-70mmHgSPO2達到90～95%保證基基本通通氣，，避免免PaCO2降低過過快—PH值過度度升高高（呼呼吸性性堿中中毒））潮氣量量（VT）7-9ml/kg通氣頻頻率（（F）10-15次/分吸呼比比（I/E）1/2～1/3吸氣流流速60-100L/min慢性阻阻塞性性肺疾疾病急急性加加重(AECOPD)診治治中中國國專專家家共共識識(2014年修修訂訂版版)三、、危危重重型型哮哮喘喘包括括1.哮喘喘持持續(xù)續(xù)狀狀態(tài)態(tài)2.致死死性性哮哮喘喘臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)分分類類：：1.緩發(fā)發(fā)持持續(xù)續(xù)型型2.突發(fā)發(fā)急急進進型型支氣氣管管哮哮喘喘發(fā)發(fā)生生呼呼吸吸衰衰竭竭的的方方式式病理理生生理理特特點點氣道道慢慢性性炎炎癥癥，，多多數(shù)數(shù)不不存存在在氣氣道道重重塑塑可逆逆性性氣氣道道阻阻塞塞病理理生生理理特特點點1.嚴重重氣氣流流阻阻塞塞：：氣氣道道黏黏膜膜充充血血水水腫腫，，氣氣道道平平滑滑肌肌痙痙攣攣，，粘粘液液栓栓的的形形成成；；呼呼氣氣用用力力壓壓迫迫導導致致小小氣氣道道陷陷閉閉2.高水水平平的的PEEPi3.肺過過度度充充氣氣4.氣道道高高反反應應性性5.換氣氣功功能能基基本本正正常常6.氣道道阻阻塞塞進進展展迅迅速速，，嚴嚴重重的的低低通通氣氣致致嚴嚴重重的的低低氧氧血血癥癥及及嚴嚴重重呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒內源源性呼呼氣氣末末正正壓壓(PEEPi)的產產生生:IntensiveCareMed,1998(24):105-117動態(tài)態(tài)肺肺過過度度充充氣氣（（DynamicPulmonaryHyperinflation,DHI），勢勢必必造造成成通通氣氣血血流流比比例例嚴嚴重重失失調調產生生PEEPi的三三種種機機制制哮喘喘以以氣氣道道阻阻塞塞為為特特點點呼氣氣流流速速PalvPEEPFlow=P/Raw=(Palv––PEEP)/RawFlow外源源性性PEEP1.以氣氣道道阻阻塞塞為為主主2.結合合等等壓壓點點、、呼呼氣氣氣氣流流計計算算等等，，外外源源性性PEEP改善善呼呼氣氣氣氣流流效效果果甚甚微微3.故不不推推薦薦加加用用外外源源性性PEEP動態(tài)態(tài)肺肺過過度度充充氣氣肺過過度度通通氣氣如如何何解解決決？？打破破這這種種惡惡性性循循環(huán)環(huán)，，除除了了藥藥物物應應用用外外通氣氣治治療療角角度度，，就就是是要要減減少少每每分分通通氣氣量量肺過過度度通通氣氣如如何何解解決決？？最佳佳通通氣氣策策略略探探討討？？1.因此此類類患患者者換換氣氣功功能能大大致致正正常常，，為為減減少少氣氣壓壓傷傷等等，，推推薦薦選選擇擇控控制制性性低低通通氣氣2.允許許性性高高碳碳酸酸血血癥癥模式式選選擇擇1.容量量控控制制模模式式，，部部分分人人推推薦薦相對對安安全全，，不不用用時時刻刻觀觀察察參參數(shù)數(shù)2.壓力力控控制制模模式式或或支支持持模模式式機械械通通氣氣參數(shù)數(shù)設設置置1.潮氣氣量量6-8ml/kg2.頻率率10-12次/分3.呼氣氣末末正正壓壓=04.吸呼比比1:35.吸氣流速速，一般般用高流速100L/min四、心源源性肺水水腫常見的內內科急危危重病?病因復雜雜左心房流